SlideShare a Scribd company logo

đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận

•
•
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
TÀI LIỆU NGÀNH MAY

Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

Education
1 of 88
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG TRUNG BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CĂ ́ T CHO ̉ M NANG ĐƠN TH ẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên – năm 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG TRUNG BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CĂ ́ T CHO ̉ M NANG ĐƠN TH ẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Hồng Anh Thái Nguyên – 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luâ ̣n văn này là nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ nghiên cứu khoa học nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nghiên cứ u của mình Tác giả luận văn Dương Trung Bình
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tâ ̣p, nghiên cứu để hoàn thành luâ ̣n văn này, tôi luôn nhận được sự quan tâm và giúp đỡ rất tâ ̣n tình từ các thầy cô và các ba ̣n đồng nghiê ̣ p. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái nguyên; Ban Giám đốc BV DDKTWW Thái Nguyên, Khoa Ngoại Tiết niệu, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Thư viện Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Với lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Hồng Anh – Phó Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Thái nguyên – Phó trưởng Bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Dược Thái nguyên . Cô đã tận tâm dạy dỗ, trực tiếp chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, cung cấp cho tôi phương pháp luận nghiên cứu khoa học, động viên giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Trần Đức Quý, Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học Y - Dược Thái nguyên, Trưởng khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện ĐKTW Thái nguyên – đã tạo mọi điều kiện và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy trong Hội đồng chấm luâ ̣n văn, đã góp ý cho tôi để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Ngoại Tiết niệu, Khoa GMHS Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tận tình giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hành ta ̣i bê ̣ nh viê ̣ n. Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, vợ, con, bạn bè, đồng nghiệp và lớp cao học Ngoại 17 đã tạo mọi điều kiện thuật lợi, luôn ủng hộ, động viên cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi yên tâm học tập và hoàn thiện luận văn một cách tốt nhất. Thá i nguyên, ngày tháng12 năm 2015 Tác giả luận văn Dương Trung Bình
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn CHỮ VIẾT TẮT ADPKD BN CLVT ĐKTW mm GMHS : Autosomal dominant polycystic kidney : Bệnh nhân : Cắt lớp vi tính : Đa khoa Trung ương : Milimet : Gây mê hồi sức PP : Phương pháp PTNS : Phẫu thuật nội soi PTV : Phẫu thuật viên PPPT SA UIV : Phương pháp phẫu thuật : Siêu âm : Chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch (Urography Intravenous)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Phôi thai học của thận 1.2. Giải phẫu của thận ứng dụng trong phẫu thuật 1.3. Bệnh nang đơn thận 1.4. Điều trị nang đơn thận 1.5. Tổng quan phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh nang đơn thận. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.5. Quy trình phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 2.7. Đạo đức nghiên cứu Chương 3: KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nang đơn thâ ̣n được PTNS cắt chỏm nang 3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang thận đơn được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang. 4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận KÊ ́ T LUẬN KHUYÊ ́ N NGHI ̣ TÀ I LIỆU THAM KHA ̉ O PHỤ LỤC 1 3 3 5 8 17 21 28 28 28 29 29 32 35 36 37 37 41 50 50 55 63 64
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới. Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo Bảng 3.6. Một số đặc điểm của nang thận trên siêu âm (n = 61) Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nang thận trên phim chụp CLVT Bảng 3.8. Đặc điểm thành nang thận trên phim chụp CLVT và biểu hiện triệu chứng lâm sàng Bảng 3.9. Phân loại nang thận theo Bosniak Bảng 3.10. Phương pháp phẫu thuật Bảng 3.11. Màu sắc dịch nang Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và vi ̣trí nang Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật trung bình theo và vị trí nang Bảng 3.14. Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật Bảng 3.15. Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật Bảng 3.16. Tai biến trong phẫu thuật Bảng 3.17. Loại thuốc giảm đau sau phẫu thuật Bảng 3.18. Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.19. Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận Bảng 3.20. Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận theo kích thước nang thận Bảng 3.21. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Bảng 3.22. Đặc điểm triệu chứng đau hố thắt lưng sau phẫu thuật Bảng 3.23. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật đến khi khám lại 37 37 38 38 39 39 40 40 41 41 41 42 42 43 43 44 44 44 45 45 46 46 47
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn Bảng 3.24. So sánh triệu chứng cơ năng của 2 nhóm còn nang và hết nang sau phẫu thuật Bảng 3.25. Phân loa ̣i kết quả phẫu thuâ ̣t Bảng 3.26. Phân loại kết quả theo vị trí nang thận Bảng 3.27. Phân loại kết quả theo kích thước nang trước phẫu thuật Bảng 4.1. Kết quả hết nang đánh giá bằng siêu âm của một số tác giả 47 48 48 49 62
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang đơn thận được định nghĩa là nang ở một thùy thận, không thông thương với đài bể thận, thành nang là một lớp xơ được phủ bởi các tế bào biểu mô, được cho là bệnh lành tính [7]. Nang đơn thận khác với bệnh thận đa nang (là một bệnh di truyền thể trội, không liên quan đến giới tính) cả về biểu hiện lâm sàng, giải phẫu bệnh cũng như diễn biến biến, điều trị và tiên lượng [7], [15], [40]. Nang đơn thận là bệnh thường gặp và gia tăng theo tuổi. Kissane và Smith (1976) khi giải phẫu tử thi ở người trên 50 tuổi thấy tỷ lệ nang đơn thận chiếm trên 50% [43]. Lausk và Mc Lachlan (1981) phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính thấy tỷ lệ người có nang đơn thâ ̣n ở tuổi 40 là 20% và ở tuổi 60 là 33% [45]. Đa số nang đơn thận không gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ. Tuy nhiên, khi nang lớn có thể gây đau vùng thắt lưng, tăng huyết áp, chảy máu trong nang hay chèn ép gây giãn đài bể thận. Trên lâm sàng, khoảng 30% bệnh nhân nang thận đơn có biểu hiện lâm sàng cần được điều trị [7]. Khi bệnh nhân nang đơn thận không đỡ đau sau khi điều trị bằng thuốc giảm đau hay nang thận có kích thước tăng dần thì các phương pháp điều trị khác được áp dụng như chọc hút nang đơn thuần, chọc hút nang và bơm chất gây xơ hóa nang hay phẫu thuật cắt chỏm nang [51]. Chọc hút nang đơn thuần dưới hướng dẫn của siêu âm có giá trị cao trong chẩn đoán nang nghi ngờ ác tính nhưng cho hiệu quả điều trị thấp và tỉ lệ tái phát cao [7], [57]. Trước năm 1970, phẫu thuật mở cắt chỏm nang là phương pháp điều trị được áp dụng nhiều nhưng có bất lợi là đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện sau phẫu thuật lâu và sau mổ mất thời gian dài mới tái hòa nhập xã hội, sẹo mổ dài, kém thẩm mỹ [7]. Phẫu thuật nội soi cắt nang đơn thận là phương pháp xâm lấn tối thiểu, hiệu quả cắt chỏm nang như phẫu thuật mở nhưng đau ít
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 2 sau phẫu thuật, sau phẫu thuật bệnh nhân sớm trở lại hòa nhập xã hội, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao [20], [24], [34]. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là một tiến bộ trong điều trị bệnh nang đơn thận. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu phẫu thuâ ̣t cắt chỏm nang đơn thâ ̣n cho kết quả tốt [44], [51], [52]. Tại Việt Nam một số tác giả Nguyễn Văn Hiệp (2004) [4], Nguyễn Hoàng Đức (2005) [2], Nguyễn Phú Việt (2009) [18], Vũ Ngọc Thắng (2013) [12] thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Các tác giả đều có nhận xét là phẫu thuâ ̣t nội soi sau phúc ma ̣c cắt chỏm nang thâ ̣n là an toàn, ít đau, sau mổ bê ̣nh nhân hồi phục nhanh, ít biến chứ ng. Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang được thực hiện từ năm 2010 tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, hiện nay đã trở thành phẫu thuật thường quy. Tuy nhiên, vấn đề tái phát nang sau phẫu thuâ ̣t như thế nào, thời gian sau phẫu thuâ ̣t là bao lâu và kích thước của nang tái phát là bao nhiêu là vẫn chưa được đề cập đến. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phú c mạc cắt chỏm nang đơn thận tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên” với mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nang đơn thận được phẫu thuật nội soi sau phú c mạc cắt chỏm nang tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2010 – 2015. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phú c mạc cắt chỏm nang đơn thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Phôi thai học của thận Sự phát triển của thận ở phôi người diễn ra theo 3 giai đoạn là tiền thận, trung thận và hậu thận (thận sau cùng). Tất cả đều có nguồn gốc từ lớp trung bì nằm mỗi bên dọc theo các khúc nguyên thủy. Cả ba giai đoạn kế tiếp nhau theo thứ tự thời gian và theo hướng từ đầu đến đuôi [17], [40]. * Tiền thận Tiền thận là giai đoạn phát triển sớm nhất của thận người. Tiền thận có từ 6-10 cặp ống ở vùng cổ và chỉ tồn tại trong tuần đầu tiên của đời sống phôi. * Trung thận Trung thận còn được gọi là thể Wolff, xuất hiện từ tuần thứ 4 và thoái triển vào tuần thứ 8. Mặc dù bị thoái hóa, trung thận có vai trò quan trọng trong việc hình thành đường dẫn tinh từ các nón xuất trong tinh hoàn cho đến ống phóng tinh và túi tinh nhờ sự kết hợp giữa ống Wolff và các ống trung thận. Ở thai nam, ống Muller thoái triển nhưng ở thai nữ ống Muller phát triển để hình thành vòi trứng, tử cung và phần trên của âm đạo. Mặc dù thoái triển, các ống Wolff và Muller vẫn còn để lại một vết tích ở người trưởng thành. Từ ngày thứ 19 – 30, nụ niệu quản xuất hiện từ gần chỗ ống Wolff mở vào ổ nhớp để phát triển thành phần lớn hệ bài xuất của hậu thận. Các biến đổi trong việc hình thành hay phát triển của ống Wolff và nụ niệu quản sẽ tạo nên những khuyết tật của thận và niệu quản [17]. * Hậu thận Hậu thận là giai đoạn phát triển cuối cùng của thận, xuất hiện từ ngày thứ 36 của giai đoạn phôi cho đến tuần lễ thứ 35 – 36 của giai đoạn thai. Nụ niệu quản phát triển về hướng đầu và tiếp xúc với mầm sinh hậu thận nằm phía sau xoang niệu sinh dục. Nụ niệu quản bắt đầu chia và phát triển thành các đài thận lớn. Các đài thận tiến sâu thêm vào phần mềm sinh hậu thận và sẽ biệt hóa
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 4 thành các đài thận nhỏ và rất nhiều ống thận để hình thành hệ bài xuất. Các tế bào của mầm sinh hậu thận bọc lấy các đầu ống thận và sẽ biệt hóa thành cầu thận, ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa, tạo nên các nephron (đơn vị thận). Hậu thận di chuyển từ vùng chậu về hướng thắt lưng, chui qua vòng tĩnh mạch của hệ các tĩnh mạch chính phôi và hoàn thành việc di chuyển lên phía đầu sau khi quay theo một góc 900 vào tuần thứ 20. Vào những tuần cuối của giai đoạn thai, mặt ngoài thận mất dần hình dạng tiểu thùy [17]. * Các dị tật. Trong quá trình hình thành phức tạp của hậu thận, có thể xuất hiện những dị tật về hình thái cũng như về vị trí của thận. Ngoài ra còn có thể có các dị tật ở một số cơ quan khác. - Dị tật về vị trí của thận. + Thận lạc chỗ. + Hai thận dính nhau, điển hình nhất là thận móng ngựa (tần suất là 1/600 trẻ mới sinh). + Thận không quay, bể thận hướng ra phía trước. - Dị tật về hình thái của thận. + Thận đa nang: trước kia, một số tác giả cho rằng bệnh lý này là do sự “không ăn khớp” giữa 2 hệ thống bài tiết và bài xuất. Hiện nay, nhiều tác giả cho rằng bệnh này do một khuyết tật di truyền làm tăng sản biểu mô các ống góp, gây biến dạng các ống thận và gây tắc nghẽn đường bài xuất [11]. + Thận không phát triển hoặc kém phát triển: Do nụ niệu quản không tiếp xúc được với mầm sinh hậu thận (tỷ lệ: 1/500 trẻ mới sinh). + Niệu quản đôi hai nụ niệu quản xuất phát từ một ống Wolff, một nụ ở vị trí bình thường, nụ kia ở vị trí cao hơn và chi phối phần trên của mầm thận. Trong quá trình hình thành vùng tam giác bàng quang, niệu quản được sát nhập sớm hơn vào xoang niệu dục. Niệu quản trên còn liên quan đến ống
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 5 Wolff, niệu quản chi phối phần trên của mầm thận sẽ đổ thấp hơn niệu quản kia (định luật Weiger – Meyer). + Thận có nhiều động mạch: Trong quá trình di chuyển lên phía thắt lưng, vị trí của thận thay đổi kéo theo sự thay đổi về phân bố động mạch thận. Vì vậy, thận có thể có một hay nhiều động mạch. + Thận có dạng tiểu thùy như trong giai đoạn thai nhi [17], [40]. 1.2. Giải phẫu của thận ứng dụng trong phẫu thuật - Thận nằm sau phúc mạc, trên thành bụng sau. Thận phải thấp hơn thận trái 1- 2 cm. Thận dài khoản 11 cm, rộng khoảng 6cm, dày khoảng 4cm [5]. * Liên quan: - Liên quan phía sau thận bao gồm cơ hoành, cơ vuông thắt lưng, cơ thắt lưng, cơ ngang bụng, xương sườn thứ XII và 3 dây thần kinh liên sườn, chậu hạ vị và chậu bẹn. Hình 1.1. Liên quan mặt sau của thận (Hình 330 -Atlas giải phẫu người-Netter F H) [8] - Liên quan phía trước của thận phải là gan phải, đoạn D2 tá tràng và đại tràng lên. Liên quan phía trước thận trái là dạ dày, tụy cùng các mạch máu của tụy, lách và đại tràng xuống.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 6 Tuyến thượng thận úp lên cực trên mỗi thận như một cái mũ. Bờ trong của thận có 1 khe sâu nằm thẳng đứng gọi là rốn thận. Cha ̣y qua rốn thận kể từ trước ra sau có tĩnh mạch thận, động mạch thận, bể thận và thường có một nhánh phụ của động mạch thận. Các sợi thần kinh đi vào thận là các sợi giao cảm mà chủ yếu là sợi vận mạch. Bể thận thường có những biến đổi giải phẫu đáng kể, có thể nằm hoàn toàn bên ngoài nhu mô thận (thậm chí tới mức có một phần các đài lớn ở ngoài thận) hoặc có thể hầu như bị vùi trong rốn thận. Giữa hai thái cực này còn có cấp độ trung gian. Ở bên trong thận, bể thận chia thành hai hoặc 3 đài thận lớn, mỗi đài thận lớn lại chia thành các đài thận nhỏ. Mỗi đài thận nhỏ lại ở một nhú của nhu mô thận ấn lồi vào, nhú thận chính là nơi các ống góp đổ nước tiểu vào xoang. 1. Tuyến thượng thận; 2. Gan; 3. Góc kết trà ng phải; 4. Hỗng trà ng5. 2. Dạ dà y; 6. Lá ch; 7. Tụy tạng; 8. Kết trà ng trái; 9. Hỗng trà ng Hình 1.2. Liên quan trước của thận [5] * Mạc thận Thận nằm trong một đệm mỡ dày (lớp mỡ quanh thận). Bao quanh lớp mỡ này là mạc thận (hình 1.3). Ở phía trên, mạc thận hòa lẫn với lá phúc mạc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 7 phủ dưới cơ hoành và tách ra như một chẽ để tạo nên một ngăn riêng cho tuyến thượng thận (vì vậy dễ tách thận khỏi tuyến thượng thận và bảo tồn tuyến thượng thận trong khi tiến hành thủ thuật cắt bỏ thâ ̣n). Về phía trong, mạc thận hòa lẫn với các bao của động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới. Về phía ngoài, nó liên tiếp với mạc ngang. Ở phía dưới 2 lá trước và hai lá sau của mạc thận vẫn tương đối mở (không dính sát vào nhau), chúng chạy xuống quanh niệu quản vào chậu hông. Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang vùng thắt lưng đi qua hai thận (Hình 342 -Atlas giải phấu người-Netter F H) [8] Như vậy, thực ra thận có ba bao là bao mạc (mạc thâ ̣n); Bao mỡ (lớp mỡ quanh thận); Bao thận thực sự, tức bao xơ. Bao xơ dễ bóc khỏi một thận bình thường nhưng dính chặt vào thận khi thận đã bị viêm. * Manh má u: Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ. Động mạch thận phải đi sau tĩnh mạch chủ dưới.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 8 Tĩnh mạch thận đổ về tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch thận trái đi trước động mạch chủ, ngay dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên. * Bạch huyết: các mạch bạch huyết của thận ta ̣o nên 3 đám rối, hai đám rối sau thông thương với nhau, đám rối quanh thâ ̣n cùng đổ thẳng vào những ha ̣ch đó. * Ứng dụng trong lâm sàng: Máu từ một thận bị vỡ hoặc mủ trong một áp xe quanh thận trước hết là giãn căng mạc thận, sau đó tràn xuống dưới trong khoang mạc thận và chậu hông. Vì mạc thận dính ở đường giữa nên dịch không tràn sang bên đối diện được. Trong trường hợp tăng tính di động (thận bập bềnh) thì nó có thể di động lên trên và xuống dưới trong khoang mạc thận nhưng không di động theo bề ngang. Ở một mức độ ít hơn, thận cũng chuyển động lên xuống trong khi hô hấp. Bộc lộ thận qua vùng thắt lưng: một đường rạch chéo nằm giữa xương sườn thứ 12 và mào chậu, từ bờ ngoài cơ dựng sống kéo dài ra phía ngoài là đường rạch thường được ưa chuộng, sau khi rạch qua cơ lưng rộng và cơ răng sau dưới thì nhận ra được bờ sau (bờ tự do) của cơ chéo bụng ngoài và nhờ thế mà có thể tách cơ này dọc theo hướng các sợi cơ, sau đó rạch cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, khi đó phúc mạc lộ ra ở phía trước và được đẩy ra trước. Sau đó, bao mạc thận lộ rõ và được mở ra. Thường gặp thần kinh và các mạch dưới sườn ở phần trên của đường rạch và phải bảo tồn chúng. Nếu cần phải mở rộng đường rạch, có thể rạch qua bờ ngoài cơ vuông thắt lưng và cắt bỏ xương sườn thứ XII. Màng phổi bắt chéo nửa trong của xương sườn này, cần cẩn thận đẩy màng phổi lên, không được rạch vào màng phổi. 1.3. Bệnh nang đơn thận 1.3.1. Đi ̣ nh nghĩa bệnh nang đơn thận. Nang đơn thận (simple renal cyst) được định nghĩa là nang ở một thùy thận, không thông thương với đài bể thận. Thành nang là một lớp xơ, lòng nang được phủ bởi các tế bào biểu mô [7].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 9 1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. Căn nguyên bệnh sinh bệnh nang thận chưa được biết rõ ràng, tập trung vào hai giả thuyết: bẩm sinh và mắc phải [7], [10]. Giả thuyết bẩm sinh: Giả thuyết này được Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu cắt lớp bào thai thận. Kampmeire (1923) chứng minh ở các giai đoạn phân chia thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản trong thời kỳ bào thai, một ống lượn có thể tách ra khỏi ống góp để trở thành nang thận. Osathanondh và Potter (1964) cho rằng trong thời kỳ bào thai, sự phát triển dạng bóng làm dừng sớm sự phân chia ống thận tạo thành nang thận. Giả thiết mắc phải: Vì bệnh thường được phát hiện ở người trung niên hoặc cao tuổi với sự gia tăng theo lứa tuổi, nên nhiều tác giả cho rằng bệnh nang thận đơn là bệnh mắc phải. Nguyên nhân do viêm nhiễm gây tắc ống dẫn niệu, hoặc do các chất lắng cặn (calci, protein..) kết hợp với sự tăng sinh tế bào biểu mô ống thận gây tắc ống thận, cùng với hiện tượng màng đáy ống thận yếu do thương tổn dần tạo thành nang thận. Igarashi T và cộng sự (1992) khi theo dõi bệnh nhân bị nhiễm acid ống thận bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, cho rằng nang đơn thận có thể là biến chứng của nhiễm acid ống lượn xa tiên phát [37]. Khi nang đơn thận phát triển, có thể chèn ép và phá hủy nhu mô thận nhưng hiếm khi làm tổn thương quá nhiều nhu mô thận hay dẫn đến suy thận. Nang thận có thể ở vị trí mà khi kích thước đủ lớn sẽ chèn ép niệu quản dẫn đến thận ứ nước, có thể gặp biến chứng nhiễm trùng nang ta ̣i thâ ̣n [40]. 1.3.3. Giải phẫu bệnh lý của nang đơn thận Nang đơn thận xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn là từ vỏ thận, hình cầu hay bầu dục. Kích thước nang thay đổi từ khoảng một milimet đến hàng chục milinmet. Thường chỉ có một nang trên một thận, nhưng cũng có thể có nhiều nang trên một thận hoặc cả hai thận [7]. Nang đơn thận thường ở cực dưới thận, vì vậy triệu chứng lâm sàng thường bắt đầu xuất hiện khi nang có kích
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 10 thước khoảng 100mm. Đa số các nang ở bề mặt ngoài của thận nhưng có thể gặp nang nằm sâu giữa nhu mô thận, không có sự thông thương giữa nang và đài bể thận [40]. Thành nang dày xơ hóa, độ dày thay đổi và không có tổ chức thận. Lớp trong cùng là một lớp tế bào dẹt hoặc hình lập phương. Ở những nang bể thận (pyelogenic) có thể có 1 lớp cơ trơn, gợi ý nguồn gốc nang xuất phát từ các túi thừa của hệ đài bể thận, sau này bị loại ra khỏi hệ thống bài xuất. Thỉnh thoảng có thể gặp vôi hóa ở thành nang. Dịch nang thường trong, màu vàng hổ phách, kiềm tính (pH ≥ 8), có tỷ trọng từ 1,005-1,030, chứa một số thành phần chính như protein, glucose, creatinin. Khi bị nhiễm khuẩn, dịch nang đục và khi bị chảy máu, dịch nang có màu hồng hoặc nâu. Khoảng 5% các trường hợp dịch nang có máu, trong số này khoảng 50% các trường hợp này là do ung thư dạng nú ở thành nang [40]. Nang thận đơn có thể phân loại như sau: - Phân loại theo số lượng: + Nang đơn độc (solitary): 85% nang đơn ở một bên thận. + Nhiều nang (multiple): 10% nang ở một bên, 5% nang ở hai bên. - Phân loại theo vị trí trên thận: + Nang ở vùng chu vi thận. + Nang ở nhu mô thận. + Nang cạnh bể thận. + Nang ở cực trên, giữa thận hay cực dưới thận [40]. 1.3.4. Triệu chứng lâm sàng Nang đơn thâ ̣n thường không có biểu hiện lâm sàng (70% không có biểu hiện lâm sàng) hoặc không gây triệu chứng rầm rộ, nên bệnh nhân không chú ý. Do đó, bệnh nhân thường được phát hiện tình cờ trên siêu âm, cắt lớp vi tính hoặc chụp hệ tiết niệu vì những bệnh lý khác, hoặc khi nang phát triển lớn, có biến chứng [7], [40], [67].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 11 Đau tức, cảm giác tức nặng, khó chịu vùng thắt lưng một cách mơ hồ và liên tục khi thể tích nang lớn chèn ép vào thận và tổ chức xung quanh. Bệnh nhân có cảm giác đau tức nhiều khi nang ở vùng rốn thận. Khi nang ở cực trên có thể chèn ép cơ hoành làm bệnh nhân khó thở. Nhiều khi bệnh nhân có cơn đau dữ dội nếu có sỏi thận kèm theo hoặc khi sỏi di chuyển gây bít tắc đường niệu. Khi nang chảy máu đột ngột có thể làm bệnh nhân đau đột ngột và dữ dội vì thành nang bị căng phồng nhanh chóng. Khi nang to, có thể nhìn thấy thành bụng gồ lên hoặc sờ thấy khối u ở vùng bụng, hố thắt lưng căng, nhẵn, ấn đau tức. Thỉnh thoảng có thể gặp các rối loạn của đường tiêu hóa mà triệu chứng giống như bệnh cảnh của loét đường tiêu hóa hay bệnh lý của túi mật [40]. Khi nang bị nhiễm trùng, bệnh nhân đau thắt lưng nhiều, sốt. Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp thứ phát do nang to chèn ép vào các tổ chức thận, mạch máu ở nhu mô thận, hoặc nang chèn vào một số nhánh mạch máu thận gây thiếu máu cục bộ thùy thận, gây tăng rennin trong máu. Đái ra máu khi nang bị vỡ thông vào đài bể thận. Bệnh nhân đau dữ dội, đột ngột sau chấn thương hoặc một kích thích bất thường. Bệnh nhân đái ra máu toàn bãi, có trường hợp lỗ thông thương giữa nang thận với hệ thống đài bể thận được bịt lại hoặc do máu cục bịt lại, khi đó sẽ hết đái máu. Nếu lỗ thông giữa nang và đài bể thận không tự bịt lại, dần dần sẽ tạo thành túi thừa giả (pseudo calyceal diverticulum) ở đài bể thận [40]. 1.3.5. Cận lâm sàng Ngày nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhất là siêu âm, khả năng phát hiện nang đơn thâ ̣n nhiều hơn và chính xác hơn. * Siêu âm thận Siêu âm thận là một phương tiện chẩn đoán không xâm hại, cho tỷ lệ phát hiện nang đơn thâ ̣n cao, nhất là trong chẩn đoán phân biệt khối choán
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 12 chỗ ở thận là nang hay là khối đặc. Khi siêu âm xác định được nang thận, có thể chọc hút nang bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm để hút dịch nang và thử tế bào học dịch nang [40]. Nếu được, nên dùng siêu âm ba chiều để ngoài chẩn đoán nang còn có thể đo được kích thước nang và đánh giá được tình trạng dịch trong nang. Siêu âm còn có thể đánh giá được tình trạng nhu mô thận, đài bể thận và các bệnh kèm theo ở thận như sỏi thận, ung thư thận…Khi siêu âm nang đơn thâ ̣n ta thấy: Một vùng trống âm (không có âm vang), hình tròn hay bầu dục. Thành nang hiện rõ ràng, trơn nhẵn, mỏng và bờ rõ. Sóng âm đi qua tốt, vùng nhu mô sau nang có tăng âm hơn so với vùng xung quanh. Một số trường hợp nang thận to, có vách, bờ nang không đều hoặc vôi hóa, dịch nang không trong, có hình ảnh bất thường trong nang, khi đó cần phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng khác để chẩn đoán [10]. * Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị Hình ảnh X quang hệ niệu không chuẩn bị có thể thấy bóng thận to do nang. Tuy nhiên, X quang hệ niệu không chuẩn bị không có giá trị nhiều trong chẩn đoán nang thận. * Chụp niệu đồ tĩnh mạch hay chụp đường niệu ngược dòng. Chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc chụp bể thận niệu quản ngược dòng cho thấy hình ảnh đài bể thận bị chèn ép, khoảng cách giữa 2 đài thân rộng ra, căng vòng cung theo bờ nang (thể hiê ̣ n bằng một vùng thận không có chức năng). * Chụp cắt lớp vi tính. Cắt lớp vi tính là phương tiện tốt nhất trong chẩn đoán phân biệt nang thận và u thận. Đậm độ trên phim chụp cắt lớp vi tính của nang gần giống đậm độ của nước, trong khi đậm độ của u gần giống đậm độ của nhu mô thận. Đậm độ của nhu mô tăng sau khi tiêm chất cản quang tĩnh mạch, nang thận không có đặc điểm này. Thành nang mỏng, có ranh giới rõ ràng với nhu mô,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 13 đặc điểm này không có ở u thận [11]. Tiêu chuẩn chẩn đoán nang thận như tiêu chuẩn của siêu âm [16]. Thành nang trơn nhẵn, mỏng, bờ rõ ràng. Nang hình cầu hoặc bầu dục. Dịch nang trong, đồng nhất, tỷ trọng thay đổi từ 10 - 20 đơn vị và không bắt thuốc cản quang. Năm 1986, Bosniak đưa ra cách phân loại nang thận dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và đã được đánh giá là có giá trị dự đoán khả năng lành hay ác của nang. Theo Bosniak, phân nang thành 4 loại [22]: + Loại 1: Thành nang nhẵn, hình cầu hay bầu dục, dịch trong đồng nhất, tỷ trọng 10-20 đơn vị Hounsfield, không bắt thuốc cản quang. Nang có tính chất lành tính. + Loại 2: thành nang canxi hóa, vách giữa mỏng, không tăng đậm, tỷ trọng dịch nang cao hơn nước (nang có protein, máu…). Nang có tính chất lành tính. + Loại 3: thành nang canxi hóa dày, không đều, nhiều ngăn, ngấm thuốc cản quang. Thương tổn có thể là ác tính. + Loại 4: thành nang dày, có thành phần canxi hóa bên trong, có thành phần tăng đậm. Nang mang tính ác tính. Bảng phân loại của Bosniak đơn giản, dễ sử dụng và được chấp nhận rộng rãi nhưng có vài hạn chế khi phân loại nên đã được cập nhật thêm [38], [66]. Trong bảng phân loại mới có thêm loại thành nang mỏng. Nang có thể có nhiều ngăn. Thành nang có thể tăng đậm, có điểm vôi hóa nhưng không tăng độ cản quang và có thể có vài điểm thành nang dày ít. Không có sự gia tăng của thành phần mô mềm trong nang. Nang thường có bờ rõ [39]. * Chụp động mạch thận Chụp động mạch cho thấy một vùng vô mạch, tròn, đồng nhất khi tiêm thuốc cản quang do các nhánh động mạch bao quanh nang thận và không vào được bên trong nang [11].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 14 * Chụp đồng vị phóng xạ Chụp đồng vị phóng xạ cho thấy hình ảnh của khối chiếm chỗ ở thận nhưng không thể xác định được là nang hay u. Hình ảnh thu được là một hình không bắt xạ trên thận [40]. * Chọc hút nang Chọc hút nang nên được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, cho phép nghiên cứu thành phần hóa học, tế bào học của dịch nang để giúp chẩn đoán phân biệt với ung thư. Đây là phương pháp được áp dụng nhiều vào khoảng những năm 1960 – 1970. Ngày nay phương pháp này ít được dùng trong chẩn đoán [7], [40]. * Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ được sử dụng cho những bệnh nhân bị dị ứng với thuốc cản quang hoặc có mức creatinin trong máu quá cao, hay dùng để đánh giá những nang thận có mật độ tương phản kém. Chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh thành nang rất tốt. 1.3.6. Chẩn đoán phân biệt * Ung thư thận Khi phát hiện được một khối chiếm chỗ, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính có thể dễ dàng xác định khối chiếm chỗ này là nang hay u đặc. Tuy nhiên, khoảng 5 – 10% các trường hợp ung thư tế bào thận có dạng nang (loại III hay IV theo phân loại Bosniak). Nguyên nhân chẩn đoán nhầm u thận và nang thận bao gồm [70]: + Phát triển u dạng nang (một hay nhiều ngăn). + Hoại tử dạng nang của ung thư tế bào thận. + U mọc trong một nang thận lành tính. + U làm tắc ống thận và tạo nang. Nguyên nhân phổ biến nhất (70%) là u phát triển theo dạng nang, đôi khi được gọi là papillary cystadenocarcinoma. Những nang có thành không đều,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 15 dày hay vôi hóa, có cản âm bên trong, vách tăng đậm khi tiêm cản quang được gọi là nang phức tạp thì cần phải chọc hút, chụp động mạch thận hay phẫu thuật thăm dò. Nếu dịch hút có máu thì 25 – 50% khả năng là ác tính. Tế bào học dịch nang có thể cho kết quả âm tính giả vì u có thể không bong tróc tế bào vào dịch nang. Nếu nghi ngờ ác tính, nên chụp động mạch để tìm mạch máu u. Trước phẫu thuâ ̣t nếu nang được chẩn đoán là ác tính thì phải tiến hành cắt triệt để. Nếu có nghi ngờ, cần phẫu thuật thăm dò và sinh thiết thành nang [6]. * Thận đa nang Thận đa nang (adult polycystic kidney disease) là một bệnh di truyền gen trội. Hiện nay, bệnh này được chia là 2 loại. Loại một có biểu hiện trầm trọng hơn loại 2. Hai loại khác nhau về cơ sở gen, gen ADPKD1 và ADPKD2 nằm lần lượt ở nhiễm sắc thể số 16 và 14. Bất thường ở những gen này gây ra phần lớn các trường hợp thận đa nang [6]. Đa số các trường hợp thận đa nang xảy ra ở 2 bên thận, có hiện tượng vôi hóa ở thành nang, bóp méo đài bể thận và làm suy thận. Nang đơn thâ ̣n thường ở một bên và ít làm tổn thương chức năng thận [40]. Bê ̣nh thường biểu hiện với triệu chứng đái máu, khối u gây đau ở thắt lưng, nhiễm trùng tiết niệu, đau do thận căng hay máu cục gây tắc đường bài xuất. Chẩn đoán còn dựa vào tiền sử gia đình. Việc tầm soát bệnh cho các thành viên khác trong gia đình bệnh nhân là bắt buộc. Cắt lớp vi tính, chụp niệu đồ tĩnh mạch thận, siêu âm để xác nhận sự hiện diện của 2 thận giãn lớn, kém chức năng và được thay thế bằng những nang nhiều kích cỡ khác nhau. Cắt lớp vi tính còn có thể phát hiện nang ở những cơ quan khác như nang gan và nang tụy [6]. * Thận nhiều nang Thận nhiều nang (multicystic kidney disease) là một dạng loạn sản thận xuất hiện như một khối u bụng ở trẻ sơ sinh. Bệnh thường được phát hiện khi siêu âm thai. Thận gồm những thùy đầy nang với niệu quản teo hay không có.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 16 Thận đối diện phần lớn bình thường. Thai nhi với hai thận nhiều nang chết trước hay không lâu sau sinh. Chụp niệu đồ tĩnh mạch và xạ hình thận cho biết thận không có chức năng. Siêu âm thấy hình ảnh thận nhiều nang mà đôi khi khó phân biệt với bệnh lý hẹp chỗ nối bể thận. Nếu chẩn đoán được thận nhiều nang thì không có điều trị đặc hiệu dù nhiều tác giả lo ngại thoái hóa ác tính và đề nghị cắt thận [6]. * Áp xe thận Áp xe thận thường xuất hiện ở những bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng da một vài tuần trước khi bắt đầu khởi bệnh với các triệu chứng sốt cao, rét run và đau thắt lưng. Chụp cắt lớp vi tính dễ dàng phát hiện áp xe thận. Tuy nhiên, khi nang thận bị áp xe hóa việc chẩn đoán phân biệt với một áp xe thận sẽ rất khó khăn [36]. Nếu cả siêu âm thận, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đều không cho được chẩn đoán cuối cùng, nhất là nang thận chưa loại trừ ác tính (Bosniak III), việc chụp động mạch thận hay chọc hút nang cần phải được thực hiện. Chọc hút nang thận nên được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm, dịch nang chọc hút được đánh giá tế bào học. Sau khi chọc hút dịch nang, có thể bơm thuốc cản quang vào trong nang và chụp X.Quang để đánh giá hình ảnh thành nang. Thành nang nhẵn và không có các hình ảnh bất thường khác gợi ý đến một nang có tính lành tính. Nếu dịch nang có máu, nên tiến hành phẫu thuật cắt nang vì có nguy cơ ung thư cao [40]. 1.3.7. Tiến triển của bệnh nang đơn thận Bệnh nang đơn thận tiến triển âm thầm, tốc độ phát triển chậm, và ít gây biến chứng (tỷ lê ̣biến chứ ng dưới 3%). * Chảy máu trong nang: Chảy máu trong nang thường xảy ra sau một chấn thương vùng thắt lưng. Nhiều trường hợp chảy máu âm thầm và chỉ phát hiện được khi chọc hút nang, chảy máu còn có thể do ung thư thận phát triển từ vách nang [36].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 17 * Vỡ nang: Khi nang quá to hoặc sau một chấn thương làm nang bị vỡ. Nếu nang vỡ ra ngoài ổ thận, bệnh nhân đau dữ dội, siêu âm thận có thể thấy ổ nang bị vỡ và dịch thoát ra ngoài thận. Nếu nang vỡ vào đài bể thận, có thể có đái máu. Chụp niệu đồ tĩnh mạch thấy thuốc cản quang có thể vào ổ nang [21], [71]. * Nhiễm trùng tiết niệu: Có thể nhiễm trùng dưới 2 hình thức [71]: Nhiễm trùng kết hợp ở ngoài nang như viêm bể thận. Nhiễm trùng đơn thuần ở nang thận. Trong trường hợp này nhiều khi khó chẩn đoán, mặc dù hội chứng nhiễm trùng biểu hiện rõ như sốt cao, rét run, bạch cầu trong máu tăng, tốc độ máu lắng tăng… nhưng kết quả cấy nước tiểu lại âm tính. Siêu âm thấy dịch nang đục, có thể có lắng cặn, phản âm không đều. Chọc hút dịch nang thấy dịch nang đục, cấy dịch có vi khuẩn. Nhiễm trùng nguyên phát và đơn thuần ở nang đơn thận hiếm khi xảy ra, nhưng khi xảy ra, rất khó chẩn đoán phân biệt với abscess thận [40]. * Ung thư trong nang thận: Ung thư trong nang thận hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các trường hợp [29], [58]. * Đa hồng cầu: Một số nang thận có thể kích thích thận bài tiết erythropoetin phát triển thành bệnh đa hồng cầu [7]. * Sỏi thận: Một số trường hợp bệnh kéo dài, nang chèn ép vào hệ thống bài xuất dễ hình thành sỏi thận (15%), đặc biệt là sỏi acid uric [7]. * Thận ứ nước: Khi nang thận nằm ở cực dưới thận và chèn ép vào niệu quản, có thể gây ra biến chứng thận ứ nước [40]. 1.4. Điều trị nang đơn thận Nang đơn thận có tính chất lành tính và diễn biến âm thầm, từ từ nên vấn đề điều trị ít được đặt ra. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nang to gây đau hoặc có biến chứng cần phải can thiệp điều trị. Trước năm 1970, hầu hết nang đơn thâ ̣n được điều trị bằng phẫu thuật mở cắt chỏm nang, cắt bỏ nang, cắt thận bán phần hoặc toàn phần tùy theo thương tổn thực thể sau phẫu thuâ ̣t có tỷ lệ tử vong và biến chứ ng nhất đi ̣ nh.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 18 Một số biến chứng như sau; tỷ lê ̣tử vong 1,5%, nhồi máu cơ tim 1,5%, nhiễm trùng vết mổ 6%, chảy máu sau phẫu thuật phải truyền máu 1,5%, xẹp phổi, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niê ̣ u [7], [12]. Sau năm 1970, nhiều phương pháp phẫu thuâ ̣t nội soi được chỉ định làm giảm biến chứng và ngày nằm điều trị [14]. Nếu chẩn đoán chắc chắn là nang thận lành tính không có triệu chứng và nang chưa có biến chứng, không nên can thiệp điều trị ngay mà nên để bệnh nhân “sống hòa bình” cùng nang và theo dõi. Siêu âm là phương tiện có giá trị cao trong việc theo dõi bệnh nhân có nang đơn thâ ̣n. Chỉ can thiệp điều trị bệnh nang đơn thâ ̣n khi nang gây đau, có biến chứng hay nang nghi ngờ ung thư. * Điều trị biến chứng Nhiễm trùng: khi nang bị nhiễm trùng, cần điều trị kháng sinh liều cao. Tuy nhiên, Muther và Bennet (1980) phát hiện kháng sinh hiện diện trong dịch nang với nồng độ rất thấp [54]. Đồng thời với việc sử dụng kháng sinh, cần chọc dẫn lưu nang thận ra da. Nếu vẫn thất bại, cần phẫu thuật cắt bỏ chỏm nang và dẫn lưu hố thận. Thận ứ nước: khi nang nằm ở cực dưới thận chèn ép vào niệu quản có thể gây ứ nước thận, phẫu thuật cắt nang thận sẽ giải phóng chèn ép vào niệu quản, hết ứ nước ở thận. Viêm thận bể thận: Viêm thận bê thận xảy ra được cho là do nang thận chèn ép đường bài niệu làm ứ đọng nước tiểu. Phẫu thuật cắt nang giải quyết chèn ép sẽ giúp tăng hiệu quả của điều trị kháng sinh. * Chỉ định và phương pháp điều trị dựa theo phân loại Bosniak. Để góp phần chẩn đoán và chỉ định điều trị, năm 1986, Bosniak phân loại nang đơn thận theo chẩn đoán hình ảnh làm 4 loại [22].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 19 - Các nang loại I và II theo phân loại Bosniak Hầu hết các nang đơn thận lành tính, 80% thuộc loại I theo phân loại của Bosniak. Đối với các nang loại I và loại II, không có chỉ định can thiệp, chỉ cần theo dõi, cho đến khi có biểu hiện lâm sàng như: + Đau nhiều. + Nhiễm trùng nang. + Tăng huyết áp thứ phát. + Nang lớn hơn 5cm và gây khó chịu cho bệnh nhân. + Nang chèn vào đường bài tiết gây ứ nước thận. Các nang loại I và II có thể điều trị theo các phương pháp sau: + Chọc hút nang đơn thuần: Phương pháp này mang tính chất điều trị tạm thời nang đơn thâ ̣n vì không điều trị được sự xuất tiết của lớp tế bào biểu mô hình thành nang nên dễ tái phát. Việc chọc hút nang nên được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm. Ohkawa M. kiểm tra lại số nang chọc hút đơn thuần sau 3 tháng thấy chỉ có 5% giảm ½ thể tích, 70% không thay đổi hoặc có kích thước lớn hơn trước [56]. + Chọc dẫn lưu và tiêm xơ nang thận: Để phá hủy lớp tế bào thành nang có thể xuất tiết gây tái phát, người ta tiến hành tiêm xơ vỏ nang sau chọc hút và thấy tỷ lệ tái phát giảm đáng kể. Có nhiều loại chất gây xơ được sủ dụng như glucose 10%, phenol, lipidol.. sau khi hút hết dịch, chất tiêm xơ được đưa vào nang, lưu lại và được hút đi sau một thời gian cần thiết, có tác giả để lưu ống dẫn lưu hoặc ống thông hình đuôi lợn (pigtail stent) 1-2 ngày. Holmberg sử dụng chất xơ là bismuth phosphate, kết quả theo dõi 3 năm có 44% không còn hình ảnh nang và 53% thể tích nang nhỏ hơn [35]. Gelet sử dụng povidon- iodine, kết quả sau 1 năm có 70% hết nang, nhưng có một số bệnh nhân bị nhiễm trùng do dẫn lưu lâu ngày (4-5 ngày). Ohkawa sử dụng 100 – 200 mg minocycline hydrochloride (tetracycline), sau 3 tháng 44,8% hết nang, 23% nang tái phát [56].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 20 + Cắt chỏm nang: Cắt chỏm nang bằng phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở, nhất là đối với nang ở sâu, gần rốn thận hay ở cực trên thận, có nhiều nguy cơ tai biến khi chọc dẫn lưu. - Nang loại III theo phân loại Bosniak Đối với nang thận loại III, khi nang bị vôi hóa, có nhiều vách ngăn, nhiễm trùng, thành nang dày thì nên phẫu thuật cắt bỏ nang hay cắt thận bán phần tùy theo thương tổn thực thể. - Nang loại IV theo phân loại Bosniak Khi nang ung thư hóa hay kèm theo ung thư thận, cần tiến hành cắt thận tận gốc. * Một số phương pháp ít được áp dụng Đưa nang thận ra da theo đường ngược dòng (retrograde endoscopic marsupialisation): luồn ống soi thận qua niệu quản thông với ổ nang, đốt xơ hóa lỗ cổ nang thông với đường niệu và dẫn lưu nang thận tạm thời đến khi lỗ thông được bịt kín [7]. Phẫu thuật nội soi cắt nang thận [28]: chỉ áp dụng cho các nang thận lành tính. Việc loại trừ khả năng ác tính trước phẫu thuật và ngay trong phẫu thuật phải được thực hiện nghiêm ngặt. Nếu có biểu hiện ác tính thì cần phải cắt thận. * Tiên lượng Nang đơn thâ ̣n có thể được chẩn đoán chính xác nhờ siêu âm và chụp cắt lớp vi tính. Siêu âm là phương tiện có giá trị cao trong việc theo dõi bệnh nhân, nên siêu âm hàng năm để theo dõi nang về sự thay đổi kích thước, hình dạng và cấu trúc bên trong nang. Khi nghi ngờ ung thư cần chỉ định chụp cắt lớp vi tính và chọc hút nang để xét nghiệm tế bào học dịch nang, giúp chẩn đoán. Hầu hết nang đơn thâ ̣n không gây nhiều khó khăn cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng tốt [40].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 21 1.5. Tổng quan phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh nang đơn thận. 1.5.1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị nang đơn thận. Nang đơn thâ ̣n hầu hết không có triệu chứng lâm sàng và không cần điều trị. Tuy nhiên, khi nang to hoặc chèn ép gây ra biến chứng đòi hỏi can thiệp điều trị thì có nhiều phương pháp được áp dụng. Trước đây, hầu hết thể bệnh này đều can thiệp phẫu thuật mở [25]. Sự ra đời của phẫu thuật nội soi đã giúp giải quyết vấn đề khó khăn này và góp phần làm giảm tỷ lệ phẫu thuật mở trong điều trị nang thận. * Chỉ định và chống chỉ định. Chỉ định và lựa chọn phương pháp điều trị nang thận phụ thuộc vào triệu chứng, kích thước, hình dạng, vị trí, số lượng nang, tình trạng nhiễm trùng tại nang, nang nghi ngờ ác tính và tình trạng bệnh lý đi kèm. Dựa vào các tiêu chí trên, chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi bao gồm: - Nang thận theo phân loại Bosniak I và II: Nang có kích thước lớn (> 100mm) có triệu chứng thì có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang. Nang thận có kích thước nhỏ hơn và có triệu chứng, đã thất bại sau điều trị bằng chọc hút nang có hoặc không kèm theo chất gây xơ hóa thành nang [26]. - Nang thận bất định về tính chất, vị trí, hình dạng: can thiệp phẫu thuật nội soi để chẩn đoán và xử trí [53], [60]. - Nang thận đã được chẩn đoán là ác tính: phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc. - Nang cạnh bể thận [25]. Phẫu thuật nội soi có giá trị trong hỗ trợ chẩn đoán các nang thận, cắt chỏm nang, cắt nang thận lành tính, cắt thận tận gốc trong nang thận ác tính. Phẫu thuật nội soi là phương pháp được chọn lựa cuối cùng cho các bệnh nhân bệnh nang thận, giúp tránh phải phẫu thuật mở. Cần thận trọng trong khi lựa chọn phẫu thuật nội soi để điều trị cho bệnh nhân có nang trong nhu mô thận. Mặc dù đã có siêu âm trong lúc phẫu thuật
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 22 có thể giúp xác định vị trí của nang thận nằm sâu trong nhu mô, những nang thận loại này rất khó định rõ viền nang cũng như khả năng cắt được nang. Đồng thời, việc cắt nang thận nằm sâu trong nhu mô có nhiều nguy cơ gây chảy máu nghiêm trọng và tổn thương các ống góp của thận [53]. * Kỹ thuật thực hiện. Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán là nang đơn thâ ̣n có chỉ định phẫu thuật sẽ được làm xét nghiệm tiền phẫu, những bệnh nhân có nguy cơ sẽ cắt thận bán phần hoặc toàn phần, phải được làm các xét nghiệm đánh giá chức năng thận [69]. Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật (ví dụ như cephalosporin, aminoglycoside). Nếu chẩn đoán nang đơn thâ ̣n còn chưa chắc chắn, nghi ngờ có thông thương với hệ thống đài bể thận, cần đặt thông niệu quản dưới hướng dẫn của nội soi bàng quang trước phẫu thuật. Thông niệu quản này sẽ giúp phẫu thuật viên có thể thực hiện việc bơm thuốc cản quang hay methyleneblu ngược dòng lên thận trong phẫu thuật, sau khi đã thực hiện cắt nang để phát hiê ̣n nang thong giữa nang và bể thâ ̣n [53]. Phương pháp vô cảm. Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được nằm nghiêng như phẫu thuật mở, sao cho bộc lộ rõ và căng vùng hông lưng bên phẫu thuật, trải khăn phẫu thuật thông thường. Phẫu thuâ ̣t viên và người phụ đều đứng phía sau lưng bê ̣ nh nhân. Dụng cụ viên đứng bên đối diê ̣ n. Các thì phẫu thuật. Thì 1: Tạo khoang sau phúc mạc: Rạch da 2cm ở đầu xương sườn XII đường nách sau, tách cân cơ từng lớp vào vùng sau phúc mạc, dùng ngón trỏ bóc tách đẩy phúc mạc ra trước, sau đó dùng 2 ngón găng tay lồng vào nhau rồi cho vào khoang sau phúc mạc, bơm 500 - 700 ml hơi CO2 vào ngón găng tay giữ lại 5 -7 phút để tránh chảy
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 23 máu do bơm hơi bóc tách, rút hơi ra từ từ. Lúc này, khoang sau phúc mạc đã hình thành. Thì 2: Đặt trocar Gaur D D chủ trương đặt 3 trocar, 1 trocar 10 mm ở giữa đường phẫu thuật thận tưởng tượng, 1 trocar 10 mm ở đỉnh đường phẫu thuật thận tưởng tượng về phía lưng bệnh nhân, 1 trocar 5 mm ở đỉnh đường phẫu thuật thận tưởng tượng về phía bụng bệnh nhân [30]. Yair L và Michael D F sử dụng 3 trocar với cách đặt như sau: trocar thứ nhất 10 mm đặt trên đường nách sau ở khoảng giữa mào chậu và bờ sườn 12, trocar thứ hai 10 mm đặt trên đường nách trước ngang trocar thứ nhất, trocar thứ ba 5 mm đặt trên đường nách trước ở phía trên trocar thứ 2 [53], [69]. Thì 3: Các bước phẫu thuật Sau khi đã tạo khoang sau phúc mạc và đặt 3 trocar vào khoang phẫu thuật, bơm hơi CO2 với áp lực 12mmHg. Xác định vị trí cơ thắt lưng chậu, cân Gerota. Xẻ cân Gerota, bóc tách qua lớp mỡ quanh thận xác định thận, bắt đầu từ cực dưới mặt sau thận và bóc tách dần xung quanh thận xác định nang thận có thể dựa vào chẩn hoán hình ảnh để đi ̣ nh hướng [53], [69]. Sau khi xác định được nang thận, bóc tách bộc lộ hết bề mặt nang (trường hợp nang quá lớn, khó bóc tách toàn bộ bề mặt nang có thể xẻ nang hút hết dịch nang rồi tiếp tục bóc tách). Dịch nang được gửi cấy vi trùng và làm tế bào học. Cắt nang sát phần nhu mô thận lành, thành nang đã cắt được lấy ra ngoài qua trocar 10 mm rồi gửi làm giải phẫu bệnh lý. Sinh thiết đáy nang bằng kìm sinh thiết nội soi. Viền nang và đáy nang được đốt bằng dụng cụ đốt điện nội soi đơn cực hay lưỡng cực. Trong phẫu thuật, nếu có bất cứ nghi ngờ nào về tổn thương hệ thống đài bể thận, cần bơm dung dịch xanh methylene ngược dòng lên bể thận theo thông niệu quản đã được đặt lên thận trước phẫu thuật. Dung dịch xanh methylene sẽ được được nhìn thấy tại phẫu trường nếu như có sự tổn thương
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 24 của đài bể thận, khi đó có thể xử trí bằng cách khâu thận qua nội soi. Nếu trong quá trình phẫu thuật có làm tổn thương đài bể thận, cần thay thông niệu quản bằng thông JJ và lưu trong 4 tuần Hút sạch vùng phẫu thuật, kiểm tra đảm bảo không còn chảy máu, đặt ống dẫn lưu, rút trocar và đóng các lỗ trocar. [53], [69]. Theo dõi sau phẫu thuật Sau phẫu thuật, dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch. Thông thường, ống dẫn lưu sẽ hết ra dịch vào ngày hậu phẫu thứ nhất, rút ống dẫn lưu khi hết dịch chảy ra. Bệnh nhân được cho ăn đường miệng ngay khi có thể ngồi dậy được, thường là vào ngày hậu phẫu thứ nhất [53]. Tụ máu vùng sau phúc mạc là một biến chứng có thể gặp trong giai đoạn hậu phẫu. Triệu chứng thường gặp là bệnh nhân bị đau bụng sau đó có thể tắc ruột, nếu chảy nhiều máu sẽ có các dấu hiệu mất máu cấp. Hầu hết các bệnh nhân bị biến chứng này có thể được điều trị bảo tồn với chế độ theo dõi sát, có thể phải truyền máu. Tuy nhiên, một số ít trường hợp cần chụp động mạch thận chọn lọc và gây thuyên tắc mạch máu bị tổn thương để điều trị [53]. Trong thời kỳ hậu phẫu, cần nghĩ tới chẩn đoán phân biệt với nang giả niệu nếu bệnh nhân bị sốt dai dẳng kéo dài (>38,50 C), chậm có nhu động ruột, đau bụng, buồn nôn và nôn hay công thức bạch cầu tăng. Chụp cắt lớp vi tính có cản quang vùng bụng sẽ phát hiện tình trạng rò rỉ nước tiểu ra ngoài đường bài niệu. Cần đặt ngay thông tiểu và lưu thông JJ niệu quản, nếu xác đi ̣ nh được chẩn đoán. Trong một số trường hợp, có thể phải dẫn lưu thận ra da và đặt lại dẫn lưu vào sau phúc mạc [53]. Nếu kết quả giải phẫu bệnh là ác tính, cần chỉ định cắt thận tận gốc. Thời gian thực hiện tốt nhất là sau phẫu thuật một tuần, tiến hành cắt thận tận gốc bằng phẫu thuật nội soi. Đây là thời điểm thuận lợi cho phẫu thuật [53]. * Biến chứng sau mổ Cáctaibiếnvàbiếnchứngcóthểgặptrongphẫuthuậtnộisoinóichung,baogồm:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 25 + Các biến chứng do gây mê trong nội soi: Loạn nhịp tim, ngưng tim, thay đổi huyết áp, trào dịch vị vào đường thở, hạ nhiệt. + Rách phúc mạc. + Chảy máu. + Tắc mạch do khí. + Tràn khí dưới da. + Tràn khí trung thất hay tràn khí màng ngoài tim. + Tràn khí màng phổi. + Tổn thương dây thần kinh. + Thoát vị qua lỗ trocar. + Thuyên tắc tĩnh mạch sâu. + Nhiễm trùng vết mổ. Ngoài ra, còn có thể gặp các tai biến, biến chứng đặc trưng của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị nang thận như: + Tổn thương đài bể thận. + Chảy máu thận do cắt sâu vào nhu mô thận lành. + Tổn thương niệu quản, đặc biệt trong các trường hợp nang cạnh bể thận. + Máu tụ sau phúc mạc. + Nang giả niệu. 1.5.2. Kết quả nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận. Nghiên cứu của Lee J Y năm 2011 trên 31 bệnh nhân nang đơn thận cho thấy tất cả các cuộc phẫu thuật được thực hiện thành công. Thời gian phẫu thuật trung bình là 101,35 ± 16,04 phút. Trong số những bệnh nhân trải qua phẫu thuật, không có biến chứng lớn. Đánh giá kết quả sau 4 tuần cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số mức độ đau trước phẫu thuật và sau phẫu (6,86 ± 0,69 và 1,71 ± 0,49, p <0,001).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 26 Số lượng bệnh nhân hài lòng với kết quả sau phẫu thuật là 29 (93,5%) [46]. Theo Liu C và cộng sự năm 2012 nghiên cứu trên 62 bệnh nhân trong đó 20 bệnh nhân thuộc phân loại Bosniak I 42 bệnh nhân thuộc Bosniak II cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 61.4 ± 27.4, mức độ đau trước phẫu thuật 6,94 ± 1,1 điểm và sau phẫu thuật giảm xuống còn 1,3 ± 1,2 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [48]. Tại Việt Nam theo Nguyễn Hoàng Bắc năm 2003 nghiên cứu trên 10 bệnh nhân nang vỏ thận đơn độc qua phẫu thuật nội soi ổ bụng trong thời gian từ 6-2001 đến 10-2002 tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tốt 8/10 chiếm 80%, kết quả trung bình 2/10 chiếm 20%, thời gian nằm viện trung bình 3-4 ngày, bệnh nhân không đau nhiều, phục hồi sức khoẻ sớm [1]. Nguyễn Văn Hiệp năm 2004 trên 17 bệnh nhân nang đơn thận cho thấy thể tích túi nước bơm trung bình là 443 ml, chủ yếu dùng 3 trocar, chỉ 2 trường hợp dùng 4 trocar. Thời gian mổ trung bình là 99,7 phút. Có 3/17 trường hợp (17,6%) phải chuyển mổ hở, đều là các nang thận cực trên và trong thời gian đầu. Biến chứng sau mổ chỉ có 1 trường hợp nhiễm trùng vết đặt trocar [4]. Nguyễn Hoàng Đức năm 2005 thực hiện so sánh phương pháp cắt chỏm nang thận nội soi sau phúc mạc và qua phúc mạc trên 35 bệnh nhân trong đó 22 bệnh nhân sử dụng đường qua phúc mạc trong 62,9% và 13 bệnh nhân sử dụng đường sau phúc mạc trong 37,1%. Giữa hai nhóm bệnh nhân hoàn toàn không có sự khác biệt thống kê về thời gian mổ, số ngày nằm viện sau mổ cũng như số ngày sử dụng thuốc giảm đau sau mổ. Sau mổ bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm bụng trong trung bình 12 tuần (ngắn nhất 4 tuần; lâu nhất 48 tuần). Kết quả siêu âm không có trường hợp nào bệnh tái phát trở lại [2]. Nguyễn Phú Việt năm 2009 nghiên cứu kết quả điều trị cắt chỏm nang đơn thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trên 40 bệnh nhân tại bệnh viện 103 và Bệnh viện Việt Đức cho thấy thời gian mổ trung bình 40,5 ± 10,25 phút, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình 3,34 ± 0,96 ngày, lượng máu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 27 mất trong mổ không đáng kể, số ngày dùng kháng sinh trung bình 3,43 ± 0,95. Số ngày nằm viện trung bình 3,43 ± 0,96. Không có biến chứng nặng hay tử vong do phẫu thuật. Sau 3 tháng tỷ lệ hết nang 64,1%, còn nang < 50% thể tích ban đầu 28,2%; còn nang > 50% thể tích ban đầu 7,7% [18]. Nghiên cứu của Vũ Ngọc Thắng năm 2013 tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn trên 50 bệnh nhân thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 45 phút (dao động từ 25 đến 120 phút). Không có biến chứng, ít đau và xuất viện sau 2 đến 4 ngày sau khi được phẫu thuật. Kết quả tốt 45/50 trường hợp, chiếm tỷ lệ 90%. Kết quả khá là 5/50 trường hợp chiếm tỷ lệ 10%, 5 bệnh nhân kết quả khá là do nang thận ở cực trên, vỏ nang viêm dày dính khi bóc tách chảy máu nhiều. Không thể cắt thành nang rộng, không có trường hợp nào kết quả xấu [12].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 28 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán xác định nang đơn thâ ̣n và được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận. 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nang đơn thâ ̣n dựa vào lâm sàng, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận. Chỉ định can thiệp phẫu thuật nang đơn thâ ̣n theo phân loại Bosniak - Nang đơn thận Bosniak loại I, II và có kích thước ≥ 50mm. - Nang đơn thận Bosniak loại I, II có kích thước dưới 50mm và có triệu chứng, đã thất bại với điều trị nội hoặc chọc hút nang có hoặc không kèm theo bơm chất gây xơ hóa thành nang. - Nang không thông thương với hệ thống đài bể thận. - Có thời gian theo dõi sau phẫu thuâ ̣t tối thiểu 3 tháng. 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ Loại khỏi nghiên cứu những trường hợp sau: - Bệnh nhân đang có rối loạn đông cầm máu chưa điều trị ổn định. - Có chống chỉ định gây mê nội khí quản. - Bệnh nhân được phẫu thuật cắt nang đơn thận kèm theo phẫu thuật khác trong cùng một cuộc phẫu thuật. - Bệnh nhân có sỏi tiết niệu có chỉ định điều trị ngoại khoa. - Bệnh nhân bị suy thận độ IV. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu Tại khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 29 2.2.2. Thời gian nghiên cứu Từ 01 tháng 08 năm 2010 đến 31 tháng 03 năm 2015. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu: Cỡ mẫu toàn bộ, 61 bê ̣ nh nhân được PTNS sau phúc ma ̣c cắt chỏm nang thâ ̣n. Trong đó hồi cứu 38 bệnh nhân, tiến cứu 23 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn. 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1 - Đặc điểm chung: + Tuổi: phân thành các nhóm tuổi từ dưới 30 tuổi; từ 30 – 39 tuổi; từ 40 – 49 tuổi; từ 50 – 59 tuổi; từ 60 – 69 tuổi; ≥ 70 tuổi. + Giới: nam và nữ. + Lý do vào viện. + Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi được phẫu thuật: tính bằng tháng. - Triệu chứng lâm sàng: ghi nhận các triệu chứng lúc vào viện + Đau mỏi thắt lưng đơn thuần. + Đau mỏi thắt lưng phối hợp với các triệu chứng khác. - Siêu âm: Ghi nhận kết quả siêu âm do các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên thực hiện, bao gồm: + Vị trí nang thận phải, nang thận trái. + Vị trí nang so với cực thận (nằm ở cực trên thận, giữa thận, cực dưới thận). + Đường kính nang: tính bằng milimet (mm). + Đặc điểm thành nang: mỏng nhẵn; thành dày; vôi hóa thành nang.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 30 + Dịch trong nang: dịch đồng nhất, dịch không đồng nhất. - Chụp cắt lớp vi tính: Ghi nhận kết quả đọc phim chụp cắt lớp vi tính của bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, bao gồm: + Vị trí nang thuộc thận phải, thận trái. + Vị trí nang so với cực thận (nằm ở cực trên thận, giữa thận, cực dưới thận). + Đường kính nang: tính bằng milimet(mm). + Tính chất thành nang: thành nang mỏng; thành nang dày can xi hóa; thuốc cản quang vào nang. + Phân loại nang thận theo Bosniak [22]. + Đặc điểm thành nang trên phim chụp cắt lớp và triệu chứng lâm sàng. 2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2 * Trong phẫu thuật: ghi nhận các chỉ tiêu theo biên bản phẫu thuật - Phương pháp cắt chỏm nang (cắt 1/3 nang, cắt 1/2 nang, cắt 2/3 nang) - Thời gian phẫu thuật (phút): Tính từ lúc rạch da đến khi đóng kín da. - Đặc điểm dịch nang: dịch trong, dịch đục, dịch máu. - Khó khăn trong phẫu thuật: + Khó khăn thì đặt trocar. + Khó khăn thì tạo khoang sau phúc mạc. + Khó khăn thì bộc lộ thận. + Khó khăn thì cắt chỏm nang. + Các khó khăn khác. - Ghi nhận các tai biến trong phẫu thuật theo biên bản phẫu thuật, gồm: + Thủng phúc mạc. + Chảy máu do tổn thương thận, mạch máu cuống thận. - Ghi nhận các tai biến liên quan đến gây mê, đến bơm CO2. * Sau phẫu thuật - Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 31 - Thời gian để dẫn lưu (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến ngày rút ống dẫn lưu. - Tràn khí dưới da vùng mổ và vùng lân cận: khi sờ thấy dấu hiệu lép bép vùng bị tràn khí. - Biến chứng sau phẫu thuật: + Chảy máu sau mổ: Khi ống dẫn lưu chảy ra máu đỏ tươi, có thể có máu cục. Ghi nhận phương pháp điều trị, kết quả điều trị. + Rò nước tiểu: Khi dẫn lưu ra nước tiểu (dịch chảy qua dẫn lưu có màu vàng nhạt, mùi khai, xét nghiệm xác đinh là nước tiểu hoặc cho bệnh nhân uống thuốc Mictasol Blue, sau uống thuốc dịch dẫn lưu có màu xanh của thuốc). + Nhiễm trùng vết mổ: khi vết mổ tấy đỏ, có thể có dịch hoặc mủ chảy ra. - Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật: Ghi nhận kết quả khám lâm sàng giai đoạn hậu phẫu từ hồ sơ bệnh án đồng thời căn cứ vào loại thuốc giảm đau bệnh nhân đã dùng để phân loại mức độ đau. + Không phải dùng thuốc giảm đau. + Dùng thuốc giảm đau dạng uống. + Bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại không gây nghiện. + Bệnh nhân phải dùng thuốc dạng tiêm loại gây nghiện. + Bệnh nhân vẫn rất đau mặc dù đã dùng thuốc giảm đau loa ̣i gây nghiện. * Kết quả theo dõi sau phẫu thuật - Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (tháng): tính từ lúc mổ đến thời điểm khám lại. - Triệu chứng lâm sàng khi đến khám lại: + Đau thắt lưng: ghi nhận theo lời kể của bệnh nhân. + Mức độ đau so với trước phẫu thuật: phân thành đau ít hơn lúc chưa phẫu thuật, đau như lúc chưa phẫu thuật, đau nhiều hơn lúc chưa phẫu thuật. - Siêu âm thận: Ghi nhận kết quả đánh giá của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, kết luận có nang thận.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 32 + Tái phát nang: khi xuất hiện nang ở vị trí như trước phẫu thuật. + Kích thước phần nang còn lại: tính bằng milimet. + So sánh kích thước của nang tái phát so với nang trước khi phẫu thuật. - Thoát vị tại lỗ đă ̣t trocar: khi xuất hiện khối phồng tại vị trí sẹo đặt trocar, khối phồng xuất hiện khi gắng sức, ấn vào thấy xẹp và sờ thấy lỗ thoát vị. * Đánh giá kết quả điều trị: Do nhóm nghiên cứu tự xây dựng tiêu chuẩn phân thành 3 mức, gồm: - Kết quả tốt: Không còn nang trên siêu âm. - Kết quả khá: Kích thước nang giảm trên 50% so với trước phẫu thuật. - Kết quả kém: Kích thước nang còn từ 50% trở lên so với trước phẫu thuật. 2.5. Quy trình phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu Sử dụng hệ thống thiết bị phẫu thuật nội soi của hãng Karl Storz sản xuất năm 2007 ta ̣i nước Đứ c. 2.5.1.Các thiết bị hình ảnh - Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: Cường độ ánh sáng 300w, nhiệt độ màu 6000k, ánh sáng được dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4.8 mm nối trực tiếp với ống soi. - Hệ thống Camera Telecam: Tiêu cự từ 25 đến 50mm. Hiển thị hình ảnh tự động kỹ thuật số, độ nhạy ánh sáng tối thiểu 3 Lux. - Màn hình: + Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi. + Hệ màu PAL. - Ống kính quang học Hopkin II loại 00 , 300 . - Đầu ghi và lưu hình ảnh. - Nguồn khí CO2, máy bơm CO2 tự động. 2.5.2. Dụng cụ phẫu thuật * Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi - Dao điện cao tần. - Trocar: Gồm 2 loại (5 mm và 10 mm).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 33 - Ống giảm. - Panh. - Móc. - Kéo. - Kìm mang kim. - Máy hút hai chiều. * Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật mở bao gồm - Dao mổ, pine, kéo. A B Hình 2.1. Bộ dụng cụ nội soi ổ bụng cắt nang thận. A – Vỏ và nòng trocar. B - Camera, ống kính 30 độ và các dụng cụ nội soi: kéo, panh, móc. 2.5.3. Quy trình phẫu thuật * Chuẩn trước phẫu thuật - Thụt đại tràng vào buổi chiều ngày trước mổ. - Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật: Cefotaxime, Ceftazidime… 1g tiêm trước phẫu thuật một giờ. - Đặt sonde niệu đạo (sau khi trừ đau). * Phương pháp trừ đau: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống. * Tư thế phẫu thuật: Đặt bệnh nhân ở tư thế nghiêng 900 về bên đối diện, chân dưới co, chân trên duỗi và có kê độn dưới thắt lưng bên đối diện.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 34 * Tư thế phẫu thuật viên - Phẫu thuật viên và người phụ đều đứng phía sau lưng bệnh nhân. - Dụng cụ viên đứng bên đối diện với phẫu thuật viên. * Các thì phẫu thuật Thì 1: Đặt Trocar Trocar thứ nhất: Phẫu thuật viên rạch da một cm vùng hõm sườn thắt lưng trên đường nách giữa, ngay dưới đầu xương sườn 12, dùng pince tách cân cơ thành bụng vào khoang sau phúc mạc, tạo khoang sau phúc mạc bằng 2 cách (tùy theo thói quen của phẫu thuật viên): Cách thứ nhất: Dùng bao cao su hoặc ngón tay của găng tay phẫu thuật buộc vào đầu sonde hút số 14 để tạo túi hơi tách khoang sau phúc mạc bằng cách dùng bơm tiêm 50 CC bơm 10 lần, bơm khoảng 400 - 500 ml thể tích khí để tạo khoang sau phúc mạc sau đó tháo hơi đặt 1 trocar 10 mm nòng tù qua lỗ mở đầu tiên, bơm hơi CO2 với áp lực 12 mmHg và đặt ống kính camera. Cách thứ 2: Phẫu thuật viên dùng ngón tay trỏ tách tạo khoang sau phúc mạc sau đó đặt trocar 10mm nòng tù. Trocar thứ 2: Phẫu thuật viên bóc tách rộng khoang sau phúc mạc để thấy rõ cực dưới thận và tiếp tục đặt trocar 5 mm ở vị trí trên đường nách trước và khoảng 2 - 3 khoát ngón tay phía trên trước mào chậu. Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng và các vị trí đặttrocar.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 35 Trocar thứ 3: Tại nơi giao nhau giữa thành bên cơ cạnh cột sống với bờ dưới của xương sườn 12 trên đường nách sau, đặt trocar 5mm. Hai trocar 5mm dùng để phẫu tích và thực hiện các kỹ thuật phẫu thuật Thì 2: Phẫu tích nang thận và cắt chỏm nang Người phụ giữ camera, phẫu thuật viên dùng móc và panh phẫu tích quanh thận, bộc lộ nang thận, đánh giá tình trạng nang, thành nang mỏng, dịch trong hay thành dày, tăng sinh mạch. Tiến hành cắt chỏm nang sát với nhu mô thận bằng kéo hoặc móc. Hút hết dịch nang. Thì 3: Đốt mặt trong phần nang còn lại, cầm máu diện cắt. Bơm rửa hố thận. Lấy vỏ nang thận ra ngoài bằng cách cho vào túi nilon lấy bệnh phẩm hoặc lấy trực tiếp qua lỗ trocar. Đặt dẫn lưu bằng ống hút cỡ 14 Fr vào lòng phần nang còn lại. Xả hết khí CO2, rút trocar, đóng lỗ trocar bằng chỉ tiêu chậm số 1 và khâu da bằng chỉ tiêu nhanh 3.0 hoặc chỉ lin. * Theo dõi sau phẫu thuật - Dịch dẫn lưu. Rút ống dẫn lưu sau 24h nếu không thấy chảy dịch. - Phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng sau phẫu thuật. - Theo dõi vết mổ để phát hiện và xử trí kịp thời nhiễm trùng vết mổ. 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu * Số liệu được thu thập hồi cứu và tiến cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. * Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 - Các chỉ tiêu định tính được tính theo tỷ lệ %. - Các chỉ tiêu định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình. - Sự khác biệt của các giá trị có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 36 2.7. Đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào. Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc người bệnh chu đáo. Kết quả nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 37 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/8/2010 đến tháng 31/03/2015, tại khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, 61 bệnh nhân nang đơn thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang, thu được kết quả sau: 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nang đơn thận được phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới. Giới tính Nhóm tuổi Nam n, (%) Nữ n, (%) Tổng n, (%) ≤ 30 4 (18,2) 3 (7,7) 7 (11,5) 30 - 39 0 (0,0) 4 (10,3) 4 (6,6) 40 – 49 3 (13,6) 2 (5,1) 5 (8,2) 50 – 59 4 (18,2 14 (35,9) 18 (29,5) 60 - 69 5 (22,7) 6 (15,4) 11 (18,0) ≥ 70 6 (27,3) 10 (25,6) 16 (26,2) Tổng 22 (100,0) 39 (100) 61 (100,0) Tuổi thấp nhất = 18 tuổi; Tuổi cao nhất = 86 tuổi: Tuổi trung bình 56,8 ± 17,5 Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 56,8 ± 17,5. Nhóm tuổi ≥ 70 chiếm tỷ lệ cao (26,2%). Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện Lý do vào viện Số lượng Tỷ lệ % Đau thắt lưng 52 85,2 Khám sức khỏe định kỳ 6 9,8 Tình cờ phát hiện nang thận 3 4,8 Tổng số 61 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phải vào viện vì đau thắt lưng là 85,2%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 38 Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % Đau mỏi thắt lưng đơn thuần 41 67,2 Đau thắt lưng, đái buốt, đái rắt 7 11,5 Đau thắt lưng, tăng huyết áp 3 6,4 Đau thắt lưng, đái ra máu 1 1,6 Không có triệu chứng 9 14,8 Nhận xét: Đau thắt lưng gặp ở 85,2% bệnh nhân, trong đó 67,2% chỉ có đau thắt lưng đơn thuần. Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện Số lượng Tỷ lệ % ≤ 3 tháng 26 42,6 4 – 6 tháng 21 34,4 7 – 12 tháng 5 8,2 Bê ̣nh nhân vào ngay (sau khi khám sức khỏe, tình cờ phát hiện) 9 14,8 Tổng số 61 100,0 Nhận xét: Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện trong vòng 3 tháng là 42,6%. Tỷ lệ bệnh nhân vào viện sau khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng từ 4 - 6 tháng là 34,4%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 39 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo bệnhkèmtheo Bệnh kèm theo Số lượng Tỷ lệ % Không có bệnh 38 62,3 Sỏi thận 7 11,5 Nang gan 4 6,6 Tăng huyết áp cơn 3 4,9 Đái tháo đường 3 4,9 Thận và niệu quản đôi 2 3,3 Sỏi túi mật 2 3,3 Bệnh gút 2 3,3 Nhận xét: Sỏi thận là bệnh lý kết hợp thường gặp nhất chiếm 11,5%. 6,6% bệnh nhân có nang gan kèm theo. Bảng 3.6. Một số đặc điểm của nang thận trên siêu âm (n=61) Hình ảnh nang thận trên siêu âm Số lượng Tỷ lệ % Nang Thận phải 29 47,5 Thận trái 32 52,5 Vị trí của nang thận/cực thận Cực trên thận 28 45,9 1/3 giữa thận 12 19,7 Cực dưới thận 21 34,4 Hình ảnh phản âm dịch trong nang Đồng nhất 60 98,4 Không đồng nhất 1 1,6 Thành nang Mỏng, đều 60 98,4 Hơi dày 1 1,6 Đường kính nang < 50 mm 13 21,3 ≥ 50 mm 48 78,7 Đường kính trung bình (mm) 63,0 ± 14,1 Nhận xét: Tỷ lệ nang thận phải và nang thận trái là tương đương nhau (47,5% và 52,5%). Đường kính trung bình của nang là 63,0 ± 14,1mm. Nang có đường kính ≥ 50 mm chiếm 78,7%. Dịch trong nang có hình ảnh phản âm đồng nhất chiếm 96,8%. Nang đơn thận nằm ở cực trên của thận chiếm 45,9%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 40 Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nang thận trên phim chụp cắt lớp vi tính Đặc điểm nang thận trên phim cắt lớp vi tính Số lượng Tỷ lệ % Nang Thận phải 29 47,5 Thận trái 32 52,5 Thành nang Mỏng đều liên tục 60 98,4 Dày can xi hóa 01 1,6 Thuốc cản quang vào nang 2 3,3 Thuốc không cảng quang vào nang 59 96,7 Đường kính nang < 50 mm 8 13,1 ≥ 50 mm 53 86,9 Đường kính trung bình (mm) 62,5 ± 14,0 Nhận xét: Có 61 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính. Đường kính trung bình là 62,5 ± 14,0 mm. 1,6% có canxi hóa vỏ nang, 3,3% thuốc cản quang vào nang Bảng 3.8. Đặc điểm thành nang thận trên phim chụp cắt lớp vi tính và biểu hiện triệu chứng lâm sàng Đặc điểm thành nang trên phim chụp CLVT Biển hiện triệu chứng lâm sàng Mỏng đều n (%) Dày canxi hóa n (%) Đau mỏi thắt lưng đơn thuần 40 (97,6) 1 (2,4) Đau thắt lưng, tăng huyết áp 3 (100,0) 0 (0,0) Đau thắt lưng, đái buốt, đái rắt 7 (100,0) 0 (0,0) Đau thắt lưng, đái ra máu 1 (100,0) 0 (0,0) Không có triệu chứng 9 (100,0) 0 (0,0) Tổng 60 1 Nhận xét: Phân bố đặc điểm lâm sàng theo tính chất thành nang trên phim chụp cắt lớp vi tính cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau mỏi thắt lưng đơn thuần có thành nang mỏng đều là 97,6%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 41 Bảng 3.9. Phân loại nang thận theo Bosniak Phân loại nang thận Số lượng Tỷ lệ % Boniak I 59 96,7 Boniak II 2 3,3 Tổng 61 100,0 Nhận xét: Theo Bosniak, nang thận loại một chiếm đa số, với tỉ lệ là 96,7%. 3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận Bảng 3.10. Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Cắt 1/3 nang thâ ̣n 3 5,0 Cắt 1/2 nang thâ ̣n 29 47,5 Cắt 2/3 nang thâ ̣n 29 47,5 Tổng 61 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định cắt 1/2 nang là 47,5% và 2/3 nang là 47,5%. Bảng 3.11. Màu sắc dịch nang Màu sắc dịch nang thận Số lượng Tỷ lệ % Trong 48 78,7 Đục 13 21,3 Tổng 61 100,0 Nhận xét: Dịch nang đục chiếm 21,3%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 42 Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và vị trí nang Thời gian phẫu thuật Vị trí nang thận ≤ 60 phút > 60 phút p n (%) n (%) Cực trên thận 26 (92,9) 2 (7,1) > 0,05 Nang giữa thận 9 (75,0) 3 (25,0) Cực dưới thận 18 (85,7) 3 (14,3) Tổng 53 (86,9) 8 (13,1) Nhận xét: Phần lớn thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút (86,9%). Tỉ lệ thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút ở các nhóm nang cực trên trên thận là 92,9%, nang giữa thận là 75,0%, nang cực dưới thận là 85,7%, tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật trung bình theo và vị trí nang Vị trí nang thận Thời gian phẫu thuật p Nhanh nhất Lâu nhất Trung bình Cực trên thận 38 88 51,9 ± 9,9 > 0,05 Nang giữa thận 50 67 57,1 ± 5,5 Cực dưới 36 68 51,2 ± 9,5 Chung 36 88 52,6 ± 9,2 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình của nang thận cực trên là 51,9 ± 9,9 phút, nang giữa thận là 57,1 ± 5,5 phút, nang cực dưới thận là 51,2 ± 9,5 phút. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 43 Bảng 3.14. Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Kích thước nang thận ≤ 60 phút > 60 phút p n (%) n (%) < 50 mm 9 (69,2) 4 (30,8) < 0,05 ≥ 50 mm 44 (91,7) 4 (8,3) Tổng 53 (86,9) 8 (13,1) Nhận xét: Tỷ lệ nang thận có đường kính < 50 mm có thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút là 69,2% thấp hơn nang thận có đường kính ≥ 50 mm (91,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.15. Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật Kích thước nang thận Thời gian phẫu thuật p Nhanh nhất Lâu nhất Trung bình < 50 mm 40 68 54,0 ± 9,2 > 0,05 ≥ 50 mm 36 88 52,2 ± 9,3 Kích thước Trung bình 36 88 52,6 ± 9,2 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình của nang thận < 50 mm là 54,0 ± 9,2 phút, nang thận ≥ 50 mm là 52,2 ± 9,3 phút. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 44 Bảng 3.16. Tai biến trong phẫu thuật Tai biến trong phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Không tai biến 59 96,7 Thủng phúc mạc 2 3,3 Tổn thương niệu quản và bể thận 0 0,0 Tai biến liên quan đến CO2 0 0,0 Nhận xét: Có 2 bệnh nhân xảy ra tai biến thủng phúc mạc trong phẫu thuật (3,3%). Bảng 3.17. Loại thuốc giảm đau dùng sau phẫu thuật Loại thuốc giảm đau dùng sau phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Dùng thuốc giảm đau không có Opizoic 52 85,2 Dùng thuốc giảm đau thông thường có opizoic 7 11,5 Dùng thuốc giảm đau kết hợp opizoic và đông miên (không đúng vậy, làm gì có dùng đông miên) 2 3,3 Thời gian trung bình dùng thuốc giảm đau (ngày) 2,7 ± 1,1 Nhận xét: 85,2% dùng thuốc giảm đau không có Opizoic Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình 2,7 ± 1,1 ngày. Bảng 3.18. Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng sau phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Tràn khí dưới da 1 1,6 Rò nước tiểu 0 0,0 Không biến chứng 60 98,4 Nhận xét: Có 1 bệnh nhân bị tràn khí dưới da vùng mổ (1,6%). Thời gian để dẫn lưu hố thận trung bình là 2,2 ± 0,5 ngày
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 45 Bảng 3.19. Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận Số lượng dịch dẫn lưu Số lượng Tỷ lệ % < 50 ml 25 41,0 50-100 ml 33 54,1 > 100 ml 3 4,9 Lượng dịch trung bình 58,7 ± 29,1 Nhận xét: Lượng dịch qua dẫn lưu trung bình 58,7 ± 29,1 ml. Bảng 3.20. Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận theo kích thước nang thận Kích thướ c nang thâ ̣n Số lượng dịch dẫn lưu hố thận < 50 mm ≥ 50 mm p Số lượng (%) Số lượng (%) < 50 ml 4 (30,8) 21 (43,7) > 0,05 50 - 100 ml 9 (69,2) 24 (50,0) > 100 ml 0 (0,0) 3 (6,3) Tổng 13 (100,0) 48 (100,0) Nhận xét: Ở nhóm kích thước nang thận < 50 mm, lượng dịch qua dẫn lưu đều dưới 100 ml. Ở nhóm kích thước nang thận ≥ 50 mm, có 3 trường hợp lượng dịch qua dẫn lưu > 100ml. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 46 Bảng 3.21. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % 2 ngày 4 6,6 3 - 4 ngày 31 50,8 5-7 ngày 26 42,6 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,2 ± 1,2; ngắn nhất = 2 ngày, dài nhất = 7 ngày Nhận xét: Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4,2 ± 1,2 ngày. 50,8% bệnh nhân nằm viện 3- 4 ngày sau phẫu thuật. * Kết quả theo dõi xa sau phẫu thuật 61 bệnh nhân được theo dõi với thời gian trung bình là 17, 6 ± 9,1 tháng. Thời gian theo dõi ngắn nhất là 4 tháng, dài nhất là 36 tháng. Bảng 3.22. Đặc điểm triệu chứng đau hố thắt lưng sau phẫu thuật Đau hố thắt lưng Số lượng Tỷ lệ % Hết đau 44 72,1 Đau ít hơn lúc chưa phẫu thuật 12 19,7 Đau như lúc chưa phẫu thuật 4 6,6 Đau nhiều hơn lúc chưa phẫu thuật 1 1,6 Nhận xét: 72,1% bệnh nhân hết đau hố thắt lưng. 19,7% bệnh nhân đau hố thắt lưng ít hơn lúc chưa phẫu thuật. Chỉ còn 1,6% đau nhiều hơn lúc chưa phẫu thuật (
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 47 Bảng 3.23. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật đến khi khá m lại Kết quả siêu âm Số lượng Tỷ lệ % Hết nang 52 85,2 Kích giảm trên 50% so với trước phẫu thuật 4 6,6 Kích còn trên 50% so với trước phẫu thuật 5 8,2 Nhận xét: 85,2% bệnh nhân hết nang trên siêu âm. Bảng 3.24. So sánh triệu chứng cơ năng của 2 nhóm còn nang và hết nang sau phẫu thuật Đau hố thắt lưng sau phẫu thuật Kết quả siêu âm thận Không đau Còn đau Tổng p Số lượng (%) Số lượng (%) Số lượng (%) Hết nang 42 (80,8) 10 (19,2) 52 (100,0) < 0,05 Còn nang 3 (33,3) 6 (66,7) 9 (100,0) Tổng số 45 (73,0) 16 (27,0) 61 (100,0) Nhận xét: Tỷ lệ còn đau hố thắt lưng ở nhóm còn nang là 66,7% cao hơn nhóm hết nang (19,2%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 48 Bảng 3.25. Phân loại kết quả phẫu thuật Phân loại kết quả phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Tốt 52 85,2 Khá 4 6,6 Kém 5 8,2 Tổng 61 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị tốt là 85,7%. Có 8,2% bệnh nhân có kết quả kém. Bảng 3.26. Phân loại kết quả theo vị trí nang thận Phân loại kết quả phẫu thuật Vị trí nang thận Tốt Khá Kém p Số lượng (%) Số lượng (%) Số lượng (%) Cực trên thận 24 (85,7) 2 (7,1) 2 (7,1) > 0,05 Nang giữa thận 11 (91,7) 1 (8,3) 0 (0,0) Cực dưới thận 17 (80,1) 1 (4,8) 3 (14,3) Tổng 52 (85,2) 4 (6,6) 5 (8,2) Nhận xét: Kết quả điều trị tốt ở nhóm nang cực trên là 85,7%, nang giữa thận là 91,7%, nang cực dưới là 80,1%. Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các vị trí của nang (p > 0,05).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 49 Bảng 3.27. Phân loại kết quả theo kích thước nang trước phẫu thuật Phân loại kết quả phẫu thuật Kích thước nang thận Tốt Khá Kém p Số lượng (%) Số lượng (%) Số lượng (%) < 50 mm 10 (76,9) 0 (0,0) 3 (23,1) > 0,05 ≥ 50 mm 42 (87,5) 4 (8,3) 2 (4,2) Tổng 52 (85,2) 4 (6,6) 5 (8,2) Nhận xét: Kết quả điều trị tốt ở nhóm kích thước nang thận < 50 mm là 76,9%, nang thận có kích thước ≥ 50 mm là 87,5%. Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các nhóm kích thước của nang thận (p>0,05).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 50 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang thận được phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang Tuổi bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 56,8 ± 17,5. Nhóm tuổi ≥ 70 chiếm tỷ lệ cao nhất (26,2%) (Bảng 3.1). Theo Kissane và Smith khi mổ tử thi thấy hơn một nửa số người trên 50 tuổi có nang thận [43]. Đây là độ tuổi bắt đầu có những bệnh lý mãn tính kèm theo như: bệnh tim mạch, đái tháo đường. Tuổi bệnh nhân không phải là yếu tố quyết định đến việc chỉ định hay chống chỉ định mổ mà là yếu tố giúp tiên lượng và chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp khi bệnh nhân nang đơn thận có triệu chứng lâm sàng. Trong nghiên cứu của Trần Chí Thanh tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,7 ± 11,3 tuổi [13]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiệp và cộng sự tuổi của bệnh nhân trung bình là 51,9 tuổi [4]. So sánh với các tác giả nước ngoài, tuổi của bệnh nhân trong các nghiên cứu đều nằm trong tuổi trưởng thành, tuổi trung bình cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu của Porpiglia F. tuổi bệnh nhân trung bình là 49,7 [59], Castilo O. A. [23] là 54 tuổi, Lutter I. [50] là 51tuổi, Thwaini A. [65] là 45 tuổi. Margaret S.P. [51], Okeke A.A. [57] và David M.H. [25] cho rằng tần suất bệnh gia tăng theo tuổi. Theo Margaret S.P. và Okeke A.A. nang đơn thận gặp ở trẻ em chỉ khoảng 0,22 – 0,55% và sau đó tăng dần theo tuổi, tỷ lệ này là trên 5% ở tuổi 40 và 33% ở tuổi 80 [51], [57]. Tuy nhiên, theo David M, H, tỷ lệ mắc bệnh ít nhất là 20% ở tuổi 40 và 33% ở tuổi 60 [25]. Theo Kilciler M. (năm 2010), tuổi trung bình của bệnh nhân nang đơn thận là 59,3 [42]. Theo Efesoy O. và cộng sự (năm 2015), khi so sánh hai phương pháp điều trị nang đơn thận bằng tiêm xơ và phẫu thuật nội soi nhận thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 52,4 ± 12,5 [27]. Nhìn chung, các báo cáo đều cho thấy tỷ lệ
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận
đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận

Recommended

đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...
đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...
đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nhận xét đặc điểm lâm sàng xquang bệnh viêm quanh răng ở lứa tuổi trên 45 v...
Nhận xét đặc điểm lâm sàng xquang bệnh viêm quanh răng ở lứa tuổi trên 45 v...Nhận xét đặc điểm lâm sàng xquang bệnh viêm quanh răng ở lứa tuổi trên 45 v...
Nhận xét đặc điểm lâm sàng xquang bệnh viêm quanh răng ở lứa tuổi trên 45 v...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số score
Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số scoreSàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số score
Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số scoreTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngược dòng với nguồn năng lượng l...
Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngược dòng với nguồn năng lượng l...Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngược dòng với nguồn năng lượng l...
Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngược dòng với nguồn năng lượng l...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ ganKết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ ganTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
đáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học
đáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ họcđáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học
đáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ họcTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

Recommended

đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...
đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...
đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nhận xét đặc điểm lâm sàng xquang bệnh viêm quanh răng ở lứa tuổi trên 45 v...
Nhận xét đặc điểm lâm sàng xquang bệnh viêm quanh răng ở lứa tuổi trên 45 v...Nhận xét đặc điểm lâm sàng xquang bệnh viêm quanh răng ở lứa tuổi trên 45 v...
Nhận xét đặc điểm lâm sàng xquang bệnh viêm quanh răng ở lứa tuổi trên 45 v...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số score
Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số scoreSàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số score
Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số scoreTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngược dòng với nguồn năng lượng l...
Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngược dòng với nguồn năng lượng l...Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngược dòng với nguồn năng lượng l...
Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngược dòng với nguồn năng lượng l...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ ganKết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan
Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ ganTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
đáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học
đáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ họcđáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học
đáNh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ họcTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chèHành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chèTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏKết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng ...
Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng ...Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng ...
Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghén
Kiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghénKiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghén
Kiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghénDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Luận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAY
Luận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAYLuận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAY
Luận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAYDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNA
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNAHướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNA
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNATRAN Bach
 
Luận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não
Luận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu nãoLuận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não
Luận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu nãoDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng ph...
Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng ph...Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng ph...
Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng ph...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương ph...
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương ph...Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương ph...
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương ph...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Luận án: Giá trị sinh thiết hạch cửa trong bệnh ung thư tuyến giáp
Luận án: Giá trị sinh thiết hạch cửa trong bệnh ung thư tuyến giápLuận án: Giá trị sinh thiết hạch cửa trong bệnh ung thư tuyến giáp
Luận án: Giá trị sinh thiết hạch cửa trong bệnh ung thư tuyến giápDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới afb(+) bằng phác đồ 6 tháng (2 rhze 4...
Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới afb(+) bằng phác đồ 6 tháng (2 rhze 4...Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới afb(+) bằng phác đồ 6 tháng (2 rhze 4...
Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới afb(+) bằng phác đồ 6 tháng (2 rhze 4...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Chẩn đoán của IMA với hs-Troponin T ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp
Chẩn đoán của IMA với hs-Troponin T ở bệnh nhân Hội chứng vành cấpChẩn đoán của IMA với hs-Troponin T ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp
Chẩn đoán của IMA với hs-Troponin T ở bệnh nhân Hội chứng vành cấpDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy timNghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy timTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại vi
Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại viKết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại vi
Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại viTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nồng độ copeptin huyết thanh trong bệnh nhân tai biến mạch máu não
Nồng độ copeptin huyết thanh trong bệnh nhân tai biến mạch máu nãoNồng độ copeptin huyết thanh trong bệnh nhân tai biến mạch máu não
Nồng độ copeptin huyết thanh trong bệnh nhân tai biến mạch máu nãoDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Luận án: Phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhân
Luận án: Phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhânLuận án: Phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhân
Luận án: Phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhânDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội...
Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội...Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội...
Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Danh gia ket qua phau thuat noi soi sau phuc mac tao hinh khuc noi nieu quan ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi sau phuc mac tao hinh khuc noi nieu quan ...Danh gia ket qua phau thuat noi soi sau phuc mac tao hinh khuc noi nieu quan ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi sau phuc mac tao hinh khuc noi nieu quan ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 

More Related Content

What's hot

Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chèHành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chèTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏKết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng ...
Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng ...Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng ...
Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNA
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNAHướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNA
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNATRAN Bach
 
Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng ph...
Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng ph...Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng ph...
Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng ph...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương ph...
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương ph...Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương ph...
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương ph...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới afb(+) bằng phác đồ 6 tháng (2 rhze 4...
Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới afb(+) bằng phác đồ 6 tháng (2 rhze 4...Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới afb(+) bằng phác đồ 6 tháng (2 rhze 4...
Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới afb(+) bằng phác đồ 6 tháng (2 rhze 4...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy timNghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy timTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại vi
Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại viKết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại vi
Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại viTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

What's hot (19)

Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chèHành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
 
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏKết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
 
Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng ...
Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng ...Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng ...
Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng ...
 
Kiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghén
Kiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghénKiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghén
Kiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghén
 
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...
 
Luận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAY
Luận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAYLuận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAY
Luận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAY
 
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNA
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNAHướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNA
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNA
 
Luận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não
Luận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu nãoLuận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não
Luận án: Phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não
 
Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng ph...
Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng ph...Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng ph...
Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng ph...
 
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương ph...
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương ph...Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương ph...
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương ph...
 
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
 
Luận án: Giá trị sinh thiết hạch cửa trong bệnh ung thư tuyến giáp
Luận án: Giá trị sinh thiết hạch cửa trong bệnh ung thư tuyến giápLuận án: Giá trị sinh thiết hạch cửa trong bệnh ung thư tuyến giáp
Luận án: Giá trị sinh thiết hạch cửa trong bệnh ung thư tuyến giáp
 
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
 
Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới afb(+) bằng phác đồ 6 tháng (2 rhze 4...
Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới afb(+) bằng phác đồ 6 tháng (2 rhze 4...Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới afb(+) bằng phác đồ 6 tháng (2 rhze 4...
Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới afb(+) bằng phác đồ 6 tháng (2 rhze 4...
 
Chẩn đoán của IMA với hs-Troponin T ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp
Chẩn đoán của IMA với hs-Troponin T ở bệnh nhân Hội chứng vành cấpChẩn đoán của IMA với hs-Troponin T ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp
Chẩn đoán của IMA với hs-Troponin T ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp
 
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy timNghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
 
Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại vi
Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại viKết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại vi
Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại vi
 
Nồng độ copeptin huyết thanh trong bệnh nhân tai biến mạch máu não
Nồng độ copeptin huyết thanh trong bệnh nhân tai biến mạch máu nãoNồng độ copeptin huyết thanh trong bệnh nhân tai biến mạch máu não
Nồng độ copeptin huyết thanh trong bệnh nhân tai biến mạch máu não
 
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...
Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở b...
 

Similar to đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận

Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội...
Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội...Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội...
Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Danh gia ket qua phau thuat noi soi sau phuc mac tao hinh khuc noi nieu quan ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi sau phuc mac tao hinh khuc noi nieu quan ...Danh gia ket qua phau thuat noi soi sau phuc mac tao hinh khuc noi nieu quan ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi sau phuc mac tao hinh khuc noi nieu quan ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi
Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soiNghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi
Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soihttps://www.facebook.com/garmentspace
 
Nghien cuu dac diem chan doan va danh gia ket qua dieu tri phau thuat xoan ti...
Nghien cuu dac diem chan doan va danh gia ket qua dieu tri phau thuat xoan ti...Nghien cuu dac diem chan doan va danh gia ket qua dieu tri phau thuat xoan ti...
Nghien cuu dac diem chan doan va danh gia ket qua dieu tri phau thuat xoan ti...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Danh gia ket qua dieu tri phau thuat viem tui mat cap o nguoi cao tuoi
Danh gia ket qua dieu tri phau thuat viem tui mat cap o nguoi cao tuoiDanh gia ket qua dieu tri phau thuat viem tui mat cap o nguoi cao tuoi
Danh gia ket qua dieu tri phau thuat viem tui mat cap o nguoi cao tuoiLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ ...
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ ...Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ ...
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Phau thuat noi soi sau phuc mac cat than de ghep tren nguoi cho song tai benh...
Phau thuat noi soi sau phuc mac cat than de ghep tren nguoi cho song tai benh...Phau thuat noi soi sau phuc mac cat than de ghep tren nguoi cho song tai benh...
Phau thuat noi soi sau phuc mac cat than de ghep tren nguoi cho song tai benh...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...
Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...
Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ tại bệnh viện trung ương huế
Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ tại bệnh viện trung ương huếPhẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ tại bệnh viện trung ương huế
Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ tại bệnh viện trung ương huếBùi Quang Thụ
 
Ket qua dieu tri tui phinh he dong mach canh trong vo bang phau thuat it xam lan
Ket qua dieu tri tui phinh he dong mach canh trong vo bang phau thuat it xam lanKet qua dieu tri tui phinh he dong mach canh trong vo bang phau thuat it xam lan
Ket qua dieu tri tui phinh he dong mach canh trong vo bang phau thuat it xam lanLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Nghien cuu ung dung phuong phap cat khoi ta tuy kem nao hach triet de trong d...
Nghien cuu ung dung phuong phap cat khoi ta tuy kem nao hach triet de trong d...Nghien cuu ung dung phuong phap cat khoi ta tuy kem nao hach triet de trong d...
Nghien cuu ung dung phuong phap cat khoi ta tuy kem nao hach triet de trong d...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Ap dung va danh gia ket qua cua ky thuat sinh thiet than duoi huong dan cua s...
Ap dung va danh gia ket qua cua ky thuat sinh thiet than duoi huong dan cua s...Ap dung va danh gia ket qua cua ky thuat sinh thiet than duoi huong dan cua s...
Ap dung va danh gia ket qua cua ky thuat sinh thiet than duoi huong dan cua s...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Danh gia ket qua som dieu tri ung thu da day bang phau thuat noi soi va mo ta...
Danh gia ket qua som dieu tri ung thu da day bang phau thuat noi soi va mo ta...Danh gia ket qua som dieu tri ung thu da day bang phau thuat noi soi va mo ta...
Danh gia ket qua som dieu tri ung thu da day bang phau thuat noi soi va mo ta...quangthu90
 
Luan an nghien cuu chi dinh dieu tri buou giap don nhan bang phau thuat noi soi
Luan an nghien cuu chi dinh dieu tri buou giap don nhan bang phau thuat noi soiLuan an nghien cuu chi dinh dieu tri buou giap don nhan bang phau thuat noi soi
Luan an nghien cuu chi dinh dieu tri buou giap don nhan bang phau thuat noi soiLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...
đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...
đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

Similar to đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận (20)

Luận án: Phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhân
Luận án: Phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhânLuận án: Phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhân
Luận án: Phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhân
 
Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội...
Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội...Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội...
Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội...
 
Danh gia ket qua phau thuat noi soi sau phuc mac tao hinh khuc noi nieu quan ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi sau phuc mac tao hinh khuc noi nieu quan ...Danh gia ket qua phau thuat noi soi sau phuc mac tao hinh khuc noi nieu quan ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi sau phuc mac tao hinh khuc noi nieu quan ...
 
Luận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAY
Luận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAYLuận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAY
Luận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAY
 
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...
 
Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi
Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soiNghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi
Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi
 
Nghien cuu dac diem chan doan va danh gia ket qua dieu tri phau thuat xoan ti...
Nghien cuu dac diem chan doan va danh gia ket qua dieu tri phau thuat xoan ti...Nghien cuu dac diem chan doan va danh gia ket qua dieu tri phau thuat xoan ti...
Nghien cuu dac diem chan doan va danh gia ket qua dieu tri phau thuat xoan ti...
 
Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...
 
Danh gia ket qua dieu tri phau thuat viem tui mat cap o nguoi cao tuoi
Danh gia ket qua dieu tri phau thuat viem tui mat cap o nguoi cao tuoiDanh gia ket qua dieu tri phau thuat viem tui mat cap o nguoi cao tuoi
Danh gia ket qua dieu tri phau thuat viem tui mat cap o nguoi cao tuoi
 
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ ...
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ ...Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ ...
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ ...
 
Phau thuat noi soi sau phuc mac cat than de ghep tren nguoi cho song tai benh...
Phau thuat noi soi sau phuc mac cat than de ghep tren nguoi cho song tai benh...Phau thuat noi soi sau phuc mac cat than de ghep tren nguoi cho song tai benh...
Phau thuat noi soi sau phuc mac cat than de ghep tren nguoi cho song tai benh...
 
Luận án: Điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín
Luận án: Điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kínLuận án: Điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín
Luận án: Điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín
 
Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...
Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...
Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...
 
Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ tại bệnh viện trung ương huế
Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ tại bệnh viện trung ương huếPhẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ tại bệnh viện trung ương huế
Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ tại bệnh viện trung ương huế
 
Ket qua dieu tri tui phinh he dong mach canh trong vo bang phau thuat it xam lan
Ket qua dieu tri tui phinh he dong mach canh trong vo bang phau thuat it xam lanKet qua dieu tri tui phinh he dong mach canh trong vo bang phau thuat it xam lan
Ket qua dieu tri tui phinh he dong mach canh trong vo bang phau thuat it xam lan
 
Nghien cuu ung dung phuong phap cat khoi ta tuy kem nao hach triet de trong d...
Nghien cuu ung dung phuong phap cat khoi ta tuy kem nao hach triet de trong d...Nghien cuu ung dung phuong phap cat khoi ta tuy kem nao hach triet de trong d...
Nghien cuu ung dung phuong phap cat khoi ta tuy kem nao hach triet de trong d...
 
Ap dung va danh gia ket qua cua ky thuat sinh thiet than duoi huong dan cua s...
Ap dung va danh gia ket qua cua ky thuat sinh thiet than duoi huong dan cua s...Ap dung va danh gia ket qua cua ky thuat sinh thiet than duoi huong dan cua s...
Ap dung va danh gia ket qua cua ky thuat sinh thiet than duoi huong dan cua s...
 
Danh gia ket qua som dieu tri ung thu da day bang phau thuat noi soi va mo ta...
Danh gia ket qua som dieu tri ung thu da day bang phau thuat noi soi va mo ta...Danh gia ket qua som dieu tri ung thu da day bang phau thuat noi soi va mo ta...
Danh gia ket qua som dieu tri ung thu da day bang phau thuat noi soi va mo ta...
 
Luan an nghien cuu chi dinh dieu tri buou giap don nhan bang phau thuat noi soi
Luan an nghien cuu chi dinh dieu tri buou giap don nhan bang phau thuat noi soiLuan an nghien cuu chi dinh dieu tri buou giap don nhan bang phau thuat noi soi
Luan an nghien cuu chi dinh dieu tri buou giap don nhan bang phau thuat noi soi
 
đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...
đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...
đáNh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua...
 

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY

ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docxTình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docxTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdfKhóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdfPháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdfHôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdfBảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
 
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
 
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
 
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
 
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
 
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
 
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
 
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
 
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
 
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docxTình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
 
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
 
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
 
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
 
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdfKhóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
 
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
 
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdfPháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
 
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdfHôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
 
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdfBảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
 

Recently uploaded

xemsomenh.com-Vòng Thái Tuế và Ý Nghĩa Các Sao Tại Cung Mệnh.pdf
xemsomenh.com-Vòng Thái Tuế và Ý Nghĩa Các Sao Tại Cung Mệnh.pdfxemsomenh.com-Vòng Thái Tuế và Ý Nghĩa Các Sao Tại Cung Mệnh.pdf
xemsomenh.com-Vòng Thái Tuế và Ý Nghĩa Các Sao Tại Cung Mệnh.pdfXem Số Mệnh
 
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhhkinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhhdtlnnm
 
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIGIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIĐiện Lạnh Bách Khoa Hà Nội
 
Bài giảng môn Truyền thông đa phương tiện
Bài giảng môn Truyền thông đa phương tiệnBài giảng môn Truyền thông đa phương tiện
Bài giảng môn Truyền thông đa phương tiệnpmtiendhti14a5hn
 
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.pptAccess: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.pptPhamThiThuThuy1
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢIPHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢImyvh40253
 
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgspowerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgsNmmeomeo
 
sách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdfsách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdfTrnHoa46
 
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quanGNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quanmyvh40253
 
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdfBỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdfNguyen Thanh Tu Collection
 
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdfxemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdfXem Số Mệnh
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hànhbài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hànhdangdinhkien2k4
 
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoáCác điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoámyvh40253
 
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...ChuThNgnFEFPLHN
 

Recently uploaded (20)

xemsomenh.com-Vòng Thái Tuế và Ý Nghĩa Các Sao Tại Cung Mệnh.pdf
xemsomenh.com-Vòng Thái Tuế và Ý Nghĩa Các Sao Tại Cung Mệnh.pdfxemsomenh.com-Vòng Thái Tuế và Ý Nghĩa Các Sao Tại Cung Mệnh.pdf
xemsomenh.com-Vòng Thái Tuế và Ý Nghĩa Các Sao Tại Cung Mệnh.pdf
 
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhhkinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
 
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIGIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH KHỐI NGUỒN CÁC LOẠI - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
 
Bài giảng môn Truyền thông đa phương tiện
Bài giảng môn Truyền thông đa phương tiệnBài giảng môn Truyền thông đa phương tiện
Bài giảng môn Truyền thông đa phương tiện
 
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
GIÁO ÁN DẠY THÊM (KẾ HOẠCH BÀI DẠY BUỔI 2) - TIẾNG ANH 7 GLOBAL SUCCESS (2 CỘ...
 
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.pptAccess: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
 
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢIPHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
 
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgspowerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
 
sách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdfsách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdf
 
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quanGNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
 
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdfBỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
 
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdfxemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hànhbài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
 
1 - MÃ LỖI SỬA CHỮA BOARD MẠCH BẾP TỪ.pdf
1 - MÃ LỖI SỬA CHỮA BOARD MẠCH BẾP TỪ.pdf1 - MÃ LỖI SỬA CHỮA BOARD MẠCH BẾP TỪ.pdf
1 - MÃ LỖI SỬA CHỮA BOARD MẠCH BẾP TỪ.pdf
 
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoáCác điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
 
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
 

đáNh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận

  • 1. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG TRUNG BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CĂ ́ T CHO ̉ M NANG ĐƠN TH ẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên – năm 2015
  • 2. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG TRUNG BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CĂ ́ T CHO ̉ M NANG ĐƠN TH ẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Hồng Anh Thái Nguyên – 2015
  • 3. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luâ ̣n văn này là nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ nghiên cứu khoa học nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nghiên cứ u của mình Tác giả luận văn Dương Trung Bình
  • 4. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tâ ̣p, nghiên cứu để hoàn thành luâ ̣n văn này, tôi luôn nhận được sự quan tâm và giúp đỡ rất tâ ̣n tình từ các thầy cô và các ba ̣n đồng nghiê ̣ p. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái nguyên; Ban Giám đốc BV DDKTWW Thái Nguyên, Khoa Ngoại Tiết niệu, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Thư viện Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Với lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Hồng Anh – Phó Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Thái nguyên – Phó trưởng Bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Dược Thái nguyên . Cô đã tận tâm dạy dỗ, trực tiếp chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, cung cấp cho tôi phương pháp luận nghiên cứu khoa học, động viên giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Trần Đức Quý, Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học Y - Dược Thái nguyên, Trưởng khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện ĐKTW Thái nguyên – đã tạo mọi điều kiện và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy trong Hội đồng chấm luâ ̣n văn, đã góp ý cho tôi để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Ngoại Tiết niệu, Khoa GMHS Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tận tình giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hành ta ̣i bê ̣ nh viê ̣ n. Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, vợ, con, bạn bè, đồng nghiệp và lớp cao học Ngoại 17 đã tạo mọi điều kiện thuật lợi, luôn ủng hộ, động viên cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi yên tâm học tập và hoàn thiện luận văn một cách tốt nhất. Thá i nguyên, ngày tháng12 năm 2015 Tác giả luận văn Dương Trung Bình
  • 5. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn CHỮ VIẾT TẮT ADPKD BN CLVT ĐKTW mm GMHS : Autosomal dominant polycystic kidney : Bệnh nhân : Cắt lớp vi tính : Đa khoa Trung ương : Milimet : Gây mê hồi sức PP : Phương pháp PTNS : Phẫu thuật nội soi PTV : Phẫu thuật viên PPPT SA UIV : Phương pháp phẫu thuật : Siêu âm : Chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch (Urography Intravenous)
  • 6. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Phôi thai học của thận 1.2. Giải phẫu của thận ứng dụng trong phẫu thuật 1.3. Bệnh nang đơn thận 1.4. Điều trị nang đơn thận 1.5. Tổng quan phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh nang đơn thận. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.5. Quy trình phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 2.7. Đạo đức nghiên cứu Chương 3: KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nang đơn thâ ̣n được PTNS cắt chỏm nang 3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang thận đơn được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang. 4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận KÊ ́ T LUẬN KHUYÊ ́ N NGHI ̣ TÀ I LIỆU THAM KHA ̉ O PHỤ LỤC 1 3 3 5 8 17 21 28 28 28 29 29 32 35 36 37 37 41 50 50 55 63 64
  • 7. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới. Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo Bảng 3.6. Một số đặc điểm của nang thận trên siêu âm (n = 61) Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nang thận trên phim chụp CLVT Bảng 3.8. Đặc điểm thành nang thận trên phim chụp CLVT và biểu hiện triệu chứng lâm sàng Bảng 3.9. Phân loại nang thận theo Bosniak Bảng 3.10. Phương pháp phẫu thuật Bảng 3.11. Màu sắc dịch nang Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và vi ̣trí nang Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật trung bình theo và vị trí nang Bảng 3.14. Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật Bảng 3.15. Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật Bảng 3.16. Tai biến trong phẫu thuật Bảng 3.17. Loại thuốc giảm đau sau phẫu thuật Bảng 3.18. Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.19. Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận Bảng 3.20. Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận theo kích thước nang thận Bảng 3.21. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Bảng 3.22. Đặc điểm triệu chứng đau hố thắt lưng sau phẫu thuật Bảng 3.23. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật đến khi khám lại 37 37 38 38 39 39 40 40 41 41 41 42 42 43 43 44 44 44 45 45 46 46 47
  • 8. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn Bảng 3.24. So sánh triệu chứng cơ năng của 2 nhóm còn nang và hết nang sau phẫu thuật Bảng 3.25. Phân loa ̣i kết quả phẫu thuâ ̣t Bảng 3.26. Phân loại kết quả theo vị trí nang thận Bảng 3.27. Phân loại kết quả theo kích thước nang trước phẫu thuật Bảng 4.1. Kết quả hết nang đánh giá bằng siêu âm của một số tác giả 47 48 48 49 62
  • 9. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang đơn thận được định nghĩa là nang ở một thùy thận, không thông thương với đài bể thận, thành nang là một lớp xơ được phủ bởi các tế bào biểu mô, được cho là bệnh lành tính [7]. Nang đơn thận khác với bệnh thận đa nang (là một bệnh di truyền thể trội, không liên quan đến giới tính) cả về biểu hiện lâm sàng, giải phẫu bệnh cũng như diễn biến biến, điều trị và tiên lượng [7], [15], [40]. Nang đơn thận là bệnh thường gặp và gia tăng theo tuổi. Kissane và Smith (1976) khi giải phẫu tử thi ở người trên 50 tuổi thấy tỷ lệ nang đơn thận chiếm trên 50% [43]. Lausk và Mc Lachlan (1981) phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính thấy tỷ lệ người có nang đơn thâ ̣n ở tuổi 40 là 20% và ở tuổi 60 là 33% [45]. Đa số nang đơn thận không gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ. Tuy nhiên, khi nang lớn có thể gây đau vùng thắt lưng, tăng huyết áp, chảy máu trong nang hay chèn ép gây giãn đài bể thận. Trên lâm sàng, khoảng 30% bệnh nhân nang thận đơn có biểu hiện lâm sàng cần được điều trị [7]. Khi bệnh nhân nang đơn thận không đỡ đau sau khi điều trị bằng thuốc giảm đau hay nang thận có kích thước tăng dần thì các phương pháp điều trị khác được áp dụng như chọc hút nang đơn thuần, chọc hút nang và bơm chất gây xơ hóa nang hay phẫu thuật cắt chỏm nang [51]. Chọc hút nang đơn thuần dưới hướng dẫn của siêu âm có giá trị cao trong chẩn đoán nang nghi ngờ ác tính nhưng cho hiệu quả điều trị thấp và tỉ lệ tái phát cao [7], [57]. Trước năm 1970, phẫu thuật mở cắt chỏm nang là phương pháp điều trị được áp dụng nhiều nhưng có bất lợi là đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện sau phẫu thuật lâu và sau mổ mất thời gian dài mới tái hòa nhập xã hội, sẹo mổ dài, kém thẩm mỹ [7]. Phẫu thuật nội soi cắt nang đơn thận là phương pháp xâm lấn tối thiểu, hiệu quả cắt chỏm nang như phẫu thuật mở nhưng đau ít
  • 10. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 2 sau phẫu thuật, sau phẫu thuật bệnh nhân sớm trở lại hòa nhập xã hội, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao [20], [24], [34]. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là một tiến bộ trong điều trị bệnh nang đơn thận. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu phẫu thuâ ̣t cắt chỏm nang đơn thâ ̣n cho kết quả tốt [44], [51], [52]. Tại Việt Nam một số tác giả Nguyễn Văn Hiệp (2004) [4], Nguyễn Hoàng Đức (2005) [2], Nguyễn Phú Việt (2009) [18], Vũ Ngọc Thắng (2013) [12] thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Các tác giả đều có nhận xét là phẫu thuâ ̣t nội soi sau phúc ma ̣c cắt chỏm nang thâ ̣n là an toàn, ít đau, sau mổ bê ̣nh nhân hồi phục nhanh, ít biến chứ ng. Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang được thực hiện từ năm 2010 tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, hiện nay đã trở thành phẫu thuật thường quy. Tuy nhiên, vấn đề tái phát nang sau phẫu thuâ ̣t như thế nào, thời gian sau phẫu thuâ ̣t là bao lâu và kích thước của nang tái phát là bao nhiêu là vẫn chưa được đề cập đến. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phú c mạc cắt chỏm nang đơn thận tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên” với mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nang đơn thận được phẫu thuật nội soi sau phú c mạc cắt chỏm nang tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2010 – 2015. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phú c mạc cắt chỏm nang đơn thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
  • 11. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Phôi thai học của thận Sự phát triển của thận ở phôi người diễn ra theo 3 giai đoạn là tiền thận, trung thận và hậu thận (thận sau cùng). Tất cả đều có nguồn gốc từ lớp trung bì nằm mỗi bên dọc theo các khúc nguyên thủy. Cả ba giai đoạn kế tiếp nhau theo thứ tự thời gian và theo hướng từ đầu đến đuôi [17], [40]. * Tiền thận Tiền thận là giai đoạn phát triển sớm nhất của thận người. Tiền thận có từ 6-10 cặp ống ở vùng cổ và chỉ tồn tại trong tuần đầu tiên của đời sống phôi. * Trung thận Trung thận còn được gọi là thể Wolff, xuất hiện từ tuần thứ 4 và thoái triển vào tuần thứ 8. Mặc dù bị thoái hóa, trung thận có vai trò quan trọng trong việc hình thành đường dẫn tinh từ các nón xuất trong tinh hoàn cho đến ống phóng tinh và túi tinh nhờ sự kết hợp giữa ống Wolff và các ống trung thận. Ở thai nam, ống Muller thoái triển nhưng ở thai nữ ống Muller phát triển để hình thành vòi trứng, tử cung và phần trên của âm đạo. Mặc dù thoái triển, các ống Wolff và Muller vẫn còn để lại một vết tích ở người trưởng thành. Từ ngày thứ 19 – 30, nụ niệu quản xuất hiện từ gần chỗ ống Wolff mở vào ổ nhớp để phát triển thành phần lớn hệ bài xuất của hậu thận. Các biến đổi trong việc hình thành hay phát triển của ống Wolff và nụ niệu quản sẽ tạo nên những khuyết tật của thận và niệu quản [17]. * Hậu thận Hậu thận là giai đoạn phát triển cuối cùng của thận, xuất hiện từ ngày thứ 36 của giai đoạn phôi cho đến tuần lễ thứ 35 – 36 của giai đoạn thai. Nụ niệu quản phát triển về hướng đầu và tiếp xúc với mầm sinh hậu thận nằm phía sau xoang niệu sinh dục. Nụ niệu quản bắt đầu chia và phát triển thành các đài thận lớn. Các đài thận tiến sâu thêm vào phần mềm sinh hậu thận và sẽ biệt hóa
  • 12. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 4 thành các đài thận nhỏ và rất nhiều ống thận để hình thành hệ bài xuất. Các tế bào của mầm sinh hậu thận bọc lấy các đầu ống thận và sẽ biệt hóa thành cầu thận, ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa, tạo nên các nephron (đơn vị thận). Hậu thận di chuyển từ vùng chậu về hướng thắt lưng, chui qua vòng tĩnh mạch của hệ các tĩnh mạch chính phôi và hoàn thành việc di chuyển lên phía đầu sau khi quay theo một góc 900 vào tuần thứ 20. Vào những tuần cuối của giai đoạn thai, mặt ngoài thận mất dần hình dạng tiểu thùy [17]. * Các dị tật. Trong quá trình hình thành phức tạp của hậu thận, có thể xuất hiện những dị tật về hình thái cũng như về vị trí của thận. Ngoài ra còn có thể có các dị tật ở một số cơ quan khác. - Dị tật về vị trí của thận. + Thận lạc chỗ. + Hai thận dính nhau, điển hình nhất là thận móng ngựa (tần suất là 1/600 trẻ mới sinh). + Thận không quay, bể thận hướng ra phía trước. - Dị tật về hình thái của thận. + Thận đa nang: trước kia, một số tác giả cho rằng bệnh lý này là do sự “không ăn khớp” giữa 2 hệ thống bài tiết và bài xuất. Hiện nay, nhiều tác giả cho rằng bệnh này do một khuyết tật di truyền làm tăng sản biểu mô các ống góp, gây biến dạng các ống thận và gây tắc nghẽn đường bài xuất [11]. + Thận không phát triển hoặc kém phát triển: Do nụ niệu quản không tiếp xúc được với mầm sinh hậu thận (tỷ lệ: 1/500 trẻ mới sinh). + Niệu quản đôi hai nụ niệu quản xuất phát từ một ống Wolff, một nụ ở vị trí bình thường, nụ kia ở vị trí cao hơn và chi phối phần trên của mầm thận. Trong quá trình hình thành vùng tam giác bàng quang, niệu quản được sát nhập sớm hơn vào xoang niệu dục. Niệu quản trên còn liên quan đến ống
  • 13. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 5 Wolff, niệu quản chi phối phần trên của mầm thận sẽ đổ thấp hơn niệu quản kia (định luật Weiger – Meyer). + Thận có nhiều động mạch: Trong quá trình di chuyển lên phía thắt lưng, vị trí của thận thay đổi kéo theo sự thay đổi về phân bố động mạch thận. Vì vậy, thận có thể có một hay nhiều động mạch. + Thận có dạng tiểu thùy như trong giai đoạn thai nhi [17], [40]. 1.2. Giải phẫu của thận ứng dụng trong phẫu thuật - Thận nằm sau phúc mạc, trên thành bụng sau. Thận phải thấp hơn thận trái 1- 2 cm. Thận dài khoản 11 cm, rộng khoảng 6cm, dày khoảng 4cm [5]. * Liên quan: - Liên quan phía sau thận bao gồm cơ hoành, cơ vuông thắt lưng, cơ thắt lưng, cơ ngang bụng, xương sườn thứ XII và 3 dây thần kinh liên sườn, chậu hạ vị và chậu bẹn. Hình 1.1. Liên quan mặt sau của thận (Hình 330 -Atlas giải phẫu người-Netter F H) [8] - Liên quan phía trước của thận phải là gan phải, đoạn D2 tá tràng và đại tràng lên. Liên quan phía trước thận trái là dạ dày, tụy cùng các mạch máu của tụy, lách và đại tràng xuống.
  • 14. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 6 Tuyến thượng thận úp lên cực trên mỗi thận như một cái mũ. Bờ trong của thận có 1 khe sâu nằm thẳng đứng gọi là rốn thận. Cha ̣y qua rốn thận kể từ trước ra sau có tĩnh mạch thận, động mạch thận, bể thận và thường có một nhánh phụ của động mạch thận. Các sợi thần kinh đi vào thận là các sợi giao cảm mà chủ yếu là sợi vận mạch. Bể thận thường có những biến đổi giải phẫu đáng kể, có thể nằm hoàn toàn bên ngoài nhu mô thận (thậm chí tới mức có một phần các đài lớn ở ngoài thận) hoặc có thể hầu như bị vùi trong rốn thận. Giữa hai thái cực này còn có cấp độ trung gian. Ở bên trong thận, bể thận chia thành hai hoặc 3 đài thận lớn, mỗi đài thận lớn lại chia thành các đài thận nhỏ. Mỗi đài thận nhỏ lại ở một nhú của nhu mô thận ấn lồi vào, nhú thận chính là nơi các ống góp đổ nước tiểu vào xoang. 1. Tuyến thượng thận; 2. Gan; 3. Góc kết trà ng phải; 4. Hỗng trà ng5. 2. Dạ dà y; 6. Lá ch; 7. Tụy tạng; 8. Kết trà ng trái; 9. Hỗng trà ng Hình 1.2. Liên quan trước của thận [5] * Mạc thận Thận nằm trong một đệm mỡ dày (lớp mỡ quanh thận). Bao quanh lớp mỡ này là mạc thận (hình 1.3). Ở phía trên, mạc thận hòa lẫn với lá phúc mạc
  • 15. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 7 phủ dưới cơ hoành và tách ra như một chẽ để tạo nên một ngăn riêng cho tuyến thượng thận (vì vậy dễ tách thận khỏi tuyến thượng thận và bảo tồn tuyến thượng thận trong khi tiến hành thủ thuật cắt bỏ thâ ̣n). Về phía trong, mạc thận hòa lẫn với các bao của động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới. Về phía ngoài, nó liên tiếp với mạc ngang. Ở phía dưới 2 lá trước và hai lá sau của mạc thận vẫn tương đối mở (không dính sát vào nhau), chúng chạy xuống quanh niệu quản vào chậu hông. Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang vùng thắt lưng đi qua hai thận (Hình 342 -Atlas giải phấu người-Netter F H) [8] Như vậy, thực ra thận có ba bao là bao mạc (mạc thâ ̣n); Bao mỡ (lớp mỡ quanh thận); Bao thận thực sự, tức bao xơ. Bao xơ dễ bóc khỏi một thận bình thường nhưng dính chặt vào thận khi thận đã bị viêm. * Manh má u: Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ. Động mạch thận phải đi sau tĩnh mạch chủ dưới.
  • 16. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 8 Tĩnh mạch thận đổ về tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch thận trái đi trước động mạch chủ, ngay dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên. * Bạch huyết: các mạch bạch huyết của thận ta ̣o nên 3 đám rối, hai đám rối sau thông thương với nhau, đám rối quanh thâ ̣n cùng đổ thẳng vào những ha ̣ch đó. * Ứng dụng trong lâm sàng: Máu từ một thận bị vỡ hoặc mủ trong một áp xe quanh thận trước hết là giãn căng mạc thận, sau đó tràn xuống dưới trong khoang mạc thận và chậu hông. Vì mạc thận dính ở đường giữa nên dịch không tràn sang bên đối diện được. Trong trường hợp tăng tính di động (thận bập bềnh) thì nó có thể di động lên trên và xuống dưới trong khoang mạc thận nhưng không di động theo bề ngang. Ở một mức độ ít hơn, thận cũng chuyển động lên xuống trong khi hô hấp. Bộc lộ thận qua vùng thắt lưng: một đường rạch chéo nằm giữa xương sườn thứ 12 và mào chậu, từ bờ ngoài cơ dựng sống kéo dài ra phía ngoài là đường rạch thường được ưa chuộng, sau khi rạch qua cơ lưng rộng và cơ răng sau dưới thì nhận ra được bờ sau (bờ tự do) của cơ chéo bụng ngoài và nhờ thế mà có thể tách cơ này dọc theo hướng các sợi cơ, sau đó rạch cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, khi đó phúc mạc lộ ra ở phía trước và được đẩy ra trước. Sau đó, bao mạc thận lộ rõ và được mở ra. Thường gặp thần kinh và các mạch dưới sườn ở phần trên của đường rạch và phải bảo tồn chúng. Nếu cần phải mở rộng đường rạch, có thể rạch qua bờ ngoài cơ vuông thắt lưng và cắt bỏ xương sườn thứ XII. Màng phổi bắt chéo nửa trong của xương sườn này, cần cẩn thận đẩy màng phổi lên, không được rạch vào màng phổi. 1.3. Bệnh nang đơn thận 1.3.1. Đi ̣ nh nghĩa bệnh nang đơn thận. Nang đơn thận (simple renal cyst) được định nghĩa là nang ở một thùy thận, không thông thương với đài bể thận. Thành nang là một lớp xơ, lòng nang được phủ bởi các tế bào biểu mô [7].
  • 17. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 9 1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. Căn nguyên bệnh sinh bệnh nang thận chưa được biết rõ ràng, tập trung vào hai giả thuyết: bẩm sinh và mắc phải [7], [10]. Giả thuyết bẩm sinh: Giả thuyết này được Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu cắt lớp bào thai thận. Kampmeire (1923) chứng minh ở các giai đoạn phân chia thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản trong thời kỳ bào thai, một ống lượn có thể tách ra khỏi ống góp để trở thành nang thận. Osathanondh và Potter (1964) cho rằng trong thời kỳ bào thai, sự phát triển dạng bóng làm dừng sớm sự phân chia ống thận tạo thành nang thận. Giả thiết mắc phải: Vì bệnh thường được phát hiện ở người trung niên hoặc cao tuổi với sự gia tăng theo lứa tuổi, nên nhiều tác giả cho rằng bệnh nang thận đơn là bệnh mắc phải. Nguyên nhân do viêm nhiễm gây tắc ống dẫn niệu, hoặc do các chất lắng cặn (calci, protein..) kết hợp với sự tăng sinh tế bào biểu mô ống thận gây tắc ống thận, cùng với hiện tượng màng đáy ống thận yếu do thương tổn dần tạo thành nang thận. Igarashi T và cộng sự (1992) khi theo dõi bệnh nhân bị nhiễm acid ống thận bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, cho rằng nang đơn thận có thể là biến chứng của nhiễm acid ống lượn xa tiên phát [37]. Khi nang đơn thận phát triển, có thể chèn ép và phá hủy nhu mô thận nhưng hiếm khi làm tổn thương quá nhiều nhu mô thận hay dẫn đến suy thận. Nang thận có thể ở vị trí mà khi kích thước đủ lớn sẽ chèn ép niệu quản dẫn đến thận ứ nước, có thể gặp biến chứng nhiễm trùng nang ta ̣i thâ ̣n [40]. 1.3.3. Giải phẫu bệnh lý của nang đơn thận Nang đơn thận xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn là từ vỏ thận, hình cầu hay bầu dục. Kích thước nang thay đổi từ khoảng một milimet đến hàng chục milinmet. Thường chỉ có một nang trên một thận, nhưng cũng có thể có nhiều nang trên một thận hoặc cả hai thận [7]. Nang đơn thận thường ở cực dưới thận, vì vậy triệu chứng lâm sàng thường bắt đầu xuất hiện khi nang có kích
  • 18. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 10 thước khoảng 100mm. Đa số các nang ở bề mặt ngoài của thận nhưng có thể gặp nang nằm sâu giữa nhu mô thận, không có sự thông thương giữa nang và đài bể thận [40]. Thành nang dày xơ hóa, độ dày thay đổi và không có tổ chức thận. Lớp trong cùng là một lớp tế bào dẹt hoặc hình lập phương. Ở những nang bể thận (pyelogenic) có thể có 1 lớp cơ trơn, gợi ý nguồn gốc nang xuất phát từ các túi thừa của hệ đài bể thận, sau này bị loại ra khỏi hệ thống bài xuất. Thỉnh thoảng có thể gặp vôi hóa ở thành nang. Dịch nang thường trong, màu vàng hổ phách, kiềm tính (pH ≥ 8), có tỷ trọng từ 1,005-1,030, chứa một số thành phần chính như protein, glucose, creatinin. Khi bị nhiễm khuẩn, dịch nang đục và khi bị chảy máu, dịch nang có màu hồng hoặc nâu. Khoảng 5% các trường hợp dịch nang có máu, trong số này khoảng 50% các trường hợp này là do ung thư dạng nú ở thành nang [40]. Nang thận đơn có thể phân loại như sau: - Phân loại theo số lượng: + Nang đơn độc (solitary): 85% nang đơn ở một bên thận. + Nhiều nang (multiple): 10% nang ở một bên, 5% nang ở hai bên. - Phân loại theo vị trí trên thận: + Nang ở vùng chu vi thận. + Nang ở nhu mô thận. + Nang cạnh bể thận. + Nang ở cực trên, giữa thận hay cực dưới thận [40]. 1.3.4. Triệu chứng lâm sàng Nang đơn thâ ̣n thường không có biểu hiện lâm sàng (70% không có biểu hiện lâm sàng) hoặc không gây triệu chứng rầm rộ, nên bệnh nhân không chú ý. Do đó, bệnh nhân thường được phát hiện tình cờ trên siêu âm, cắt lớp vi tính hoặc chụp hệ tiết niệu vì những bệnh lý khác, hoặc khi nang phát triển lớn, có biến chứng [7], [40], [67].
  • 19. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 11 Đau tức, cảm giác tức nặng, khó chịu vùng thắt lưng một cách mơ hồ và liên tục khi thể tích nang lớn chèn ép vào thận và tổ chức xung quanh. Bệnh nhân có cảm giác đau tức nhiều khi nang ở vùng rốn thận. Khi nang ở cực trên có thể chèn ép cơ hoành làm bệnh nhân khó thở. Nhiều khi bệnh nhân có cơn đau dữ dội nếu có sỏi thận kèm theo hoặc khi sỏi di chuyển gây bít tắc đường niệu. Khi nang chảy máu đột ngột có thể làm bệnh nhân đau đột ngột và dữ dội vì thành nang bị căng phồng nhanh chóng. Khi nang to, có thể nhìn thấy thành bụng gồ lên hoặc sờ thấy khối u ở vùng bụng, hố thắt lưng căng, nhẵn, ấn đau tức. Thỉnh thoảng có thể gặp các rối loạn của đường tiêu hóa mà triệu chứng giống như bệnh cảnh của loét đường tiêu hóa hay bệnh lý của túi mật [40]. Khi nang bị nhiễm trùng, bệnh nhân đau thắt lưng nhiều, sốt. Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp thứ phát do nang to chèn ép vào các tổ chức thận, mạch máu ở nhu mô thận, hoặc nang chèn vào một số nhánh mạch máu thận gây thiếu máu cục bộ thùy thận, gây tăng rennin trong máu. Đái ra máu khi nang bị vỡ thông vào đài bể thận. Bệnh nhân đau dữ dội, đột ngột sau chấn thương hoặc một kích thích bất thường. Bệnh nhân đái ra máu toàn bãi, có trường hợp lỗ thông thương giữa nang thận với hệ thống đài bể thận được bịt lại hoặc do máu cục bịt lại, khi đó sẽ hết đái máu. Nếu lỗ thông giữa nang và đài bể thận không tự bịt lại, dần dần sẽ tạo thành túi thừa giả (pseudo calyceal diverticulum) ở đài bể thận [40]. 1.3.5. Cận lâm sàng Ngày nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhất là siêu âm, khả năng phát hiện nang đơn thâ ̣n nhiều hơn và chính xác hơn. * Siêu âm thận Siêu âm thận là một phương tiện chẩn đoán không xâm hại, cho tỷ lệ phát hiện nang đơn thâ ̣n cao, nhất là trong chẩn đoán phân biệt khối choán
  • 20. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 12 chỗ ở thận là nang hay là khối đặc. Khi siêu âm xác định được nang thận, có thể chọc hút nang bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm để hút dịch nang và thử tế bào học dịch nang [40]. Nếu được, nên dùng siêu âm ba chiều để ngoài chẩn đoán nang còn có thể đo được kích thước nang và đánh giá được tình trạng dịch trong nang. Siêu âm còn có thể đánh giá được tình trạng nhu mô thận, đài bể thận và các bệnh kèm theo ở thận như sỏi thận, ung thư thận…Khi siêu âm nang đơn thâ ̣n ta thấy: Một vùng trống âm (không có âm vang), hình tròn hay bầu dục. Thành nang hiện rõ ràng, trơn nhẵn, mỏng và bờ rõ. Sóng âm đi qua tốt, vùng nhu mô sau nang có tăng âm hơn so với vùng xung quanh. Một số trường hợp nang thận to, có vách, bờ nang không đều hoặc vôi hóa, dịch nang không trong, có hình ảnh bất thường trong nang, khi đó cần phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng khác để chẩn đoán [10]. * Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị Hình ảnh X quang hệ niệu không chuẩn bị có thể thấy bóng thận to do nang. Tuy nhiên, X quang hệ niệu không chuẩn bị không có giá trị nhiều trong chẩn đoán nang thận. * Chụp niệu đồ tĩnh mạch hay chụp đường niệu ngược dòng. Chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc chụp bể thận niệu quản ngược dòng cho thấy hình ảnh đài bể thận bị chèn ép, khoảng cách giữa 2 đài thân rộng ra, căng vòng cung theo bờ nang (thể hiê ̣ n bằng một vùng thận không có chức năng). * Chụp cắt lớp vi tính. Cắt lớp vi tính là phương tiện tốt nhất trong chẩn đoán phân biệt nang thận và u thận. Đậm độ trên phim chụp cắt lớp vi tính của nang gần giống đậm độ của nước, trong khi đậm độ của u gần giống đậm độ của nhu mô thận. Đậm độ của nhu mô tăng sau khi tiêm chất cản quang tĩnh mạch, nang thận không có đặc điểm này. Thành nang mỏng, có ranh giới rõ ràng với nhu mô,
  • 21. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 13 đặc điểm này không có ở u thận [11]. Tiêu chuẩn chẩn đoán nang thận như tiêu chuẩn của siêu âm [16]. Thành nang trơn nhẵn, mỏng, bờ rõ ràng. Nang hình cầu hoặc bầu dục. Dịch nang trong, đồng nhất, tỷ trọng thay đổi từ 10 - 20 đơn vị và không bắt thuốc cản quang. Năm 1986, Bosniak đưa ra cách phân loại nang thận dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và đã được đánh giá là có giá trị dự đoán khả năng lành hay ác của nang. Theo Bosniak, phân nang thành 4 loại [22]: + Loại 1: Thành nang nhẵn, hình cầu hay bầu dục, dịch trong đồng nhất, tỷ trọng 10-20 đơn vị Hounsfield, không bắt thuốc cản quang. Nang có tính chất lành tính. + Loại 2: thành nang canxi hóa, vách giữa mỏng, không tăng đậm, tỷ trọng dịch nang cao hơn nước (nang có protein, máu…). Nang có tính chất lành tính. + Loại 3: thành nang canxi hóa dày, không đều, nhiều ngăn, ngấm thuốc cản quang. Thương tổn có thể là ác tính. + Loại 4: thành nang dày, có thành phần canxi hóa bên trong, có thành phần tăng đậm. Nang mang tính ác tính. Bảng phân loại của Bosniak đơn giản, dễ sử dụng và được chấp nhận rộng rãi nhưng có vài hạn chế khi phân loại nên đã được cập nhật thêm [38], [66]. Trong bảng phân loại mới có thêm loại thành nang mỏng. Nang có thể có nhiều ngăn. Thành nang có thể tăng đậm, có điểm vôi hóa nhưng không tăng độ cản quang và có thể có vài điểm thành nang dày ít. Không có sự gia tăng của thành phần mô mềm trong nang. Nang thường có bờ rõ [39]. * Chụp động mạch thận Chụp động mạch cho thấy một vùng vô mạch, tròn, đồng nhất khi tiêm thuốc cản quang do các nhánh động mạch bao quanh nang thận và không vào được bên trong nang [11].
  • 22. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 14 * Chụp đồng vị phóng xạ Chụp đồng vị phóng xạ cho thấy hình ảnh của khối chiếm chỗ ở thận nhưng không thể xác định được là nang hay u. Hình ảnh thu được là một hình không bắt xạ trên thận [40]. * Chọc hút nang Chọc hút nang nên được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, cho phép nghiên cứu thành phần hóa học, tế bào học của dịch nang để giúp chẩn đoán phân biệt với ung thư. Đây là phương pháp được áp dụng nhiều vào khoảng những năm 1960 – 1970. Ngày nay phương pháp này ít được dùng trong chẩn đoán [7], [40]. * Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ được sử dụng cho những bệnh nhân bị dị ứng với thuốc cản quang hoặc có mức creatinin trong máu quá cao, hay dùng để đánh giá những nang thận có mật độ tương phản kém. Chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh thành nang rất tốt. 1.3.6. Chẩn đoán phân biệt * Ung thư thận Khi phát hiện được một khối chiếm chỗ, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính có thể dễ dàng xác định khối chiếm chỗ này là nang hay u đặc. Tuy nhiên, khoảng 5 – 10% các trường hợp ung thư tế bào thận có dạng nang (loại III hay IV theo phân loại Bosniak). Nguyên nhân chẩn đoán nhầm u thận và nang thận bao gồm [70]: + Phát triển u dạng nang (một hay nhiều ngăn). + Hoại tử dạng nang của ung thư tế bào thận. + U mọc trong một nang thận lành tính. + U làm tắc ống thận và tạo nang. Nguyên nhân phổ biến nhất (70%) là u phát triển theo dạng nang, đôi khi được gọi là papillary cystadenocarcinoma. Những nang có thành không đều,
  • 23. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 15 dày hay vôi hóa, có cản âm bên trong, vách tăng đậm khi tiêm cản quang được gọi là nang phức tạp thì cần phải chọc hút, chụp động mạch thận hay phẫu thuật thăm dò. Nếu dịch hút có máu thì 25 – 50% khả năng là ác tính. Tế bào học dịch nang có thể cho kết quả âm tính giả vì u có thể không bong tróc tế bào vào dịch nang. Nếu nghi ngờ ác tính, nên chụp động mạch để tìm mạch máu u. Trước phẫu thuâ ̣t nếu nang được chẩn đoán là ác tính thì phải tiến hành cắt triệt để. Nếu có nghi ngờ, cần phẫu thuật thăm dò và sinh thiết thành nang [6]. * Thận đa nang Thận đa nang (adult polycystic kidney disease) là một bệnh di truyền gen trội. Hiện nay, bệnh này được chia là 2 loại. Loại một có biểu hiện trầm trọng hơn loại 2. Hai loại khác nhau về cơ sở gen, gen ADPKD1 và ADPKD2 nằm lần lượt ở nhiễm sắc thể số 16 và 14. Bất thường ở những gen này gây ra phần lớn các trường hợp thận đa nang [6]. Đa số các trường hợp thận đa nang xảy ra ở 2 bên thận, có hiện tượng vôi hóa ở thành nang, bóp méo đài bể thận và làm suy thận. Nang đơn thâ ̣n thường ở một bên và ít làm tổn thương chức năng thận [40]. Bê ̣nh thường biểu hiện với triệu chứng đái máu, khối u gây đau ở thắt lưng, nhiễm trùng tiết niệu, đau do thận căng hay máu cục gây tắc đường bài xuất. Chẩn đoán còn dựa vào tiền sử gia đình. Việc tầm soát bệnh cho các thành viên khác trong gia đình bệnh nhân là bắt buộc. Cắt lớp vi tính, chụp niệu đồ tĩnh mạch thận, siêu âm để xác nhận sự hiện diện của 2 thận giãn lớn, kém chức năng và được thay thế bằng những nang nhiều kích cỡ khác nhau. Cắt lớp vi tính còn có thể phát hiện nang ở những cơ quan khác như nang gan và nang tụy [6]. * Thận nhiều nang Thận nhiều nang (multicystic kidney disease) là một dạng loạn sản thận xuất hiện như một khối u bụng ở trẻ sơ sinh. Bệnh thường được phát hiện khi siêu âm thai. Thận gồm những thùy đầy nang với niệu quản teo hay không có.
  • 24. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 16 Thận đối diện phần lớn bình thường. Thai nhi với hai thận nhiều nang chết trước hay không lâu sau sinh. Chụp niệu đồ tĩnh mạch và xạ hình thận cho biết thận không có chức năng. Siêu âm thấy hình ảnh thận nhiều nang mà đôi khi khó phân biệt với bệnh lý hẹp chỗ nối bể thận. Nếu chẩn đoán được thận nhiều nang thì không có điều trị đặc hiệu dù nhiều tác giả lo ngại thoái hóa ác tính và đề nghị cắt thận [6]. * Áp xe thận Áp xe thận thường xuất hiện ở những bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng da một vài tuần trước khi bắt đầu khởi bệnh với các triệu chứng sốt cao, rét run và đau thắt lưng. Chụp cắt lớp vi tính dễ dàng phát hiện áp xe thận. Tuy nhiên, khi nang thận bị áp xe hóa việc chẩn đoán phân biệt với một áp xe thận sẽ rất khó khăn [36]. Nếu cả siêu âm thận, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đều không cho được chẩn đoán cuối cùng, nhất là nang thận chưa loại trừ ác tính (Bosniak III), việc chụp động mạch thận hay chọc hút nang cần phải được thực hiện. Chọc hút nang thận nên được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm, dịch nang chọc hút được đánh giá tế bào học. Sau khi chọc hút dịch nang, có thể bơm thuốc cản quang vào trong nang và chụp X.Quang để đánh giá hình ảnh thành nang. Thành nang nhẵn và không có các hình ảnh bất thường khác gợi ý đến một nang có tính lành tính. Nếu dịch nang có máu, nên tiến hành phẫu thuật cắt nang vì có nguy cơ ung thư cao [40]. 1.3.7. Tiến triển của bệnh nang đơn thận Bệnh nang đơn thận tiến triển âm thầm, tốc độ phát triển chậm, và ít gây biến chứng (tỷ lê ̣biến chứ ng dưới 3%). * Chảy máu trong nang: Chảy máu trong nang thường xảy ra sau một chấn thương vùng thắt lưng. Nhiều trường hợp chảy máu âm thầm và chỉ phát hiện được khi chọc hút nang, chảy máu còn có thể do ung thư thận phát triển từ vách nang [36].
  • 25. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 17 * Vỡ nang: Khi nang quá to hoặc sau một chấn thương làm nang bị vỡ. Nếu nang vỡ ra ngoài ổ thận, bệnh nhân đau dữ dội, siêu âm thận có thể thấy ổ nang bị vỡ và dịch thoát ra ngoài thận. Nếu nang vỡ vào đài bể thận, có thể có đái máu. Chụp niệu đồ tĩnh mạch thấy thuốc cản quang có thể vào ổ nang [21], [71]. * Nhiễm trùng tiết niệu: Có thể nhiễm trùng dưới 2 hình thức [71]: Nhiễm trùng kết hợp ở ngoài nang như viêm bể thận. Nhiễm trùng đơn thuần ở nang thận. Trong trường hợp này nhiều khi khó chẩn đoán, mặc dù hội chứng nhiễm trùng biểu hiện rõ như sốt cao, rét run, bạch cầu trong máu tăng, tốc độ máu lắng tăng… nhưng kết quả cấy nước tiểu lại âm tính. Siêu âm thấy dịch nang đục, có thể có lắng cặn, phản âm không đều. Chọc hút dịch nang thấy dịch nang đục, cấy dịch có vi khuẩn. Nhiễm trùng nguyên phát và đơn thuần ở nang đơn thận hiếm khi xảy ra, nhưng khi xảy ra, rất khó chẩn đoán phân biệt với abscess thận [40]. * Ung thư trong nang thận: Ung thư trong nang thận hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các trường hợp [29], [58]. * Đa hồng cầu: Một số nang thận có thể kích thích thận bài tiết erythropoetin phát triển thành bệnh đa hồng cầu [7]. * Sỏi thận: Một số trường hợp bệnh kéo dài, nang chèn ép vào hệ thống bài xuất dễ hình thành sỏi thận (15%), đặc biệt là sỏi acid uric [7]. * Thận ứ nước: Khi nang thận nằm ở cực dưới thận và chèn ép vào niệu quản, có thể gây ra biến chứng thận ứ nước [40]. 1.4. Điều trị nang đơn thận Nang đơn thận có tính chất lành tính và diễn biến âm thầm, từ từ nên vấn đề điều trị ít được đặt ra. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nang to gây đau hoặc có biến chứng cần phải can thiệp điều trị. Trước năm 1970, hầu hết nang đơn thâ ̣n được điều trị bằng phẫu thuật mở cắt chỏm nang, cắt bỏ nang, cắt thận bán phần hoặc toàn phần tùy theo thương tổn thực thể sau phẫu thuâ ̣t có tỷ lệ tử vong và biến chứ ng nhất đi ̣ nh.
  • 26. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 18 Một số biến chứng như sau; tỷ lê ̣tử vong 1,5%, nhồi máu cơ tim 1,5%, nhiễm trùng vết mổ 6%, chảy máu sau phẫu thuật phải truyền máu 1,5%, xẹp phổi, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niê ̣ u [7], [12]. Sau năm 1970, nhiều phương pháp phẫu thuâ ̣t nội soi được chỉ định làm giảm biến chứng và ngày nằm điều trị [14]. Nếu chẩn đoán chắc chắn là nang thận lành tính không có triệu chứng và nang chưa có biến chứng, không nên can thiệp điều trị ngay mà nên để bệnh nhân “sống hòa bình” cùng nang và theo dõi. Siêu âm là phương tiện có giá trị cao trong việc theo dõi bệnh nhân có nang đơn thâ ̣n. Chỉ can thiệp điều trị bệnh nang đơn thâ ̣n khi nang gây đau, có biến chứng hay nang nghi ngờ ung thư. * Điều trị biến chứng Nhiễm trùng: khi nang bị nhiễm trùng, cần điều trị kháng sinh liều cao. Tuy nhiên, Muther và Bennet (1980) phát hiện kháng sinh hiện diện trong dịch nang với nồng độ rất thấp [54]. Đồng thời với việc sử dụng kháng sinh, cần chọc dẫn lưu nang thận ra da. Nếu vẫn thất bại, cần phẫu thuật cắt bỏ chỏm nang và dẫn lưu hố thận. Thận ứ nước: khi nang nằm ở cực dưới thận chèn ép vào niệu quản có thể gây ứ nước thận, phẫu thuật cắt nang thận sẽ giải phóng chèn ép vào niệu quản, hết ứ nước ở thận. Viêm thận bể thận: Viêm thận bê thận xảy ra được cho là do nang thận chèn ép đường bài niệu làm ứ đọng nước tiểu. Phẫu thuật cắt nang giải quyết chèn ép sẽ giúp tăng hiệu quả của điều trị kháng sinh. * Chỉ định và phương pháp điều trị dựa theo phân loại Bosniak. Để góp phần chẩn đoán và chỉ định điều trị, năm 1986, Bosniak phân loại nang đơn thận theo chẩn đoán hình ảnh làm 4 loại [22].
  • 27. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 19 - Các nang loại I và II theo phân loại Bosniak Hầu hết các nang đơn thận lành tính, 80% thuộc loại I theo phân loại của Bosniak. Đối với các nang loại I và loại II, không có chỉ định can thiệp, chỉ cần theo dõi, cho đến khi có biểu hiện lâm sàng như: + Đau nhiều. + Nhiễm trùng nang. + Tăng huyết áp thứ phát. + Nang lớn hơn 5cm và gây khó chịu cho bệnh nhân. + Nang chèn vào đường bài tiết gây ứ nước thận. Các nang loại I và II có thể điều trị theo các phương pháp sau: + Chọc hút nang đơn thuần: Phương pháp này mang tính chất điều trị tạm thời nang đơn thâ ̣n vì không điều trị được sự xuất tiết của lớp tế bào biểu mô hình thành nang nên dễ tái phát. Việc chọc hút nang nên được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm. Ohkawa M. kiểm tra lại số nang chọc hút đơn thuần sau 3 tháng thấy chỉ có 5% giảm ½ thể tích, 70% không thay đổi hoặc có kích thước lớn hơn trước [56]. + Chọc dẫn lưu và tiêm xơ nang thận: Để phá hủy lớp tế bào thành nang có thể xuất tiết gây tái phát, người ta tiến hành tiêm xơ vỏ nang sau chọc hút và thấy tỷ lệ tái phát giảm đáng kể. Có nhiều loại chất gây xơ được sủ dụng như glucose 10%, phenol, lipidol.. sau khi hút hết dịch, chất tiêm xơ được đưa vào nang, lưu lại và được hút đi sau một thời gian cần thiết, có tác giả để lưu ống dẫn lưu hoặc ống thông hình đuôi lợn (pigtail stent) 1-2 ngày. Holmberg sử dụng chất xơ là bismuth phosphate, kết quả theo dõi 3 năm có 44% không còn hình ảnh nang và 53% thể tích nang nhỏ hơn [35]. Gelet sử dụng povidon- iodine, kết quả sau 1 năm có 70% hết nang, nhưng có một số bệnh nhân bị nhiễm trùng do dẫn lưu lâu ngày (4-5 ngày). Ohkawa sử dụng 100 – 200 mg minocycline hydrochloride (tetracycline), sau 3 tháng 44,8% hết nang, 23% nang tái phát [56].
  • 28. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 20 + Cắt chỏm nang: Cắt chỏm nang bằng phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở, nhất là đối với nang ở sâu, gần rốn thận hay ở cực trên thận, có nhiều nguy cơ tai biến khi chọc dẫn lưu. - Nang loại III theo phân loại Bosniak Đối với nang thận loại III, khi nang bị vôi hóa, có nhiều vách ngăn, nhiễm trùng, thành nang dày thì nên phẫu thuật cắt bỏ nang hay cắt thận bán phần tùy theo thương tổn thực thể. - Nang loại IV theo phân loại Bosniak Khi nang ung thư hóa hay kèm theo ung thư thận, cần tiến hành cắt thận tận gốc. * Một số phương pháp ít được áp dụng Đưa nang thận ra da theo đường ngược dòng (retrograde endoscopic marsupialisation): luồn ống soi thận qua niệu quản thông với ổ nang, đốt xơ hóa lỗ cổ nang thông với đường niệu và dẫn lưu nang thận tạm thời đến khi lỗ thông được bịt kín [7]. Phẫu thuật nội soi cắt nang thận [28]: chỉ áp dụng cho các nang thận lành tính. Việc loại trừ khả năng ác tính trước phẫu thuật và ngay trong phẫu thuật phải được thực hiện nghiêm ngặt. Nếu có biểu hiện ác tính thì cần phải cắt thận. * Tiên lượng Nang đơn thâ ̣n có thể được chẩn đoán chính xác nhờ siêu âm và chụp cắt lớp vi tính. Siêu âm là phương tiện có giá trị cao trong việc theo dõi bệnh nhân, nên siêu âm hàng năm để theo dõi nang về sự thay đổi kích thước, hình dạng và cấu trúc bên trong nang. Khi nghi ngờ ung thư cần chỉ định chụp cắt lớp vi tính và chọc hút nang để xét nghiệm tế bào học dịch nang, giúp chẩn đoán. Hầu hết nang đơn thâ ̣n không gây nhiều khó khăn cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng tốt [40].
  • 29. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 21 1.5. Tổng quan phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh nang đơn thận. 1.5.1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị nang đơn thận. Nang đơn thâ ̣n hầu hết không có triệu chứng lâm sàng và không cần điều trị. Tuy nhiên, khi nang to hoặc chèn ép gây ra biến chứng đòi hỏi can thiệp điều trị thì có nhiều phương pháp được áp dụng. Trước đây, hầu hết thể bệnh này đều can thiệp phẫu thuật mở [25]. Sự ra đời của phẫu thuật nội soi đã giúp giải quyết vấn đề khó khăn này và góp phần làm giảm tỷ lệ phẫu thuật mở trong điều trị nang thận. * Chỉ định và chống chỉ định. Chỉ định và lựa chọn phương pháp điều trị nang thận phụ thuộc vào triệu chứng, kích thước, hình dạng, vị trí, số lượng nang, tình trạng nhiễm trùng tại nang, nang nghi ngờ ác tính và tình trạng bệnh lý đi kèm. Dựa vào các tiêu chí trên, chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi bao gồm: - Nang thận theo phân loại Bosniak I và II: Nang có kích thước lớn (> 100mm) có triệu chứng thì có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang. Nang thận có kích thước nhỏ hơn và có triệu chứng, đã thất bại sau điều trị bằng chọc hút nang có hoặc không kèm theo chất gây xơ hóa thành nang [26]. - Nang thận bất định về tính chất, vị trí, hình dạng: can thiệp phẫu thuật nội soi để chẩn đoán và xử trí [53], [60]. - Nang thận đã được chẩn đoán là ác tính: phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc. - Nang cạnh bể thận [25]. Phẫu thuật nội soi có giá trị trong hỗ trợ chẩn đoán các nang thận, cắt chỏm nang, cắt nang thận lành tính, cắt thận tận gốc trong nang thận ác tính. Phẫu thuật nội soi là phương pháp được chọn lựa cuối cùng cho các bệnh nhân bệnh nang thận, giúp tránh phải phẫu thuật mở. Cần thận trọng trong khi lựa chọn phẫu thuật nội soi để điều trị cho bệnh nhân có nang trong nhu mô thận. Mặc dù đã có siêu âm trong lúc phẫu thuật
  • 30. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 22 có thể giúp xác định vị trí của nang thận nằm sâu trong nhu mô, những nang thận loại này rất khó định rõ viền nang cũng như khả năng cắt được nang. Đồng thời, việc cắt nang thận nằm sâu trong nhu mô có nhiều nguy cơ gây chảy máu nghiêm trọng và tổn thương các ống góp của thận [53]. * Kỹ thuật thực hiện. Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán là nang đơn thâ ̣n có chỉ định phẫu thuật sẽ được làm xét nghiệm tiền phẫu, những bệnh nhân có nguy cơ sẽ cắt thận bán phần hoặc toàn phần, phải được làm các xét nghiệm đánh giá chức năng thận [69]. Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật (ví dụ như cephalosporin, aminoglycoside). Nếu chẩn đoán nang đơn thâ ̣n còn chưa chắc chắn, nghi ngờ có thông thương với hệ thống đài bể thận, cần đặt thông niệu quản dưới hướng dẫn của nội soi bàng quang trước phẫu thuật. Thông niệu quản này sẽ giúp phẫu thuật viên có thể thực hiện việc bơm thuốc cản quang hay methyleneblu ngược dòng lên thận trong phẫu thuật, sau khi đã thực hiện cắt nang để phát hiê ̣n nang thong giữa nang và bể thâ ̣n [53]. Phương pháp vô cảm. Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được nằm nghiêng như phẫu thuật mở, sao cho bộc lộ rõ và căng vùng hông lưng bên phẫu thuật, trải khăn phẫu thuật thông thường. Phẫu thuâ ̣t viên và người phụ đều đứng phía sau lưng bê ̣ nh nhân. Dụng cụ viên đứng bên đối diê ̣ n. Các thì phẫu thuật. Thì 1: Tạo khoang sau phúc mạc: Rạch da 2cm ở đầu xương sườn XII đường nách sau, tách cân cơ từng lớp vào vùng sau phúc mạc, dùng ngón trỏ bóc tách đẩy phúc mạc ra trước, sau đó dùng 2 ngón găng tay lồng vào nhau rồi cho vào khoang sau phúc mạc, bơm 500 - 700 ml hơi CO2 vào ngón găng tay giữ lại 5 -7 phút để tránh chảy
  • 31. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 23 máu do bơm hơi bóc tách, rút hơi ra từ từ. Lúc này, khoang sau phúc mạc đã hình thành. Thì 2: Đặt trocar Gaur D D chủ trương đặt 3 trocar, 1 trocar 10 mm ở giữa đường phẫu thuật thận tưởng tượng, 1 trocar 10 mm ở đỉnh đường phẫu thuật thận tưởng tượng về phía lưng bệnh nhân, 1 trocar 5 mm ở đỉnh đường phẫu thuật thận tưởng tượng về phía bụng bệnh nhân [30]. Yair L và Michael D F sử dụng 3 trocar với cách đặt như sau: trocar thứ nhất 10 mm đặt trên đường nách sau ở khoảng giữa mào chậu và bờ sườn 12, trocar thứ hai 10 mm đặt trên đường nách trước ngang trocar thứ nhất, trocar thứ ba 5 mm đặt trên đường nách trước ở phía trên trocar thứ 2 [53], [69]. Thì 3: Các bước phẫu thuật Sau khi đã tạo khoang sau phúc mạc và đặt 3 trocar vào khoang phẫu thuật, bơm hơi CO2 với áp lực 12mmHg. Xác định vị trí cơ thắt lưng chậu, cân Gerota. Xẻ cân Gerota, bóc tách qua lớp mỡ quanh thận xác định thận, bắt đầu từ cực dưới mặt sau thận và bóc tách dần xung quanh thận xác định nang thận có thể dựa vào chẩn hoán hình ảnh để đi ̣ nh hướng [53], [69]. Sau khi xác định được nang thận, bóc tách bộc lộ hết bề mặt nang (trường hợp nang quá lớn, khó bóc tách toàn bộ bề mặt nang có thể xẻ nang hút hết dịch nang rồi tiếp tục bóc tách). Dịch nang được gửi cấy vi trùng và làm tế bào học. Cắt nang sát phần nhu mô thận lành, thành nang đã cắt được lấy ra ngoài qua trocar 10 mm rồi gửi làm giải phẫu bệnh lý. Sinh thiết đáy nang bằng kìm sinh thiết nội soi. Viền nang và đáy nang được đốt bằng dụng cụ đốt điện nội soi đơn cực hay lưỡng cực. Trong phẫu thuật, nếu có bất cứ nghi ngờ nào về tổn thương hệ thống đài bể thận, cần bơm dung dịch xanh methylene ngược dòng lên bể thận theo thông niệu quản đã được đặt lên thận trước phẫu thuật. Dung dịch xanh methylene sẽ được được nhìn thấy tại phẫu trường nếu như có sự tổn thương
  • 32. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 24 của đài bể thận, khi đó có thể xử trí bằng cách khâu thận qua nội soi. Nếu trong quá trình phẫu thuật có làm tổn thương đài bể thận, cần thay thông niệu quản bằng thông JJ và lưu trong 4 tuần Hút sạch vùng phẫu thuật, kiểm tra đảm bảo không còn chảy máu, đặt ống dẫn lưu, rút trocar và đóng các lỗ trocar. [53], [69]. Theo dõi sau phẫu thuật Sau phẫu thuật, dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch. Thông thường, ống dẫn lưu sẽ hết ra dịch vào ngày hậu phẫu thứ nhất, rút ống dẫn lưu khi hết dịch chảy ra. Bệnh nhân được cho ăn đường miệng ngay khi có thể ngồi dậy được, thường là vào ngày hậu phẫu thứ nhất [53]. Tụ máu vùng sau phúc mạc là một biến chứng có thể gặp trong giai đoạn hậu phẫu. Triệu chứng thường gặp là bệnh nhân bị đau bụng sau đó có thể tắc ruột, nếu chảy nhiều máu sẽ có các dấu hiệu mất máu cấp. Hầu hết các bệnh nhân bị biến chứng này có thể được điều trị bảo tồn với chế độ theo dõi sát, có thể phải truyền máu. Tuy nhiên, một số ít trường hợp cần chụp động mạch thận chọn lọc và gây thuyên tắc mạch máu bị tổn thương để điều trị [53]. Trong thời kỳ hậu phẫu, cần nghĩ tới chẩn đoán phân biệt với nang giả niệu nếu bệnh nhân bị sốt dai dẳng kéo dài (>38,50 C), chậm có nhu động ruột, đau bụng, buồn nôn và nôn hay công thức bạch cầu tăng. Chụp cắt lớp vi tính có cản quang vùng bụng sẽ phát hiện tình trạng rò rỉ nước tiểu ra ngoài đường bài niệu. Cần đặt ngay thông tiểu và lưu thông JJ niệu quản, nếu xác đi ̣ nh được chẩn đoán. Trong một số trường hợp, có thể phải dẫn lưu thận ra da và đặt lại dẫn lưu vào sau phúc mạc [53]. Nếu kết quả giải phẫu bệnh là ác tính, cần chỉ định cắt thận tận gốc. Thời gian thực hiện tốt nhất là sau phẫu thuật một tuần, tiến hành cắt thận tận gốc bằng phẫu thuật nội soi. Đây là thời điểm thuận lợi cho phẫu thuật [53]. * Biến chứng sau mổ Cáctaibiếnvàbiếnchứngcóthểgặptrongphẫuthuậtnộisoinóichung,baogồm:
  • 33. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 25 + Các biến chứng do gây mê trong nội soi: Loạn nhịp tim, ngưng tim, thay đổi huyết áp, trào dịch vị vào đường thở, hạ nhiệt. + Rách phúc mạc. + Chảy máu. + Tắc mạch do khí. + Tràn khí dưới da. + Tràn khí trung thất hay tràn khí màng ngoài tim. + Tràn khí màng phổi. + Tổn thương dây thần kinh. + Thoát vị qua lỗ trocar. + Thuyên tắc tĩnh mạch sâu. + Nhiễm trùng vết mổ. Ngoài ra, còn có thể gặp các tai biến, biến chứng đặc trưng của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị nang thận như: + Tổn thương đài bể thận. + Chảy máu thận do cắt sâu vào nhu mô thận lành. + Tổn thương niệu quản, đặc biệt trong các trường hợp nang cạnh bể thận. + Máu tụ sau phúc mạc. + Nang giả niệu. 1.5.2. Kết quả nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận. Nghiên cứu của Lee J Y năm 2011 trên 31 bệnh nhân nang đơn thận cho thấy tất cả các cuộc phẫu thuật được thực hiện thành công. Thời gian phẫu thuật trung bình là 101,35 ± 16,04 phút. Trong số những bệnh nhân trải qua phẫu thuật, không có biến chứng lớn. Đánh giá kết quả sau 4 tuần cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số mức độ đau trước phẫu thuật và sau phẫu (6,86 ± 0,69 và 1,71 ± 0,49, p <0,001).
  • 34. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 26 Số lượng bệnh nhân hài lòng với kết quả sau phẫu thuật là 29 (93,5%) [46]. Theo Liu C và cộng sự năm 2012 nghiên cứu trên 62 bệnh nhân trong đó 20 bệnh nhân thuộc phân loại Bosniak I 42 bệnh nhân thuộc Bosniak II cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 61.4 ± 27.4, mức độ đau trước phẫu thuật 6,94 ± 1,1 điểm và sau phẫu thuật giảm xuống còn 1,3 ± 1,2 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [48]. Tại Việt Nam theo Nguyễn Hoàng Bắc năm 2003 nghiên cứu trên 10 bệnh nhân nang vỏ thận đơn độc qua phẫu thuật nội soi ổ bụng trong thời gian từ 6-2001 đến 10-2002 tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tốt 8/10 chiếm 80%, kết quả trung bình 2/10 chiếm 20%, thời gian nằm viện trung bình 3-4 ngày, bệnh nhân không đau nhiều, phục hồi sức khoẻ sớm [1]. Nguyễn Văn Hiệp năm 2004 trên 17 bệnh nhân nang đơn thận cho thấy thể tích túi nước bơm trung bình là 443 ml, chủ yếu dùng 3 trocar, chỉ 2 trường hợp dùng 4 trocar. Thời gian mổ trung bình là 99,7 phút. Có 3/17 trường hợp (17,6%) phải chuyển mổ hở, đều là các nang thận cực trên và trong thời gian đầu. Biến chứng sau mổ chỉ có 1 trường hợp nhiễm trùng vết đặt trocar [4]. Nguyễn Hoàng Đức năm 2005 thực hiện so sánh phương pháp cắt chỏm nang thận nội soi sau phúc mạc và qua phúc mạc trên 35 bệnh nhân trong đó 22 bệnh nhân sử dụng đường qua phúc mạc trong 62,9% và 13 bệnh nhân sử dụng đường sau phúc mạc trong 37,1%. Giữa hai nhóm bệnh nhân hoàn toàn không có sự khác biệt thống kê về thời gian mổ, số ngày nằm viện sau mổ cũng như số ngày sử dụng thuốc giảm đau sau mổ. Sau mổ bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm bụng trong trung bình 12 tuần (ngắn nhất 4 tuần; lâu nhất 48 tuần). Kết quả siêu âm không có trường hợp nào bệnh tái phát trở lại [2]. Nguyễn Phú Việt năm 2009 nghiên cứu kết quả điều trị cắt chỏm nang đơn thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trên 40 bệnh nhân tại bệnh viện 103 và Bệnh viện Việt Đức cho thấy thời gian mổ trung bình 40,5 ± 10,25 phút, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình 3,34 ± 0,96 ngày, lượng máu
  • 35. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 27 mất trong mổ không đáng kể, số ngày dùng kháng sinh trung bình 3,43 ± 0,95. Số ngày nằm viện trung bình 3,43 ± 0,96. Không có biến chứng nặng hay tử vong do phẫu thuật. Sau 3 tháng tỷ lệ hết nang 64,1%, còn nang < 50% thể tích ban đầu 28,2%; còn nang > 50% thể tích ban đầu 7,7% [18]. Nghiên cứu của Vũ Ngọc Thắng năm 2013 tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn trên 50 bệnh nhân thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 45 phút (dao động từ 25 đến 120 phút). Không có biến chứng, ít đau và xuất viện sau 2 đến 4 ngày sau khi được phẫu thuật. Kết quả tốt 45/50 trường hợp, chiếm tỷ lệ 90%. Kết quả khá là 5/50 trường hợp chiếm tỷ lệ 10%, 5 bệnh nhân kết quả khá là do nang thận ở cực trên, vỏ nang viêm dày dính khi bóc tách chảy máu nhiều. Không thể cắt thành nang rộng, không có trường hợp nào kết quả xấu [12].
  • 36. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 28 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán xác định nang đơn thâ ̣n và được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận. 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nang đơn thâ ̣n dựa vào lâm sàng, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận. Chỉ định can thiệp phẫu thuật nang đơn thâ ̣n theo phân loại Bosniak - Nang đơn thận Bosniak loại I, II và có kích thước ≥ 50mm. - Nang đơn thận Bosniak loại I, II có kích thước dưới 50mm và có triệu chứng, đã thất bại với điều trị nội hoặc chọc hút nang có hoặc không kèm theo bơm chất gây xơ hóa thành nang. - Nang không thông thương với hệ thống đài bể thận. - Có thời gian theo dõi sau phẫu thuâ ̣t tối thiểu 3 tháng. 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ Loại khỏi nghiên cứu những trường hợp sau: - Bệnh nhân đang có rối loạn đông cầm máu chưa điều trị ổn định. - Có chống chỉ định gây mê nội khí quản. - Bệnh nhân được phẫu thuật cắt nang đơn thận kèm theo phẫu thuật khác trong cùng một cuộc phẫu thuật. - Bệnh nhân có sỏi tiết niệu có chỉ định điều trị ngoại khoa. - Bệnh nhân bị suy thận độ IV. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu Tại khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
  • 37. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 29 2.2.2. Thời gian nghiên cứu Từ 01 tháng 08 năm 2010 đến 31 tháng 03 năm 2015. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu: Cỡ mẫu toàn bộ, 61 bê ̣ nh nhân được PTNS sau phúc ma ̣c cắt chỏm nang thâ ̣n. Trong đó hồi cứu 38 bệnh nhân, tiến cứu 23 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn. 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1 - Đặc điểm chung: + Tuổi: phân thành các nhóm tuổi từ dưới 30 tuổi; từ 30 – 39 tuổi; từ 40 – 49 tuổi; từ 50 – 59 tuổi; từ 60 – 69 tuổi; ≥ 70 tuổi. + Giới: nam và nữ. + Lý do vào viện. + Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi được phẫu thuật: tính bằng tháng. - Triệu chứng lâm sàng: ghi nhận các triệu chứng lúc vào viện + Đau mỏi thắt lưng đơn thuần. + Đau mỏi thắt lưng phối hợp với các triệu chứng khác. - Siêu âm: Ghi nhận kết quả siêu âm do các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên thực hiện, bao gồm: + Vị trí nang thận phải, nang thận trái. + Vị trí nang so với cực thận (nằm ở cực trên thận, giữa thận, cực dưới thận). + Đường kính nang: tính bằng milimet (mm). + Đặc điểm thành nang: mỏng nhẵn; thành dày; vôi hóa thành nang.
  • 38. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 30 + Dịch trong nang: dịch đồng nhất, dịch không đồng nhất. - Chụp cắt lớp vi tính: Ghi nhận kết quả đọc phim chụp cắt lớp vi tính của bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, bao gồm: + Vị trí nang thuộc thận phải, thận trái. + Vị trí nang so với cực thận (nằm ở cực trên thận, giữa thận, cực dưới thận). + Đường kính nang: tính bằng milimet(mm). + Tính chất thành nang: thành nang mỏng; thành nang dày can xi hóa; thuốc cản quang vào nang. + Phân loại nang thận theo Bosniak [22]. + Đặc điểm thành nang trên phim chụp cắt lớp và triệu chứng lâm sàng. 2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2 * Trong phẫu thuật: ghi nhận các chỉ tiêu theo biên bản phẫu thuật - Phương pháp cắt chỏm nang (cắt 1/3 nang, cắt 1/2 nang, cắt 2/3 nang) - Thời gian phẫu thuật (phút): Tính từ lúc rạch da đến khi đóng kín da. - Đặc điểm dịch nang: dịch trong, dịch đục, dịch máu. - Khó khăn trong phẫu thuật: + Khó khăn thì đặt trocar. + Khó khăn thì tạo khoang sau phúc mạc. + Khó khăn thì bộc lộ thận. + Khó khăn thì cắt chỏm nang. + Các khó khăn khác. - Ghi nhận các tai biến trong phẫu thuật theo biên bản phẫu thuật, gồm: + Thủng phúc mạc. + Chảy máu do tổn thương thận, mạch máu cuống thận. - Ghi nhận các tai biến liên quan đến gây mê, đến bơm CO2. * Sau phẫu thuật - Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện.
  • 39. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 31 - Thời gian để dẫn lưu (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến ngày rút ống dẫn lưu. - Tràn khí dưới da vùng mổ và vùng lân cận: khi sờ thấy dấu hiệu lép bép vùng bị tràn khí. - Biến chứng sau phẫu thuật: + Chảy máu sau mổ: Khi ống dẫn lưu chảy ra máu đỏ tươi, có thể có máu cục. Ghi nhận phương pháp điều trị, kết quả điều trị. + Rò nước tiểu: Khi dẫn lưu ra nước tiểu (dịch chảy qua dẫn lưu có màu vàng nhạt, mùi khai, xét nghiệm xác đinh là nước tiểu hoặc cho bệnh nhân uống thuốc Mictasol Blue, sau uống thuốc dịch dẫn lưu có màu xanh của thuốc). + Nhiễm trùng vết mổ: khi vết mổ tấy đỏ, có thể có dịch hoặc mủ chảy ra. - Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật: Ghi nhận kết quả khám lâm sàng giai đoạn hậu phẫu từ hồ sơ bệnh án đồng thời căn cứ vào loại thuốc giảm đau bệnh nhân đã dùng để phân loại mức độ đau. + Không phải dùng thuốc giảm đau. + Dùng thuốc giảm đau dạng uống. + Bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại không gây nghiện. + Bệnh nhân phải dùng thuốc dạng tiêm loại gây nghiện. + Bệnh nhân vẫn rất đau mặc dù đã dùng thuốc giảm đau loa ̣i gây nghiện. * Kết quả theo dõi sau phẫu thuật - Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (tháng): tính từ lúc mổ đến thời điểm khám lại. - Triệu chứng lâm sàng khi đến khám lại: + Đau thắt lưng: ghi nhận theo lời kể của bệnh nhân. + Mức độ đau so với trước phẫu thuật: phân thành đau ít hơn lúc chưa phẫu thuật, đau như lúc chưa phẫu thuật, đau nhiều hơn lúc chưa phẫu thuật. - Siêu âm thận: Ghi nhận kết quả đánh giá của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, kết luận có nang thận.
  • 40. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 32 + Tái phát nang: khi xuất hiện nang ở vị trí như trước phẫu thuật. + Kích thước phần nang còn lại: tính bằng milimet. + So sánh kích thước của nang tái phát so với nang trước khi phẫu thuật. - Thoát vị tại lỗ đă ̣t trocar: khi xuất hiện khối phồng tại vị trí sẹo đặt trocar, khối phồng xuất hiện khi gắng sức, ấn vào thấy xẹp và sờ thấy lỗ thoát vị. * Đánh giá kết quả điều trị: Do nhóm nghiên cứu tự xây dựng tiêu chuẩn phân thành 3 mức, gồm: - Kết quả tốt: Không còn nang trên siêu âm. - Kết quả khá: Kích thước nang giảm trên 50% so với trước phẫu thuật. - Kết quả kém: Kích thước nang còn từ 50% trở lên so với trước phẫu thuật. 2.5. Quy trình phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu Sử dụng hệ thống thiết bị phẫu thuật nội soi của hãng Karl Storz sản xuất năm 2007 ta ̣i nước Đứ c. 2.5.1.Các thiết bị hình ảnh - Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: Cường độ ánh sáng 300w, nhiệt độ màu 6000k, ánh sáng được dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4.8 mm nối trực tiếp với ống soi. - Hệ thống Camera Telecam: Tiêu cự từ 25 đến 50mm. Hiển thị hình ảnh tự động kỹ thuật số, độ nhạy ánh sáng tối thiểu 3 Lux. - Màn hình: + Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi. + Hệ màu PAL. - Ống kính quang học Hopkin II loại 00 , 300 . - Đầu ghi và lưu hình ảnh. - Nguồn khí CO2, máy bơm CO2 tự động. 2.5.2. Dụng cụ phẫu thuật * Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi - Dao điện cao tần. - Trocar: Gồm 2 loại (5 mm và 10 mm).
  • 41. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 33 - Ống giảm. - Panh. - Móc. - Kéo. - Kìm mang kim. - Máy hút hai chiều. * Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật mở bao gồm - Dao mổ, pine, kéo. A B Hình 2.1. Bộ dụng cụ nội soi ổ bụng cắt nang thận. A – Vỏ và nòng trocar. B - Camera, ống kính 30 độ và các dụng cụ nội soi: kéo, panh, móc. 2.5.3. Quy trình phẫu thuật * Chuẩn trước phẫu thuật - Thụt đại tràng vào buổi chiều ngày trước mổ. - Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật: Cefotaxime, Ceftazidime… 1g tiêm trước phẫu thuật một giờ. - Đặt sonde niệu đạo (sau khi trừ đau). * Phương pháp trừ đau: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống. * Tư thế phẫu thuật: Đặt bệnh nhân ở tư thế nghiêng 900 về bên đối diện, chân dưới co, chân trên duỗi và có kê độn dưới thắt lưng bên đối diện.
  • 42. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 34 * Tư thế phẫu thuật viên - Phẫu thuật viên và người phụ đều đứng phía sau lưng bệnh nhân. - Dụng cụ viên đứng bên đối diện với phẫu thuật viên. * Các thì phẫu thuật Thì 1: Đặt Trocar Trocar thứ nhất: Phẫu thuật viên rạch da một cm vùng hõm sườn thắt lưng trên đường nách giữa, ngay dưới đầu xương sườn 12, dùng pince tách cân cơ thành bụng vào khoang sau phúc mạc, tạo khoang sau phúc mạc bằng 2 cách (tùy theo thói quen của phẫu thuật viên): Cách thứ nhất: Dùng bao cao su hoặc ngón tay của găng tay phẫu thuật buộc vào đầu sonde hút số 14 để tạo túi hơi tách khoang sau phúc mạc bằng cách dùng bơm tiêm 50 CC bơm 10 lần, bơm khoảng 400 - 500 ml thể tích khí để tạo khoang sau phúc mạc sau đó tháo hơi đặt 1 trocar 10 mm nòng tù qua lỗ mở đầu tiên, bơm hơi CO2 với áp lực 12 mmHg và đặt ống kính camera. Cách thứ 2: Phẫu thuật viên dùng ngón tay trỏ tách tạo khoang sau phúc mạc sau đó đặt trocar 10mm nòng tù. Trocar thứ 2: Phẫu thuật viên bóc tách rộng khoang sau phúc mạc để thấy rõ cực dưới thận và tiếp tục đặt trocar 5 mm ở vị trí trên đường nách trước và khoảng 2 - 3 khoát ngón tay phía trên trước mào chậu. Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng và các vị trí đặttrocar.
  • 43. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 35 Trocar thứ 3: Tại nơi giao nhau giữa thành bên cơ cạnh cột sống với bờ dưới của xương sườn 12 trên đường nách sau, đặt trocar 5mm. Hai trocar 5mm dùng để phẫu tích và thực hiện các kỹ thuật phẫu thuật Thì 2: Phẫu tích nang thận và cắt chỏm nang Người phụ giữ camera, phẫu thuật viên dùng móc và panh phẫu tích quanh thận, bộc lộ nang thận, đánh giá tình trạng nang, thành nang mỏng, dịch trong hay thành dày, tăng sinh mạch. Tiến hành cắt chỏm nang sát với nhu mô thận bằng kéo hoặc móc. Hút hết dịch nang. Thì 3: Đốt mặt trong phần nang còn lại, cầm máu diện cắt. Bơm rửa hố thận. Lấy vỏ nang thận ra ngoài bằng cách cho vào túi nilon lấy bệnh phẩm hoặc lấy trực tiếp qua lỗ trocar. Đặt dẫn lưu bằng ống hút cỡ 14 Fr vào lòng phần nang còn lại. Xả hết khí CO2, rút trocar, đóng lỗ trocar bằng chỉ tiêu chậm số 1 và khâu da bằng chỉ tiêu nhanh 3.0 hoặc chỉ lin. * Theo dõi sau phẫu thuật - Dịch dẫn lưu. Rút ống dẫn lưu sau 24h nếu không thấy chảy dịch. - Phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng sau phẫu thuật. - Theo dõi vết mổ để phát hiện và xử trí kịp thời nhiễm trùng vết mổ. 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu * Số liệu được thu thập hồi cứu và tiến cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. * Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 - Các chỉ tiêu định tính được tính theo tỷ lệ %. - Các chỉ tiêu định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình. - Sự khác biệt của các giá trị có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
  • 44. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 36 2.7. Đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào. Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc người bệnh chu đáo. Kết quả nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân.
  • 45. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 37 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/8/2010 đến tháng 31/03/2015, tại khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, 61 bệnh nhân nang đơn thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang, thu được kết quả sau: 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nang đơn thận được phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới. Giới tính Nhóm tuổi Nam n, (%) Nữ n, (%) Tổng n, (%) ≤ 30 4 (18,2) 3 (7,7) 7 (11,5) 30 - 39 0 (0,0) 4 (10,3) 4 (6,6) 40 – 49 3 (13,6) 2 (5,1) 5 (8,2) 50 – 59 4 (18,2 14 (35,9) 18 (29,5) 60 - 69 5 (22,7) 6 (15,4) 11 (18,0) ≥ 70 6 (27,3) 10 (25,6) 16 (26,2) Tổng 22 (100,0) 39 (100) 61 (100,0) Tuổi thấp nhất = 18 tuổi; Tuổi cao nhất = 86 tuổi: Tuổi trung bình 56,8 ± 17,5 Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 56,8 ± 17,5. Nhóm tuổi ≥ 70 chiếm tỷ lệ cao (26,2%). Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện Lý do vào viện Số lượng Tỷ lệ % Đau thắt lưng 52 85,2 Khám sức khỏe định kỳ 6 9,8 Tình cờ phát hiện nang thận 3 4,8 Tổng số 61 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phải vào viện vì đau thắt lưng là 85,2%.
  • 46. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 38 Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % Đau mỏi thắt lưng đơn thuần 41 67,2 Đau thắt lưng, đái buốt, đái rắt 7 11,5 Đau thắt lưng, tăng huyết áp 3 6,4 Đau thắt lưng, đái ra máu 1 1,6 Không có triệu chứng 9 14,8 Nhận xét: Đau thắt lưng gặp ở 85,2% bệnh nhân, trong đó 67,2% chỉ có đau thắt lưng đơn thuần. Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện Số lượng Tỷ lệ % ≤ 3 tháng 26 42,6 4 – 6 tháng 21 34,4 7 – 12 tháng 5 8,2 Bê ̣nh nhân vào ngay (sau khi khám sức khỏe, tình cờ phát hiện) 9 14,8 Tổng số 61 100,0 Nhận xét: Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện trong vòng 3 tháng là 42,6%. Tỷ lệ bệnh nhân vào viện sau khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng từ 4 - 6 tháng là 34,4%.
  • 47. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 39 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo bệnhkèmtheo Bệnh kèm theo Số lượng Tỷ lệ % Không có bệnh 38 62,3 Sỏi thận 7 11,5 Nang gan 4 6,6 Tăng huyết áp cơn 3 4,9 Đái tháo đường 3 4,9 Thận và niệu quản đôi 2 3,3 Sỏi túi mật 2 3,3 Bệnh gút 2 3,3 Nhận xét: Sỏi thận là bệnh lý kết hợp thường gặp nhất chiếm 11,5%. 6,6% bệnh nhân có nang gan kèm theo. Bảng 3.6. Một số đặc điểm của nang thận trên siêu âm (n=61) Hình ảnh nang thận trên siêu âm Số lượng Tỷ lệ % Nang Thận phải 29 47,5 Thận trái 32 52,5 Vị trí của nang thận/cực thận Cực trên thận 28 45,9 1/3 giữa thận 12 19,7 Cực dưới thận 21 34,4 Hình ảnh phản âm dịch trong nang Đồng nhất 60 98,4 Không đồng nhất 1 1,6 Thành nang Mỏng, đều 60 98,4 Hơi dày 1 1,6 Đường kính nang < 50 mm 13 21,3 ≥ 50 mm 48 78,7 Đường kính trung bình (mm) 63,0 ± 14,1 Nhận xét: Tỷ lệ nang thận phải và nang thận trái là tương đương nhau (47,5% và 52,5%). Đường kính trung bình của nang là 63,0 ± 14,1mm. Nang có đường kính ≥ 50 mm chiếm 78,7%. Dịch trong nang có hình ảnh phản âm đồng nhất chiếm 96,8%. Nang đơn thận nằm ở cực trên của thận chiếm 45,9%.
  • 48. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 40 Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nang thận trên phim chụp cắt lớp vi tính Đặc điểm nang thận trên phim cắt lớp vi tính Số lượng Tỷ lệ % Nang Thận phải 29 47,5 Thận trái 32 52,5 Thành nang Mỏng đều liên tục 60 98,4 Dày can xi hóa 01 1,6 Thuốc cản quang vào nang 2 3,3 Thuốc không cảng quang vào nang 59 96,7 Đường kính nang < 50 mm 8 13,1 ≥ 50 mm 53 86,9 Đường kính trung bình (mm) 62,5 ± 14,0 Nhận xét: Có 61 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính. Đường kính trung bình là 62,5 ± 14,0 mm. 1,6% có canxi hóa vỏ nang, 3,3% thuốc cản quang vào nang Bảng 3.8. Đặc điểm thành nang thận trên phim chụp cắt lớp vi tính và biểu hiện triệu chứng lâm sàng Đặc điểm thành nang trên phim chụp CLVT Biển hiện triệu chứng lâm sàng Mỏng đều n (%) Dày canxi hóa n (%) Đau mỏi thắt lưng đơn thuần 40 (97,6) 1 (2,4) Đau thắt lưng, tăng huyết áp 3 (100,0) 0 (0,0) Đau thắt lưng, đái buốt, đái rắt 7 (100,0) 0 (0,0) Đau thắt lưng, đái ra máu 1 (100,0) 0 (0,0) Không có triệu chứng 9 (100,0) 0 (0,0) Tổng 60 1 Nhận xét: Phân bố đặc điểm lâm sàng theo tính chất thành nang trên phim chụp cắt lớp vi tính cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau mỏi thắt lưng đơn thuần có thành nang mỏng đều là 97,6%.
  • 49. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 41 Bảng 3.9. Phân loại nang thận theo Bosniak Phân loại nang thận Số lượng Tỷ lệ % Boniak I 59 96,7 Boniak II 2 3,3 Tổng 61 100,0 Nhận xét: Theo Bosniak, nang thận loại một chiếm đa số, với tỉ lệ là 96,7%. 3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận Bảng 3.10. Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Cắt 1/3 nang thâ ̣n 3 5,0 Cắt 1/2 nang thâ ̣n 29 47,5 Cắt 2/3 nang thâ ̣n 29 47,5 Tổng 61 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định cắt 1/2 nang là 47,5% và 2/3 nang là 47,5%. Bảng 3.11. Màu sắc dịch nang Màu sắc dịch nang thận Số lượng Tỷ lệ % Trong 48 78,7 Đục 13 21,3 Tổng 61 100,0 Nhận xét: Dịch nang đục chiếm 21,3%.
  • 50. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 42 Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và vị trí nang Thời gian phẫu thuật Vị trí nang thận ≤ 60 phút > 60 phút p n (%) n (%) Cực trên thận 26 (92,9) 2 (7,1) > 0,05 Nang giữa thận 9 (75,0) 3 (25,0) Cực dưới thận 18 (85,7) 3 (14,3) Tổng 53 (86,9) 8 (13,1) Nhận xét: Phần lớn thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút (86,9%). Tỉ lệ thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút ở các nhóm nang cực trên trên thận là 92,9%, nang giữa thận là 75,0%, nang cực dưới thận là 85,7%, tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật trung bình theo và vị trí nang Vị trí nang thận Thời gian phẫu thuật p Nhanh nhất Lâu nhất Trung bình Cực trên thận 38 88 51,9 ± 9,9 > 0,05 Nang giữa thận 50 67 57,1 ± 5,5 Cực dưới 36 68 51,2 ± 9,5 Chung 36 88 52,6 ± 9,2 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình của nang thận cực trên là 51,9 ± 9,9 phút, nang giữa thận là 57,1 ± 5,5 phút, nang cực dưới thận là 51,2 ± 9,5 phút. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
  • 51. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 43 Bảng 3.14. Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Kích thước nang thận ≤ 60 phút > 60 phút p n (%) n (%) < 50 mm 9 (69,2) 4 (30,8) < 0,05 ≥ 50 mm 44 (91,7) 4 (8,3) Tổng 53 (86,9) 8 (13,1) Nhận xét: Tỷ lệ nang thận có đường kính < 50 mm có thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút là 69,2% thấp hơn nang thận có đường kính ≥ 50 mm (91,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.15. Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật Kích thước nang thận Thời gian phẫu thuật p Nhanh nhất Lâu nhất Trung bình < 50 mm 40 68 54,0 ± 9,2 > 0,05 ≥ 50 mm 36 88 52,2 ± 9,3 Kích thước Trung bình 36 88 52,6 ± 9,2 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình của nang thận < 50 mm là 54,0 ± 9,2 phút, nang thận ≥ 50 mm là 52,2 ± 9,3 phút. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
  • 52. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 44 Bảng 3.16. Tai biến trong phẫu thuật Tai biến trong phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Không tai biến 59 96,7 Thủng phúc mạc 2 3,3 Tổn thương niệu quản và bể thận 0 0,0 Tai biến liên quan đến CO2 0 0,0 Nhận xét: Có 2 bệnh nhân xảy ra tai biến thủng phúc mạc trong phẫu thuật (3,3%). Bảng 3.17. Loại thuốc giảm đau dùng sau phẫu thuật Loại thuốc giảm đau dùng sau phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Dùng thuốc giảm đau không có Opizoic 52 85,2 Dùng thuốc giảm đau thông thường có opizoic 7 11,5 Dùng thuốc giảm đau kết hợp opizoic và đông miên (không đúng vậy, làm gì có dùng đông miên) 2 3,3 Thời gian trung bình dùng thuốc giảm đau (ngày) 2,7 ± 1,1 Nhận xét: 85,2% dùng thuốc giảm đau không có Opizoic Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình 2,7 ± 1,1 ngày. Bảng 3.18. Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng sau phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Tràn khí dưới da 1 1,6 Rò nước tiểu 0 0,0 Không biến chứng 60 98,4 Nhận xét: Có 1 bệnh nhân bị tràn khí dưới da vùng mổ (1,6%). Thời gian để dẫn lưu hố thận trung bình là 2,2 ± 0,5 ngày
  • 53. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 45 Bảng 3.19. Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận Số lượng dịch dẫn lưu Số lượng Tỷ lệ % < 50 ml 25 41,0 50-100 ml 33 54,1 > 100 ml 3 4,9 Lượng dịch trung bình 58,7 ± 29,1 Nhận xét: Lượng dịch qua dẫn lưu trung bình 58,7 ± 29,1 ml. Bảng 3.20. Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận theo kích thước nang thận Kích thướ c nang thâ ̣n Số lượng dịch dẫn lưu hố thận < 50 mm ≥ 50 mm p Số lượng (%) Số lượng (%) < 50 ml 4 (30,8) 21 (43,7) > 0,05 50 - 100 ml 9 (69,2) 24 (50,0) > 100 ml 0 (0,0) 3 (6,3) Tổng 13 (100,0) 48 (100,0) Nhận xét: Ở nhóm kích thước nang thận < 50 mm, lượng dịch qua dẫn lưu đều dưới 100 ml. Ở nhóm kích thước nang thận ≥ 50 mm, có 3 trường hợp lượng dịch qua dẫn lưu > 100ml. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
  • 54. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 46 Bảng 3.21. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % 2 ngày 4 6,6 3 - 4 ngày 31 50,8 5-7 ngày 26 42,6 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,2 ± 1,2; ngắn nhất = 2 ngày, dài nhất = 7 ngày Nhận xét: Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4,2 ± 1,2 ngày. 50,8% bệnh nhân nằm viện 3- 4 ngày sau phẫu thuật. * Kết quả theo dõi xa sau phẫu thuật 61 bệnh nhân được theo dõi với thời gian trung bình là 17, 6 ± 9,1 tháng. Thời gian theo dõi ngắn nhất là 4 tháng, dài nhất là 36 tháng. Bảng 3.22. Đặc điểm triệu chứng đau hố thắt lưng sau phẫu thuật Đau hố thắt lưng Số lượng Tỷ lệ % Hết đau 44 72,1 Đau ít hơn lúc chưa phẫu thuật 12 19,7 Đau như lúc chưa phẫu thuật 4 6,6 Đau nhiều hơn lúc chưa phẫu thuật 1 1,6 Nhận xét: 72,1% bệnh nhân hết đau hố thắt lưng. 19,7% bệnh nhân đau hố thắt lưng ít hơn lúc chưa phẫu thuật. Chỉ còn 1,6% đau nhiều hơn lúc chưa phẫu thuật (
  • 55. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 47 Bảng 3.23. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật đến khi khá m lại Kết quả siêu âm Số lượng Tỷ lệ % Hết nang 52 85,2 Kích giảm trên 50% so với trước phẫu thuật 4 6,6 Kích còn trên 50% so với trước phẫu thuật 5 8,2 Nhận xét: 85,2% bệnh nhân hết nang trên siêu âm. Bảng 3.24. So sánh triệu chứng cơ năng của 2 nhóm còn nang và hết nang sau phẫu thuật Đau hố thắt lưng sau phẫu thuật Kết quả siêu âm thận Không đau Còn đau Tổng p Số lượng (%) Số lượng (%) Số lượng (%) Hết nang 42 (80,8) 10 (19,2) 52 (100,0) < 0,05 Còn nang 3 (33,3) 6 (66,7) 9 (100,0) Tổng số 45 (73,0) 16 (27,0) 61 (100,0) Nhận xét: Tỷ lệ còn đau hố thắt lưng ở nhóm còn nang là 66,7% cao hơn nhóm hết nang (19,2%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
  • 56. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 48 Bảng 3.25. Phân loại kết quả phẫu thuật Phân loại kết quả phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Tốt 52 85,2 Khá 4 6,6 Kém 5 8,2 Tổng 61 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị tốt là 85,7%. Có 8,2% bệnh nhân có kết quả kém. Bảng 3.26. Phân loại kết quả theo vị trí nang thận Phân loại kết quả phẫu thuật Vị trí nang thận Tốt Khá Kém p Số lượng (%) Số lượng (%) Số lượng (%) Cực trên thận 24 (85,7) 2 (7,1) 2 (7,1) > 0,05 Nang giữa thận 11 (91,7) 1 (8,3) 0 (0,0) Cực dưới thận 17 (80,1) 1 (4,8) 3 (14,3) Tổng 52 (85,2) 4 (6,6) 5 (8,2) Nhận xét: Kết quả điều trị tốt ở nhóm nang cực trên là 85,7%, nang giữa thận là 91,7%, nang cực dưới là 80,1%. Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các vị trí của nang (p > 0,05).
  • 57. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 49 Bảng 3.27. Phân loại kết quả theo kích thước nang trước phẫu thuật Phân loại kết quả phẫu thuật Kích thước nang thận Tốt Khá Kém p Số lượng (%) Số lượng (%) Số lượng (%) < 50 mm 10 (76,9) 0 (0,0) 3 (23,1) > 0,05 ≥ 50 mm 42 (87,5) 4 (8,3) 2 (4,2) Tổng 52 (85,2) 4 (6,6) 5 (8,2) Nhận xét: Kết quả điều trị tốt ở nhóm kích thước nang thận < 50 mm là 76,9%, nang thận có kích thước ≥ 50 mm là 87,5%. Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các nhóm kích thước của nang thận (p>0,05).
  • 58. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 50 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang thận được phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang Tuổi bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 56,8 ± 17,5. Nhóm tuổi ≥ 70 chiếm tỷ lệ cao nhất (26,2%) (Bảng 3.1). Theo Kissane và Smith khi mổ tử thi thấy hơn một nửa số người trên 50 tuổi có nang thận [43]. Đây là độ tuổi bắt đầu có những bệnh lý mãn tính kèm theo như: bệnh tim mạch, đái tháo đường. Tuổi bệnh nhân không phải là yếu tố quyết định đến việc chỉ định hay chống chỉ định mổ mà là yếu tố giúp tiên lượng và chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp khi bệnh nhân nang đơn thận có triệu chứng lâm sàng. Trong nghiên cứu của Trần Chí Thanh tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,7 ± 11,3 tuổi [13]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiệp và cộng sự tuổi của bệnh nhân trung bình là 51,9 tuổi [4]. So sánh với các tác giả nước ngoài, tuổi của bệnh nhân trong các nghiên cứu đều nằm trong tuổi trưởng thành, tuổi trung bình cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu của Porpiglia F. tuổi bệnh nhân trung bình là 49,7 [59], Castilo O. A. [23] là 54 tuổi, Lutter I. [50] là 51tuổi, Thwaini A. [65] là 45 tuổi. Margaret S.P. [51], Okeke A.A. [57] và David M.H. [25] cho rằng tần suất bệnh gia tăng theo tuổi. Theo Margaret S.P. và Okeke A.A. nang đơn thận gặp ở trẻ em chỉ khoảng 0,22 – 0,55% và sau đó tăng dần theo tuổi, tỷ lệ này là trên 5% ở tuổi 40 và 33% ở tuổi 80 [51], [57]. Tuy nhiên, theo David M, H, tỷ lệ mắc bệnh ít nhất là 20% ở tuổi 40 và 33% ở tuổi 60 [25]. Theo Kilciler M. (năm 2010), tuổi trung bình của bệnh nhân nang đơn thận là 59,3 [42]. Theo Efesoy O. và cộng sự (năm 2015), khi so sánh hai phương pháp điều trị nang đơn thận bằng tiêm xơ và phẫu thuật nội soi nhận thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 52,4 ± 12,5 [27]. Nhìn chung, các báo cáo đều cho thấy tỷ lệ