SlideShare a Scribd company logo

Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng

•
•
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
TÀI LIỆU NGÀNH MAY

Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

Education
1 of 106
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN NGỌC THỤY KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA KẾT HỢP VỚI TIÊM HYDROCORTISON NGOÀI MÀNG CỨNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Thái Nguyên - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN NGỌC THỤY KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA KẾT HỢP VỚI TIÊM HYDROCORTISON NGOÀI MÀNG CỨNG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LƯU THỊ BÌNH Thái Nguyên - 2016
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lưu Thị Bình. Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Trần Ngọc Thụy
ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, bộ phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y dược Thái Nguyên; Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Lưu Thị Bình, giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên, trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, người Thầy đã luôn hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, các Thầy cô giáo, các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Dương Hồng Thái người đã truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm học tập quý báu cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng. Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới ba mẹ, em gái, những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng vì tôi trong cuộc sống. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Trần Ngọc Thụy
iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CSTL : Cột sống thắt lưng ĐĐ : Đĩa đệm GT : Giao thông PHCN : Phục hồi chức năng SĐT : Sau điều trị TĐT : Trước điều trị TV : Thoát vị TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm VAS : Visual Analog Scale VLTL : Vật lý trị liệu MRI : Magnetic Resonance Imaging (ảnh cộng hưởng từ)
iv MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan i Lời cảm ơn ii Danh mục các từ viết tắt iii Danh mục các bảng vi Danh mục biểu đồ viii Danh mục hình ix Danh mục sơ đồ x ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1. 1.Đặc điểm giải phẫu - Sinh cơ học vùng thắt lưng 3 1.2. Đại cương thoát vị đĩa đệm 7 1.3. Điều trị bằng tiêm hydrocortisone ngoài màng cứng 20 1.4. Các nghiên cứu về hiệu quả của việc điều trị tiêm steroid ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu 26 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu 26 2.4. Nội dung nghiên cứu 28 2.5.Xử lý số liệu 40 Chương 3. Kết quả 41 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41 3.2. Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 45 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị chung 54
v Chương 4: BÀN LUẬN 61 4.1. Đặc điểm chung 61 4.2. Kết quả điều trị bằng tiêm hydrocortison ngoài màng cứng 66 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 74 KẾT LUẬN 78 KHUYẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 41 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 42 Bảng 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp 42 Bảng 3.4. Phân bố theo thời gian mắc bệnh 43 Bảng 3.5. Hoàn cảnh khởi phát bệnh 43 Bảng 3.6. Vị trí đĩa đệm thoát vị 44 Bảng 3.7.Mức độ thoát vị đĩa đệm 44 Bảng 3.8. Thể thoát vị đĩa đệm 45 Bảng 3.9. Cải thiện về mức độ đau sau 15 ngày 45 Bảng 3.10. Cải thiện về mức độ đau sau 30 ngày 46 Bảng 3.11. Cải thiện độ Lassègue sau 15 ngày điều trị 46 Bảng 3.12. Cải thiện độ Lassègue sau 30 ngày điều trị 47 Bảng 3.13. Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng sau 15 ngày điều trị 47 Bảng 3.14. Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng 30 ngày điều trị 48 Bảng 3.15 .Đánh giá tầm vận động CSTL sau 15 ngày điều trị 49 Bảng 3.16. Đánh giá tầm vận động CSTL sau 30 ngày điều trị 50 Bảng 3.17. Cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày sau 15 ngày điều trị 51 Bảng 3.18. Cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày sau 30 ngày điều trị 51 Bảng 3.19. Kết quả điều trị chung sau 15 ngày điều trị 52 Bảng 3.20. Kết quả điều trị chung sau 30 ngày điều trị 52 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị (sau 15 ngày) 54 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị (sau 30 ngày) 54 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa giới,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị (sau 15 ngày) 55
vii Bảng 3.24. Mối liên quan giữa giới,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị (sau 30 ngày) 56 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả điều trị (sau 15 ngày) 58 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả điều trị (sau 30 ngày) 59
viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1. Kết quả điều trị theo thời gian của đối tượng nghiên cứu 53
ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm cột sống 4 Hình 1.2 Cấu trúc đám rối cùng 6 Hình 1.3 Tương quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép 9 Hình 1.4 Mức độ thoát vị đĩa đệm 14 Hình 1.5 Các cử động của cột sống 19 Hình 2.1.Thước đo thang điểm đau 30
x DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Sơ đồ thoát vị đĩa đệm 10 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 28
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi do có yếu tố gây sự đứt rách vòng sợi dẫn đến chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh. Có 90-95% thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng xẩy ra ở L4-L5 và L5-S1[59]. Đau thần kinh tọa có hoặc không kèm theo đau cột sống thắt lưng chiếm khoảng 11,5% tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai (theo thống kê 1991-2000) . Thoát vị đĩa đệm tại vị trí cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp đau thắt lưng (chiếm 63-73%) và là nguyên nhân của khoảng 72% trường hợp đau thần kinh tọa [3]. Do vậy, bệnh đã ảnh hưởng rất lớn đến khả năng sản xuất, đời sống, kinh tế, xã hội [21]. Tại Mỹ (1984) ước tính khoảng thiệt hại 21-27 tỉ USD mỗi năm do bệnh lý TVĐĐ gây mất khả năng sản xuất và chi phí cho điều trị. Tại Pháp, theo Dechambenoit (1996), tỉ lệ bệnh khoảng 50-100/100.000 dân hàng năm, ảnh hưởng lớn đến đời sống, kinh tế của người bệnh và xã hội [12],[24],[32]. Chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ đã đạt được những tiến bộ nhất định do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ. Điều trị TVĐĐ có hiệu quả mang một ý nghĩa rất quan trọng. Để điều trị đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm có thể áp dụng một hay nhiều phương pháp kết hợp nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu: Nhiệt trị liệu, điện trị liệu, bài tập vận động cột sống thắt lưng, áo nẹp cột sống, kéo giãn cột sống thắt lưng kết hợp với dùng thuốc giãn cơ, chống viêm giảm đau không Steroid, tiêm nội đĩa đệm, điều trị giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da, phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm, phương pháp nắn chỉnh cột sống… Những phương pháp này đã giải quyết được một phần bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm do làm giảm
2 áp lực tải trọng một cách hiệu quả, giúp cho quá trình phục hồi thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên, việc lựa chọn chỉ định phương pháp điều trị nhiều khi còn mang tính kinh nghiệm, thiếu những hướng dẫn chi tiết thống nhất dựa trên bằng chứng lâm sàng. Từ năm 1952, trong y văn thế giới đã đề cập đến phương pháp tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortisone nhằm mục đích giảm đau cho bệnh nhân đau thần kinh toạ do TVĐĐ cột sống thắt lưng. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với tiêm steroid ngoài màng cứng đang được áp dụng phổ biến tại một số cơ sở chuyên khoa, đây là phương pháp dễ áp dụng, mang lại hiệu quả cao cho nhiều bệnh nhân. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tỉ lệ bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng khá cao. Bệnh nhân thường áp dụng phác đồ điều trị đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với tiêm steroid ngoài màng cứng (NMC) do đó cần có những nghiên cứu chi tiết để đánh giá kết quả điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp tiêm hydrocortison ngoài màng cứng” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp tiêm hydrocortison ngoài màng cứng. 2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị .
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu - Sinh cơ học vùng thắt lưng 1.1.1. Cấu tạo đĩa đệm cột sống thắt lưng Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, hoạt động như một lò so giảm sóc, có tác dụng chống đỡ có hiệu quả các sang chấn cơ giới. Kích thước của đĩa đệm to dần từ trên xuống dưới và dày từ 9 - 10mm. Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ở phía trước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang ở bình diện đứng thẳng dọc. Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc thoát vị sẽ tạo cho CSTL có độ cong sinh lý ưỡn ra trước. Đĩa đệm ngoài việc tạo hình dáng cho cột sống còn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền, làm giảm nhẹ các chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống. Cấu trúc của đĩa đệm gồm hai phần: * Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục. - Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang. - Chứa 80% là nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu là mucop olysaccarite, không có mạch máu và thần kinh. - Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau. - Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nên đoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm2 diện tích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sống không nằm trên trục sinh lý của nó ( có liên quan tới nghề nghiệp) [45] Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm: + Tư thế nằm ngửa thoải mái: 25kg.
4 + Tư thế đứng thẳng: 100kg. + Tư thế ngồi thẳng: 150kg. + Tư thế cúi ra trước: 200kg. + Tư thế cúi ra trước-tay xách 20kg: 275kg. + Khi ho, hắt hơi, rặn, cười sẽ tăng thêm 50kg. Đây chính là lý do ảnh hưởng tới nghề nghiệp và cường độ lao động của bệnh lý đĩa đệm [18]. * Vòng sợi: - Là những bó sợi tạo bởi những vòng sợi đồng tâm. - Được cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen nhau kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Cấu trúc này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn. Sự nuôi dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho vòng sợi. Do đó, đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán. - Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác. Đây là điểm yếu nhất của vòng sợi,dễ bị phá hủy gây thoát vị sau bên Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm cột sống nguồn theo tác giả Frank U, Netter [6]
5 1.1.2. Sinh cơ học đĩa đệm Nhân nhầy nằm giữa mâm sụn của hai đốt sống liền kề, chứa 80% là nước. Khi lực ép dọc trục nén lên đốt sống, nước chứa trong nhân nhầy thoát ra ngoài vào thân đốt và vào tổ chức phần mềm xung quanh đĩa đệm làm đĩa đệm bè rộng, chiều cao khoang gian đốt giảm, dịch trong khoang bị cô đặc chỉ còn những phân tử lớn ở trong khoang nhất là mucopolysaccarit, sẽ hút nước trở lại nhằm giữ một áp lực nhất định trong khoang. Khi lực trọng tải giảm thì áp lực trong khoang đĩa đệm giảm theo, nước từ bên ngoài sẽ đi vào khoang đĩa đệm, nhân nhầy sẽ trở lại chiều cao ban đầu và chiều cao khoang gian đốt được phục hồi. Áp lực trọng tải và áp lực keo có tác dụng đối lập nhau. Như vậy, sự luân chuyển giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo có ý nghĩa trong việc trao đổi chất để nuôi dưỡng tổ chức đĩa đệm, cũng như chức phận của đoạn vận động [56]. 1.1.3. Chức năng cơ học của đĩa đệm Cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi các đốt sống cứng xen kẽ là những đĩa đệm có khả năng đàn hồi nên tạo cho cột sống có những tính chất ưu việt: vừa có khả năng trụ vững, vừa linh hoạt và mang tính đàn hồi có thể xoay chuyển theo các hướng. Đĩa đệm tham gia những vận động của cột sống như một tổ chức có khả năng thay đổi hình dạng. Khi đứng thẳng, CSTL phải tải trọng phần trên của cơ thể. Khi có thêm trọng tải bổ xung, đĩa đệm phải chịu một lực ép lớn hơn nhiều. Theo Nachemon [58], với tải trong 100 kg, nếu đĩa đệm tốt sự giảm chiều cao sẽ là 1.44 mm, khi loại bỏ tải trọng, chiều cao đĩa đệm sẽ trở lại bình thường. Nếu đĩa đệm bị thoái hóa, sự giảm chiều cao khoang gian đốt là 2 mm và không có sự phục hồi lại chiều cao ban đầu.
6 Ngoài ra, đĩa đệm còn có chức năng “giảm xóc” nhằm làm giảm bớt các sang chấn cơ học lên trục cột sống do tải trọng. Nếu lực trọng tải lên cột sống cân đối làm tăng áp lực nội đĩa đệm, lực này ép lên các vòng sợi bên ngoài theo mọi hướng. Khi loại bỏ trọng tải, nhân nhầy lại trở về vị trí ban đầu. Khi cột sống giữ lâu ở một tư thế, lực ép lên trục dọc cột sống không cân đối, nhân nhầy sẽ dồn về nơi chịu ít lực hơn, cùng với sự thoái hóa theo tuổi, vòng sợi dễ bị rách tại vị trí lực đè ép liên tục. 1.1.4. Giải phẫu dây thần kinh tọa (dây TK hông to, dây TK ngồi) Đám rối thắt lưng cùng nằm sát thành sau chậu hông, ngay phía bên xương cùng và mặt trước cơ hình quả lê. Đám rối thắt lưng cùng được tạo bởi thân thắt lưng cùng và ngành trước của các dây cùng I, II, I và IV. Hình 1.2 Cấu trúc đám rối cùng nguồn theo tác giả Frank U, Netter[6] Thần kinh ngồi gồm hai dây: thần kinh chày và thần kinh mác chung - Thần kinh mác chung do các sợi sau của đám rối thắt lưng cùng tạo thành (L4 - S2). - Thần kinh chày do các sợi trước của đám rối cùng tạo thành (L4 - S3).
7 Thần kinh ngồi đi từ trong chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn ở dưới cơ hình quả lê ra vùng mông. Ở mông: nằm trước cơ mông lớn, sau các cơ chậu hông mấu chuyển, rồi qua rãnh giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn xuống khu đùi sau. Tới đỉnh trám khoeo chia đôi thành thần kinh chày và thần kinh mác chung. + Thần kinh mác chung: chia hai nhánh tận (TK mác nông và TK mác sâu). + Thần kinh chày: chia hai nhánh tận (TK gan chân trong và TK gan chân ngoài). 1.2. Đại cương thoát vị đĩa đệm 1.2.1. Khái niệm, đặc điểm dịch tễ thoát vị đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm luôn là vấn đề thời sự đối với sức khoẻ cộng đồng, là nguyên nhân chính gây ra đau cột sống thắt lưng không chỉ ở Việt Nam mà còn phổ biến trên thế giới. Năm 2004 Reed SC cho rằng 90% dân số đều đã từng đau thắt lưng ít nhất một lần trong đời, đau thắt lưng đứng hàng thứ hai trong số những lý do khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh sau nhiễm lạnh và cảm cúm [70]. Ở Mỹ khoảng 8,4 triệu người bị đau thắt lưng mạn tính, trong đó một tỷ lệ không nhỏ có nguyên nhân do TVĐĐ [49]. Theo Robertson (2001), thoát vị đĩa đệm gặp chủ yếu ở lứa tuổi từ 20 đến 50, trong đó nam gặp nhiều hơn nữ . Tại Hà Lan, vào giữa những năm 1990 chi phí trực tiếp và gián tiếp về chăm sóc y tế cho TVĐĐ khoảng 1,6 tỷ đô la hàng năm. Ở Hà Lan chi phí của bệnh đau lưng chiếm 1.7% của GDP [67]. Ước tính tỷ lệ bị TVĐĐ cột sống thắt lưng khoảng 25 đến 40/100.000 người ở châu Âu, khoảng 70/100.000 ở Mỹ [50],[67]. Tại Việt Nam có tới 17% những người trên 60 tuổi mắc chứng đau thắt lưng[10]. Theo Nguyễn Văn Thạch bệnh xảy ra ở khoảng 30% dân số, hay gặp ở lứa tuổi từ 35 – 55 [23]. Theo số liệu điều tra mới nhất (2009), nước ta có khoảng 17,41% người mắc bệnh về xương khớp bị thoái hoá cột sống và
8 TVĐĐ, trong đó nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới 2 lần [13] .Giống như các quốc gia trên thế giới, tỷ lệ nam giới tại Việt Nam mắc bệnh cao gấp 2 lần nữ giới[13]. 1.2.2. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vận động lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lò xo giảm sóc”. Vì phải thích nghi với hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức. TVĐĐ là hậu quả của quá trình thoái hóa, xẩy ra ở các thành phần của cột sống, trước hết ở đĩa đệm tiếp đến các mặt khớp, thân đốt sống, dây chằng. Quá trình thoái hóa tiến triển theo tuổi và thường phát triển ở nhiều khoang gian đốt. TVĐĐ cột sống là tình trạng bệnh lý trong đó nhân nhầy đĩa đệm thoái hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý và xẩy ra như một biến chứng của quá trình thoái hóa cột sống [57],[60]. Nếu nhân nhầy đã thoái hóa nặng thì vòng sợi bị đè ép bẹt ra, vượt quá giới hạn của thân xương và chiều cao của đĩa đệm giảm xuống. Các tấm sụn trong phải chịu đựng các chấn động liên tục dẫn đến thoái hóa và thay thế bằng sụn sợi [52] Thoát vị đĩa đệm xẩy ra chủ yếu ở 30 - 50 tuổi, ưu thế ở nam giới vì liên quan đến cơ học. Thoát vị đĩa đệm có thể ở nhiều nơi nhưng 95% xẩy ra ở L4 - L5 và L5 - S1 [36]. Nếu thoát vị đĩa đệm ở L4 - L5 sẽ chèn ép vào rễ L5, nếu thoát vị đĩa đệm ở L5 - S1 sẽ chèn ép vào rễ S1. Chấn thương nhẹ lặp đi lặp lại làm vòng sợi dần dần phì đại, thường gặp ở vị trí sau bên, và cuối cùng tạo thành vết rách.
9 . Hình 1.3 Tương quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép [21] Thoái hóa đĩa đệm hình thành tạo thuận lợi cho quá trình bệnh lý mới, lực tác động vào cột sống đột ngột như sai tư thế, chấn thương vào vùng cột sống làm rách vòng sợi, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi vị trí ban đầu tạo nên hiện tượng TVĐĐ, gây rối loạn bên trong đĩa đệm, làm mất chiều cao đĩa đệm và có khi mất hoàn toàn chiều cao đĩa đệm. Nhân nhầy có thể thoát vào trong thân đốt sống phía trên và phía dưới (thoát vị nội xốp). Nhân nhầy thoát ra chèn ép vào rễ thần kinh gây một kích thích cơ học và một phản ứng viêm tại vị trí chèn ép, dẫn đến rối loạn cảm giác da theo rễ thần kinh đó chi phối. Các sợi vận động của rễ thần kinh cũng bị ép chặt gây hiện tượng teo và yếu các cơ mà nó chi phối. Những điều kiện làm dịch chuyển nhân nhầy gây hiện tượng lồi hoặc thoát vị: - Áp lực trọng tải lớn. - Áp lực nội đĩa đệm cao. - Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm. - Lực đẩy và lực cắt xén do các vận động cột sống quá mức. - Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa dây chằng [15],[24],[34],[28],[2].
10 Đĩa đệm bình thường Đĩa đệm thoái hóa sinh lý (do tải trọng tĩnh, tải trọng động) Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý (chấn thương nhẹ, viêm nhiễm Hư xương sụn đốt sống Chấn thương cột sống (tai nạn GT, LĐ, TT) Thoát vị đĩa đệm Sơ đồ 1.1. Sơ đồ thoát vị đĩa đệm [9] Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau. TVĐĐ ra làm 2 loại [18] - Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn, chưa bị rách. - Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống. Theo Wood [23] TVĐĐ chia làm 4 loại: - Phình đĩa đệm: Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau, thường phình cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy. - Lồi đĩa đệm: Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc. - Thoát vị đĩa đệm thực sự: Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ, nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau.
11 - Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy. 1.2.3. Lâm sàng, cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.2.3.1. Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ được biểu hiện bằng hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [25]. * Hội chứng cột sống - Đau cột sống thắt lưng: đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp rồi tiến triển thành mạn tính. Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng - cùng chi phối. Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khi đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm gần sàng - Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là thường gặp nhất. - Điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: là điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng - Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: hạn chế khả năng vận động cột sống ngược với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi. * Hội chứng rễ thần kinh Theo Hồ Hữu Lương (2006), hội chứng rễ thần kinh thuần túy có những đặc điểm sau [17]. - Đau lan dọc theo rễ thần kinh chi phối. - Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh. - Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh. - Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
12 + Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa các vùng của chân và giữa các bệnh nhân. Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do khối thoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống sống kèm theo. Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc đau vượt quá định khu của rễ hoặc hội chứng đuôi ngựa, có thể do mảnh thoát vị bị đứt và di chuyển. + Dấu hiệu kích thích rễ: - Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ nâng gót chân lên khỏi mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 900 so với mặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến một góc nào đó đã xuất hiện đau từ mông đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại (Lassègue dương tính). Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng. - Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng. - Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của dây thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần kinh chi phối. Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân [17],[19],[20]. + Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối. + Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước ngoài khiến bệnh nhân không đi được bằng gót chân. Khi ép rễ S1 lâu làm yếu các cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không đi được bằng mũi bàn chân.
13 + Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu tổn thương rễ S1. + Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương vùng đuôi ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) [9]. 1.2.3.2. Cận lâm sàng * Chụp Xquang cột sống thắt lưng: * Thường chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá: đường cong sinh lý; kích thước và vị trí đốt sống; khoang gian đốt và đĩa đệm; kích thước lỗ tiếp hợp. Các hình ảnh tổn thương trên phim X quang: - Hình ảnh trên phim gián tiếp cho biết TVĐĐ - Hẹp khe khớp liên đốt biểu hiện chiều cao khe liên đốt thấp so với khe liên đốt trên. - Kết đặc xương ở mâm đốt sống. - Gai xương. - Hẹp lỗ tiếp hợp. - Biến dạng trục đốt sống. * Chụp bao rễ thần kinh Là phương pháp đưa thuốc vào khoang dưới nhện qua chọc dò cột sống thắt lưng, hiện nay ít dùng. * Chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh về xương rõ, phần mềm xung quanh khó xem. * Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TVĐĐ. Phương pháp này an toàn, có độ chính xác cao nên có thể cho biết vị trí và mức độ thoát vị, ngoài ra cho biết về xương và các phần mềm xung quanh. - Trên phim: đĩa đệm giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 [30],[31]. - Các thể thoát vị đĩa đệm:
14 + Phình đĩa đệm: đĩa đệm phình nhẹ ra sau, chưa tổn thương vòng sợi. + Thoát vị đĩa đệm: nhân nhầy lồi khu trú, tổn thương vòng sợi, có thể thoát vị ra sau hoặc trước, nhưng hay gặp TVĐĐ ra sau. +Thoát vị đĩa đệm di trú: mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với khoang đĩa đệm, di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương dây chằng dọc sau ở vị trí sau bên Phình ĐĐ Thoát vị ĐĐ TVĐĐ di trú Hình 1.4 Mức độ thoát vị đĩa đệm [7],[14] 1.2.4. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 1.2.4.1. Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm - Lâm sàng: theo Saporta, trên lâm sàng bệnh nhân có từ 4/6 triệu chứng sau có thể chẩn đoán là TVĐĐ [14]. + Yếu tố chấn thương, vi chấn thương.
15 + Đau rễ thần kinh có tính chất cơ học. + Có tư thế chống đau. + Có dấu hiệu bấm chuông. + Dấu hiệu Lassègue dương tính. + Có dấu hiệu vẹo cột sống thắt lưng. - Cận lâm sàng: dựa vào chụp cộng hưởng từ. 1.2.4.2. Chẩn đoán mức độ thoát vị đĩa đệm Dựa theo tiêu chẩn phân loại mức độ TVĐĐ của Nguyễn Văn Thông (1993) [24]. *Mức độ nhẹ: - Đau thắt lưng lan xuống mông. - Co cứng khối cơ lưng một bên, chưa lệch vẹo cột sống. - Khoảng cách tay đất từ 10 - 20 cm, Schober > 13/10 - 14/10 cm, Lassègue 600 – 800 , Valleix (+) ở mông. - Phản xạ gân gót bình thường hoặc giảm nhẹ. - Teo cơ chi dưới: bằng hoặc giảm nhẹ so với chi lành. - Đi bộ trên 500 - 1000 m mới xuất hiện đau. * Mức độ vừa: - Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông. - Co cứng khối cơ lưng một bên hoặc hai bên, lệch vẹo hai bên, lệch vẹo cột sống khi cúi hoặc khi đứng. - Khoảng cách tay đất 21 - 30 cm, Schober trên 12/10 - 13/10 cm, Lassègue 31 – 590 , Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng chân. - Phản xạ gân gót giảm rõ rệt so với chân không đau. - Teo cơ chi dưới: trên 1 - 2cm. - Đi bộ trên 200 - 500 m mới đau. * Mức độ nặng: - Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông thường xuyên.
16 - Co cứng khối cơ chung cả hai bên, vẹo cột sống nhiều khi đứng. - Khoảng cách tay đất trên 30 cm, Schober bằng hoặc dưới 12/10 cm, Lassègue dưới 30; Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng ,bàn chân. - Phản xạ gân gót giảm nhiều hoặc mất. - Teo cơ > 2cm. - Đi bộ < 200m đã xuất hiện đau. 1.2.5. Phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.2.5.1. Điều trị bảo tồn * Chế độ vận động: trong thời kỳ cấp tính Đây là nguyên tắc quan trọng đầu tiên [47],[48] Trong giai đoạn cấp (5 – 7 ngày) cần nghỉ ngơi tại giường, hạn chế các vận động đứng, đi lại, mang vác nhằm hạn chế lực tác động lên vùng CSTL. Từ tuần thứ 2 bệnh nhân có thể tập vận động nhẹ nhàng nhằm tránh các thương tật thứ cấp, duy trì lực cơ và tầm vận động khớp. Từ 3 – 6 tháng sau mới được thực hiện các vận động chịu lực vùng CSTL. * Điều trị bằng thuốc Thuốc chống viêm giảm đau không Steroid: Dùng đường uống hoặc đường tiêm, liều lượng phụ thuộc từng bệnh nhân. Thuốc giãn cơ: Làm giãn cơ, gia tăng tuần hoàn, giảm đau. Thuốc chủ yếu tác dụng vào khối cơ cạnh sống. Vitamin nhóm B: Vitamin nhóm B liều cao có tác dụng giảm đau, chống viêm, chống thoái hóa thần kinh (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12). Phong bế tại chỗ: Tiêm Novocain 2%, Lidocain 3% hoặc Corticoid vào các điểm đau cạnh sống. Phong bế ngoài màng cứng: Tiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc qua các lỗ cùng. Tiêm corticoid liều 5-7ml trong một lần tiêm, có thể tiêm từ 3-5 lần,
17 cách nhau 3-5 ngày. Phương pháp này có tác dụng chống viêm và giảm đau không có tác dụng làm liền đĩa đệm thoát vị và phải đảm bảo an toàn khi tiến hành thủ thuật [4],[19]. * Điều trị bằng vật lý trị liệu và châm cứu Nhiệt trị liệu: Thường dùng nhiệt nóng như đắp paraffin 45độ C, túi chườm nóng, chiếu hồng ngoại…vào vùng thắt lưng 20 – 30 phút có tác dụng giảm đau, giãn cơ. Sóng ngắn và vi sóng có tác dụng rất tốt nhất là đối với viêm thần kinh hông to (đặt dọc dây thần kinh). Điện trị liệu: - Dòng điện một chiều đều: thường dùng kết hợp điện di các thuốc Novocain, Natri salicylat có tác dụng giảm đau, chống viêm. - Các dòng điện xung thấp và trung tần. + Dòng Dyadynamic + Dòng TENS + Dòng Trobert + Dòng giao thoa với 2 cặp điện cực (IF) Siêu âm điều trị: Siêu âm chế độ liên tục hoặc xung vào 2 bên cột sống thắt lưng và dọc theo dây thần kinh toạ. Cường độ tuỳ từng vùng, nếu 2 bên cột sống thắt lưng ở chế độ liên tục có thể dùng 0,6 – 1 W/cm2. Vùng mông cho siêu âm liên tục thì dùng 1-1,2W/cm2. Vùng cẳng chân siêu âm liên tục là 0,4-0,6W/cm2. Ở các vùng trên nếu dùng chế độ siêu âm xung thì cường độ có thể tăng gấp đôi. Xoa bóp, bấm huyệt: Xoa bóp vùng cột sống thắt lưng ở giai đoạn đau cấp cần thao tác nhẹ nhàng tránh những động tác mạnh có thể làm đau tăng. Ở giai đoạn đau mạn có thể thực hiện đầy đủ các thao tác xoa bóp mạnh như xoa, vuốt, bóp, chặt, rung…Kết hợp ấn bấm các điểm đau cột sống (các huyệt thuộc mạch Đốc trên
18 gai đốt sống), các điểm đau cạnh sống (là các du huyệt thuộc kinh Bàng quang) và các điểm đau chạy dọc đường đi thuộc dây thần kinh hông to (các huyệt thuộc kinh Bàng quang). Kéo giãn: - Kéo xương chậu: kéo xương chậu tại giường có 2 cách: + Bệnh nhân nằm sấp với chân giường nâng cao thêm 25 cm. + Bệnh nhân nằm ngửa ở tư thế Fowler. Trọng lượng kéo xương chậu tuỳ thuộc vào tuổi và trọng lượng cơ thể, sự co thắt cơ nhiều hay ít, có bệnh tim mạch hay không. Trung bình trọng lượng tạ kéo từ 10 – 15kg, thời gian kéo là 15-20 phút, mỗi ngày kéo 1-2 lần. - Kéo giãn cột sống: là tác động cơ học vào vùng kéo nhằm làm mở rộng khoang gian đốt (với trọng lực 30-40kg, sau 20 phút, có thể kéo rộng 1- 1,5mm), khôi phục lại cân bằng lực cơ của các hệ thống dây chằng. Ngoài ra còn có tác dụng lâm sàng giảm đau (do giãn cơ, giảm áp lực nội đĩa đệm, giải phóng chèn ép thần kinh). Tăng dần vận động của cột sống, khôi phục vị trí đĩa đệm, giảm các di chứng (mất đường cong sinh lý, lệch vẹo cột sống…) Châm cứu: Cơ chế tác dụng của châm cứu còn chưa rõ ràng nhưng từ xưa người ta đã biết ứng dụng châm cứu trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ. Các huyệt là nơi tập trung các đầu mút thần kinh, là nơi giao lưu với môi trường bên ngoài vì vậy châm cứu có tác dụng hạn chế các xung động dẫn truyền đau từ ngoại biên về trung ương đồng thời có tác dụng giãn cơ, giúp tăng cường cung cấp máu, oxy tại chỗ do đó làm giảm đau.
19 Các bài tập phục hồi chức năng vùng cột sống thắt lưng Hình 1.5 Các cử động của cột sống [13] Trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ, bài tập cột sống đóng vai trò quan trọng, nó không chỉ đạt được mục đích giảm đau, phục hồi tầm vận động CSTL mà còn có tác dụng phòng ngừa tái phát. Bài tập CSTL có thể điều trị riêng biệt hoặc phối hợp với các phương pháp khác. Những trường hợp sau khi điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL, nhân nhầy được đưa về vị trí ban đầu, cần phải ổn định một thời gian cho đến khi đĩa đệm được củng cố vững chắc. Vai trò của các bài tập CSTL . - Làm khỏe cơ cột sống. - Chuyển tiếp từ giai đoạn chịu tải một phần sang giai đoạn chịu tải toàn bộ - Hướng dẫn các vận động ít ảnh hưởng đến đĩa đệm cột sống. - Tái tạo tính linh hoạt của đơn vị vận động cột sống. Các bài tập duỗi thân được áp dụng trong giai đoạn đầu, khi đau còn nhiều, nhằm mục đích: giảm đau bằng cách phục hồi ưỡn thắt lưng đã bị giảm hoặc mất theo quy luật giảm đau khi ưỡn lưng tăng, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình lành thương tổn mô mềm. Ngoài ra, bài tập này còn có tác dụng làm mạnh các cơ duỗi lưng. Bài tập McKENZIE được sử dụng trong điều trị đau thắt lưng cấp và bán cấp. Phương pháp này gồm có 4 bài tập đơn giản, dễ
20 nhớ, an toàn cho người bệnh, không cần phương tiện, dụng cụ, có thể thực hiện được ở mọi nơi và phù hợp cho nhiều lứa tuổi [34]. Ngoài ra còn có tác dụng tốt tim mạch [33]. Áo nẹp mềm cột sống [7] 1.2.5.2. Điều trị can thiệp Các phương pháp làm giảm áp lực nội đĩa đệm: - Tiêm thuốc làm tiêu đĩa đệm. - Giảm áp lực nội đĩa đệm bằng laser qua da. Điều trị bằng phẫu thuật: - Chỉ định điều trị ngoại khoa đối với TVĐĐ rất hạn chế. Chỉ định tuyệt đối khi có hội chứng chèn ép đuôi ngựa, liệt cấp tính các cơ có chức năng quan trọng như cơ tứ đầu đùi, cơ nâng bàn chân. Chỉ định cân nhắc trong các trường hợp đã điều trị nội khoa và vật lý không đỡ, hội chứng rễ mau tái phát nhiều. - Các loại phẫu thuật: + Phẫu thuật chỉnh hình: đóng cứng cột sống, thay đĩa đệm nhân tạo. + Phương pháp kết hợp thần kinh và chỉnh hình. 1.3. Điều trị bằng tiêm ngoài màng cứng 1.3.1.Thành phần và tác dụng của hỗn dịch tiêm Hydrocortison * Thành phần: Hỗn dịch tiêm vô khuẩn, màu trắng hoặc trắng nhờ, dễ lắc, có mùi đặc trưng. Mỗi lọ 5 ml hỗn dịch có chứa 125 mg Hydrocortison Acetat và 25 mg Lidocain. Ngoài ra còn có các chất khác như: Proxyl Parahydroxybenzoat, Methyl Parahydroxybenzoat, Natri Clorid, Dinatri Phosphat Dodecahydrat, Natri Dihydrogen Phosphat Dihydrat, Povidon, Polysorbat 80, N-Dimethyl- acetamid, nước cất pha tiêm. * Tác dụng: Một trong các hoạt chất của thuốc là Hydrocortison, thuộc nhóm chất
21 steroid, có đặc tính quan trọng nhất là tác dụng kháng viêm. Hoạt chất khác của thuốc là Lidocain, là một chất gây tê tại chỗ có tác dụng ngắn hạn. Hỗn dịch tiêm Hydrocortison-Lidocain-Richter thích hợp để điều trị các dạng viêm khớp khác nhau. Thuốc cũng được dùng tại chỗ, bổ trợ cho quá trình điều trị Corticosteroid toàn thân. 1.3.2. Các tác dụng phụ có thể gặp Tương tự các thuốc tiêm tác dụng tại chỗ, tác dụng phụ khi dùng tiêm quanh khớp thường là những phản ứng tại nơi tiêm, chủ yếu là sưng và đau. Thông thường những tác dụng phụ này thường tự khỏi sau vài giờ. Ngoài ra có thể có những biểu hiện khác trên da, như vết thương chậm lành, teo da, da có lằn, bùng phát mụn trứng cá, ngứa, viêm nang lông, rậm lông, giảm sắc tố, da bị kích ứng, da khô, mỏng và dễ bị tổn thường, giãn mao mạch. * Các phản ứng toàn thân: Những phản ứng toàn thân ít xảy ra khi dùng điều trị tại chỗ, nhưng có thể trầm trọng. Nguy cơ này có thể tăng nếu dùng liều cao và dài ngày, vì khi đó Hydrocortison có thể được hấp thu một lượng đủ để gây ra tác dụng toàn thân. Khi dùng bất kỳ thuốc nào, kể cả Hydrocortison, có thể gặp phải các phản ứng quá mẫn (dị ứng) như: đỏ da, ngứa, phù…v.v 1.3.3. Các đặc tính dược động học Không có các nghiên cứu dược động học thực hiện với dạng thuốc tiêm. Hydrocortison dùng tại chỗ có thể được hấp thu và gây các tác dụng hệ thống. Trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocortison gắn kết với protein huyết tương. Hydrocortison vượt qua được hàng rào nhau thai. Hydrocortison được chuyển hoá bởi gan thành tetrahydrocortison và tetrahydrocortisol, những chất này được bài tiết vào nước tiểu dưới dạng liên hợp. Các nghiên cứu về độc tính trên hệ sinh sản cho thấy có tác dụng độc với phôi: dị dạng (hở hàm
22 ếch) và chậm tăng trưởng đáng kể. Mặc dù không ghi nhận trên lâm sàng, sử dụng corticosteroid lâu ngày có thể gây chậm phát triển trong tử cung. Lidocain được hấp thu dễ dàng qua niêm mạc và nơi da bị tổn thương. Trong hệ tuần hoàn, thuốc gắn kết mạnh với protein, thời gian bán thải là 1 đến 2 giờ. Lidocain bị chuyển hoá bởi gan là chủ yếu. Thuốc qua được hàng rào nhau thai, hàng rào máu-não và cũng vào trong sữa mẹ. 1.3.4. Kỹ thuật tiêm khớp 1.3.4.1. Nguyên tắc Cần phải đảm bảo đúng quy trình tiêm khớp: - Tiêm đúng vị trí giải phẫu. - Tiêm khớp phải đảm bảo đúng các nguyên tắc vô trùng. - Tiêm đúng liều lượng thuốc. - Cần phải tuân thủ theo nguyên tắc của liệu trình tiêm. 1.3.4.2. Kỹ thuật tiêm khớp - Tiến hành trong phòng vô trùng (phòng thủ thuật), đảm bảo các yêu cầu và các nguyên tắc vô trùng quy định. - Dùng bơm tiêm và kim tiêm vô trùng (loại dùng 1 lần), găng tay vô trùng. - Chỉ sử dụng các thuốc được phép dùng trong tiêm khớp. - Xác định vị trí giải phẫu để chọn vị trí tiêm (chọn tư thế khớp của bệnh nhân, vị trí của bác sỹ…). - Sát trùng vùng tiêm bằng bông cồn iod 3-4 lần. - Tiêm đúng vị trí đã xác định với liều thuốc tương ứng với khớp cần tiêm. - Dán băng dính vô trùng vào chỗ tiêm. - Lưu ý: nhắc bệnh nhân không rửa nước vào vùng tiêm, và chỉ bóc bỏ băng dính ở vùng tiêm sau 8-12 giờ. 1.3.4.3. Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng [16] Tiêm ngoài màng cứng là thủ thuật dùng để gây tê hoặc tiêm thuốc
23 ngoài vào màng cứng. Tiêm thuốc ngoàivào màng cứng là một biện pháp điều trị. - Chỉ định: đau thần kinh toạ. - Chống chỉ định và thận trọng: + Chống chỉ định tuyệt đối: . Các tổn thương khớp do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn. . Tổn thương nhiễm khuẩn tại hoặc gần vị trí tiêm. + Thận trọng: . Bệnh nhân có các chống chỉ định của corticoid: cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh nhân phải điều trị ổn định về đường máu và huyết áp. Cần theo dõi sau tiêm để chỉnh liều thuốc thích hợp. . Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông. - Các loại tiêm ngoài màng cứng: + Tiêm ngoài màng cứng qua lỗ cùng 1 (an toàn, dễ thực hiện, thuốc vào đúng vị trí; gần vị trí rễ tổn thương cột sống). + Tiêm ngoài cứng qua khe liên đốt sống + Tiêm ngoài màng cứng qua khớp cùng cụt 1.4. Các cứu về hiệu quả của việc điều trị tiêm steroid ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm 1.4.1. Nghiên cứu nước ngoài - Năm 1998, Park YG và cộng sự đã nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của tiêm steroid ngoài màng cứng trên 44 bệnh nhân bị đau vùng lưng thấp được phân ngẫu nhiên vào một trong 3 nhóm. Nhóm 1: tiêm nước muối vào khoang ngoài màng cứng được xem như là nhóm chứng (n=12). Nhóm 2: tiêm ngoài màng cứng triamcinolone và lidocaine 1% (n=13). Nhóm 3: tiêm ngoài màng cứng dexamethasone và 1% lidocaine (n=19).
24 Kết quả được đánh giá bằng thang tự đánh giá đau (điểm đau) và thang Rubin (tỷ lệ thành công). Kết quả là các điểm đau của các nhóm steroid sau 1-7 ngày tiêm thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (p<0,05), nhưng không có sự khác biệt thống kê giữa 2 nhóm steroid (p>0,05). Tỷ lệ thành công chung của các nhóm steroid là 68,8% [60]. - Năm 2000, Riew và cộng sự báo cáo kết quả từ một nghiên cứu tiến cứu trên 55 bệnh nhân bị đau thần kinh toạ nặng do hẹp ống sống hoặc thoát vị đĩa đệm CSTL. Các bệnh nhân này không đáp ứng sau 6 tuần điều trị bảo tồn và cần chỉ định phẫu thuật. Các bệnh nhân được chia ra làm 2 nhóm: 1 nhóm được tiêm steroid ngoài màng cứng thắt lưng bằng bupivacaine và steroid, trong khi nhóm khác chỉ được tiêm bupivacaine. Sau 3 năm theo dõi tác giả nhận thấy chỉ có 23% bệnh nhân trong nhóm đã được tiêm bupivacain và steroid ngoài màng cứng vùng thắt lưng cần phẫu thuật, trong khi có 67% bệnh nhân trong nhóm chỉ tiêm bupivacaine cần phải phẫu thuật. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [63],[64]. - Năm 2002, Botwin và cộng sự đã chứng minh hiệu quả của việc tiêm steroid ngoài màng cứng cho 34 bệnh nhân bị TVĐĐ không đáp ứng với các thuốc kháng viêm không steroid và thuốc giảm đau đường uống. Sau 1 năm, tác giả nhận thấy 75% bệnh nhân đã giảm đau hơn 50%, 64% cải thiện thời gian đi bộ, và 57% tăng khả năng đứng. Tác giả cũng khẳng định rằng việc tiêm steroid ngoài màng cứng có khả năng tránh được việc phải nhập viện và phẫu thuật ở nhiều bệnh nhân [37]. - Năm 2002, Lutz và CS đã báo cáo một nghiên cứu trên 48 bệnh nhân bị đau thần kinh toạ do TVĐĐ. Nghiên cứu được chia làm 2 nhóm. Một nhóm được tiêm steroid ngoài màng cứng và một nhóm được tiêm cạnh cột sống thắt lưng với nước muối. Theo dõi trong thời gian là 16 tháng. Tác giả nhận
25 thấy kết quả giảm đau của nhóm tiêm steroid ngoài màng cứng là 84%, so với 48% ở nhóm được tiêm nước muối [52]. - Năm 2005, Runu R. và CS đã tiến hành nghiên cứu tiên cứu ở bệnh viện Pokhara, Nepal trong khoảng thời gian 4 tháng trên 52 bệnh nhân bị đau thần kinh toạ do TVĐĐ bằng tiêm steroid ngoài màng cứng. Tác giả nhận thấy có 72,54% bệnh nhân cải thiện [65]. - Năm 2007, Jain N đã nghiên cứu kết quả tiêm hydrocortisone ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm. Tác giả nhận thấy có mối liên quan giữa thời gian xuất hiện các triệu chứng và tỷ lệ thành công. Nếu thời gian xuất hiện các triệu chứng dưới 3 tháng thì tỷ lệ thành công là 83%-100%. Tương tự với thời gian 3-6 tháng là 67%-81%, với thời gian 6–12 tháng là 44% - 69%, và tương ứng với thời gian 12 tháng là 46% - 58% [59]. 1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam Năm 2011, Cao Hoàng Tâm Phúc đã tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhân, trong đó 30 bệnh nhân được tiêm NMC bằng Hydrocortisol acetat trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân đau dây thần kinh tọa do TVĐĐ. Kết quả có sự cải thiện rệt trong hiệu quả giảm đau và sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày. Sau 1 tháng, nhóm NC đạt kết quả tốt 73,3% và nhóm chứng là 30%. Năm 2011, Nguyễn Thị Thu Hiền cũng tiến hành nghiên cứu 60 bệnh nhân đau thần kinh tọa do TVĐĐ, trong đó có 53 bệnh nhân được tiêm ngoài màng cứng. Kết quả sau 10 ngày điểm đau trung bình giảm từ 4,72 ± 1,04 xuống 1,91± 0,81, với p < 0,01. Ngoài ra còn nhiều nghiên cứu khác về hiệu quả giảm đau tiêm ngoài màng cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm[35],[61],[62], hay các trường hợp đặc biệt [54],[55], hoặc có hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh [39],[43].
26 Tóm lại các nghiên cứu đều cho thấy hiệu quả giảm đau, cải thiên triệu chứng sau liệu trình điều trị với nhiều nhiều ưu điểm : Bảo tồn được cấu trúc cột sống, ít gây biến chứng. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 62 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại tại khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân có hội chứng đau thần kinh hông to điển hình trên lâm sàng. - Bệnh nhân có kết quả hình ảnh thoát vị đĩa đệm có chèn ép rễ thần kinh ngang mức trên phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân bị TVĐĐ CSTL đã điều trị phẫu thuật. - Bệnh nhân bị vẹo cột sống cấu trúc. - Bệnh nhân TVĐĐ CSTL có hội chứng đuôi ngựa - Bệnh nhân TVĐĐ di trú - Bệnh nhân có chống chỉ định chụp MRI (Còn dị vật kim khí trong cơ thể. Phụ nữ có thai…) -Bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu, không tuân thủ nguyên tắc điều trị. 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu - Thời gian: từ tháng 11/2015 đến tháng 6/2016. - Địa điểm:Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
27 2.3. Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu mô tả - Phương pháp thu thập số liệu : Tiến cứu phân tích từng trường hợp - Lấy cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm là 30 bệnh nhân. - Phương pháp chọn mẫu : Chúng tôi chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu. Sau đó chọn bệnh nhân vào nhóm chứng: gồm các bệnh nhân chỉ muốn điều trị bằng nội khoa thông thường (không muốn tiêm ngoài màng cứng trong trị liệu) được 31 bệnh nhân. Từ nhóm này chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trên cơ sở ghép cặp tương đồng về tuổi, giới nghề nghiệp, địa dư vào nhóm nghiên cứu (đồng ý tiêm ngoài cứng trong trị liệu) được 31 bệnh nhân. *Thiết kế nghiên cứu 62 bệnh nhân chia vào 2 nhóm: Nhóm I (nhóm chứng): 31 BN được điều trị nội khoa cơ bản (không muốn tiêm ngoài màng cứng trong trị liệu). Nhóm II (nhóm nghiên cứu): 31 BN được điều trị nội khoa cơ bản kết hợp với tiêm TNMC CSTL 3 lần, mỗi lần tiêm cách nhau 5 ngày. Cả 2 nhóm được điều trị tại bệnh viên liên tục trong khoảng 10-15 ngày và tiếp tục điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước điều tri, kết quả điều trị sau 15 ngày (khi ra viện) và 30 ngày (đến viện khám lại theo hẹn).
28 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 2.4. Nội dung nghiên cứu 2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Tuổi - Giới - Nghề nghiệp Đánh giá đặc điểm lâm sàng và MRI cột sống thắt lưng (lúc vào viện) 62 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm CSTL Nhóm nghiên cứu n = 31 Điều trị thuốc đơn thuần (theo phác đồ) + TNMC Hydrocortison Hydrocortison Nhóm chứng n = 31 Điều trị thuốc đơn thuần (theo phác đồ) Đánh giá kết quả ngày 15, 30 Đánh giá kết quả ngày 15, 30 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân Xác định một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
29 - Thời gian mắc bệnh - Hoàn cảnh khởi phát bệnh *Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu : - Tình trạng đau của hội chứng thắt lưng hông. - Các chức năng sinh hoạt hàng ngày. * Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: - Mức độ thoát vị đĩa đệm . - Thể thoát vị đĩa đệm - Vị trí thoát vị đĩa đệm . 2.4.1.2. Kết quả điều trị: Sau ngày 15 và 30 (Khi bệnh nhân ra viện vào ngày thứ 15 và đến viện khám lại vào ngày thứ 30) - Tình trạng đau của hội chứng thắt lưng hông - Lasègue - Tầm vận động cột sống thắt lưng - Chức năng sinh hoạt hàng ngày - Độ giãn CSTL 2.4.1.3. Tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm ngoài màng cứng 2.4.1.4. Xác định các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị - Tuổi - Giới - Nghề nghiệp - Thời gian bị bệnh. - Vị trí thoát vị đĩa đệm . - Mức độ thoát vị đĩa đệm. - Thể thoát vị đĩa đệm. 2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu 2.4.2.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
30 Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu khi nhập viện đều được khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng theo dõi diễn biến bệnh sau 15 và 30 ngày điều trị, các dữ liệu thống nhất và được ghi chép vào bệnh án nghiên cứu. - Tuổi Tính theo năm dương lịch, theo ngày tháng năm sinh thực tế. Được chia thành 4 nhóm tuổi ( <30, từ 30-49, từ 50-69, và từ 70 tuổi trở lên) - Giới Gồm 2 nhóm :Nam và nữ - Nghề nghiệp Gồm 2 nhóm lao động nặng (Công nhân, nông dân…) và lao động nhẹ (Hành chính sự nghiệp, hưu trí…) - Thời gian mắc bệnh Được chia làm 3 nhóm( 2 tháng, từ 2-5 tháng, và trên 5 tháng) - Hoàn cảnh khởi phát bệnh Gồm có 3 nhóm : Tự nhiên, sau chấn thương, vận động quá mức và sai tư thế. * Đánh giá lâm sàng của đối tượng nghiên cứu : - Tình trạng đau của hội chứng thắt lưng hông (đánh giá chủ quan của bệnh nhân qua thang nhìn VAS (Visual Analog Scale). Hình 2.1. Thang điểm đau
31 Mức độ đau của bệnh nhân: Mức độ đau được đánh giá theo thang nhìn VAS từ 1 đến 10 bằng thước đo độ của hãng Astra- Zeneca. Thang điểm số học đánh giá mức độ VAS là một thước có hai mặt: + Một mặt: Chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm. + Một mặt: Có 5 hình tượng, có thể quy ước và mô tả ra các mức để bệnh nhân tự lượng giá cho đồng nhất độ đau như sau. + Hình tượng thứ nhất (tương ứng 0 điểm): Bệnh nhân không cảm thấy bất kì một đau đớn khó chịu nào (Không đau) + Hình tượng thứ hai (tương ứng 1-2,5 điểm): Bệnh nhân thấy hơi đau, khó chịu, không mất ngủ, không vật vã và các hoạt động khác bình thường (Đau nhẹ). + Hình tượng thứ ba (tương ứng > 2,5-5 điểm): Bệnh nhân đau khó chịu, mất ngủ, bồn chồn, khó chịu, không dám cử động hoặc kêu rên (Đau vừa). + Hình tượng thứ tư (tương ứng > 5-7,5 điểm): Đau nhiều, đau liên tục, không thể vận động, luôn kêu rên (Đau nặng). + Hình tượng thứ năm (tương ứng > 7,5 điểm): Đau liên tục, toát mồ hôi, có thể choáng ngất ( Đau nặng). Cách đánh giá : + Không đau: 4 điểm. + Đau nhẹ: 3 điểm. + Đau vừa: 2 điểm. + Đau nặng: 1 điểm. - Các chức năng sinh hoạt hàng ngày (sử dụng bộ câu hỏi “oswestry low back pain disability questionaire”)
32 Đánh giá 4 hoạt động: 1. Chăm sóc cá nhân. 2. Nhấc vật nặng. 3. Đi bộ. 4. Đứng. Cách đánh giác cho các hoạt động: Mỗi câu hỏi tối đa 1 điểm. Mức khó khăn Đánh giá mức khó khăn Bình thường 1 điểm Thực hiện được bình thường Hơi khó khăn 0,75 điểm Thực hiện bình thường nhưng hơi đau Khó khăn 0,5 điểm Thực hiện động tác chậm chạp Cần trợ giúp 0,25 điểm Phải cố gắng để thực hiện động tác Không thực hiện được 0 điểm Không thể thực hiện được - Rất tốt: 4 điểm. - Tốt: 3 điểm. - Trung bình: 2 điểm. - Kém: 1 điểm - Đo độ giãn CSTL (nghiệm pháp Schober) Cách đo: Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân mở một góc 60 độ, đánh dấu ở bờ trên đốt sống S1 rồi đo lên trên 10cm và đánh dấu ở đó, cho bệnh nhân cúi tối đa, đo lại khoảng cách giữa hai điểm đánh dấu, ở người bình thường khoảng cách đó là 14/10-16/10cm. Cách đánh giá: 4 điểm ≥ 14/10cm (Rất tốt) 3 điểm ≥ 13/10-14/10cm (Tốt) 2 điểm ≥ 12/10-13/10cm (Trung bình) 1 điểm < 12/10cm (Kém)
33 - Nghiệm pháp Lassègue Cách đo: Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, thầy thuốc nâng cổ chân và giữa gối cho chân thẳng, khi người bệnh thấy đau ở mông và mặt sau đùi thì thôi, Lassègue (+) khi góc đó < 800 Cách đánh giá: 4 điểm > 800 (Rất tốt) 3 điểm ≥ 60-800 (Tốt) 2 điểm ≥ 30-600 (Trung bình) 1 điểm < 300 (Kém) - Tầm vận động cột sống thắt lưng Sử dụng thước đo 2 cành, một cành cố định và một cành dịch chuyển theo sự di chuyển của thân người, điểm cố định của thước được chia độ từ 0- 3600 . Gấp: Bệnh nhân đứng thẳng, điểm cố định đặt ở gai chậu trước trên, cành cố định đặt dọc đùi, cành di động đặt dọc thân mình, chân hình chữ V, cúi người tối đa, góc đo được là góc của độ gấp cột sống, bình thường >700 . Cách đánh giá: động tác gấp 4 điểm ≥ 700 (Rất tốt) 3 điểm ≥ 600 (Tốt) 2 điểm ≥ 400 (Trung bình) 1 điểm < 400 (Kém) Duỗi: Điểm cố định đặt ở gai chậu trước trên, cành cố định đặt dọc đùi, cành di động đặt dọc thân mình, yêu cầu người bệnh đứng thẳng, chân để hình chữ V, ngửa người tối đa. Góc đo được là góc của độ ngửa CSTL, bình thường là 350 . Cách đánh giá: động tác duỗi 4 điểm ≥ 250 (Rất tốt)
34 3 điểm ≥ 200 (Tốt) 2 điểm ≥ 150 (Trung bình) 1 điểm < 150 (Kém) Nghiêng sang chân đau (hoặc nghiêng sang chân không đau): Bệnh nhân đứng thẳng, điểm cố định ở gai sau S1, cành cố định theo phương thẳng đứng, cành di động đặt dọc cột sống, yêu cầu người bệnh nghiêng tối đa về từng bên, góc đo được là góc nghiêng CSTL, bình thường là 300 . Cách đánh giá: động tác nghiêng 4 điểm ≥ 300 (Rất tốt) 3 điểm ≥ 250 (Tốt) 2 điểm ≥ 200 (Trung bình) 1 điểm < 200 (Kém) Xoay sang bên chân đau (hoặc bên chân không đau): Bệnh nhân đứng thẳng, hai vai cân, đặt thước đo song song hai vai, bệnh nhân chắp tay vào hông và xoay người tối đa về từng bên, cành di động xoay theo độ xoay của vai, góc đo được là góc xoay của CSTL, bình thường là 300 . Cách đánh giá: động tác xoay 4 điểm ≥ 250 (Rất tốt) 3 điểm ≥ 200 (Tốt) 2 điểm ≥ 150 (Trung bình) 1 điểm < 150 (Kém) * Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:: Dựa vào phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng để đánh giá -Mức độ thoát vị đĩa đệm : Nhẹ (Phình đĩa đệm: đĩa đệm phình nhẹ ra sau,chưa tổn thương vòng sợi) Vừa (Thoát vị đĩa đệm: nhân nhầy lồi khu trú, tổn thương vòng sợi, có thể thoát vị ra sau hoặc trước, nhưng hay gặp TVĐĐ ra sau)
35 Nặng (Thoát vị đĩa đệm di trú: mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với khoang đĩa đệm, di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương dây chằng dọc sau ở vị trí sau bên) -Thể thoát vị đĩa đệm: +Sau bên-Sau trung tâm +Vào thân đốt đơn thuần +Vào lỗ ghép đơn thuần +Ra trước đơn thuần -Vị trí thoát vị đĩa đệm : +L4-L5 +L5-S1 +Đa tầng (Từ 2 tầng trở lên) 2.4.2.2. Kết quả điều trị: * Phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm trong nghiên cứu: - Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được áp dụng các phương pháp điều trị nội khoa (Phác đồ khoa cơ xương khớp bệnh viện TW Thái Nguyên - theo “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp”. Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế): Trong 15 ngày tại viện Nivalin 2,5mg x 2 ống/ngày tiêm bắp chia 2 lần sáng- chiều (ngày đầu). Ngày tiếp theo 4 ống/ngày (tiêm bắp chia 2 lần sáng- chiều) Nucleo forte 1 lọ/ngày (tiêm bắp buổi sáng) . Methycobal x 1 ống / 2ngày (Tiêm bắp buổi sáng). Mobic 7,5mg x2 viên /ngày (uống chia 2 lần sáng- chiều) Myonal 50mg x3 viên/ngày (uống chia 3 lần sau ăn sáng - chiều- tối) Paracetamol 0,5g x 2 viên/ngày (uống chia 2 lần sáng- chiều) Sau ngày 15 đến ngày 30:
36 Methycobal µg500x 3 viên / ngày Myonal 50mg x3 viên/ngày (uống chia 3 lần sau ăn sáng - chiều- tối) * Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng qua lỗ cùng cụt -Là kĩ thuật tiêm thuốc vào ngoài màng cứng qua lỗ cung điều trị đau dây thần kinh hông to. - Chỉ định: Đau dây thần kinh hông to do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Chống chỉ định: Nhiễm trùng tai chỗ tiêm,tổn thương thần kinh cấp, sốc, tụt huyết áp, thiếu khối lượng tuần hoàn. - Chuẩn bị; +Người thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa được đào tạo về kỹ thuật tiêm, trợ thủ. + Phương tiện: Dụng cụ: Bộ dụng cụ chuyên tiêm ngoài màng cứng Thuốc và vật liệu: Dụng cụ sát khuẩn (cồn i-ốt đặc, cồn trắng 900 ), bông gạc, băng dính, bơm tiêm 5ml x2 chiếc. Thuốc: Hydrocortison – richter (Hỗn dịch tiêm Hydrocortisone acetate / Lidocain 125 mg/5 ml: lọ 5 ml) + Người bệnh:Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị. + Hồ sơ bệnh án:Theo quy định - Các bước tiến hành: + Kiểm tra hồ sơ bệnh án + Kiểm tra người bệnh + Thực hiện kỹ thuật: Sát khuẩn- kỹ thật tiêm: Kim dùng chọc là kim số 21-23G, ngắn dưới 50mm.Chọc kim vào khe cùng vuông góc với da, sau đó ngả 300 , luồn kim vào với độ sâu dưới 45mm.
37 Sau khi rút nhẹ nhàng nòng thông kim không thấy máu hoặc dịch não tủy, đặt 1 tay lên xương cùng, bơm nhanh vài ml không khí vào, nếu kim vào ngay dưới da sẽ thấy bọt khí dưới da, còn nếu kim ra mặt trước xương cụt bệnh nhân sẽ rất đau, chỉ khi bơm không khí vào thấy nhẹ nhàng và bệnh nhân thấy cảm giác lạ ở 2 chân thì đúng là vào khoang cùng. Rút kim băng vô khuẩn vào vùng chọc. - Theo dõi: Sau khi làm thủ thuật hướng dẫn bệnh nhân nằm sấp trên giường 45 phút, theo dõi toàn trạng người bệnh. - Xử trí tai biến: + Chọc kim vào trực tràng + Tiêm thuốc vào tĩnh mạch + Tiêm thuốc vào dưới da hoặc trong xương - Mỗi đợt tiêm không quá 3 lần, mỗi lần tiêm cách nhau 5 ngày. Liều lượng Hydrocortison 125mg x1 lo/ lần. Chỉ nên lặp lại đợt điều trị thứ 2 sau 3 đến 6 tháng * Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị Đánh giá kết quả điều trị theo cách đánh giá của Amor.B, được lượng hóa và áp dụng cụ thể theo tiêu chuẩn phân loại mức độ TVĐĐ của các tác giả Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Văn Thông [24]. Vào ngày 15 (khi ra viện) và ngày thứ 30 (khi bệnh nhân khám lại theo hẹn) do bác sĩ trực tiếp khám đánh giá .Bao gồm: - Tình trạng đau của hội chứng thắt lưng hông (VAS). Không đau: 4 điểm (Đau nhẹ: 3 điểm. Đau vừa: 2 điểm.Đau nặng: 1 điểm) - Độ giãn của CSTL ( theo nghiệm pháp Schober: 4 điểm ≥ 14/10cm 3 điểm ≥ 13/10-14/10cm , 2 điểm ≥ 12/10-13/10cm , 1 điểm < 12/10cm - Đánh giá mức độ chèn ép rễ thần kinh toạ (nghiệm pháp Lassègue: 4 điểm > 800 . 3 điểm ≥ 60-800 . 2 điểm ≥ 30-600 . 1 điểm < 300 )
38 - Tầm vận động của CSTL (động tác gấp, động tác duỗi, nghiêng sang bên chân đau, nghiêng sang bên chân không đau, xoay sang bên chân đau, xoay sang bên chân không đau). - Các hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày ( Rất tốt: 4 điểm. Tốt: 3 điểm. Trung bình: 2 điểm. Kém: 1 điểm) Đánh giá hiệu quả điều trị chung: Theo Amor.B , tiêu chuẩn xếp loại dựa vào tổng số điểm của các chỉ tiêu trên [24]: - Rất tốt: 36- 40 điểm. - Tốt: 30-35 điểm. - Trung bình: 20-29 điểm. - Kém: <20 điểm. * Theo dõi tác dụng không mong muốn của nhóm nghiên cứu: Dựa trên các chỉ tiêu: shock phản vệ, phản ứng dị ứng, nhiễm trùng tại nơi tiêm, đau tăng lên sau tiêm, hội chứng chèn ép rễ do máu tụ. 2.4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị: Mối liên quan giữa đặc điểm tuổi, thời gian mắc bệnh, giới và nghề nghiệp với kết quả điều trị chung Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả điều trị chung. Đặc điểm MRI (Vị trí thoát vị đĩa đệm, Mức độ thoát vị đĩa đệm, Thể thoát vị đĩa đệm). Đánh giá mối tương quan giữa kết quả điều trị với từng yếu tố nêu trên (kết quả điều trị đánh giá theo cách đánh giá của Amor.B, được lượng hóa và áp dụng cụ thể theo tiêu chuẩn phân loại mức độ TVĐĐ của các tác giả Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Văn Thông [24])bao gồm: - Tình trạng đau của hội chứng thắt lưng hông. - Độ giãn của CSTL ( theo nghiệm pháp Schober ). - Đánh giá mức độ chèn ép rễ thần kinh toạ (nghiệm pháp Lassègue).
39 - Tầm vận động của CSTL (động tác gấp, động tác duỗi, nghiêng sang bên chân đau, nghiêng sang bên chân không đau, xoay sang bên chân đau, xoay sang bên chân không đau) - Các hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày) Vào thời điểm sau 15 và 30 ngày điều trị. 2.5. Vật liệu nghiên cứu - Cân trọng lượng bệnh nhân. Cân chính xác đến 0,1kg, chiều cao chính xác đến 1cm. - Thang nhìn VAS 11 điểm. Thang nhìn là đoạn thẳng dài 10cm vẽ trên giấy, đánh số từ 0 (đau rất ít) - 10 (đau dữ dội). Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình vào thang này: - Bộ câu hỏi chỉ số Oswestry Disability (phụ lục) - Thước đo tầm vận động khớp CSTL Gốc thước là một mặt phẳng hình tròn, chia độ từ 0 – 3600 , một cành di động và một cành cố định, dài 30 cm. - Mẫu bệnh án nghiên cứu(phụ lục) 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu Đề tài của chúng tôi được tiến hành hoàn toàn nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng không nhằm mục đích nào khác. - Trước khi nghiên cứu các bệnh nhân được hỏi ý kiến và đồng ý tham gia nghiên cứu ( được lựa chọn phương pháp điều trị trong nghiên cứu). - Trong quá trình nghiên cứu, bệnh không đỡ hoặc tăng lên thì sẽ ngừng nghiên cứu.
40 - Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng nguyên tắc và đạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu. - Với bệnh nhân tham gia nghiên cứu: Thái độ tôn trọng, đặt phẩm giá và sức khỏe của đối tượng lên trên mục đích nghiên cứu, đảm bảo các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được giữ bí mật 2.5. Xử lý số liệu Số liệu được xử liệu theo chương trình thống kê y học SPSS 16.0 của trường Đai Học Y Dược Thái Nguyên, trong đó sử dụng các thuật toán thống kê: tính n, tỷ lệ, trung bình thực nghiệm So sánh 2 tỷ lệ dùng test khi bình phương - So sánh 2 giá trị trung bình của hai nhóm chứng và nhóm nghiên cứu dung Test t – student. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
41 Chương 3 KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Nhóm Tuổi Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % 20-29 2 6,5 2 6,5 p > 0,05 30-49 5 16,1 5 16,1 50-69 18 58 18 58 ≥70 6 19,4 6 19,4 Tổng 31 100 31 100 Tuổi TB 57,26 ± 13.5 58,16 ± 13.7 p > 0,05 Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm chứng là 57,26 và của nhóm nghiên cứu là 58,16. Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
42 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới Giới Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % > 0,05 Nam 6 19,4 6 19,4 Nữ 25 80,6 25 80,6 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Ở 2 nhóm, nữ giới chiếm tỷ lệ 80,6% cao hơn so với nam giới là 19,4%. Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Nghề Nghiệp Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Lao động nặng(công nhân nông dân) 10 32,3 10 32,3 >0,05 Lao động nhẹ(khác) 21 67,7 21 67,7 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm lao động nhẹ chiếm 67,7% bằng 2,1 lần nhóm lao động nặng là 32,3%.
43 3.1.2. Đặc điểm về lâm sàng và hình ảnh MRI thoát vị đĩa đệm Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % < 2 tháng 10 32,3 13 41,9 >0,05 Từ 2-5 tháng 13 41,9 12 38,7 >5 tháng 8 25,8 6 19,4 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian mắc bệnh giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 3.5. Hoàn cảnh khởi phát bệnh Hoàn cảnh khởi phát Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Sau chấn thương 0 0 0 0 >0,05 LĐ quá mức,sai tư thế 6 19,4 9 29,1 Tự nhiên 25 80,6 22 70,9 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Sự khác biệt về hoàn cảnh khởi phát bệnh giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
44 Bảng 3.6. Vị trí đĩa đệm thoát vị (hình ảnh MRI) Vị trí thoát vị Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Đĩa đệm L4-L5 9 29 12 38,7 >0,05 Đĩa đệm L5S1 12 38,7 10 32,3 Đa Tầng 10 32,3 9 29,0 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Sự khác biệt về vị trí đĩa đệm thoát vị giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.7. Mức độ thoát vị đĩa đệm (hình ảnh MRI) Mức độ thoát vị đĩa đệm Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Nhẹ 3 9,7 5 16,1 >0,05 Vừa 28 90,3 26 83,9 Nặng 0 0 0 0 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Sự khác biệt về mức độ TVĐĐ giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
45 Bảng 3.8. Đặc điểm hình ảnh MRI thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Thể thoát vị Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Vào thân đốt đơn thuần 0 0 0 0 >0,05 Vào lỗ ghép đơn thuần 0 0 0 0 Ra trước đơn thuần 0 0 0 0 Ra sau Trung tâm 14 45,2 12 38,7 Lệch bên 17 54,8 19 61,3 Nhận xét: Sự khác biệt về thể thoát vị đĩa đệm giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.2. Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 3.2.1. So sánh cải thiện về triệu chứng đau Bảng 3.9 So sánh về mức độ đau đánh giá theo VAS sau 15 ngày Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p(3,4) n % n % n % n % Đau nặng 20 64,5 0 0 <0,05 18 58,1 0 0 <0,05 <0,05 Đau vừa 10 32,3 18 58,1 11 35,5 10 32,3 Đau nhẹ 1 3,2 10 32,3 2 6,5 14 45,2 Không đau 0 0 3 9,7 0 0 7 22,6 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị, tỉ lệ bệnh nhân không đau và đau nhẹ của cả hai nhóm đều tăng lên rất rõ rệt so với trước điều trị (p < 0,05). So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm, chúng tôi nhận thấy mức độ không đau và đau nhẹ ở nhóm nghiên cứu cao hơn hẳn so với nhóm chứng (p < 0,05).
46 Bảng 3.10. So sánh về mức độ đau đánh giá theo VAS sau 30 ngày Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p(3,4) n % n % n % n % Đau nặng 20 64,5 0 0 <0,05 18 58,1 0 0 <0,05 >0,05 Đau vừa 10 32,3 6 19,4 11 35,5 3 9,7 Đau nhẹ 1 3,2 15 48,4 2 6,5 13 41,9 Không đau 0 0 10 32,3 0 0 15 48,4 Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, tỷ lệ bệnh nhân giảm đau của cả hai nhóm đều tăng lên rất rõ rệt (p < 0,05). So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ giảm đau với p > 0,05. 3.2.2. So sánh về tầm vận động và một số nghiệm pháp Bảng 3.11. So sánh độ Lassègue sau 15 ngày điều trị Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p2(3,4) n % n % n % n % Rất tốt 0 0 11 35,5 <0,05 0 0 18 58,1 <0,05 <0,05 Tốt 9 29 11 35,5 11 35,5 8 25,8 TB 5 16,1 9 29 4 12,9 5 16,1 Kém 17 54,8 0 0 16 51,6 0 0 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị, sự cải thiện độ Lassègue của cả hai nhóm là rất rõ rệt (p < 0,05). Độ Lassègue ở nhóm nghiên cứu cải thiện tốt hơn ở nhóm chứng là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
47 Bảng 3.12. So sánh độ Lassègue sau 30 ngày điều trị Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p2(3,4) n % n % n % n % Rất tốt 0 0 12 38,7 <0,05 0 0 20 64,5 <0,05 <0,05 Tốt 9 29 13 41,9 11 35,5 8 25,8 TB 5 16,1 6 19,4 4 12,9 3 9,7 Kém 17 54,8 0 0 16 51,6 0 0 Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, sự cải thiện độ Lassègue của cả hai nhóm là rất rõ rệt (p < 0,05). Độ Lassègue ở nhóm nghiên cứu cải thiện tốt hơn ở nhóm chứng là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng (NP Schober) Bảng 3.13 So sánh độ giãn cột sống thắt lưng sau 15 ngày điều trị Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p(3,4) n % n % n % n % Rất tốt 1 3,2 11 35,5 <0,05 1 3,2 20 64,5 <0,05 <0,05 Tốt 9 29 8 25,8 8 25,8 5 16,1 TB 7 22,6 10 32,3 8 25,8 6 19,4 Kém 14 45,2 2 6,5 14 45,2 0 0 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị, độ giãn CSTL của cả hai nhóm đều cải thiện rõ rệt so với trước điều trị (p < 0,05). Sự cải thiện độ giãn CSTL của nhóm nghiên cứu là cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa với p < 0,05.
48 Bảng 3.14. So sánh độ giãn cột sống thắt lưng sau 30 ngày điều trị MứcĐộ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p(3,4) n % n % n % n % Rất tốt 1 3,2 12 38,7 <0,05 1 3,2 21 67,7 <0,05 <0,05 Tốt 9 29 11 35,5 8 25,8 7 22,6 TB 7 22,6 8 25,8 8 25,8 3 9,7 Kém 14 45,2 0 0 14 45,2 0 0 Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, độ giãn CSTL của cả hai nhóm đều cải thiện rõ rệt so với trước điều trị (p < 0,05). Sự cải thiện độ giãn CSTL của nhóm nghiên cứu là cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa với p < 0,05.
49 So sánh tầm vận động cột sống thắt lưng Bảng 3.15. Đánh giá tầm vận động CSTL sau 15 ngày điều trị Động tác (độ) Nhóm chứng Nhóm NC p(3,6) TĐT(1) SĐT(2) Chênh(3) p(1,2) TĐT(4) SĐT(5) Chênh(6) p(4,5) Gấp 38,8±6,5 52,2±9,8 13,4±6,5 <0,05 38,0±5,0 62,7±8,4 23,1±5,3 <0,05 <0,05 Duỗi 14,0±4,3 19,9±3,3 5,9±3,7 <0,05 14,5±4,0 23,3±5,3 10,1±4,0 <0,05 <0,05 Nghiêng sang bên chân đau 16,1±4,0 22,9±2,6 6,7±2,3 <0,05 17,1±2,5 24,8±2,0 10,3±3,0 <0,05 <0,05 Nghiêng sang bên chân không đau 16,3±4,6 22,5±2,7 6,7±2,3 <0,05 17,5±2,8 25,1±1,9 10,5±3,0 <0,05 <0,05 Xoay sang chân đau 15,1±4,0 20,1±4,4 4,9±3,2 <0,05 14,6±3,9 23,1±5,1 10,3±3,1 <0,05 <0,05 Xoay sang chân không đau 15,5±4,0 20,7±4,1 5,1±3,1 <0,05 16,1±3,9 23,4±5,0 10,1±3,5 <0,05 <0,05 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị, tầm vận động CSTL của cả hai nhóm đều tăng lên một cách có ý nghĩa (p < 0,05). Trong đó sự cải thiện tầm vận động CSTL của nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
50 Bảng 3.16. Đánh giá tầm vận động CSTL sau 30 ngày điều trị Động tác (độ) Nhóm chứng Nhóm NC p(3,6) TĐT(1) SĐT(2) Chênh(3) p(1,2) TĐT(4) SĐT(5) Chênh (6) p(4,5) Gấp 38,8±6,5 61,9±6,6 24,7±7,8 <0,05 38,0±5,0 70,3±8,2 32,2±7,1 <0,05 <0,05 Duỗi 14,0±4,3 24,1±4,4 8,7±4.0 <0,05 14,5±4,0 26,3±5,7 11,8±4,6 <0,05 <0,05 Nghiêng sang bên chân đau 16,1±4,0 26,7±4,2 7,6±2,1 <0,05 17,1±2,5 29,2±3,8 12,0±3,2 <0,05 <0,05 Nghiêng sang bên chân không đau 16,3±4,6 26,8±4,2 7,6±2,2 <0,05 17,5±2,8 28,9±3,8 11,6±2,9 <0,05 <0,05 Xoay sang chân đau 15,1±4,0 25,5±5,0 8,5±3,3 <0,05 14,6±3,9 27,0±5,9 12,4±4,6 <0,05 <0,05 Xoay sang chân không đau 15,5±4,0 25,6±4,9 7,3±3,4 <0,05 16,1±3,9 27,4±5,9 11,4±4,3 <0,05 <0,05 Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, tầm vận động CSTL của cả hai nhóm đều tăng lên một cách có ý nghĩa (p < 0,05). Trong đó sự cải thiện tầm vận động CSTL của nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
51 3.2.3. Đánh giá cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày và kết quả điều trị Bảng 3.17. So sánh chức năng sinh hoạt hàng ngày sau 15 ngày điều trị Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p(3,4) n % n % n % n % Rất tốt 0 0 2 6,5 <0,05 0 0 7 22,6 <0,05 <0,05 Tốt 2 6,5 17 54,8 1 3,2 19 61,3 TB 7 22,6 10 32,3 8 25,8 5 16,1 Kém 22 7,1 2 6,5 22 71,0 0 0 Nhận xét: 15 ngày điều trị, các chức năng sinh hoạt hàng ngày ở cả hai nhóm đều tăng lên rõ rệt so với trước điều trị (p < 0,05). Sự cải thiện về chức năng sinh hoạt hàng của nhóm nghiên cứu cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.18. So sánh chức năng sinh hoạt hàng ngày sau 30 ngày điều trị Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p(3,4) n % n % N % n % Rất tốt 0 0 6 19,4 <0.05 0 0 18 58,1 <0,05 <0,05 Tốt 2 6,5 18 58,1 1 3,2 9 29 TB 7 22,6 6 19,4 8 25,8 4 12,9 Kém 22 7,1 1 3,2 22 71 0 0 Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, các chức năng sinh hoạt hàng ở cả hai nhóm đều tăng lên rõ rệt so với trước điều trị (p < 0,05). Sự cải thiện về chức năng sinh hoạt hàng của nhóm nghiên cứu cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
52 Bảng 3.19. Kết quả điều trị chung sau 15 ngày điều trị Kết quả Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Rất tốt 0 0 5 16,1 <0,05 Tốt 10 32,3 16 51,6 Trung bình 21 67,7 10 32,3 Kém 0 0 0 0 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị, cả hai nhóm đều đạt được kết quả cao và không có bệnh nhân nào có kết quả kém. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.20. Kết quả điều trị chung sau 30 ngày điều trị Kết quả Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Rất tốt 8 25,8 15 48,4 <0,05 Tốt 13 41,9 10 32,3 Trung bình 10 32,3 6 19,3 Kém 0 0 0 0 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, cả hai nhóm đều đạt được kết quả cao và không có bệnh nhân nào có kết quả kém. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05).
53 Biểu đồ 1: Kết quả điều trị chung theo thời gian của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Có sự cải thiện rõ rệt kết quả điều trị cả 2 nhóm sau điều trị. 3.2.4 .Tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm ngoài màng cứng Trong đối tượng nghiên cứu không có bệnh nhân nào bị ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc và bị biến chứng trong quá trình điều trị. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ngày 0 (NC) Ngày 0 (NNC) Ngày 15 (NC) Ngày 15 (NNC) Ngày 30 (NC) Ngày 30 (NNC) 0 0 0 16.1 25.8 48.4 0 0 32.3 51.6 41.9 32.3 29 32.3 67.7 32.3 32.3 19.3 71 67.7 0 0 0 0 Kém TB Tốt Rất tốt
54 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị chung Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tuổi, và kết quả điều trị chung (sau 15 ngày) Tuổi Kết quả điều trị chung Nhóm NC Nhóm chứng Rất tốt Tốt TB Kém Rất tốt Tốt TB Kém 20-29 2(100) 0 0 0 0 2(100) 0 0 30-49 3(60) 2(40) 0 0 0 5(100) 0 0 50-69 0 13(72,2) 5(27,8) 0 0 3(16,6) 15(83,4) 0 >70 0 1(16,6) 5(83,4) 0 0 0 6(100) 0 p <0,05 <0,05 Nhận xét: Kết quả điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi (p<0,05) ở cả 2 nhóm. Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tuổi, và kết quả điều trị chung (sau 30 ngày) Tuổi Kết quả điều trị chung Nhóm NC Nhóm chứng Rất tốt Tốt TB Kém Rất tốt Tốt TB Kém 20-29 2(100) 0 0 0 2(100) 0 0 0 30-49 5(100) 0 0 0 4(80) 1(20) 0 0 50-69 8(44,4) 9(50) 1(5,6) 0 2(11,1) 9(50) 7(38.9) 0 >70 0 1(16,6) 5(83,4) 0 0 3(50) 3(50) 0 p <0,05 <0,05 Nhận xét: Kết quả điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi (p<0,05) ở cả 2 nhóm.
55 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa giới, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị chung (sau 15 ngày) Đặc điểm Kết quả điều trị chung Nhóm NC Nhóm chứng Rất tốt Tốt TB Kém Rất tốt Tốt TB Kém Giới Nam 2(33.3) 3(50) 1(16,7) 0 0 4(66,6) 2(33,4) 0 Nữ 3(12) 13(52) 9(36) 0 0 6(24) 19(76) 0 p >0,05 >0,05 Nghề Lao động nhẹ 1(5) 10(50) 9(45) 0 0 4(19) 17(81) 0 Lao động nặng 4(36,5) 6(54,5) 1(9) 0 0 6(60) 4(40) 0 p <0,05 <0,05 Thời gian mắc bệnh <2 tháng 4(30,7) 8(61,5) 1(7,8) 0 0 8(80) 2(20) 0 2-5 tháng 1(8,3) 7(58,3) 4(33,4) 0 0 2(15,4) 11(84,6) 0 >5 tháng 0 1(16,6) 5(83,4) 0 0 0 8(100) 0 p <0,05 <0,05
56 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa giới,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị chung (sau 30 ngày) Đặc điểm Kết quả điều trị chung Nhóm NC Nhóm chứng Rất tốt Tốt TB Kém Rất tốt Tốt TB Kém Giới Nam 3(50) 2(33,3) 1(16,7) 0 3(50) 2(33,3) 1(16,7) 0 Nữ 12(48) 8(32) 5(20) 0 5(20) 11(44) 9(36) 0 p >0,05 >0,05 Nghề Lao động nhẹ 6(30) 8(40) 6(30) 0 2(9,5) 11(52,4) 8(38,1) 0 Lao động nặng 9(81,8) 2(18,2) 0 0 6(60) 2(20) 2(20) 0 p <0,05 <0,05 Thời gian mắc bệnh <2 tháng 9(69,2) 4(30,8) 0 0 7(70) 3(30) 0 0 2-5 tháng 5(41,6) 6(50) 1(8,4) 0 1(7,8) 6(46,1) 6(46,1) 0 >5 tháng 1(16,7) 0 5(83,3) 0 0 4(50) 4(50) 0 p <0,05 <0,05
57 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị Kết quả điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh (p<0,05) ở cả 2 nhóm. Kết quả điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm giới tính (p>0,05) ở cả 2 nhóm. Sau 30 ngày điều trị Kết quả điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh (p<0,05) ở cả 2 nhóm. Kết quả điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm giới tính (p>0,05) ở cả 2 nhóm.
58 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả điều trị chung (sau 15 ngày) Đặc điểm Kết quả điều trị chung Nhóm NC Nhóm chứng Rất tốt Tốt TB Kém Rất tốt Tốt TB Kém MĐTVĐĐ Nhẹ 1(20) 3(60) 1(20) 0 0 2(66,6) 1(33,4) 0 Vừa 4(15,4) 13(50) 9(34,6) 0 0 8(28,5) 20(71,5) 0 p >0,05 >0,05 TTVĐĐ Sau bên 3(15,8) 10(52.6) 6(31,6) 0 0 5(29,4) 12(70,6) 0 SauTT 2(16,6) 6(50) 4(33,4) 0 0 5(35,7) 9(64,3) 0 p >0,05 >0,05 VTTVĐĐ L4-L5 1(8,3) 7(58,3) 4(33,4) 0 0 5(55,6) 4(44,4) 0 L5-S1 4(40) 5(50) 1(10) 0 0 5(22,7) 17(77,3) 0 Đa tầng 0 4(44,4) 5(55,6) 0 0 0 10(100) 0 p <0,05 <0,05
59 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả điều trị chung (sau 30 ngày) Đặc điểm Kết quả điều trị chung Nhóm NC Nhóm chứng Rất tốt Tốt TB Kém Rất tốt Tốt TB Kém MĐTVĐĐ Nhẹ 3(60) 2(40) 0 0 1(33.4) 2(66.6) 0 0 Vừa 12(46,1) 8(30,8) 6(23,1) 0 7(25) 11(39,3) 10(35,7) 0 p >0,05 >0,05 ThểTVĐĐ Sau bên 9(47,4) 7(36,8) 3(15,8) 0 4(23,5) 6(35,3) 7(41,2) 0 SauTT 6(50) 3(25) 3(25) 0 4(28,6) 7(50) 3(21,4) 0 p >0,05 >0,05 VTTVĐĐ L4-L5 5(41,6) 6(50) 1(8,4) 0 3(33,3) 3(33,3) 3(33,3) 0 L5-S1 7(70) 2(20) 1(10) 0 5(41,6) 6(50) 1(8,4) 0 Đa tầng 3(33.3) 2(22,2) 4(44,5) 0 0 4(40) 6(60) 0 p <0,05 <0,05
60 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị Kết quả điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các vị trí L4- L5, L5-S1, đa tầng (p<0,05) ở cả 2 nhóm. Kết quả điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm thể, mức độ TVĐĐ (p>0,05) ở cả 2 nhóm. Sau 30 ngày điều trị Kết quả điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh (p<0,05) ở cả 2 nhóm. Kết quả điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm giới tính (p>0,05) ở cả 2 nhóm.
61 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung 4.1.1.Tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 58,16 ± 13.7. So sánh với kết quả của tác giả Đỗ Vũ Anh năm 2013 là 55 ± 10,04 thì kết quả nghiên cứu của của chúng tôi là tương đối phù hợp [1]. So sánh với các tác giả khác như Davis RA là 42 [42]; Nguyễn Vũ năm 2004 là 41thì tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là lớn hơn [29]. Về độ tuổi mắc bệnh, hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng bệnh gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động, trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi lao động từ 20 – 59 có 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 45,2%, còn lại có tới 54,8% bệnh nhân thuộc lứa tuổi ≥ 60. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân ≥ 60 tuổi khá cao, là do ở tuổi này hệ thống dây chằng, đĩa đệm đĩa thoái hoá nhiều, tạo điều kiện thuận lợi gây thoát vị đĩa đệm. Mặt khác do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân nội trú điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Đa Khoa TW Thái Nguyên (đa số là cán bộ đã nghỉ hưu), số lượng bệnh nhân lại không nhiều nên chưa chưa phản ánh hết thực tế của bệnh. So sánh đặc điểm về tuổi giữa 2 nhóm : - Tuổi trung bình của nhóm chứng là 57,26 ± 13,4 - Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 58,16 ± 13,7 Như vậy, đặc điểm về tuổi của 2 nhóm không có sự khác biệt có nghĩa thống kê với p > 0,05. 4.1.2. Giới Theo các nghiên cứu trước đây đau thần kinh toạ do TVĐĐ gặp ở cả hai
62 giới, tỷ lệ khác nhau tuỳ từng nghiên cứu. Theo Phan Thị Hạnh tổng kết nữ mắc nhiều hơn nam (nữ 67%) [11], theo Lê Thị Kiều Hoa nam lại chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (nam 69,7%) [12], theo Đỗ Vũ Anh, tỷ lệ nữ / nam = 1,4 / 1 (nữ chiếm 56,8%) [1]. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ/ nam = 4,1/1 (nữ chiếm 80,6%). Các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về giới. So sánh với nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt do đặc thù bệnh nhân khoa cơ xương khớp bệnh viên Trung ương Thái Nguyên tỷ lệ bệnh nhân nữ cao tuổi chiếm tỷ lệ cao.Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao là do nữ cũng phải làm việc nặng, đa số là tuổi mãn kinh và tiền mãn kinh có nhiều thay đổi về nội tiết gây thoái hoá đĩa đệm, loãng xương dễ gây thoát vị đĩa đệm. So sánh đặc điểm về giới của hai nhóm bệnh nhân, nhóm bệnh nhân ở nhóm chứng và nhóm nghiên cứu chiếm 80,6 %, Như vậy tỷ lệ nữ /nam của của hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 4.1.3. Nghề nghiệp Tính chất nghề nghiệp là một trong những yếu tố nguy cơ được nhắc đến trong bệnh đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm.Trong nghiên cứu của chúng tôi nghề nghiệp của bệnh nhân được xếp làm hai nhóm đó là lao động nặng bao gồm: công nhân, nông dân hoặc những người mang, vác, bưng bê hoặc thường xuyên làm các việc nặng khác, nhóm lao động nhẹ gồm: cán bộ hưu, giáo viên, nhân viên văn phòng, sinh viên… Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân thuộc nhóm lao động nặng là 20 bệnh nhân chiếm 32,3%, nhóm bệnh nhân thuộc nhóm lao động nhẹ là 42 bệnh nhân chiếm 67,7%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh lao động nhẹ chiếm tỉ lệ cao. Kết quả này có khác biệt với tỷ lệ bệnh nhân thuộc nghiên cứu khác trong đó lao động nặng chiếm tỷ lệ cao hơn như Phan Thị Hạnh (2008) 58,3% [11] , Đỗ Vũ Anh (2013) 62,1% [1]. Do đa phần bệnh
63 nhân nghiên cứu là các đối tượng là cán bộ hưu trí. Nghiên cứu của chúng tôi đa số là các bệnh nhân nội trú điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Đa Khoa TW Thái Nguyên, số lượng bệnh nhân lại không nhiều nên chưa chưa phản ánh hết thực tế của bệnh. Công nhân, nông dân và những nghề nghiệp buộc cột sống phải vận động vượt quá giới hạn sinh lý, làm việc trong tư thế gò bó kéo dài, cột sống phải chịu tải trọng lớn liên tục, tổ chức quanh cột sống cũng bị căng giãn lâu ngày không còn khả năng bù trừ dẫn đến thoái hoá, thoát vị đĩa đệm. Chính vì vậy môi trường làm việc thoải mái, thời gian làm việc hợp lý,tư thế làm việc đúng cho nhóm đối tượng có nguy cơ cao là hết sức quan trọng, làm hạn chế tỷ lệ mắc bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống cho chính bản thân họ và xã hội. So sánh đặc điểm về nghề nghiệp giữa hai nhóm chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 . 4.1.4. Thời gian mắc bệnh Theo nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân đến viện sớm trong dưới 2 tháng mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao là 37,1%, tiếp đó là từ 2-5 tháng chiếm 40,3 % và bệnh nhân đến viện muộn hơn trên 5 tháng là 22,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của một số các tác giả khác. Theo Hà Hồng Hà (2009) [7], bệnh nhân đến điều trị sớm trong tháng đầu tiên chiếm tỷ lệ 46%, từ 1 – 3 tháng chiếm 26%, sau 6 tháng là 9%. Theo Cao Hoàng Tâm Phúc (2011) [22], bệnh nhân điều trị sớm trong tháng đầu là 38,3%, từ 1 – 3 tháng là 31,7%, và sau 3 tháng là 30%. Điều này cho thấy trình độ hiểu biết về bệnh tật, quan tâm đến việc chữa bệnh và kinh tế của người bệnh đã được nâng cao.Chúng ta biết rằng bệnh nhân đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm nếu được phát hiện và điều trị sớm, các tổ chức phần mềm xung quanh cột sống chưa bị thoái hoá, biến dạng thì khả năng điều trị, bảo tồn bằng phương pháp nội khoa sẽ có kết quả cao hơn và giúp
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng

Recommended

đáNh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm
đáNh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệmđáNh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm
đáNh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệmTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Luận văn: Xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân đau cột sống thắt lưng
Luận văn: Xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân đau cột sống thắt lưngLuận văn: Xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân đau cột sống thắt lưng
Luận văn: Xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân đau cột sống thắt lưngDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Thực trạng khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền, HAY
Luận án: Thực trạng khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền, HAYLuận án: Thực trạng khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền, HAY
Luận án: Thực trạng khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAYĐề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNA
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNAHướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNA
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNATRAN Bach
 
Phương pháp cai nghiện thuốc lá
Phương pháp cai nghiện thuốc láPhương pháp cai nghiện thuốc lá
Phương pháp cai nghiện thuốc láBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔI
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔITIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔI
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔISoM
 
Tăng huyết áp ẩn giấu
Tăng huyết áp ẩn giấuTăng huyết áp ẩn giấu
Tăng huyết áp ẩn giấuSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 

Recommended

đáNh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm
đáNh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệmđáNh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm
đáNh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệmTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Luận văn: Xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân đau cột sống thắt lưng
Luận văn: Xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân đau cột sống thắt lưngLuận văn: Xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân đau cột sống thắt lưng
Luận văn: Xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân đau cột sống thắt lưngDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Thực trạng khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền, HAY
Luận án: Thực trạng khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền, HAYLuận án: Thực trạng khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền, HAY
Luận án: Thực trạng khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAYĐề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNA
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNAHướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNA
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TUYẾN TIỀN LIỆT năm 2014 - VUNATRAN Bach
 
Phương pháp cai nghiện thuốc lá
Phương pháp cai nghiện thuốc láPhương pháp cai nghiện thuốc lá
Phương pháp cai nghiện thuốc láBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔI
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔITIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔI
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔISoM
 
Tăng huyết áp ẩn giấu
Tăng huyết áp ẩn giấuTăng huyết áp ẩn giấu
Tăng huyết áp ẩn giấuSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Quy trình kỹ thuật nội khoa
Quy trình kỹ thuật nội khoaQuy trình kỹ thuật nội khoa
Quy trình kỹ thuật nội khoaSoM
 
Đề tài: Nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát
Đề tài: Nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phátĐề tài: Nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát
Đề tài: Nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phátDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Chóng mặt ở người cao tuổi
Chóng mặt ở người cao tuổiChóng mặt ở người cao tuổi
Chóng mặt ở người cao tuổiSoM
 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ... ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOANVIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOANSoM
 
Hướng dẫn-phòng-ngừa-nhiễm-khuẩn-vết-mổ
Hướng dẫn-phòng-ngừa-nhiễm-khuẩn-vết-mổHướng dẫn-phòng-ngừa-nhiễm-khuẩn-vết-mổ
Hướng dẫn-phòng-ngừa-nhiễm-khuẩn-vết-mổBomonnhi
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNGCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNGSoM
 
Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp cấy chỉ catgut...
Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp cấy chỉ catgut...Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp cấy chỉ catgut...
Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp cấy chỉ catgut...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốc
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốcĐánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốc
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốcDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Cách làm bệnh án nội khoa
Cách làm bệnh án nội khoaCách làm bệnh án nội khoa
Cách làm bệnh án nội khoaSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinh
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinhHướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinh
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinhdangphucduc
 
Ung thư tuyến giáp
Ung thư tuyến giápUng thư tuyến giáp
Ung thư tuyến giápHùng Lê
 
Đánh giá điều trị đau
Đánh giá điều trị đauĐánh giá điều trị đau
Đánh giá điều trị đauThanh Liem Vo
 
Viêm cột sống dính khớp
Viêm cột sống dính khớpViêm cột sống dính khớp
Viêm cột sống dính khớpDuongPham153
 
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAYHỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAYSoM
 
Chon dan so nghien cuu - Thanh Thúy
Chon dan so nghien cuu - Thanh ThúyChon dan so nghien cuu - Thanh Thúy
Chon dan so nghien cuu - Thanh ThúyHoàng Lan
 
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đĐề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
đO tầm vận động khớp
đO tầm vận động khớpđO tầm vận động khớp
đO tầm vận động khớpMinh Dat Ton That
 
Luận án: Nghiên cứu xơ hóa gan ở bệnh nhân bệnh gan mạn, HAY
Luận án: Nghiên cứu xơ hóa gan ở bệnh nhân bệnh gan mạn, HAYLuận án: Nghiên cứu xơ hóa gan ở bệnh nhân bệnh gan mạn, HAY
Luận án: Nghiên cứu xơ hóa gan ở bệnh nhân bệnh gan mạn, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Luận văn thạc sĩ y học luận văn bác sĩ nội trú luanvanyhoc.com
Luận văn thạc sĩ y học luận văn bác sĩ nội trú luanvanyhoc.comLuận văn thạc sĩ y học luận văn bác sĩ nội trú luanvanyhoc.com
Luận văn thạc sĩ y học luận văn bác sĩ nội trú luanvanyhoc.comLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Nghien cuu tac dung dieu tri thoat vi dia dem cot song co cua phuong phap keo...
Nghien cuu tac dung dieu tri thoat vi dia dem cot song co cua phuong phap keo...Nghien cuu tac dung dieu tri thoat vi dia dem cot song co cua phuong phap keo...
Nghien cuu tac dung dieu tri thoat vi dia dem cot song co cua phuong phap keo...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ SỬ DỤNG BÀI THUỐC TK1 KẾT HỢ...
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ SỬ DỤNG BÀI THUỐC TK1 KẾT HỢ...ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ SỬ DỤNG BÀI THUỐC TK1 KẾT HỢ...
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ SỬ DỤNG BÀI THUỐC TK1 KẾT HỢ...nataliej4
 

More Related Content

What's hot

Quy trình kỹ thuật nội khoa
Quy trình kỹ thuật nội khoaQuy trình kỹ thuật nội khoa
Quy trình kỹ thuật nội khoaSoM
 
Chóng mặt ở người cao tuổi
Chóng mặt ở người cao tuổiChóng mặt ở người cao tuổi
Chóng mặt ở người cao tuổiSoM
 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ... ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOANVIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOANSoM
 
Hướng dẫn-phòng-ngừa-nhiễm-khuẩn-vết-mổ
Hướng dẫn-phòng-ngừa-nhiễm-khuẩn-vết-mổHướng dẫn-phòng-ngừa-nhiễm-khuẩn-vết-mổ
Hướng dẫn-phòng-ngừa-nhiễm-khuẩn-vết-mổBomonnhi
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNGCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNGSoM
 
Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp cấy chỉ catgut...
Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp cấy chỉ catgut...Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp cấy chỉ catgut...
Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp cấy chỉ catgut...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinh
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinhHướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinh
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinhdangphucduc
 
Ung thư tuyến giáp
Ung thư tuyến giápUng thư tuyến giáp
Ung thư tuyến giápHùng Lê
 
Đánh giá điều trị đau
Đánh giá điều trị đauĐánh giá điều trị đau
Đánh giá điều trị đauThanh Liem Vo
 
Viêm cột sống dính khớp
Viêm cột sống dính khớpViêm cột sống dính khớp
Viêm cột sống dính khớpDuongPham153
 
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAYHỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAYSoM
 
Chon dan so nghien cuu - Thanh Thúy
Chon dan so nghien cuu - Thanh ThúyChon dan so nghien cuu - Thanh Thúy
Chon dan so nghien cuu - Thanh ThúyHoàng Lan
 
đO tầm vận động khớp
đO tầm vận động khớpđO tầm vận động khớp
đO tầm vận động khớpMinh Dat Ton That
 
Luận văn thạc sĩ y học luận văn bác sĩ nội trú luanvanyhoc.com
Luận văn thạc sĩ y học luận văn bác sĩ nội trú luanvanyhoc.comLuận văn thạc sĩ y học luận văn bác sĩ nội trú luanvanyhoc.com
Luận văn thạc sĩ y học luận văn bác sĩ nội trú luanvanyhoc.comLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 

What's hot (20)

Quy trình kỹ thuật nội khoa
Quy trình kỹ thuật nội khoaQuy trình kỹ thuật nội khoa
Quy trình kỹ thuật nội khoa
 
Đề tài: Nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát
Đề tài: Nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phátĐề tài: Nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát
Đề tài: Nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát
 
Chóng mặt ở người cao tuổi
Chóng mặt ở người cao tuổiChóng mặt ở người cao tuổi
Chóng mặt ở người cao tuổi
 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ... ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ...
 
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOANVIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
 
Hướng dẫn-phòng-ngừa-nhiễm-khuẩn-vết-mổ
Hướng dẫn-phòng-ngừa-nhiễm-khuẩn-vết-mổHướng dẫn-phòng-ngừa-nhiễm-khuẩn-vết-mổ
Hướng dẫn-phòng-ngừa-nhiễm-khuẩn-vết-mổ
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNGCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
 
Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp cấy chỉ catgut...
Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp cấy chỉ catgut...Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp cấy chỉ catgut...
Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp cấy chỉ catgut...
 
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốc
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốcĐánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốc
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốc
 
Cách làm bệnh án nội khoa
Cách làm bệnh án nội khoaCách làm bệnh án nội khoa
Cách làm bệnh án nội khoa
 
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinh
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinhHướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinh
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinh
 
Ung thư tuyến giáp
Ung thư tuyến giápUng thư tuyến giáp
Ung thư tuyến giáp
 
Đánh giá điều trị đau
Đánh giá điều trị đauĐánh giá điều trị đau
Đánh giá điều trị đau
 
Viêm cột sống dính khớp
Viêm cột sống dính khớpViêm cột sống dính khớp
Viêm cột sống dính khớp
 
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAYHỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
 
Chon dan so nghien cuu - Thanh Thúy
Chon dan so nghien cuu - Thanh ThúyChon dan so nghien cuu - Thanh Thúy
Chon dan so nghien cuu - Thanh Thúy
 
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đĐề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
 
đO tầm vận động khớp
đO tầm vận động khớpđO tầm vận động khớp
đO tầm vận động khớp
 
Luận án: Nghiên cứu xơ hóa gan ở bệnh nhân bệnh gan mạn, HAY
Luận án: Nghiên cứu xơ hóa gan ở bệnh nhân bệnh gan mạn, HAYLuận án: Nghiên cứu xơ hóa gan ở bệnh nhân bệnh gan mạn, HAY
Luận án: Nghiên cứu xơ hóa gan ở bệnh nhân bệnh gan mạn, HAY
 
Luận văn thạc sĩ y học luận văn bác sĩ nội trú luanvanyhoc.com
Luận văn thạc sĩ y học luận văn bác sĩ nội trú luanvanyhoc.comLuận văn thạc sĩ y học luận văn bác sĩ nội trú luanvanyhoc.com
Luận văn thạc sĩ y học luận văn bác sĩ nội trú luanvanyhoc.com
 

Similar to Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng

Nghien cuu tac dung dieu tri thoat vi dia dem cot song co cua phuong phap keo...
Nghien cuu tac dung dieu tri thoat vi dia dem cot song co cua phuong phap keo...Nghien cuu tac dung dieu tri thoat vi dia dem cot song co cua phuong phap keo...
Nghien cuu tac dung dieu tri thoat vi dia dem cot song co cua phuong phap keo...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ SỬ DỤNG BÀI THUỐC TK1 KẾT HỢ...
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ SỬ DỤNG BÀI THUỐC TK1 KẾT HỢ...ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ SỬ DỤNG BÀI THUỐC TK1 KẾT HỢ...
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ SỬ DỤNG BÀI THUỐC TK1 KẾT HỢ...nataliej4
 
Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...
Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...
Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Danh gia tac dung dieu tri benh dau that lung do thoai hoa cot song bang phuo...
Danh gia tac dung dieu tri benh dau that lung do thoai hoa cot song bang phuo...Danh gia tac dung dieu tri benh dau that lung do thoai hoa cot song bang phuo...
Danh gia tac dung dieu tri benh dau that lung do thoai hoa cot song bang phuo...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Đề tài: Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ cao
Đề tài: Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ caoĐề tài: Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ cao
Đề tài: Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ caoDịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị thoái hóa khớp gối
Ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị thoái hóa khớp gốiGhép khối tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị thoái hóa khớp gối
Ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị thoái hóa khớp gốiDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ cao
Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ caoNghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ cao
Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ caoanh hieu
 
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƢỜNG BỤNG TẦNG SIN...
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƢỜNG BỤNG TẦNG SIN...NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƢỜNG BỤNG TẦNG SIN...
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƢỜNG BỤNG TẦNG SIN...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Danh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcos
Danh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcosDanh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcos
Danh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcosLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Danh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcos
Danh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcosDanh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcos
Danh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcosLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG Đ...
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG Đ...NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG Đ...
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG Đ...nataliej4
 
Nghien cuu vat nhanh xuyen dong mach mong tren ket hop hut ap luc am trong di...
Nghien cuu vat nhanh xuyen dong mach mong tren ket hop hut ap luc am trong di...Nghien cuu vat nhanh xuyen dong mach mong tren ket hop hut ap luc am trong di...
Nghien cuu vat nhanh xuyen dong mach mong tren ket hop hut ap luc am trong di...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ ...
Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ ...Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ ...
Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắ...
Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắ...Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắ...
Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắ...https://www.facebook.com/garmentspace
 

Similar to Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng (20)

Nghien cuu tac dung dieu tri thoat vi dia dem cot song co cua phuong phap keo...
Nghien cuu tac dung dieu tri thoat vi dia dem cot song co cua phuong phap keo...Nghien cuu tac dung dieu tri thoat vi dia dem cot song co cua phuong phap keo...
Nghien cuu tac dung dieu tri thoat vi dia dem cot song co cua phuong phap keo...
 
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ SỬ DỤNG BÀI THUỐC TK1 KẾT HỢ...
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ SỬ DỤNG BÀI THUỐC TK1 KẾT HỢ...ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ SỬ DỤNG BÀI THUỐC TK1 KẾT HỢ...
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ SỬ DỤNG BÀI THUỐC TK1 KẾT HỢ...
 
Luận án: Điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín
Luận án: Điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kínLuận án: Điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín
Luận án: Điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín
 
Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...
Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...
Đề tài: Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại B...
 
Danh gia tac dung dieu tri benh dau that lung do thoai hoa cot song bang phuo...
Danh gia tac dung dieu tri benh dau that lung do thoai hoa cot song bang phuo...Danh gia tac dung dieu tri benh dau that lung do thoai hoa cot song bang phuo...
Danh gia tac dung dieu tri benh dau that lung do thoai hoa cot song bang phuo...
 
Đề tài: Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ cao
Đề tài: Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ caoĐề tài: Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ cao
Đề tài: Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ cao
 
Luận án: Kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào
Luận án: Kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bàoLuận án: Kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào
Luận án: Kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào
 
Hiệu quả của điện châm kết hợp siêu âm điều trị thoái hóa khớp gối
Hiệu quả của điện châm kết hợp siêu âm điều trị thoái hóa khớp gốiHiệu quả của điện châm kết hợp siêu âm điều trị thoái hóa khớp gối
Hiệu quả của điện châm kết hợp siêu âm điều trị thoái hóa khớp gối
 
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tạo tổn thương dưới sụn và ghé...
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tạo tổn thương dưới sụn và ghé...Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tạo tổn thương dưới sụn và ghé...
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tạo tổn thương dưới sụn và ghé...
 
Ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị thoái hóa khớp gối
Ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị thoái hóa khớp gốiGhép khối tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị thoái hóa khớp gối
Ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị thoái hóa khớp gối
 
Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ cao
Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ caoNghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ cao
Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật u sao bào độ cao
 
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƢỜNG BỤNG TẦNG SIN...
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƢỜNG BỤNG TẦNG SIN...NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƢỜNG BỤNG TẦNG SIN...
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƢỜNG BỤNG TẦNG SIN...
 
Danh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcos
Danh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcosDanh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcos
Danh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcos
 
Danh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcos
Danh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcosDanh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcos
Danh gia tac dung ho tro dieu tri dau than kinh hong to bang vien nang totcos
 
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG Đ...
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG Đ...NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG Đ...
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG Đ...
 
Nghien cuu vat nhanh xuyen dong mach mong tren ket hop hut ap luc am trong di...
Nghien cuu vat nhanh xuyen dong mach mong tren ket hop hut ap luc am trong di...Nghien cuu vat nhanh xuyen dong mach mong tren ket hop hut ap luc am trong di...
Nghien cuu vat nhanh xuyen dong mach mong tren ket hop hut ap luc am trong di...
 
Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ ...
Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ ...Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ ...
Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ ...
 
Luận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAY
Luận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAYLuận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAY
Luận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAY
 
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô b...
 
Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắ...
Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắ...Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắ...
Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắ...
 

Recently uploaded

Trích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docx
Trích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docxTrích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docx
Trích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docxnhungdt08102004
 
Bai 1 cong bo mot cong trinh nghien cuu khoa hoc
Bai 1 cong bo mot cong trinh nghien cuu khoa hocBai 1 cong bo mot cong trinh nghien cuu khoa hoc
Bai 1 cong bo mot cong trinh nghien cuu khoa hocVnPhan58
 
10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...
10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...
10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Hệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tế
Hệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tếHệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tế
Hệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tếngTonH1
 
Sơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdf
Sơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdfSơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdf
Sơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdftohoanggiabao81
 
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...
Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...
Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...hoangtuansinh1
 
BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...
BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...
BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Tư tưởng Hồ Chí Minh về độc lập dân tộc và CNXH
Tư tưởng Hồ Chí Minh về độc lập dân tộc và CNXHTư tưởng Hồ Chí Minh về độc lập dân tộc và CNXH
Tư tưởng Hồ Chí Minh về độc lập dân tộc và CNXHThaoPhuong154017
 
BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...
QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...
QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...ThunTrn734461
 
SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...
SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...
SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...Nguyen Thanh Tu Collection
 
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoabài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa2353020138
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...
Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...
Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...Học viện Kstudy
 
Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...
Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...
Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdfChuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdfhoangtuansinh1
 
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...Nguyen Thanh Tu Collection
 

Recently uploaded (20)

Trích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docx
Trích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docxTrích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docx
Trích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docx
 
Bai 1 cong bo mot cong trinh nghien cuu khoa hoc
Bai 1 cong bo mot cong trinh nghien cuu khoa hocBai 1 cong bo mot cong trinh nghien cuu khoa hoc
Bai 1 cong bo mot cong trinh nghien cuu khoa hoc
 
10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...
10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...
10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...
 
Hệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tế
Hệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tếHệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tế
Hệ phương trình tuyến tính và các ứng dụng trong kinh tế
 
Sơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdf
Sơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdfSơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdf
Sơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdf
 
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
 
Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...
Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...
Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...
 
BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...
BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...
BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...
 
Tư tưởng Hồ Chí Minh về độc lập dân tộc và CNXH
Tư tưởng Hồ Chí Minh về độc lập dân tộc và CNXHTư tưởng Hồ Chí Minh về độc lập dân tộc và CNXH
Tư tưởng Hồ Chí Minh về độc lập dân tộc và CNXH
 
BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...
QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...
QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...
 
SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...
SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...
SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...
 
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoabài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...
Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...
Slide Webinar Hướng dẫn sử dụng ChatGPT cho người mới bắt đầ...
 
Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...
Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...
Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...
 
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdfChuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
 
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
 

Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng

  • 1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN NGỌC THỤY KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA KẾT HỢP VỚI TIÊM HYDROCORTISON NGOÀI MÀNG CỨNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Thái Nguyên - 2016
  • 2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN NGỌC THỤY KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA KẾT HỢP VỚI TIÊM HYDROCORTISON NGOÀI MÀNG CỨNG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LƯU THỊ BÌNH Thái Nguyên - 2016
  • 3. i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lưu Thị Bình. Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Trần Ngọc Thụy
  • 4. ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, bộ phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y dược Thái Nguyên; Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Lưu Thị Bình, giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên, trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, người Thầy đã luôn hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, các Thầy cô giáo, các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Dương Hồng Thái người đã truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm học tập quý báu cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng. Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới ba mẹ, em gái, những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng vì tôi trong cuộc sống. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Trần Ngọc Thụy
  • 5. iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CSTL : Cột sống thắt lưng ĐĐ : Đĩa đệm GT : Giao thông PHCN : Phục hồi chức năng SĐT : Sau điều trị TĐT : Trước điều trị TV : Thoát vị TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm VAS : Visual Analog Scale VLTL : Vật lý trị liệu MRI : Magnetic Resonance Imaging (ảnh cộng hưởng từ)
  • 6. iv MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan i Lời cảm ơn ii Danh mục các từ viết tắt iii Danh mục các bảng vi Danh mục biểu đồ viii Danh mục hình ix Danh mục sơ đồ x ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1. 1.Đặc điểm giải phẫu - Sinh cơ học vùng thắt lưng 3 1.2. Đại cương thoát vị đĩa đệm 7 1.3. Điều trị bằng tiêm hydrocortisone ngoài màng cứng 20 1.4. Các nghiên cứu về hiệu quả của việc điều trị tiêm steroid ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu 26 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu 26 2.4. Nội dung nghiên cứu 28 2.5.Xử lý số liệu 40 Chương 3. Kết quả 41 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41 3.2. Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 45 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị chung 54
  • 7. v Chương 4: BÀN LUẬN 61 4.1. Đặc điểm chung 61 4.2. Kết quả điều trị bằng tiêm hydrocortison ngoài màng cứng 66 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 74 KẾT LUẬN 78 KHUYẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  • 8. vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 41 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 42 Bảng 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp 42 Bảng 3.4. Phân bố theo thời gian mắc bệnh 43 Bảng 3.5. Hoàn cảnh khởi phát bệnh 43 Bảng 3.6. Vị trí đĩa đệm thoát vị 44 Bảng 3.7.Mức độ thoát vị đĩa đệm 44 Bảng 3.8. Thể thoát vị đĩa đệm 45 Bảng 3.9. Cải thiện về mức độ đau sau 15 ngày 45 Bảng 3.10. Cải thiện về mức độ đau sau 30 ngày 46 Bảng 3.11. Cải thiện độ Lassègue sau 15 ngày điều trị 46 Bảng 3.12. Cải thiện độ Lassègue sau 30 ngày điều trị 47 Bảng 3.13. Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng sau 15 ngày điều trị 47 Bảng 3.14. Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng 30 ngày điều trị 48 Bảng 3.15 .Đánh giá tầm vận động CSTL sau 15 ngày điều trị 49 Bảng 3.16. Đánh giá tầm vận động CSTL sau 30 ngày điều trị 50 Bảng 3.17. Cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày sau 15 ngày điều trị 51 Bảng 3.18. Cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày sau 30 ngày điều trị 51 Bảng 3.19. Kết quả điều trị chung sau 15 ngày điều trị 52 Bảng 3.20. Kết quả điều trị chung sau 30 ngày điều trị 52 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị (sau 15 ngày) 54 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị (sau 30 ngày) 54 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa giới,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị (sau 15 ngày) 55
  • 9. vii Bảng 3.24. Mối liên quan giữa giới,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị (sau 30 ngày) 56 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả điều trị (sau 15 ngày) 58 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả điều trị (sau 30 ngày) 59
  • 10. viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1. Kết quả điều trị theo thời gian của đối tượng nghiên cứu 53
  • 11. ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm cột sống 4 Hình 1.2 Cấu trúc đám rối cùng 6 Hình 1.3 Tương quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép 9 Hình 1.4 Mức độ thoát vị đĩa đệm 14 Hình 1.5 Các cử động của cột sống 19 Hình 2.1.Thước đo thang điểm đau 30
  • 12. x DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Sơ đồ thoát vị đĩa đệm 10 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 28
  • 13. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi do có yếu tố gây sự đứt rách vòng sợi dẫn đến chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh. Có 90-95% thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng xẩy ra ở L4-L5 và L5-S1[59]. Đau thần kinh tọa có hoặc không kèm theo đau cột sống thắt lưng chiếm khoảng 11,5% tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai (theo thống kê 1991-2000) . Thoát vị đĩa đệm tại vị trí cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp đau thắt lưng (chiếm 63-73%) và là nguyên nhân của khoảng 72% trường hợp đau thần kinh tọa [3]. Do vậy, bệnh đã ảnh hưởng rất lớn đến khả năng sản xuất, đời sống, kinh tế, xã hội [21]. Tại Mỹ (1984) ước tính khoảng thiệt hại 21-27 tỉ USD mỗi năm do bệnh lý TVĐĐ gây mất khả năng sản xuất và chi phí cho điều trị. Tại Pháp, theo Dechambenoit (1996), tỉ lệ bệnh khoảng 50-100/100.000 dân hàng năm, ảnh hưởng lớn đến đời sống, kinh tế của người bệnh và xã hội [12],[24],[32]. Chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ đã đạt được những tiến bộ nhất định do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ. Điều trị TVĐĐ có hiệu quả mang một ý nghĩa rất quan trọng. Để điều trị đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm có thể áp dụng một hay nhiều phương pháp kết hợp nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu: Nhiệt trị liệu, điện trị liệu, bài tập vận động cột sống thắt lưng, áo nẹp cột sống, kéo giãn cột sống thắt lưng kết hợp với dùng thuốc giãn cơ, chống viêm giảm đau không Steroid, tiêm nội đĩa đệm, điều trị giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da, phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm, phương pháp nắn chỉnh cột sống… Những phương pháp này đã giải quyết được một phần bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm do làm giảm
  • 14. 2 áp lực tải trọng một cách hiệu quả, giúp cho quá trình phục hồi thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên, việc lựa chọn chỉ định phương pháp điều trị nhiều khi còn mang tính kinh nghiệm, thiếu những hướng dẫn chi tiết thống nhất dựa trên bằng chứng lâm sàng. Từ năm 1952, trong y văn thế giới đã đề cập đến phương pháp tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortisone nhằm mục đích giảm đau cho bệnh nhân đau thần kinh toạ do TVĐĐ cột sống thắt lưng. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với tiêm steroid ngoài màng cứng đang được áp dụng phổ biến tại một số cơ sở chuyên khoa, đây là phương pháp dễ áp dụng, mang lại hiệu quả cao cho nhiều bệnh nhân. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tỉ lệ bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng khá cao. Bệnh nhân thường áp dụng phác đồ điều trị đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với tiêm steroid ngoài màng cứng (NMC) do đó cần có những nghiên cứu chi tiết để đánh giá kết quả điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp tiêm hydrocortison ngoài màng cứng” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp tiêm hydrocortison ngoài màng cứng. 2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị .
  • 15. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu - Sinh cơ học vùng thắt lưng 1.1.1. Cấu tạo đĩa đệm cột sống thắt lưng Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, hoạt động như một lò so giảm sóc, có tác dụng chống đỡ có hiệu quả các sang chấn cơ giới. Kích thước của đĩa đệm to dần từ trên xuống dưới và dày từ 9 - 10mm. Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ở phía trước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang ở bình diện đứng thẳng dọc. Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc thoát vị sẽ tạo cho CSTL có độ cong sinh lý ưỡn ra trước. Đĩa đệm ngoài việc tạo hình dáng cho cột sống còn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền, làm giảm nhẹ các chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống. Cấu trúc của đĩa đệm gồm hai phần: * Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục. - Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang. - Chứa 80% là nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu là mucop olysaccarite, không có mạch máu và thần kinh. - Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau. - Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nên đoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm2 diện tích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sống không nằm trên trục sinh lý của nó ( có liên quan tới nghề nghiệp) [45] Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm: + Tư thế nằm ngửa thoải mái: 25kg.
  • 16. 4 + Tư thế đứng thẳng: 100kg. + Tư thế ngồi thẳng: 150kg. + Tư thế cúi ra trước: 200kg. + Tư thế cúi ra trước-tay xách 20kg: 275kg. + Khi ho, hắt hơi, rặn, cười sẽ tăng thêm 50kg. Đây chính là lý do ảnh hưởng tới nghề nghiệp và cường độ lao động của bệnh lý đĩa đệm [18]. * Vòng sợi: - Là những bó sợi tạo bởi những vòng sợi đồng tâm. - Được cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen nhau kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Cấu trúc này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn. Sự nuôi dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho vòng sợi. Do đó, đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán. - Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác. Đây là điểm yếu nhất của vòng sợi,dễ bị phá hủy gây thoát vị sau bên Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm cột sống nguồn theo tác giả Frank U, Netter [6]
  • 17. 5 1.1.2. Sinh cơ học đĩa đệm Nhân nhầy nằm giữa mâm sụn của hai đốt sống liền kề, chứa 80% là nước. Khi lực ép dọc trục nén lên đốt sống, nước chứa trong nhân nhầy thoát ra ngoài vào thân đốt và vào tổ chức phần mềm xung quanh đĩa đệm làm đĩa đệm bè rộng, chiều cao khoang gian đốt giảm, dịch trong khoang bị cô đặc chỉ còn những phân tử lớn ở trong khoang nhất là mucopolysaccarit, sẽ hút nước trở lại nhằm giữ một áp lực nhất định trong khoang. Khi lực trọng tải giảm thì áp lực trong khoang đĩa đệm giảm theo, nước từ bên ngoài sẽ đi vào khoang đĩa đệm, nhân nhầy sẽ trở lại chiều cao ban đầu và chiều cao khoang gian đốt được phục hồi. Áp lực trọng tải và áp lực keo có tác dụng đối lập nhau. Như vậy, sự luân chuyển giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo có ý nghĩa trong việc trao đổi chất để nuôi dưỡng tổ chức đĩa đệm, cũng như chức phận của đoạn vận động [56]. 1.1.3. Chức năng cơ học của đĩa đệm Cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi các đốt sống cứng xen kẽ là những đĩa đệm có khả năng đàn hồi nên tạo cho cột sống có những tính chất ưu việt: vừa có khả năng trụ vững, vừa linh hoạt và mang tính đàn hồi có thể xoay chuyển theo các hướng. Đĩa đệm tham gia những vận động của cột sống như một tổ chức có khả năng thay đổi hình dạng. Khi đứng thẳng, CSTL phải tải trọng phần trên của cơ thể. Khi có thêm trọng tải bổ xung, đĩa đệm phải chịu một lực ép lớn hơn nhiều. Theo Nachemon [58], với tải trong 100 kg, nếu đĩa đệm tốt sự giảm chiều cao sẽ là 1.44 mm, khi loại bỏ tải trọng, chiều cao đĩa đệm sẽ trở lại bình thường. Nếu đĩa đệm bị thoái hóa, sự giảm chiều cao khoang gian đốt là 2 mm và không có sự phục hồi lại chiều cao ban đầu.
  • 18. 6 Ngoài ra, đĩa đệm còn có chức năng “giảm xóc” nhằm làm giảm bớt các sang chấn cơ học lên trục cột sống do tải trọng. Nếu lực trọng tải lên cột sống cân đối làm tăng áp lực nội đĩa đệm, lực này ép lên các vòng sợi bên ngoài theo mọi hướng. Khi loại bỏ trọng tải, nhân nhầy lại trở về vị trí ban đầu. Khi cột sống giữ lâu ở một tư thế, lực ép lên trục dọc cột sống không cân đối, nhân nhầy sẽ dồn về nơi chịu ít lực hơn, cùng với sự thoái hóa theo tuổi, vòng sợi dễ bị rách tại vị trí lực đè ép liên tục. 1.1.4. Giải phẫu dây thần kinh tọa (dây TK hông to, dây TK ngồi) Đám rối thắt lưng cùng nằm sát thành sau chậu hông, ngay phía bên xương cùng và mặt trước cơ hình quả lê. Đám rối thắt lưng cùng được tạo bởi thân thắt lưng cùng và ngành trước của các dây cùng I, II, I và IV. Hình 1.2 Cấu trúc đám rối cùng nguồn theo tác giả Frank U, Netter[6] Thần kinh ngồi gồm hai dây: thần kinh chày và thần kinh mác chung - Thần kinh mác chung do các sợi sau của đám rối thắt lưng cùng tạo thành (L4 - S2). - Thần kinh chày do các sợi trước của đám rối cùng tạo thành (L4 - S3).
  • 19. 7 Thần kinh ngồi đi từ trong chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn ở dưới cơ hình quả lê ra vùng mông. Ở mông: nằm trước cơ mông lớn, sau các cơ chậu hông mấu chuyển, rồi qua rãnh giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn xuống khu đùi sau. Tới đỉnh trám khoeo chia đôi thành thần kinh chày và thần kinh mác chung. + Thần kinh mác chung: chia hai nhánh tận (TK mác nông và TK mác sâu). + Thần kinh chày: chia hai nhánh tận (TK gan chân trong và TK gan chân ngoài). 1.2. Đại cương thoát vị đĩa đệm 1.2.1. Khái niệm, đặc điểm dịch tễ thoát vị đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm luôn là vấn đề thời sự đối với sức khoẻ cộng đồng, là nguyên nhân chính gây ra đau cột sống thắt lưng không chỉ ở Việt Nam mà còn phổ biến trên thế giới. Năm 2004 Reed SC cho rằng 90% dân số đều đã từng đau thắt lưng ít nhất một lần trong đời, đau thắt lưng đứng hàng thứ hai trong số những lý do khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh sau nhiễm lạnh và cảm cúm [70]. Ở Mỹ khoảng 8,4 triệu người bị đau thắt lưng mạn tính, trong đó một tỷ lệ không nhỏ có nguyên nhân do TVĐĐ [49]. Theo Robertson (2001), thoát vị đĩa đệm gặp chủ yếu ở lứa tuổi từ 20 đến 50, trong đó nam gặp nhiều hơn nữ . Tại Hà Lan, vào giữa những năm 1990 chi phí trực tiếp và gián tiếp về chăm sóc y tế cho TVĐĐ khoảng 1,6 tỷ đô la hàng năm. Ở Hà Lan chi phí của bệnh đau lưng chiếm 1.7% của GDP [67]. Ước tính tỷ lệ bị TVĐĐ cột sống thắt lưng khoảng 25 đến 40/100.000 người ở châu Âu, khoảng 70/100.000 ở Mỹ [50],[67]. Tại Việt Nam có tới 17% những người trên 60 tuổi mắc chứng đau thắt lưng[10]. Theo Nguyễn Văn Thạch bệnh xảy ra ở khoảng 30% dân số, hay gặp ở lứa tuổi từ 35 – 55 [23]. Theo số liệu điều tra mới nhất (2009), nước ta có khoảng 17,41% người mắc bệnh về xương khớp bị thoái hoá cột sống và
  • 20. 8 TVĐĐ, trong đó nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới 2 lần [13] .Giống như các quốc gia trên thế giới, tỷ lệ nam giới tại Việt Nam mắc bệnh cao gấp 2 lần nữ giới[13]. 1.2.2. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vận động lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lò xo giảm sóc”. Vì phải thích nghi với hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức. TVĐĐ là hậu quả của quá trình thoái hóa, xẩy ra ở các thành phần của cột sống, trước hết ở đĩa đệm tiếp đến các mặt khớp, thân đốt sống, dây chằng. Quá trình thoái hóa tiến triển theo tuổi và thường phát triển ở nhiều khoang gian đốt. TVĐĐ cột sống là tình trạng bệnh lý trong đó nhân nhầy đĩa đệm thoái hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý và xẩy ra như một biến chứng của quá trình thoái hóa cột sống [57],[60]. Nếu nhân nhầy đã thoái hóa nặng thì vòng sợi bị đè ép bẹt ra, vượt quá giới hạn của thân xương và chiều cao của đĩa đệm giảm xuống. Các tấm sụn trong phải chịu đựng các chấn động liên tục dẫn đến thoái hóa và thay thế bằng sụn sợi [52] Thoát vị đĩa đệm xẩy ra chủ yếu ở 30 - 50 tuổi, ưu thế ở nam giới vì liên quan đến cơ học. Thoát vị đĩa đệm có thể ở nhiều nơi nhưng 95% xẩy ra ở L4 - L5 và L5 - S1 [36]. Nếu thoát vị đĩa đệm ở L4 - L5 sẽ chèn ép vào rễ L5, nếu thoát vị đĩa đệm ở L5 - S1 sẽ chèn ép vào rễ S1. Chấn thương nhẹ lặp đi lặp lại làm vòng sợi dần dần phì đại, thường gặp ở vị trí sau bên, và cuối cùng tạo thành vết rách.
  • 21. 9 . Hình 1.3 Tương quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép [21] Thoái hóa đĩa đệm hình thành tạo thuận lợi cho quá trình bệnh lý mới, lực tác động vào cột sống đột ngột như sai tư thế, chấn thương vào vùng cột sống làm rách vòng sợi, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi vị trí ban đầu tạo nên hiện tượng TVĐĐ, gây rối loạn bên trong đĩa đệm, làm mất chiều cao đĩa đệm và có khi mất hoàn toàn chiều cao đĩa đệm. Nhân nhầy có thể thoát vào trong thân đốt sống phía trên và phía dưới (thoát vị nội xốp). Nhân nhầy thoát ra chèn ép vào rễ thần kinh gây một kích thích cơ học và một phản ứng viêm tại vị trí chèn ép, dẫn đến rối loạn cảm giác da theo rễ thần kinh đó chi phối. Các sợi vận động của rễ thần kinh cũng bị ép chặt gây hiện tượng teo và yếu các cơ mà nó chi phối. Những điều kiện làm dịch chuyển nhân nhầy gây hiện tượng lồi hoặc thoát vị: - Áp lực trọng tải lớn. - Áp lực nội đĩa đệm cao. - Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm. - Lực đẩy và lực cắt xén do các vận động cột sống quá mức. - Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa dây chằng [15],[24],[34],[28],[2].
  • 22. 10 Đĩa đệm bình thường Đĩa đệm thoái hóa sinh lý (do tải trọng tĩnh, tải trọng động) Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý (chấn thương nhẹ, viêm nhiễm Hư xương sụn đốt sống Chấn thương cột sống (tai nạn GT, LĐ, TT) Thoát vị đĩa đệm Sơ đồ 1.1. Sơ đồ thoát vị đĩa đệm [9] Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau. TVĐĐ ra làm 2 loại [18] - Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn, chưa bị rách. - Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống. Theo Wood [23] TVĐĐ chia làm 4 loại: - Phình đĩa đệm: Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau, thường phình cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy. - Lồi đĩa đệm: Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc. - Thoát vị đĩa đệm thực sự: Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ, nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau.
  • 23. 11 - Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy. 1.2.3. Lâm sàng, cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.2.3.1. Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ được biểu hiện bằng hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [25]. * Hội chứng cột sống - Đau cột sống thắt lưng: đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp rồi tiến triển thành mạn tính. Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng - cùng chi phối. Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khi đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm gần sàng - Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là thường gặp nhất. - Điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: là điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng - Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: hạn chế khả năng vận động cột sống ngược với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi. * Hội chứng rễ thần kinh Theo Hồ Hữu Lương (2006), hội chứng rễ thần kinh thuần túy có những đặc điểm sau [17]. - Đau lan dọc theo rễ thần kinh chi phối. - Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh. - Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh. - Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
  • 24. 12 + Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa các vùng của chân và giữa các bệnh nhân. Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do khối thoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống sống kèm theo. Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc đau vượt quá định khu của rễ hoặc hội chứng đuôi ngựa, có thể do mảnh thoát vị bị đứt và di chuyển. + Dấu hiệu kích thích rễ: - Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ nâng gót chân lên khỏi mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 900 so với mặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến một góc nào đó đã xuất hiện đau từ mông đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại (Lassègue dương tính). Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng. - Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng. - Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của dây thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần kinh chi phối. Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân [17],[19],[20]. + Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối. + Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước ngoài khiến bệnh nhân không đi được bằng gót chân. Khi ép rễ S1 lâu làm yếu các cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không đi được bằng mũi bàn chân.
  • 25. 13 + Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu tổn thương rễ S1. + Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương vùng đuôi ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) [9]. 1.2.3.2. Cận lâm sàng * Chụp Xquang cột sống thắt lưng: * Thường chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá: đường cong sinh lý; kích thước và vị trí đốt sống; khoang gian đốt và đĩa đệm; kích thước lỗ tiếp hợp. Các hình ảnh tổn thương trên phim X quang: - Hình ảnh trên phim gián tiếp cho biết TVĐĐ - Hẹp khe khớp liên đốt biểu hiện chiều cao khe liên đốt thấp so với khe liên đốt trên. - Kết đặc xương ở mâm đốt sống. - Gai xương. - Hẹp lỗ tiếp hợp. - Biến dạng trục đốt sống. * Chụp bao rễ thần kinh Là phương pháp đưa thuốc vào khoang dưới nhện qua chọc dò cột sống thắt lưng, hiện nay ít dùng. * Chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh về xương rõ, phần mềm xung quanh khó xem. * Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TVĐĐ. Phương pháp này an toàn, có độ chính xác cao nên có thể cho biết vị trí và mức độ thoát vị, ngoài ra cho biết về xương và các phần mềm xung quanh. - Trên phim: đĩa đệm giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 [30],[31]. - Các thể thoát vị đĩa đệm:
  • 26. 14 + Phình đĩa đệm: đĩa đệm phình nhẹ ra sau, chưa tổn thương vòng sợi. + Thoát vị đĩa đệm: nhân nhầy lồi khu trú, tổn thương vòng sợi, có thể thoát vị ra sau hoặc trước, nhưng hay gặp TVĐĐ ra sau. +Thoát vị đĩa đệm di trú: mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với khoang đĩa đệm, di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương dây chằng dọc sau ở vị trí sau bên Phình ĐĐ Thoát vị ĐĐ TVĐĐ di trú Hình 1.4 Mức độ thoát vị đĩa đệm [7],[14] 1.2.4. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 1.2.4.1. Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm - Lâm sàng: theo Saporta, trên lâm sàng bệnh nhân có từ 4/6 triệu chứng sau có thể chẩn đoán là TVĐĐ [14]. + Yếu tố chấn thương, vi chấn thương.
  • 27. 15 + Đau rễ thần kinh có tính chất cơ học. + Có tư thế chống đau. + Có dấu hiệu bấm chuông. + Dấu hiệu Lassègue dương tính. + Có dấu hiệu vẹo cột sống thắt lưng. - Cận lâm sàng: dựa vào chụp cộng hưởng từ. 1.2.4.2. Chẩn đoán mức độ thoát vị đĩa đệm Dựa theo tiêu chẩn phân loại mức độ TVĐĐ của Nguyễn Văn Thông (1993) [24]. *Mức độ nhẹ: - Đau thắt lưng lan xuống mông. - Co cứng khối cơ lưng một bên, chưa lệch vẹo cột sống. - Khoảng cách tay đất từ 10 - 20 cm, Schober > 13/10 - 14/10 cm, Lassègue 600 – 800 , Valleix (+) ở mông. - Phản xạ gân gót bình thường hoặc giảm nhẹ. - Teo cơ chi dưới: bằng hoặc giảm nhẹ so với chi lành. - Đi bộ trên 500 - 1000 m mới xuất hiện đau. * Mức độ vừa: - Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông. - Co cứng khối cơ lưng một bên hoặc hai bên, lệch vẹo hai bên, lệch vẹo cột sống khi cúi hoặc khi đứng. - Khoảng cách tay đất 21 - 30 cm, Schober trên 12/10 - 13/10 cm, Lassègue 31 – 590 , Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng chân. - Phản xạ gân gót giảm rõ rệt so với chân không đau. - Teo cơ chi dưới: trên 1 - 2cm. - Đi bộ trên 200 - 500 m mới đau. * Mức độ nặng: - Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông thường xuyên.
  • 28. 16 - Co cứng khối cơ chung cả hai bên, vẹo cột sống nhiều khi đứng. - Khoảng cách tay đất trên 30 cm, Schober bằng hoặc dưới 12/10 cm, Lassègue dưới 30; Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng ,bàn chân. - Phản xạ gân gót giảm nhiều hoặc mất. - Teo cơ > 2cm. - Đi bộ < 200m đã xuất hiện đau. 1.2.5. Phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.2.5.1. Điều trị bảo tồn * Chế độ vận động: trong thời kỳ cấp tính Đây là nguyên tắc quan trọng đầu tiên [47],[48] Trong giai đoạn cấp (5 – 7 ngày) cần nghỉ ngơi tại giường, hạn chế các vận động đứng, đi lại, mang vác nhằm hạn chế lực tác động lên vùng CSTL. Từ tuần thứ 2 bệnh nhân có thể tập vận động nhẹ nhàng nhằm tránh các thương tật thứ cấp, duy trì lực cơ và tầm vận động khớp. Từ 3 – 6 tháng sau mới được thực hiện các vận động chịu lực vùng CSTL. * Điều trị bằng thuốc Thuốc chống viêm giảm đau không Steroid: Dùng đường uống hoặc đường tiêm, liều lượng phụ thuộc từng bệnh nhân. Thuốc giãn cơ: Làm giãn cơ, gia tăng tuần hoàn, giảm đau. Thuốc chủ yếu tác dụng vào khối cơ cạnh sống. Vitamin nhóm B: Vitamin nhóm B liều cao có tác dụng giảm đau, chống viêm, chống thoái hóa thần kinh (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12). Phong bế tại chỗ: Tiêm Novocain 2%, Lidocain 3% hoặc Corticoid vào các điểm đau cạnh sống. Phong bế ngoài màng cứng: Tiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc qua các lỗ cùng. Tiêm corticoid liều 5-7ml trong một lần tiêm, có thể tiêm từ 3-5 lần,
  • 29. 17 cách nhau 3-5 ngày. Phương pháp này có tác dụng chống viêm và giảm đau không có tác dụng làm liền đĩa đệm thoát vị và phải đảm bảo an toàn khi tiến hành thủ thuật [4],[19]. * Điều trị bằng vật lý trị liệu và châm cứu Nhiệt trị liệu: Thường dùng nhiệt nóng như đắp paraffin 45độ C, túi chườm nóng, chiếu hồng ngoại…vào vùng thắt lưng 20 – 30 phút có tác dụng giảm đau, giãn cơ. Sóng ngắn và vi sóng có tác dụng rất tốt nhất là đối với viêm thần kinh hông to (đặt dọc dây thần kinh). Điện trị liệu: - Dòng điện một chiều đều: thường dùng kết hợp điện di các thuốc Novocain, Natri salicylat có tác dụng giảm đau, chống viêm. - Các dòng điện xung thấp và trung tần. + Dòng Dyadynamic + Dòng TENS + Dòng Trobert + Dòng giao thoa với 2 cặp điện cực (IF) Siêu âm điều trị: Siêu âm chế độ liên tục hoặc xung vào 2 bên cột sống thắt lưng và dọc theo dây thần kinh toạ. Cường độ tuỳ từng vùng, nếu 2 bên cột sống thắt lưng ở chế độ liên tục có thể dùng 0,6 – 1 W/cm2. Vùng mông cho siêu âm liên tục thì dùng 1-1,2W/cm2. Vùng cẳng chân siêu âm liên tục là 0,4-0,6W/cm2. Ở các vùng trên nếu dùng chế độ siêu âm xung thì cường độ có thể tăng gấp đôi. Xoa bóp, bấm huyệt: Xoa bóp vùng cột sống thắt lưng ở giai đoạn đau cấp cần thao tác nhẹ nhàng tránh những động tác mạnh có thể làm đau tăng. Ở giai đoạn đau mạn có thể thực hiện đầy đủ các thao tác xoa bóp mạnh như xoa, vuốt, bóp, chặt, rung…Kết hợp ấn bấm các điểm đau cột sống (các huyệt thuộc mạch Đốc trên
  • 30. 18 gai đốt sống), các điểm đau cạnh sống (là các du huyệt thuộc kinh Bàng quang) và các điểm đau chạy dọc đường đi thuộc dây thần kinh hông to (các huyệt thuộc kinh Bàng quang). Kéo giãn: - Kéo xương chậu: kéo xương chậu tại giường có 2 cách: + Bệnh nhân nằm sấp với chân giường nâng cao thêm 25 cm. + Bệnh nhân nằm ngửa ở tư thế Fowler. Trọng lượng kéo xương chậu tuỳ thuộc vào tuổi và trọng lượng cơ thể, sự co thắt cơ nhiều hay ít, có bệnh tim mạch hay không. Trung bình trọng lượng tạ kéo từ 10 – 15kg, thời gian kéo là 15-20 phút, mỗi ngày kéo 1-2 lần. - Kéo giãn cột sống: là tác động cơ học vào vùng kéo nhằm làm mở rộng khoang gian đốt (với trọng lực 30-40kg, sau 20 phút, có thể kéo rộng 1- 1,5mm), khôi phục lại cân bằng lực cơ của các hệ thống dây chằng. Ngoài ra còn có tác dụng lâm sàng giảm đau (do giãn cơ, giảm áp lực nội đĩa đệm, giải phóng chèn ép thần kinh). Tăng dần vận động của cột sống, khôi phục vị trí đĩa đệm, giảm các di chứng (mất đường cong sinh lý, lệch vẹo cột sống…) Châm cứu: Cơ chế tác dụng của châm cứu còn chưa rõ ràng nhưng từ xưa người ta đã biết ứng dụng châm cứu trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ. Các huyệt là nơi tập trung các đầu mút thần kinh, là nơi giao lưu với môi trường bên ngoài vì vậy châm cứu có tác dụng hạn chế các xung động dẫn truyền đau từ ngoại biên về trung ương đồng thời có tác dụng giãn cơ, giúp tăng cường cung cấp máu, oxy tại chỗ do đó làm giảm đau.
  • 31. 19 Các bài tập phục hồi chức năng vùng cột sống thắt lưng Hình 1.5 Các cử động của cột sống [13] Trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ, bài tập cột sống đóng vai trò quan trọng, nó không chỉ đạt được mục đích giảm đau, phục hồi tầm vận động CSTL mà còn có tác dụng phòng ngừa tái phát. Bài tập CSTL có thể điều trị riêng biệt hoặc phối hợp với các phương pháp khác. Những trường hợp sau khi điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL, nhân nhầy được đưa về vị trí ban đầu, cần phải ổn định một thời gian cho đến khi đĩa đệm được củng cố vững chắc. Vai trò của các bài tập CSTL . - Làm khỏe cơ cột sống. - Chuyển tiếp từ giai đoạn chịu tải một phần sang giai đoạn chịu tải toàn bộ - Hướng dẫn các vận động ít ảnh hưởng đến đĩa đệm cột sống. - Tái tạo tính linh hoạt của đơn vị vận động cột sống. Các bài tập duỗi thân được áp dụng trong giai đoạn đầu, khi đau còn nhiều, nhằm mục đích: giảm đau bằng cách phục hồi ưỡn thắt lưng đã bị giảm hoặc mất theo quy luật giảm đau khi ưỡn lưng tăng, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình lành thương tổn mô mềm. Ngoài ra, bài tập này còn có tác dụng làm mạnh các cơ duỗi lưng. Bài tập McKENZIE được sử dụng trong điều trị đau thắt lưng cấp và bán cấp. Phương pháp này gồm có 4 bài tập đơn giản, dễ
  • 32. 20 nhớ, an toàn cho người bệnh, không cần phương tiện, dụng cụ, có thể thực hiện được ở mọi nơi và phù hợp cho nhiều lứa tuổi [34]. Ngoài ra còn có tác dụng tốt tim mạch [33]. Áo nẹp mềm cột sống [7] 1.2.5.2. Điều trị can thiệp Các phương pháp làm giảm áp lực nội đĩa đệm: - Tiêm thuốc làm tiêu đĩa đệm. - Giảm áp lực nội đĩa đệm bằng laser qua da. Điều trị bằng phẫu thuật: - Chỉ định điều trị ngoại khoa đối với TVĐĐ rất hạn chế. Chỉ định tuyệt đối khi có hội chứng chèn ép đuôi ngựa, liệt cấp tính các cơ có chức năng quan trọng như cơ tứ đầu đùi, cơ nâng bàn chân. Chỉ định cân nhắc trong các trường hợp đã điều trị nội khoa và vật lý không đỡ, hội chứng rễ mau tái phát nhiều. - Các loại phẫu thuật: + Phẫu thuật chỉnh hình: đóng cứng cột sống, thay đĩa đệm nhân tạo. + Phương pháp kết hợp thần kinh và chỉnh hình. 1.3. Điều trị bằng tiêm ngoài màng cứng 1.3.1.Thành phần và tác dụng của hỗn dịch tiêm Hydrocortison * Thành phần: Hỗn dịch tiêm vô khuẩn, màu trắng hoặc trắng nhờ, dễ lắc, có mùi đặc trưng. Mỗi lọ 5 ml hỗn dịch có chứa 125 mg Hydrocortison Acetat và 25 mg Lidocain. Ngoài ra còn có các chất khác như: Proxyl Parahydroxybenzoat, Methyl Parahydroxybenzoat, Natri Clorid, Dinatri Phosphat Dodecahydrat, Natri Dihydrogen Phosphat Dihydrat, Povidon, Polysorbat 80, N-Dimethyl- acetamid, nước cất pha tiêm. * Tác dụng: Một trong các hoạt chất của thuốc là Hydrocortison, thuộc nhóm chất
  • 33. 21 steroid, có đặc tính quan trọng nhất là tác dụng kháng viêm. Hoạt chất khác của thuốc là Lidocain, là một chất gây tê tại chỗ có tác dụng ngắn hạn. Hỗn dịch tiêm Hydrocortison-Lidocain-Richter thích hợp để điều trị các dạng viêm khớp khác nhau. Thuốc cũng được dùng tại chỗ, bổ trợ cho quá trình điều trị Corticosteroid toàn thân. 1.3.2. Các tác dụng phụ có thể gặp Tương tự các thuốc tiêm tác dụng tại chỗ, tác dụng phụ khi dùng tiêm quanh khớp thường là những phản ứng tại nơi tiêm, chủ yếu là sưng và đau. Thông thường những tác dụng phụ này thường tự khỏi sau vài giờ. Ngoài ra có thể có những biểu hiện khác trên da, như vết thương chậm lành, teo da, da có lằn, bùng phát mụn trứng cá, ngứa, viêm nang lông, rậm lông, giảm sắc tố, da bị kích ứng, da khô, mỏng và dễ bị tổn thường, giãn mao mạch. * Các phản ứng toàn thân: Những phản ứng toàn thân ít xảy ra khi dùng điều trị tại chỗ, nhưng có thể trầm trọng. Nguy cơ này có thể tăng nếu dùng liều cao và dài ngày, vì khi đó Hydrocortison có thể được hấp thu một lượng đủ để gây ra tác dụng toàn thân. Khi dùng bất kỳ thuốc nào, kể cả Hydrocortison, có thể gặp phải các phản ứng quá mẫn (dị ứng) như: đỏ da, ngứa, phù…v.v 1.3.3. Các đặc tính dược động học Không có các nghiên cứu dược động học thực hiện với dạng thuốc tiêm. Hydrocortison dùng tại chỗ có thể được hấp thu và gây các tác dụng hệ thống. Trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocortison gắn kết với protein huyết tương. Hydrocortison vượt qua được hàng rào nhau thai. Hydrocortison được chuyển hoá bởi gan thành tetrahydrocortison và tetrahydrocortisol, những chất này được bài tiết vào nước tiểu dưới dạng liên hợp. Các nghiên cứu về độc tính trên hệ sinh sản cho thấy có tác dụng độc với phôi: dị dạng (hở hàm
  • 34. 22 ếch) và chậm tăng trưởng đáng kể. Mặc dù không ghi nhận trên lâm sàng, sử dụng corticosteroid lâu ngày có thể gây chậm phát triển trong tử cung. Lidocain được hấp thu dễ dàng qua niêm mạc và nơi da bị tổn thương. Trong hệ tuần hoàn, thuốc gắn kết mạnh với protein, thời gian bán thải là 1 đến 2 giờ. Lidocain bị chuyển hoá bởi gan là chủ yếu. Thuốc qua được hàng rào nhau thai, hàng rào máu-não và cũng vào trong sữa mẹ. 1.3.4. Kỹ thuật tiêm khớp 1.3.4.1. Nguyên tắc Cần phải đảm bảo đúng quy trình tiêm khớp: - Tiêm đúng vị trí giải phẫu. - Tiêm khớp phải đảm bảo đúng các nguyên tắc vô trùng. - Tiêm đúng liều lượng thuốc. - Cần phải tuân thủ theo nguyên tắc của liệu trình tiêm. 1.3.4.2. Kỹ thuật tiêm khớp - Tiến hành trong phòng vô trùng (phòng thủ thuật), đảm bảo các yêu cầu và các nguyên tắc vô trùng quy định. - Dùng bơm tiêm và kim tiêm vô trùng (loại dùng 1 lần), găng tay vô trùng. - Chỉ sử dụng các thuốc được phép dùng trong tiêm khớp. - Xác định vị trí giải phẫu để chọn vị trí tiêm (chọn tư thế khớp của bệnh nhân, vị trí của bác sỹ…). - Sát trùng vùng tiêm bằng bông cồn iod 3-4 lần. - Tiêm đúng vị trí đã xác định với liều thuốc tương ứng với khớp cần tiêm. - Dán băng dính vô trùng vào chỗ tiêm. - Lưu ý: nhắc bệnh nhân không rửa nước vào vùng tiêm, và chỉ bóc bỏ băng dính ở vùng tiêm sau 8-12 giờ. 1.3.4.3. Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng [16] Tiêm ngoài màng cứng là thủ thuật dùng để gây tê hoặc tiêm thuốc
  • 35. 23 ngoài vào màng cứng. Tiêm thuốc ngoàivào màng cứng là một biện pháp điều trị. - Chỉ định: đau thần kinh toạ. - Chống chỉ định và thận trọng: + Chống chỉ định tuyệt đối: . Các tổn thương khớp do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn. . Tổn thương nhiễm khuẩn tại hoặc gần vị trí tiêm. + Thận trọng: . Bệnh nhân có các chống chỉ định của corticoid: cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh nhân phải điều trị ổn định về đường máu và huyết áp. Cần theo dõi sau tiêm để chỉnh liều thuốc thích hợp. . Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông. - Các loại tiêm ngoài màng cứng: + Tiêm ngoài màng cứng qua lỗ cùng 1 (an toàn, dễ thực hiện, thuốc vào đúng vị trí; gần vị trí rễ tổn thương cột sống). + Tiêm ngoài cứng qua khe liên đốt sống + Tiêm ngoài màng cứng qua khớp cùng cụt 1.4. Các cứu về hiệu quả của việc điều trị tiêm steroid ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm 1.4.1. Nghiên cứu nước ngoài - Năm 1998, Park YG và cộng sự đã nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của tiêm steroid ngoài màng cứng trên 44 bệnh nhân bị đau vùng lưng thấp được phân ngẫu nhiên vào một trong 3 nhóm. Nhóm 1: tiêm nước muối vào khoang ngoài màng cứng được xem như là nhóm chứng (n=12). Nhóm 2: tiêm ngoài màng cứng triamcinolone và lidocaine 1% (n=13). Nhóm 3: tiêm ngoài màng cứng dexamethasone và 1% lidocaine (n=19).
  • 36. 24 Kết quả được đánh giá bằng thang tự đánh giá đau (điểm đau) và thang Rubin (tỷ lệ thành công). Kết quả là các điểm đau của các nhóm steroid sau 1-7 ngày tiêm thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (p<0,05), nhưng không có sự khác biệt thống kê giữa 2 nhóm steroid (p>0,05). Tỷ lệ thành công chung của các nhóm steroid là 68,8% [60]. - Năm 2000, Riew và cộng sự báo cáo kết quả từ một nghiên cứu tiến cứu trên 55 bệnh nhân bị đau thần kinh toạ nặng do hẹp ống sống hoặc thoát vị đĩa đệm CSTL. Các bệnh nhân này không đáp ứng sau 6 tuần điều trị bảo tồn và cần chỉ định phẫu thuật. Các bệnh nhân được chia ra làm 2 nhóm: 1 nhóm được tiêm steroid ngoài màng cứng thắt lưng bằng bupivacaine và steroid, trong khi nhóm khác chỉ được tiêm bupivacaine. Sau 3 năm theo dõi tác giả nhận thấy chỉ có 23% bệnh nhân trong nhóm đã được tiêm bupivacain và steroid ngoài màng cứng vùng thắt lưng cần phẫu thuật, trong khi có 67% bệnh nhân trong nhóm chỉ tiêm bupivacaine cần phải phẫu thuật. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [63],[64]. - Năm 2002, Botwin và cộng sự đã chứng minh hiệu quả của việc tiêm steroid ngoài màng cứng cho 34 bệnh nhân bị TVĐĐ không đáp ứng với các thuốc kháng viêm không steroid và thuốc giảm đau đường uống. Sau 1 năm, tác giả nhận thấy 75% bệnh nhân đã giảm đau hơn 50%, 64% cải thiện thời gian đi bộ, và 57% tăng khả năng đứng. Tác giả cũng khẳng định rằng việc tiêm steroid ngoài màng cứng có khả năng tránh được việc phải nhập viện và phẫu thuật ở nhiều bệnh nhân [37]. - Năm 2002, Lutz và CS đã báo cáo một nghiên cứu trên 48 bệnh nhân bị đau thần kinh toạ do TVĐĐ. Nghiên cứu được chia làm 2 nhóm. Một nhóm được tiêm steroid ngoài màng cứng và một nhóm được tiêm cạnh cột sống thắt lưng với nước muối. Theo dõi trong thời gian là 16 tháng. Tác giả nhận
  • 37. 25 thấy kết quả giảm đau của nhóm tiêm steroid ngoài màng cứng là 84%, so với 48% ở nhóm được tiêm nước muối [52]. - Năm 2005, Runu R. và CS đã tiến hành nghiên cứu tiên cứu ở bệnh viện Pokhara, Nepal trong khoảng thời gian 4 tháng trên 52 bệnh nhân bị đau thần kinh toạ do TVĐĐ bằng tiêm steroid ngoài màng cứng. Tác giả nhận thấy có 72,54% bệnh nhân cải thiện [65]. - Năm 2007, Jain N đã nghiên cứu kết quả tiêm hydrocortisone ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm. Tác giả nhận thấy có mối liên quan giữa thời gian xuất hiện các triệu chứng và tỷ lệ thành công. Nếu thời gian xuất hiện các triệu chứng dưới 3 tháng thì tỷ lệ thành công là 83%-100%. Tương tự với thời gian 3-6 tháng là 67%-81%, với thời gian 6–12 tháng là 44% - 69%, và tương ứng với thời gian 12 tháng là 46% - 58% [59]. 1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam Năm 2011, Cao Hoàng Tâm Phúc đã tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhân, trong đó 30 bệnh nhân được tiêm NMC bằng Hydrocortisol acetat trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân đau dây thần kinh tọa do TVĐĐ. Kết quả có sự cải thiện rệt trong hiệu quả giảm đau và sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày. Sau 1 tháng, nhóm NC đạt kết quả tốt 73,3% và nhóm chứng là 30%. Năm 2011, Nguyễn Thị Thu Hiền cũng tiến hành nghiên cứu 60 bệnh nhân đau thần kinh tọa do TVĐĐ, trong đó có 53 bệnh nhân được tiêm ngoài màng cứng. Kết quả sau 10 ngày điểm đau trung bình giảm từ 4,72 ± 1,04 xuống 1,91± 0,81, với p < 0,01. Ngoài ra còn nhiều nghiên cứu khác về hiệu quả giảm đau tiêm ngoài màng cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm[35],[61],[62], hay các trường hợp đặc biệt [54],[55], hoặc có hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh [39],[43].
  • 38. 26 Tóm lại các nghiên cứu đều cho thấy hiệu quả giảm đau, cải thiên triệu chứng sau liệu trình điều trị với nhiều nhiều ưu điểm : Bảo tồn được cấu trúc cột sống, ít gây biến chứng. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 62 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại tại khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân có hội chứng đau thần kinh hông to điển hình trên lâm sàng. - Bệnh nhân có kết quả hình ảnh thoát vị đĩa đệm có chèn ép rễ thần kinh ngang mức trên phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân bị TVĐĐ CSTL đã điều trị phẫu thuật. - Bệnh nhân bị vẹo cột sống cấu trúc. - Bệnh nhân TVĐĐ CSTL có hội chứng đuôi ngựa - Bệnh nhân TVĐĐ di trú - Bệnh nhân có chống chỉ định chụp MRI (Còn dị vật kim khí trong cơ thể. Phụ nữ có thai…) -Bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu, không tuân thủ nguyên tắc điều trị. 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu - Thời gian: từ tháng 11/2015 đến tháng 6/2016. - Địa điểm:Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
  • 39. 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu mô tả - Phương pháp thu thập số liệu : Tiến cứu phân tích từng trường hợp - Lấy cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm là 30 bệnh nhân. - Phương pháp chọn mẫu : Chúng tôi chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu. Sau đó chọn bệnh nhân vào nhóm chứng: gồm các bệnh nhân chỉ muốn điều trị bằng nội khoa thông thường (không muốn tiêm ngoài màng cứng trong trị liệu) được 31 bệnh nhân. Từ nhóm này chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trên cơ sở ghép cặp tương đồng về tuổi, giới nghề nghiệp, địa dư vào nhóm nghiên cứu (đồng ý tiêm ngoài cứng trong trị liệu) được 31 bệnh nhân. *Thiết kế nghiên cứu 62 bệnh nhân chia vào 2 nhóm: Nhóm I (nhóm chứng): 31 BN được điều trị nội khoa cơ bản (không muốn tiêm ngoài màng cứng trong trị liệu). Nhóm II (nhóm nghiên cứu): 31 BN được điều trị nội khoa cơ bản kết hợp với tiêm TNMC CSTL 3 lần, mỗi lần tiêm cách nhau 5 ngày. Cả 2 nhóm được điều trị tại bệnh viên liên tục trong khoảng 10-15 ngày và tiếp tục điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước điều tri, kết quả điều trị sau 15 ngày (khi ra viện) và 30 ngày (đến viện khám lại theo hẹn).
  • 40. 28 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 2.4. Nội dung nghiên cứu 2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Tuổi - Giới - Nghề nghiệp Đánh giá đặc điểm lâm sàng và MRI cột sống thắt lưng (lúc vào viện) 62 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm CSTL Nhóm nghiên cứu n = 31 Điều trị thuốc đơn thuần (theo phác đồ) + TNMC Hydrocortison Hydrocortison Nhóm chứng n = 31 Điều trị thuốc đơn thuần (theo phác đồ) Đánh giá kết quả ngày 15, 30 Đánh giá kết quả ngày 15, 30 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân Xác định một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
  • 41. 29 - Thời gian mắc bệnh - Hoàn cảnh khởi phát bệnh *Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu : - Tình trạng đau của hội chứng thắt lưng hông. - Các chức năng sinh hoạt hàng ngày. * Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: - Mức độ thoát vị đĩa đệm . - Thể thoát vị đĩa đệm - Vị trí thoát vị đĩa đệm . 2.4.1.2. Kết quả điều trị: Sau ngày 15 và 30 (Khi bệnh nhân ra viện vào ngày thứ 15 và đến viện khám lại vào ngày thứ 30) - Tình trạng đau của hội chứng thắt lưng hông - Lasègue - Tầm vận động cột sống thắt lưng - Chức năng sinh hoạt hàng ngày - Độ giãn CSTL 2.4.1.3. Tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm ngoài màng cứng 2.4.1.4. Xác định các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị - Tuổi - Giới - Nghề nghiệp - Thời gian bị bệnh. - Vị trí thoát vị đĩa đệm . - Mức độ thoát vị đĩa đệm. - Thể thoát vị đĩa đệm. 2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu 2.4.2.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
  • 42. 30 Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu khi nhập viện đều được khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng theo dõi diễn biến bệnh sau 15 và 30 ngày điều trị, các dữ liệu thống nhất và được ghi chép vào bệnh án nghiên cứu. - Tuổi Tính theo năm dương lịch, theo ngày tháng năm sinh thực tế. Được chia thành 4 nhóm tuổi ( <30, từ 30-49, từ 50-69, và từ 70 tuổi trở lên) - Giới Gồm 2 nhóm :Nam và nữ - Nghề nghiệp Gồm 2 nhóm lao động nặng (Công nhân, nông dân…) và lao động nhẹ (Hành chính sự nghiệp, hưu trí…) - Thời gian mắc bệnh Được chia làm 3 nhóm( 2 tháng, từ 2-5 tháng, và trên 5 tháng) - Hoàn cảnh khởi phát bệnh Gồm có 3 nhóm : Tự nhiên, sau chấn thương, vận động quá mức và sai tư thế. * Đánh giá lâm sàng của đối tượng nghiên cứu : - Tình trạng đau của hội chứng thắt lưng hông (đánh giá chủ quan của bệnh nhân qua thang nhìn VAS (Visual Analog Scale). Hình 2.1. Thang điểm đau
  • 43. 31 Mức độ đau của bệnh nhân: Mức độ đau được đánh giá theo thang nhìn VAS từ 1 đến 10 bằng thước đo độ của hãng Astra- Zeneca. Thang điểm số học đánh giá mức độ VAS là một thước có hai mặt: + Một mặt: Chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm. + Một mặt: Có 5 hình tượng, có thể quy ước và mô tả ra các mức để bệnh nhân tự lượng giá cho đồng nhất độ đau như sau. + Hình tượng thứ nhất (tương ứng 0 điểm): Bệnh nhân không cảm thấy bất kì một đau đớn khó chịu nào (Không đau) + Hình tượng thứ hai (tương ứng 1-2,5 điểm): Bệnh nhân thấy hơi đau, khó chịu, không mất ngủ, không vật vã và các hoạt động khác bình thường (Đau nhẹ). + Hình tượng thứ ba (tương ứng > 2,5-5 điểm): Bệnh nhân đau khó chịu, mất ngủ, bồn chồn, khó chịu, không dám cử động hoặc kêu rên (Đau vừa). + Hình tượng thứ tư (tương ứng > 5-7,5 điểm): Đau nhiều, đau liên tục, không thể vận động, luôn kêu rên (Đau nặng). + Hình tượng thứ năm (tương ứng > 7,5 điểm): Đau liên tục, toát mồ hôi, có thể choáng ngất ( Đau nặng). Cách đánh giá : + Không đau: 4 điểm. + Đau nhẹ: 3 điểm. + Đau vừa: 2 điểm. + Đau nặng: 1 điểm. - Các chức năng sinh hoạt hàng ngày (sử dụng bộ câu hỏi “oswestry low back pain disability questionaire”)
  • 44. 32 Đánh giá 4 hoạt động: 1. Chăm sóc cá nhân. 2. Nhấc vật nặng. 3. Đi bộ. 4. Đứng. Cách đánh giác cho các hoạt động: Mỗi câu hỏi tối đa 1 điểm. Mức khó khăn Đánh giá mức khó khăn Bình thường 1 điểm Thực hiện được bình thường Hơi khó khăn 0,75 điểm Thực hiện bình thường nhưng hơi đau Khó khăn 0,5 điểm Thực hiện động tác chậm chạp Cần trợ giúp 0,25 điểm Phải cố gắng để thực hiện động tác Không thực hiện được 0 điểm Không thể thực hiện được - Rất tốt: 4 điểm. - Tốt: 3 điểm. - Trung bình: 2 điểm. - Kém: 1 điểm - Đo độ giãn CSTL (nghiệm pháp Schober) Cách đo: Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân mở một góc 60 độ, đánh dấu ở bờ trên đốt sống S1 rồi đo lên trên 10cm và đánh dấu ở đó, cho bệnh nhân cúi tối đa, đo lại khoảng cách giữa hai điểm đánh dấu, ở người bình thường khoảng cách đó là 14/10-16/10cm. Cách đánh giá: 4 điểm ≥ 14/10cm (Rất tốt) 3 điểm ≥ 13/10-14/10cm (Tốt) 2 điểm ≥ 12/10-13/10cm (Trung bình) 1 điểm < 12/10cm (Kém)
  • 45. 33 - Nghiệm pháp Lassègue Cách đo: Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, thầy thuốc nâng cổ chân và giữa gối cho chân thẳng, khi người bệnh thấy đau ở mông và mặt sau đùi thì thôi, Lassègue (+) khi góc đó < 800 Cách đánh giá: 4 điểm > 800 (Rất tốt) 3 điểm ≥ 60-800 (Tốt) 2 điểm ≥ 30-600 (Trung bình) 1 điểm < 300 (Kém) - Tầm vận động cột sống thắt lưng Sử dụng thước đo 2 cành, một cành cố định và một cành dịch chuyển theo sự di chuyển của thân người, điểm cố định của thước được chia độ từ 0- 3600 . Gấp: Bệnh nhân đứng thẳng, điểm cố định đặt ở gai chậu trước trên, cành cố định đặt dọc đùi, cành di động đặt dọc thân mình, chân hình chữ V, cúi người tối đa, góc đo được là góc của độ gấp cột sống, bình thường >700 . Cách đánh giá: động tác gấp 4 điểm ≥ 700 (Rất tốt) 3 điểm ≥ 600 (Tốt) 2 điểm ≥ 400 (Trung bình) 1 điểm < 400 (Kém) Duỗi: Điểm cố định đặt ở gai chậu trước trên, cành cố định đặt dọc đùi, cành di động đặt dọc thân mình, yêu cầu người bệnh đứng thẳng, chân để hình chữ V, ngửa người tối đa. Góc đo được là góc của độ ngửa CSTL, bình thường là 350 . Cách đánh giá: động tác duỗi 4 điểm ≥ 250 (Rất tốt)
  • 46. 34 3 điểm ≥ 200 (Tốt) 2 điểm ≥ 150 (Trung bình) 1 điểm < 150 (Kém) Nghiêng sang chân đau (hoặc nghiêng sang chân không đau): Bệnh nhân đứng thẳng, điểm cố định ở gai sau S1, cành cố định theo phương thẳng đứng, cành di động đặt dọc cột sống, yêu cầu người bệnh nghiêng tối đa về từng bên, góc đo được là góc nghiêng CSTL, bình thường là 300 . Cách đánh giá: động tác nghiêng 4 điểm ≥ 300 (Rất tốt) 3 điểm ≥ 250 (Tốt) 2 điểm ≥ 200 (Trung bình) 1 điểm < 200 (Kém) Xoay sang bên chân đau (hoặc bên chân không đau): Bệnh nhân đứng thẳng, hai vai cân, đặt thước đo song song hai vai, bệnh nhân chắp tay vào hông và xoay người tối đa về từng bên, cành di động xoay theo độ xoay của vai, góc đo được là góc xoay của CSTL, bình thường là 300 . Cách đánh giá: động tác xoay 4 điểm ≥ 250 (Rất tốt) 3 điểm ≥ 200 (Tốt) 2 điểm ≥ 150 (Trung bình) 1 điểm < 150 (Kém) * Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:: Dựa vào phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng để đánh giá -Mức độ thoát vị đĩa đệm : Nhẹ (Phình đĩa đệm: đĩa đệm phình nhẹ ra sau,chưa tổn thương vòng sợi) Vừa (Thoát vị đĩa đệm: nhân nhầy lồi khu trú, tổn thương vòng sợi, có thể thoát vị ra sau hoặc trước, nhưng hay gặp TVĐĐ ra sau)
  • 47. 35 Nặng (Thoát vị đĩa đệm di trú: mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với khoang đĩa đệm, di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương dây chằng dọc sau ở vị trí sau bên) -Thể thoát vị đĩa đệm: +Sau bên-Sau trung tâm +Vào thân đốt đơn thuần +Vào lỗ ghép đơn thuần +Ra trước đơn thuần -Vị trí thoát vị đĩa đệm : +L4-L5 +L5-S1 +Đa tầng (Từ 2 tầng trở lên) 2.4.2.2. Kết quả điều trị: * Phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm trong nghiên cứu: - Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được áp dụng các phương pháp điều trị nội khoa (Phác đồ khoa cơ xương khớp bệnh viện TW Thái Nguyên - theo “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp”. Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế): Trong 15 ngày tại viện Nivalin 2,5mg x 2 ống/ngày tiêm bắp chia 2 lần sáng- chiều (ngày đầu). Ngày tiếp theo 4 ống/ngày (tiêm bắp chia 2 lần sáng- chiều) Nucleo forte 1 lọ/ngày (tiêm bắp buổi sáng) . Methycobal x 1 ống / 2ngày (Tiêm bắp buổi sáng). Mobic 7,5mg x2 viên /ngày (uống chia 2 lần sáng- chiều) Myonal 50mg x3 viên/ngày (uống chia 3 lần sau ăn sáng - chiều- tối) Paracetamol 0,5g x 2 viên/ngày (uống chia 2 lần sáng- chiều) Sau ngày 15 đến ngày 30:
  • 48. 36 Methycobal µg500x 3 viên / ngày Myonal 50mg x3 viên/ngày (uống chia 3 lần sau ăn sáng - chiều- tối) * Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng qua lỗ cùng cụt -Là kĩ thuật tiêm thuốc vào ngoài màng cứng qua lỗ cung điều trị đau dây thần kinh hông to. - Chỉ định: Đau dây thần kinh hông to do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Chống chỉ định: Nhiễm trùng tai chỗ tiêm,tổn thương thần kinh cấp, sốc, tụt huyết áp, thiếu khối lượng tuần hoàn. - Chuẩn bị; +Người thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa được đào tạo về kỹ thuật tiêm, trợ thủ. + Phương tiện: Dụng cụ: Bộ dụng cụ chuyên tiêm ngoài màng cứng Thuốc và vật liệu: Dụng cụ sát khuẩn (cồn i-ốt đặc, cồn trắng 900 ), bông gạc, băng dính, bơm tiêm 5ml x2 chiếc. Thuốc: Hydrocortison – richter (Hỗn dịch tiêm Hydrocortisone acetate / Lidocain 125 mg/5 ml: lọ 5 ml) + Người bệnh:Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị. + Hồ sơ bệnh án:Theo quy định - Các bước tiến hành: + Kiểm tra hồ sơ bệnh án + Kiểm tra người bệnh + Thực hiện kỹ thuật: Sát khuẩn- kỹ thật tiêm: Kim dùng chọc là kim số 21-23G, ngắn dưới 50mm.Chọc kim vào khe cùng vuông góc với da, sau đó ngả 300 , luồn kim vào với độ sâu dưới 45mm.
  • 49. 37 Sau khi rút nhẹ nhàng nòng thông kim không thấy máu hoặc dịch não tủy, đặt 1 tay lên xương cùng, bơm nhanh vài ml không khí vào, nếu kim vào ngay dưới da sẽ thấy bọt khí dưới da, còn nếu kim ra mặt trước xương cụt bệnh nhân sẽ rất đau, chỉ khi bơm không khí vào thấy nhẹ nhàng và bệnh nhân thấy cảm giác lạ ở 2 chân thì đúng là vào khoang cùng. Rút kim băng vô khuẩn vào vùng chọc. - Theo dõi: Sau khi làm thủ thuật hướng dẫn bệnh nhân nằm sấp trên giường 45 phút, theo dõi toàn trạng người bệnh. - Xử trí tai biến: + Chọc kim vào trực tràng + Tiêm thuốc vào tĩnh mạch + Tiêm thuốc vào dưới da hoặc trong xương - Mỗi đợt tiêm không quá 3 lần, mỗi lần tiêm cách nhau 5 ngày. Liều lượng Hydrocortison 125mg x1 lo/ lần. Chỉ nên lặp lại đợt điều trị thứ 2 sau 3 đến 6 tháng * Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị Đánh giá kết quả điều trị theo cách đánh giá của Amor.B, được lượng hóa và áp dụng cụ thể theo tiêu chuẩn phân loại mức độ TVĐĐ của các tác giả Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Văn Thông [24]. Vào ngày 15 (khi ra viện) và ngày thứ 30 (khi bệnh nhân khám lại theo hẹn) do bác sĩ trực tiếp khám đánh giá .Bao gồm: - Tình trạng đau của hội chứng thắt lưng hông (VAS). Không đau: 4 điểm (Đau nhẹ: 3 điểm. Đau vừa: 2 điểm.Đau nặng: 1 điểm) - Độ giãn của CSTL ( theo nghiệm pháp Schober: 4 điểm ≥ 14/10cm 3 điểm ≥ 13/10-14/10cm , 2 điểm ≥ 12/10-13/10cm , 1 điểm < 12/10cm - Đánh giá mức độ chèn ép rễ thần kinh toạ (nghiệm pháp Lassègue: 4 điểm > 800 . 3 điểm ≥ 60-800 . 2 điểm ≥ 30-600 . 1 điểm < 300 )
  • 50. 38 - Tầm vận động của CSTL (động tác gấp, động tác duỗi, nghiêng sang bên chân đau, nghiêng sang bên chân không đau, xoay sang bên chân đau, xoay sang bên chân không đau). - Các hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày ( Rất tốt: 4 điểm. Tốt: 3 điểm. Trung bình: 2 điểm. Kém: 1 điểm) Đánh giá hiệu quả điều trị chung: Theo Amor.B , tiêu chuẩn xếp loại dựa vào tổng số điểm của các chỉ tiêu trên [24]: - Rất tốt: 36- 40 điểm. - Tốt: 30-35 điểm. - Trung bình: 20-29 điểm. - Kém: <20 điểm. * Theo dõi tác dụng không mong muốn của nhóm nghiên cứu: Dựa trên các chỉ tiêu: shock phản vệ, phản ứng dị ứng, nhiễm trùng tại nơi tiêm, đau tăng lên sau tiêm, hội chứng chèn ép rễ do máu tụ. 2.4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị: Mối liên quan giữa đặc điểm tuổi, thời gian mắc bệnh, giới và nghề nghiệp với kết quả điều trị chung Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả điều trị chung. Đặc điểm MRI (Vị trí thoát vị đĩa đệm, Mức độ thoát vị đĩa đệm, Thể thoát vị đĩa đệm). Đánh giá mối tương quan giữa kết quả điều trị với từng yếu tố nêu trên (kết quả điều trị đánh giá theo cách đánh giá của Amor.B, được lượng hóa và áp dụng cụ thể theo tiêu chuẩn phân loại mức độ TVĐĐ của các tác giả Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Văn Thông [24])bao gồm: - Tình trạng đau của hội chứng thắt lưng hông. - Độ giãn của CSTL ( theo nghiệm pháp Schober ). - Đánh giá mức độ chèn ép rễ thần kinh toạ (nghiệm pháp Lassègue).
  • 51. 39 - Tầm vận động của CSTL (động tác gấp, động tác duỗi, nghiêng sang bên chân đau, nghiêng sang bên chân không đau, xoay sang bên chân đau, xoay sang bên chân không đau) - Các hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày) Vào thời điểm sau 15 và 30 ngày điều trị. 2.5. Vật liệu nghiên cứu - Cân trọng lượng bệnh nhân. Cân chính xác đến 0,1kg, chiều cao chính xác đến 1cm. - Thang nhìn VAS 11 điểm. Thang nhìn là đoạn thẳng dài 10cm vẽ trên giấy, đánh số từ 0 (đau rất ít) - 10 (đau dữ dội). Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình vào thang này: - Bộ câu hỏi chỉ số Oswestry Disability (phụ lục) - Thước đo tầm vận động khớp CSTL Gốc thước là một mặt phẳng hình tròn, chia độ từ 0 – 3600 , một cành di động và một cành cố định, dài 30 cm. - Mẫu bệnh án nghiên cứu(phụ lục) 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu Đề tài của chúng tôi được tiến hành hoàn toàn nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng không nhằm mục đích nào khác. - Trước khi nghiên cứu các bệnh nhân được hỏi ý kiến và đồng ý tham gia nghiên cứu ( được lựa chọn phương pháp điều trị trong nghiên cứu). - Trong quá trình nghiên cứu, bệnh không đỡ hoặc tăng lên thì sẽ ngừng nghiên cứu.
  • 52. 40 - Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng nguyên tắc và đạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu. - Với bệnh nhân tham gia nghiên cứu: Thái độ tôn trọng, đặt phẩm giá và sức khỏe của đối tượng lên trên mục đích nghiên cứu, đảm bảo các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được giữ bí mật 2.5. Xử lý số liệu Số liệu được xử liệu theo chương trình thống kê y học SPSS 16.0 của trường Đai Học Y Dược Thái Nguyên, trong đó sử dụng các thuật toán thống kê: tính n, tỷ lệ, trung bình thực nghiệm So sánh 2 tỷ lệ dùng test khi bình phương - So sánh 2 giá trị trung bình của hai nhóm chứng và nhóm nghiên cứu dung Test t – student. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
  • 53. 41 Chương 3 KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Nhóm Tuổi Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % 20-29 2 6,5 2 6,5 p > 0,05 30-49 5 16,1 5 16,1 50-69 18 58 18 58 ≥70 6 19,4 6 19,4 Tổng 31 100 31 100 Tuổi TB 57,26 ± 13.5 58,16 ± 13.7 p > 0,05 Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm chứng là 57,26 và của nhóm nghiên cứu là 58,16. Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
  • 54. 42 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới Giới Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % > 0,05 Nam 6 19,4 6 19,4 Nữ 25 80,6 25 80,6 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Ở 2 nhóm, nữ giới chiếm tỷ lệ 80,6% cao hơn so với nam giới là 19,4%. Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Nghề Nghiệp Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Lao động nặng(công nhân nông dân) 10 32,3 10 32,3 >0,05 Lao động nhẹ(khác) 21 67,7 21 67,7 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm lao động nhẹ chiếm 67,7% bằng 2,1 lần nhóm lao động nặng là 32,3%.
  • 55. 43 3.1.2. Đặc điểm về lâm sàng và hình ảnh MRI thoát vị đĩa đệm Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % < 2 tháng 10 32,3 13 41,9 >0,05 Từ 2-5 tháng 13 41,9 12 38,7 >5 tháng 8 25,8 6 19,4 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian mắc bệnh giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 3.5. Hoàn cảnh khởi phát bệnh Hoàn cảnh khởi phát Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Sau chấn thương 0 0 0 0 >0,05 LĐ quá mức,sai tư thế 6 19,4 9 29,1 Tự nhiên 25 80,6 22 70,9 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Sự khác biệt về hoàn cảnh khởi phát bệnh giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
  • 56. 44 Bảng 3.6. Vị trí đĩa đệm thoát vị (hình ảnh MRI) Vị trí thoát vị Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Đĩa đệm L4-L5 9 29 12 38,7 >0,05 Đĩa đệm L5S1 12 38,7 10 32,3 Đa Tầng 10 32,3 9 29,0 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Sự khác biệt về vị trí đĩa đệm thoát vị giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.7. Mức độ thoát vị đĩa đệm (hình ảnh MRI) Mức độ thoát vị đĩa đệm Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Nhẹ 3 9,7 5 16,1 >0,05 Vừa 28 90,3 26 83,9 Nặng 0 0 0 0 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Sự khác biệt về mức độ TVĐĐ giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
  • 57. 45 Bảng 3.8. Đặc điểm hình ảnh MRI thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Thể thoát vị Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Vào thân đốt đơn thuần 0 0 0 0 >0,05 Vào lỗ ghép đơn thuần 0 0 0 0 Ra trước đơn thuần 0 0 0 0 Ra sau Trung tâm 14 45,2 12 38,7 Lệch bên 17 54,8 19 61,3 Nhận xét: Sự khác biệt về thể thoát vị đĩa đệm giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.2. Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 3.2.1. So sánh cải thiện về triệu chứng đau Bảng 3.9 So sánh về mức độ đau đánh giá theo VAS sau 15 ngày Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p(3,4) n % n % n % n % Đau nặng 20 64,5 0 0 <0,05 18 58,1 0 0 <0,05 <0,05 Đau vừa 10 32,3 18 58,1 11 35,5 10 32,3 Đau nhẹ 1 3,2 10 32,3 2 6,5 14 45,2 Không đau 0 0 3 9,7 0 0 7 22,6 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị, tỉ lệ bệnh nhân không đau và đau nhẹ của cả hai nhóm đều tăng lên rất rõ rệt so với trước điều trị (p < 0,05). So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm, chúng tôi nhận thấy mức độ không đau và đau nhẹ ở nhóm nghiên cứu cao hơn hẳn so với nhóm chứng (p < 0,05).
  • 58. 46 Bảng 3.10. So sánh về mức độ đau đánh giá theo VAS sau 30 ngày Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p(3,4) n % n % n % n % Đau nặng 20 64,5 0 0 <0,05 18 58,1 0 0 <0,05 >0,05 Đau vừa 10 32,3 6 19,4 11 35,5 3 9,7 Đau nhẹ 1 3,2 15 48,4 2 6,5 13 41,9 Không đau 0 0 10 32,3 0 0 15 48,4 Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, tỷ lệ bệnh nhân giảm đau của cả hai nhóm đều tăng lên rất rõ rệt (p < 0,05). So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ giảm đau với p > 0,05. 3.2.2. So sánh về tầm vận động và một số nghiệm pháp Bảng 3.11. So sánh độ Lassègue sau 15 ngày điều trị Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p2(3,4) n % n % n % n % Rất tốt 0 0 11 35,5 <0,05 0 0 18 58,1 <0,05 <0,05 Tốt 9 29 11 35,5 11 35,5 8 25,8 TB 5 16,1 9 29 4 12,9 5 16,1 Kém 17 54,8 0 0 16 51,6 0 0 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị, sự cải thiện độ Lassègue của cả hai nhóm là rất rõ rệt (p < 0,05). Độ Lassègue ở nhóm nghiên cứu cải thiện tốt hơn ở nhóm chứng là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
  • 59. 47 Bảng 3.12. So sánh độ Lassègue sau 30 ngày điều trị Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p2(3,4) n % n % n % n % Rất tốt 0 0 12 38,7 <0,05 0 0 20 64,5 <0,05 <0,05 Tốt 9 29 13 41,9 11 35,5 8 25,8 TB 5 16,1 6 19,4 4 12,9 3 9,7 Kém 17 54,8 0 0 16 51,6 0 0 Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, sự cải thiện độ Lassègue của cả hai nhóm là rất rõ rệt (p < 0,05). Độ Lassègue ở nhóm nghiên cứu cải thiện tốt hơn ở nhóm chứng là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng (NP Schober) Bảng 3.13 So sánh độ giãn cột sống thắt lưng sau 15 ngày điều trị Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p(3,4) n % n % n % n % Rất tốt 1 3,2 11 35,5 <0,05 1 3,2 20 64,5 <0,05 <0,05 Tốt 9 29 8 25,8 8 25,8 5 16,1 TB 7 22,6 10 32,3 8 25,8 6 19,4 Kém 14 45,2 2 6,5 14 45,2 0 0 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị, độ giãn CSTL của cả hai nhóm đều cải thiện rõ rệt so với trước điều trị (p < 0,05). Sự cải thiện độ giãn CSTL của nhóm nghiên cứu là cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa với p < 0,05.
  • 60. 48 Bảng 3.14. So sánh độ giãn cột sống thắt lưng sau 30 ngày điều trị MứcĐộ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p(3,4) n % n % n % n % Rất tốt 1 3,2 12 38,7 <0,05 1 3,2 21 67,7 <0,05 <0,05 Tốt 9 29 11 35,5 8 25,8 7 22,6 TB 7 22,6 8 25,8 8 25,8 3 9,7 Kém 14 45,2 0 0 14 45,2 0 0 Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, độ giãn CSTL của cả hai nhóm đều cải thiện rõ rệt so với trước điều trị (p < 0,05). Sự cải thiện độ giãn CSTL của nhóm nghiên cứu là cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa với p < 0,05.
  • 61. 49 So sánh tầm vận động cột sống thắt lưng Bảng 3.15. Đánh giá tầm vận động CSTL sau 15 ngày điều trị Động tác (độ) Nhóm chứng Nhóm NC p(3,6) TĐT(1) SĐT(2) Chênh(3) p(1,2) TĐT(4) SĐT(5) Chênh(6) p(4,5) Gấp 38,8±6,5 52,2±9,8 13,4±6,5 <0,05 38,0±5,0 62,7±8,4 23,1±5,3 <0,05 <0,05 Duỗi 14,0±4,3 19,9±3,3 5,9±3,7 <0,05 14,5±4,0 23,3±5,3 10,1±4,0 <0,05 <0,05 Nghiêng sang bên chân đau 16,1±4,0 22,9±2,6 6,7±2,3 <0,05 17,1±2,5 24,8±2,0 10,3±3,0 <0,05 <0,05 Nghiêng sang bên chân không đau 16,3±4,6 22,5±2,7 6,7±2,3 <0,05 17,5±2,8 25,1±1,9 10,5±3,0 <0,05 <0,05 Xoay sang chân đau 15,1±4,0 20,1±4,4 4,9±3,2 <0,05 14,6±3,9 23,1±5,1 10,3±3,1 <0,05 <0,05 Xoay sang chân không đau 15,5±4,0 20,7±4,1 5,1±3,1 <0,05 16,1±3,9 23,4±5,0 10,1±3,5 <0,05 <0,05 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị, tầm vận động CSTL của cả hai nhóm đều tăng lên một cách có ý nghĩa (p < 0,05). Trong đó sự cải thiện tầm vận động CSTL của nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
  • 62. 50 Bảng 3.16. Đánh giá tầm vận động CSTL sau 30 ngày điều trị Động tác (độ) Nhóm chứng Nhóm NC p(3,6) TĐT(1) SĐT(2) Chênh(3) p(1,2) TĐT(4) SĐT(5) Chênh (6) p(4,5) Gấp 38,8±6,5 61,9±6,6 24,7±7,8 <0,05 38,0±5,0 70,3±8,2 32,2±7,1 <0,05 <0,05 Duỗi 14,0±4,3 24,1±4,4 8,7±4.0 <0,05 14,5±4,0 26,3±5,7 11,8±4,6 <0,05 <0,05 Nghiêng sang bên chân đau 16,1±4,0 26,7±4,2 7,6±2,1 <0,05 17,1±2,5 29,2±3,8 12,0±3,2 <0,05 <0,05 Nghiêng sang bên chân không đau 16,3±4,6 26,8±4,2 7,6±2,2 <0,05 17,5±2,8 28,9±3,8 11,6±2,9 <0,05 <0,05 Xoay sang chân đau 15,1±4,0 25,5±5,0 8,5±3,3 <0,05 14,6±3,9 27,0±5,9 12,4±4,6 <0,05 <0,05 Xoay sang chân không đau 15,5±4,0 25,6±4,9 7,3±3,4 <0,05 16,1±3,9 27,4±5,9 11,4±4,3 <0,05 <0,05 Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, tầm vận động CSTL của cả hai nhóm đều tăng lên một cách có ý nghĩa (p < 0,05). Trong đó sự cải thiện tầm vận động CSTL của nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
  • 63. 51 3.2.3. Đánh giá cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày và kết quả điều trị Bảng 3.17. So sánh chức năng sinh hoạt hàng ngày sau 15 ngày điều trị Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p(3,4) n % n % n % n % Rất tốt 0 0 2 6,5 <0,05 0 0 7 22,6 <0,05 <0,05 Tốt 2 6,5 17 54,8 1 3,2 19 61,3 TB 7 22,6 10 32,3 8 25,8 5 16,1 Kém 22 7,1 2 6,5 22 71,0 0 0 Nhận xét: 15 ngày điều trị, các chức năng sinh hoạt hàng ngày ở cả hai nhóm đều tăng lên rõ rệt so với trước điều trị (p < 0,05). Sự cải thiện về chức năng sinh hoạt hàng của nhóm nghiên cứu cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.18. So sánh chức năng sinh hoạt hàng ngày sau 30 ngày điều trị Mức Độ Nhóm chứng Nhóm NC p(2,4) TĐT(1) SĐT(2) p(1,2) TĐT(3) SĐT(4) p(3,4) n % n % N % n % Rất tốt 0 0 6 19,4 <0.05 0 0 18 58,1 <0,05 <0,05 Tốt 2 6,5 18 58,1 1 3,2 9 29 TB 7 22,6 6 19,4 8 25,8 4 12,9 Kém 22 7,1 1 3,2 22 71 0 0 Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, các chức năng sinh hoạt hàng ở cả hai nhóm đều tăng lên rõ rệt so với trước điều trị (p < 0,05). Sự cải thiện về chức năng sinh hoạt hàng của nhóm nghiên cứu cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
  • 64. 52 Bảng 3.19. Kết quả điều trị chung sau 15 ngày điều trị Kết quả Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Rất tốt 0 0 5 16,1 <0,05 Tốt 10 32,3 16 51,6 Trung bình 21 67,7 10 32,3 Kém 0 0 0 0 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị, cả hai nhóm đều đạt được kết quả cao và không có bệnh nhân nào có kết quả kém. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.20. Kết quả điều trị chung sau 30 ngày điều trị Kết quả Nhóm chứng Nhóm NC p n % n % Rất tốt 8 25,8 15 48,4 <0,05 Tốt 13 41,9 10 32,3 Trung bình 10 32,3 6 19,3 Kém 0 0 0 0 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, cả hai nhóm đều đạt được kết quả cao và không có bệnh nhân nào có kết quả kém. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05).
  • 65. 53 Biểu đồ 1: Kết quả điều trị chung theo thời gian của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Có sự cải thiện rõ rệt kết quả điều trị cả 2 nhóm sau điều trị. 3.2.4 .Tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm ngoài màng cứng Trong đối tượng nghiên cứu không có bệnh nhân nào bị ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc và bị biến chứng trong quá trình điều trị. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ngày 0 (NC) Ngày 0 (NNC) Ngày 15 (NC) Ngày 15 (NNC) Ngày 30 (NC) Ngày 30 (NNC) 0 0 0 16.1 25.8 48.4 0 0 32.3 51.6 41.9 32.3 29 32.3 67.7 32.3 32.3 19.3 71 67.7 0 0 0 0 Kém TB Tốt Rất tốt
  • 66. 54 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị chung Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tuổi, và kết quả điều trị chung (sau 15 ngày) Tuổi Kết quả điều trị chung Nhóm NC Nhóm chứng Rất tốt Tốt TB Kém Rất tốt Tốt TB Kém 20-29 2(100) 0 0 0 0 2(100) 0 0 30-49 3(60) 2(40) 0 0 0 5(100) 0 0 50-69 0 13(72,2) 5(27,8) 0 0 3(16,6) 15(83,4) 0 >70 0 1(16,6) 5(83,4) 0 0 0 6(100) 0 p <0,05 <0,05 Nhận xét: Kết quả điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi (p<0,05) ở cả 2 nhóm. Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tuổi, và kết quả điều trị chung (sau 30 ngày) Tuổi Kết quả điều trị chung Nhóm NC Nhóm chứng Rất tốt Tốt TB Kém Rất tốt Tốt TB Kém 20-29 2(100) 0 0 0 2(100) 0 0 0 30-49 5(100) 0 0 0 4(80) 1(20) 0 0 50-69 8(44,4) 9(50) 1(5,6) 0 2(11,1) 9(50) 7(38.9) 0 >70 0 1(16,6) 5(83,4) 0 0 3(50) 3(50) 0 p <0,05 <0,05 Nhận xét: Kết quả điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi (p<0,05) ở cả 2 nhóm.
  • 67. 55 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa giới, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị chung (sau 15 ngày) Đặc điểm Kết quả điều trị chung Nhóm NC Nhóm chứng Rất tốt Tốt TB Kém Rất tốt Tốt TB Kém Giới Nam 2(33.3) 3(50) 1(16,7) 0 0 4(66,6) 2(33,4) 0 Nữ 3(12) 13(52) 9(36) 0 0 6(24) 19(76) 0 p >0,05 >0,05 Nghề Lao động nhẹ 1(5) 10(50) 9(45) 0 0 4(19) 17(81) 0 Lao động nặng 4(36,5) 6(54,5) 1(9) 0 0 6(60) 4(40) 0 p <0,05 <0,05 Thời gian mắc bệnh <2 tháng 4(30,7) 8(61,5) 1(7,8) 0 0 8(80) 2(20) 0 2-5 tháng 1(8,3) 7(58,3) 4(33,4) 0 0 2(15,4) 11(84,6) 0 >5 tháng 0 1(16,6) 5(83,4) 0 0 0 8(100) 0 p <0,05 <0,05
  • 68. 56 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa giới,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị chung (sau 30 ngày) Đặc điểm Kết quả điều trị chung Nhóm NC Nhóm chứng Rất tốt Tốt TB Kém Rất tốt Tốt TB Kém Giới Nam 3(50) 2(33,3) 1(16,7) 0 3(50) 2(33,3) 1(16,7) 0 Nữ 12(48) 8(32) 5(20) 0 5(20) 11(44) 9(36) 0 p >0,05 >0,05 Nghề Lao động nhẹ 6(30) 8(40) 6(30) 0 2(9,5) 11(52,4) 8(38,1) 0 Lao động nặng 9(81,8) 2(18,2) 0 0 6(60) 2(20) 2(20) 0 p <0,05 <0,05 Thời gian mắc bệnh <2 tháng 9(69,2) 4(30,8) 0 0 7(70) 3(30) 0 0 2-5 tháng 5(41,6) 6(50) 1(8,4) 0 1(7,8) 6(46,1) 6(46,1) 0 >5 tháng 1(16,7) 0 5(83,3) 0 0 4(50) 4(50) 0 p <0,05 <0,05
  • 69. 57 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị Kết quả điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh (p<0,05) ở cả 2 nhóm. Kết quả điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm giới tính (p>0,05) ở cả 2 nhóm. Sau 30 ngày điều trị Kết quả điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh (p<0,05) ở cả 2 nhóm. Kết quả điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm giới tính (p>0,05) ở cả 2 nhóm.
  • 70. 58 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả điều trị chung (sau 15 ngày) Đặc điểm Kết quả điều trị chung Nhóm NC Nhóm chứng Rất tốt Tốt TB Kém Rất tốt Tốt TB Kém MĐTVĐĐ Nhẹ 1(20) 3(60) 1(20) 0 0 2(66,6) 1(33,4) 0 Vừa 4(15,4) 13(50) 9(34,6) 0 0 8(28,5) 20(71,5) 0 p >0,05 >0,05 TTVĐĐ Sau bên 3(15,8) 10(52.6) 6(31,6) 0 0 5(29,4) 12(70,6) 0 SauTT 2(16,6) 6(50) 4(33,4) 0 0 5(35,7) 9(64,3) 0 p >0,05 >0,05 VTTVĐĐ L4-L5 1(8,3) 7(58,3) 4(33,4) 0 0 5(55,6) 4(44,4) 0 L5-S1 4(40) 5(50) 1(10) 0 0 5(22,7) 17(77,3) 0 Đa tầng 0 4(44,4) 5(55,6) 0 0 0 10(100) 0 p <0,05 <0,05
  • 71. 59 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả điều trị chung (sau 30 ngày) Đặc điểm Kết quả điều trị chung Nhóm NC Nhóm chứng Rất tốt Tốt TB Kém Rất tốt Tốt TB Kém MĐTVĐĐ Nhẹ 3(60) 2(40) 0 0 1(33.4) 2(66.6) 0 0 Vừa 12(46,1) 8(30,8) 6(23,1) 0 7(25) 11(39,3) 10(35,7) 0 p >0,05 >0,05 ThểTVĐĐ Sau bên 9(47,4) 7(36,8) 3(15,8) 0 4(23,5) 6(35,3) 7(41,2) 0 SauTT 6(50) 3(25) 3(25) 0 4(28,6) 7(50) 3(21,4) 0 p >0,05 >0,05 VTTVĐĐ L4-L5 5(41,6) 6(50) 1(8,4) 0 3(33,3) 3(33,3) 3(33,3) 0 L5-S1 7(70) 2(20) 1(10) 0 5(41,6) 6(50) 1(8,4) 0 Đa tầng 3(33.3) 2(22,2) 4(44,5) 0 0 4(40) 6(60) 0 p <0,05 <0,05
  • 72. 60 Nhận xét: Sau 15 ngày điều trị Kết quả điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các vị trí L4- L5, L5-S1, đa tầng (p<0,05) ở cả 2 nhóm. Kết quả điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm thể, mức độ TVĐĐ (p>0,05) ở cả 2 nhóm. Sau 30 ngày điều trị Kết quả điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh (p<0,05) ở cả 2 nhóm. Kết quả điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm giới tính (p>0,05) ở cả 2 nhóm.
  • 73. 61 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung 4.1.1.Tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 58,16 ± 13.7. So sánh với kết quả của tác giả Đỗ Vũ Anh năm 2013 là 55 ± 10,04 thì kết quả nghiên cứu của của chúng tôi là tương đối phù hợp [1]. So sánh với các tác giả khác như Davis RA là 42 [42]; Nguyễn Vũ năm 2004 là 41thì tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là lớn hơn [29]. Về độ tuổi mắc bệnh, hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng bệnh gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động, trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi lao động từ 20 – 59 có 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 45,2%, còn lại có tới 54,8% bệnh nhân thuộc lứa tuổi ≥ 60. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân ≥ 60 tuổi khá cao, là do ở tuổi này hệ thống dây chằng, đĩa đệm đĩa thoái hoá nhiều, tạo điều kiện thuận lợi gây thoát vị đĩa đệm. Mặt khác do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân nội trú điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Đa Khoa TW Thái Nguyên (đa số là cán bộ đã nghỉ hưu), số lượng bệnh nhân lại không nhiều nên chưa chưa phản ánh hết thực tế của bệnh. So sánh đặc điểm về tuổi giữa 2 nhóm : - Tuổi trung bình của nhóm chứng là 57,26 ± 13,4 - Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 58,16 ± 13,7 Như vậy, đặc điểm về tuổi của 2 nhóm không có sự khác biệt có nghĩa thống kê với p > 0,05. 4.1.2. Giới Theo các nghiên cứu trước đây đau thần kinh toạ do TVĐĐ gặp ở cả hai
  • 74. 62 giới, tỷ lệ khác nhau tuỳ từng nghiên cứu. Theo Phan Thị Hạnh tổng kết nữ mắc nhiều hơn nam (nữ 67%) [11], theo Lê Thị Kiều Hoa nam lại chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (nam 69,7%) [12], theo Đỗ Vũ Anh, tỷ lệ nữ / nam = 1,4 / 1 (nữ chiếm 56,8%) [1]. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ/ nam = 4,1/1 (nữ chiếm 80,6%). Các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về giới. So sánh với nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt do đặc thù bệnh nhân khoa cơ xương khớp bệnh viên Trung ương Thái Nguyên tỷ lệ bệnh nhân nữ cao tuổi chiếm tỷ lệ cao.Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao là do nữ cũng phải làm việc nặng, đa số là tuổi mãn kinh và tiền mãn kinh có nhiều thay đổi về nội tiết gây thoái hoá đĩa đệm, loãng xương dễ gây thoát vị đĩa đệm. So sánh đặc điểm về giới của hai nhóm bệnh nhân, nhóm bệnh nhân ở nhóm chứng và nhóm nghiên cứu chiếm 80,6 %, Như vậy tỷ lệ nữ /nam của của hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 4.1.3. Nghề nghiệp Tính chất nghề nghiệp là một trong những yếu tố nguy cơ được nhắc đến trong bệnh đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm.Trong nghiên cứu của chúng tôi nghề nghiệp của bệnh nhân được xếp làm hai nhóm đó là lao động nặng bao gồm: công nhân, nông dân hoặc những người mang, vác, bưng bê hoặc thường xuyên làm các việc nặng khác, nhóm lao động nhẹ gồm: cán bộ hưu, giáo viên, nhân viên văn phòng, sinh viên… Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân thuộc nhóm lao động nặng là 20 bệnh nhân chiếm 32,3%, nhóm bệnh nhân thuộc nhóm lao động nhẹ là 42 bệnh nhân chiếm 67,7%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh lao động nhẹ chiếm tỉ lệ cao. Kết quả này có khác biệt với tỷ lệ bệnh nhân thuộc nghiên cứu khác trong đó lao động nặng chiếm tỷ lệ cao hơn như Phan Thị Hạnh (2008) 58,3% [11] , Đỗ Vũ Anh (2013) 62,1% [1]. Do đa phần bệnh
  • 75. 63 nhân nghiên cứu là các đối tượng là cán bộ hưu trí. Nghiên cứu của chúng tôi đa số là các bệnh nhân nội trú điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Đa Khoa TW Thái Nguyên, số lượng bệnh nhân lại không nhiều nên chưa chưa phản ánh hết thực tế của bệnh. Công nhân, nông dân và những nghề nghiệp buộc cột sống phải vận động vượt quá giới hạn sinh lý, làm việc trong tư thế gò bó kéo dài, cột sống phải chịu tải trọng lớn liên tục, tổ chức quanh cột sống cũng bị căng giãn lâu ngày không còn khả năng bù trừ dẫn đến thoái hoá, thoát vị đĩa đệm. Chính vì vậy môi trường làm việc thoải mái, thời gian làm việc hợp lý,tư thế làm việc đúng cho nhóm đối tượng có nguy cơ cao là hết sức quan trọng, làm hạn chế tỷ lệ mắc bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống cho chính bản thân họ và xã hội. So sánh đặc điểm về nghề nghiệp giữa hai nhóm chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 . 4.1.4. Thời gian mắc bệnh Theo nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân đến viện sớm trong dưới 2 tháng mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao là 37,1%, tiếp đó là từ 2-5 tháng chiếm 40,3 % và bệnh nhân đến viện muộn hơn trên 5 tháng là 22,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của một số các tác giả khác. Theo Hà Hồng Hà (2009) [7], bệnh nhân đến điều trị sớm trong tháng đầu tiên chiếm tỷ lệ 46%, từ 1 – 3 tháng chiếm 26%, sau 6 tháng là 9%. Theo Cao Hoàng Tâm Phúc (2011) [22], bệnh nhân điều trị sớm trong tháng đầu là 38,3%, từ 1 – 3 tháng là 31,7%, và sau 3 tháng là 30%. Điều này cho thấy trình độ hiểu biết về bệnh tật, quan tâm đến việc chữa bệnh và kinh tế của người bệnh đã được nâng cao.Chúng ta biết rằng bệnh nhân đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm nếu được phát hiện và điều trị sớm, các tổ chức phần mềm xung quanh cột sống chưa bị thoái hoá, biến dạng thì khả năng điều trị, bảo tồn bằng phương pháp nội khoa sẽ có kết quả cao hơn và giúp