Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ tại Bệnh viện E.Thông liên nhĩ (TLN) l à bệnh tim bẩm sinh (TBS) thường gặp nhất, chiếm từ 6-10% tổng số các dị tật TBS, nữ giới gặp nhiều hơn nam giới với tỷ lệ 2:1. Tỉ lệ gặp TLN là 1/1500 trẻ sinh ra sống [1]. Vì bệnh TLN diễn biến âm thầm, hầu hết bệnh nhân c ó biểu hiện lâm s àng muộn khi đã 30-40 tuổi . Mặc dù vậy, nhiều trường hợp lỗ thông lớn gây triệu chứng suy tim ngay khi bệnh nhân còn trong độ tuổi đi học đòi hỏi phải can thiệp sớm. Những lỗ TLN lớn c ó thể gây nhiều biến chứng: suy tim, hở van hai lá, hở van ba lá và đặc biệt là bệnh lý mạch máu phổi https://luanvanyhoc.com/nghien-cuu-ung-dung-phau-thuat-noi-soi-toan-bo-trong-dieu-tri-thong-lien-nhi/ Hơn 20 năm trở lại đây, tim mạch can thiệp phát triển mạnh mẽ, nhiều loại dù với nhiều hình dáng, chất liệu đã được nghi ên cứu và ứng dụng để đóng TLN [3],[4] . Hiệu quả, an toàn, tránh được cuộc mổ, thời gian nằm viện ngắn . . . là những ưu điểm của tim mạch can thiệp giúp người bệnh TLN cùng gia đình rất y ê n tâm v à tin tưởng khi điều trị . Tuy vậy, nhiều thể bệnh TLN (thể xoang tĩnh mạch, gờ mỏng, kèm theo bất thường đổ về của các tĩnh mạch phổi …) không xử lý được bằng tim mạch can thiệp . Thê m nữa, những nghi ên cứu theo dõ i dài hạn bệnh nhân bít dù TLN thấy rằng: bệnh nhân c ó nguy cơ gặp những biến chứng muộn và nặng như: huyết khối hình thành trên dụng cụ gây tắc mạch ngo ại vi, loét trong tim, rối lo ạn nhịp muộn … [5]. Vì những lý do trê n, phẫu thuật vẫn là chỉ định duy nhất hoặc chỉ định ưu ti n trong một số hoàn cảnh nhất định. Ngày nay, đóng TLN bằng phương pháp phẫu thuật tim ít xâm lấn (minimally invasive cardiac surgery – MICS) đã không còn xa lạ đối với người bệnh và gia đình. Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (video-assisted) qua đường mở ng c nhỏ đã được triển khai rộng khắp tr n thế giới trong 2 thập kỷ gần đây – được coi l à một bước tiến lớn trong điều trị TLN giúp bệnh nhân không phải chịu một sẹo mổ dài và tránh khỏi những biến chứng do cưa xương ức của phẫu thuật kinh điển. Mặc dù vậy, người bệnh vẫn phải chịu một sẹo mổ ngực 5-8cm, đau nhiều sau mổ do banh xương sườn, và thời gian hồ i phục sau mổ còn dài .

1. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN TÀI LIỆU Y HỌC
THEO YÊU CẦU LIÊN HỆ 0927.007.596
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong
điều trị Thông liên nhĩ tại Bệnh viện E.Thông liên nhĩ (TLN) l à bệnh tim bẩm
sinh (TBS) thường gặp nhất, chiếm từ 6-10% tổng số các dị tật TBS, nữ giới gặp
nhiều hơn nam giới với tỷ lệ 2:1. Tỉ lệ gặp TLN là 1/1500 trẻ sinh ra sống [1]. Vì
bệnh TLN diễn biến âm thầm, hầu hết bệnh nhân c ó biểu hiện lâm s àng muộn khi
đã 30-40 tuổi . Mặc dù vậy, nhiều trường hợp lỗ thông lớn gây triệu chứng suy tim
ngay khi bệnh nhân còn trong độ tuổi đi học đòi hỏi phải can thiệp sớm. Những lỗ
TLN lớn c ó thể gây nhiều biến chứng: suy tim, hở van hai lá, hở van ba lá và đặc
biệt là bệnh lý mạch máu phổi [2].
MÃ TÀI LIỆU CAOHOC.2021.00008
Giá :
Liên Hệ 0927.007.596
Hơn 20 năm trở lại đây, tim mạch can thiệp phát triển mạnh mẽ, nhiều loại dù với
nhiều hình dáng, chất liệu đã được nghi ên cứu và ứng dụng để đóng TLN [3],[4] .
Hiệu quả, an toàn, tránh được cuộc mổ, thời gian nằm viện ngắn . . . là những ưu
điểm của tim mạch can thiệp giúp người bệnh TLN cùng gia đình rất y ê n tâm v à
tin tưởng khi điều trị . Tuy vậy, nhiều thể bệnh TLN (thể xoang tĩnh mạch, gờ
mỏng, kèm theo bất thường đổ về của các tĩnh mạch phổi …) không xử lý được
bằng tim mạch can thiệp . Thê m nữa, những nghi ên cứu theo dõ i dài hạn bệnh
nhân bít dù TLN thấy rằng: bệnh nhân c ó nguy cơ gặp những biến chứng muộn và
nặng như: huyết khối hình thành trên dụng cụ gây tắc mạch ngo ại vi, loét trong tim,
rối lo ạn nhịp muộn … [5]. Vì những lý do trê n, phẫu thuật vẫn là chỉ định duy
nhất hoặc chỉ định ưu ti n trong một số hoàn cảnh nhất định.
Ngày nay, đóng TLN bằng phương pháp phẫu thuật tim ít xâm lấn (minimally
invasive cardiac surgery – MICS) đã không còn xa lạ đối với người bệnh và gia
đình. Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (video-assisted) qua đường mở ng c nhỏ đã được
triển khai rộng khắp tr n thế giới trong 2 thập kỷ gần đây – được coi l à một bước
tiến lớn trong điều trị TLN giúp bệnh nhân không phải chịu một sẹo mổ dài và
tránh khỏi những biến chứng do cưa xương ức của phẫu thuật kinh điển. Mặc dù
vậy, người bệnh vẫn phải chịu một sẹo mổ ngực 5-8cm, đau nhiều sau mổ do banh
xương sườn, và thời gian hồ i phục sau mổ còn dài .
Song hành cùng kỷ nguyên của phẫu thuật nội soi tiêu hó a, phẫu thuật nội soi to àn
bộ (NSTB) đó ng TLN có hoặc không có hỗ trợ của robot đã được ứng dụng ở một
vài trung tâm phẫu thuật tim lớn trên thế giới từ đầu những năm 2000 [6],[7],[8].
So với các đường tiếp cận trước đó, NSTB cho thấy ưu điểm rõ rệt về sự hồi phục
sau mổ, giảm đau và sẹo mổ thẩm mỹ qua đó nâng cao mức độ hài lòng của người
bệnh và gia đình [9]. Tuy nhiên, vì đây l à một kỹ thuật phức t p (đòi hỏi trang thiết
bị chuyên dụng, người mổ phải thành th o kỹ năng mổ mở cũng như nội soi, thời
gian đào tạo kéo dài . . . ) , cho đến nay chưa c ó nhiều báo cáo về phẫu thuật NSTB

2. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN TÀI LIỆU Y HỌC
THEO YÊU CẦU LIÊN HỆ 0927.007.596
trong điều trị bệnh TLN trên thế giới.
T ại Việt Nam, phẫu thuật nội soi hỗ trợ đó ng TLN đã được thực hiện lần đầu ti ê n
từ năm 2013 tại trung tâm tim mạch, bệnh viện E [10] . Từ đó đến nay, nhiều trung
tâm tim m ch trong cả nước đã th c hiện được một cách thường quy phương pháp
này song chưa c ó cơ sở nào thực hiện đóng TLN bằng phương pháp NSTB.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ tại Bệnh viện E với 2
mục ti u:
1. Nhận xét chỉ định và đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ
trong điều trị Thông liên nhĩ lô thứ phát tại Bệnh viện E.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị
Thông liên nhĩ lô thứ phát tại Bệnh viện E.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
c HƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật nội soi toàn bộ 3
1.1.1. Giải phẫu l ồ ng ngực 3
1.1. 2 . Đối chiếu tim trên thành ngực 6
1.2. Giải phẫu bệnh, sinh lý thông li ê n nhĩ lỗ thứ phát 7
1.2.1. Giải phẫu bệnh 7
1.2.2. Sinh lý bệnh 10
1.3. Tiến triển v à ti ên lượng 11
1.3.1. Tuổi thọ 11
1. 3.2 . Đóng tự nhiên 12
1. 3.3. Tăng áp lực động mạch phổi 12
1.3.4. Hở van ba lá 12
1.3.5. Hở van hai lá 13
1.3.6. Rối loạn nhịp nhĩ 14
1.3.7. Suy tim 14
1.3.8. Nhồ i máu não 14
1.4. Chẩn đoán thông liên nhĩ lỗ thứ phát 14
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng 14
1.4.2. Các thăm dò cận lâm sàng 15
1.5. Chỉ định điều trị 18
1.5.1. Theo dõi 18
1.5.2. Chỉ định đóng thông liên nhĩ 18
1.6. Kỹ thuật sửa chữa các tổn thương trong tim 19
1.6.1. Kỹ thuật đó ng thông li ê n nhĩ 19
1.6.2. Chuyển tĩnh mạch phổi phải l ạc chỗ về nhĩ trái 20
1.6.3. Kỹ thuật sửa van ba lá 21
1.7 . Các đường tiếp cận đó ng thông li ên nhĩ 24
1.7.1. Phẫu thuật kinh điển 24
1.7.2. Phẫu thuật tim ít xâm lấn 25
1.8. Phẫu thuật nội soi toàn bộ 28

3. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN TÀI LIỆU Y HỌC
THEO YÊU CẦU LIÊN HỆ 0927.007.596
1.8 . 1. Chỉ định phẫu thuật nội soi toàn bộ 28
1.8.2. Tiêu chuẩn lo ại trừ của phẫu thuật nội soi toàn bộ 28
1.8.3. Tình hình các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đóng thông
li ên nhĩ trê n thế giới 28
1.8.4. Tình hình các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đóng thông
li ên nhĩ t ại Việt Nam 41
c HƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊ N c ƯU 42
2 . 1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42
2.1.2. Tiêu chuẩn lo ại trừ 42
2.2 . Phương pháp nghi ên cứu 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2 . Địa điểm và thời gian 43
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 43
2.2.4 . Các bước tiến hành nghiên cứu 44
2.2.5. Quy trình kỹ thuật 44
2.2.6. Các thông số trong nghiên cứu 56
2.3. Xử lý số liệu 63
2.4 . Đ ạo đức trong nghiên cứu 63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU 65
3 . 1. Đặc điểm chung 65
3.1.1. Tuổi 65
3.1.2. Giới 65
3.1.3. Cân nặng 66
3.1.4. Tiền sử bệnh 66
3.2 . Đặc điểm lâm sàng và cận lâm s àng trước mổ 67
3.2.1. Triệu chứng cơ năng 67
3.2.2. Triệu chứng thực thể 68
3.2.3. Siêu âm tim qua thành ngực 68
3.2.4 . Các thăm dò khác 72
3.3. Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ vá thông li ên nhĩ 73
3.4 . Đặc điểm trong mổ 73
3.4 . 1. Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp nội soi toàn bộ 73
3.4.2 . Đặt điểm tổn thương giải phẫu trong mổ 77
3.4.3. Sửa chữa các thương tổn trong tim 78
3.4.4. Các thông số về thời gian trong mổ 79
3.4.5. Tình trạng giảm tưới máu tổ chức trong mổ 83
3.5. Kết quả phẫu thuật 84
3.5.1. Kết quả sớm sau mổ 84
3.5.2. Kết quả theo dõi sau mổ 91
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 95
4.1. Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị thông liên
nhĩ lỗ thứ phát tại Bệnh viện E 95
4.2. Đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều
trị thông liên nhĩ lỗ thứ phát tại Bệnh viện E 97

4. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN TÀI LIỆU Y HỌC
THEO YÊU CẦU LIÊN HỆ 0927.007.596
4.2.1. Gây mê 97
4.2.2. Thiết lập ống thông động mạch 98
4.2.3. Thiết lập ống thông tĩnh mạch 105
4.2.4. Thiết lập trocar/ cổng trên thành ngực 107
4.2.5 . Các phương pháp phòng tắc mạch khí 108
4.2.6. Phẫu thuật nội soi 2D và 3D 111
4.2.7. Phẫu thuật tim đập 111
4.3. Kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ 113
4.3.1. Kết quả sớm sau mổ 113
4.3.2. Các yếu tố khác li ên quan đến kết quả phẫu thuật 118
4.3.3. Biến chứng sau mổ 122
4.3.4. Kết quả trung hạn 127
4.3.5 . Đánh giá kết quả phẫu thuật 130
4.3.6. So với phẫu thuật kinh điển và các đường tiếp cận ít xâm lấn khác 130
KẾT LUẬN 137
KIẾN NGHỊ 139
NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊ N QUAN ĐẾN LUẬN ÁNĐÃ c
ÔNG BỐ
TÀI LIỆ U THAM KHẢO
DANH MỤC BANG