Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

1. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
ĐỒNG ĐỨC HOÀNG
DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO
VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG
THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN 2012

2. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
ĐỒNG ĐỨC HOÀNG
DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO
VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG
THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: NT 62.72.20.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS DƢƠNG HỒNG THÁI
THÁI NGUYÊN 2012

3. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ
môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên , Khoa Nội Tiêu hoá - Tiết niệu
– Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Nội đã giảng dạy,
giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Dương Hồng Thái –
Trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, người thầy đã dìu
dắt tôi những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, người đã
tận tình chỉ dẫn, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận và dành
nhiều công sức, thời gian trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình
tôi, các bạn bè đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi rất nhiều, đó chính là
điểm tựa về tinh thần và là động lực cho tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2012
Học viên
Đồng Đức Hoàng

4. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu
trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ tài
liệu nào khác.
Đồng Đức Hoàng

5. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC
Số trang
Danh mục bảng
Danh mục hình ảnh
Danh mục chữ viết tắt
Đặt vấn đề .............................................................................................................1
Chƣơng 1. Tổng quan ..........................................................................................3
1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan .............................................3
1.2. Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan...............................................6
1.3. Điều trị xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ ....................................................10
1.4. Nghiên cứu về giãn, vỡ TMTQ trên thế giới và Việt Nam...........................19
Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu.........................................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................................22
2.3. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................22
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .......................................................................................23
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ...............................................................................24
2.6. Vật liệu nghiên cứu .......................................................................................29
2.7. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................................30
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................................30
Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu .........................................................................31
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..................................................31
3.2. Kết quả điều trị bằng thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol .........36
Chƣơng 4. Bàn luận ..........................................................................................42

6. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ...................42
4.2. Kết quả điều trị bằng thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol .........46
Kết luận ..............................................................................................................56
Khuyến nghị .......................................................................................................57
Tài liệu tham khảo .............................................................................................58
Phiếu nghiên cứu xơ gan ...................................................................................64
Danh sách bệnh nhân ........................................................................................66

7. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG
Số trang
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi .....................................................................31
Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới ....................................................................31
Bảng 3.3: Tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan ......................................................32
Bảng 3.4: Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng điểm Child – Pugh .....................32
Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ..........................33
Bảng 3.6: Các xét nghiệm sinh hóa......................................................................33
Bảng 3.7: Các xét nghiệm đông máu ...................................................................34
Bảng 3.8: Liên quan giữa công thức máu và mức độ xơ gan ..............................34
Bảng 3.9: Màu sắc của búi giãn tĩnh mạch thực quản ........................................35
Bảng 3.10: Hình thái của búi giãn tĩnh mạch thực quản .....................................35
Bảng 3.11: Đánh giá hiệu quả theo mức độ giãn TMTQ.....................................36
Bảng 3.12: Đánh giá hiệu quả theo số lượng búi giãn TMTQ.............................36
Bảng 3.13: Đánh giá hiệu quả làm mất dấu đỏ trên búi giãn TMTQ .................37
Bảng 3.14: Số lần thắt và số vòng thắt trên mỗi bệnh nhân ................................37
Bảng 3.15: Liều propranolol trung bình mỗi ngày cho bệnh nhân .....................38
Bảng 3.16: Các triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân ..................................38
Bảng 3.17: Các biến chứng khi điều trị................................................................39
Bảng 3.18: Tỷ lệ xuất huyết tái phát và thời gian tái phát ..................................39
Bảng 3.19: Dấu hiệu cận lâm sàng ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát ..............40
Bảng 3.20: Dấu hiệu nội soi ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát .........................40
Bảng 3.21: Mức độ suy gan ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát .........................41
Bảng 3.22: Liên quan giữa tỷ lệ xuất huyết tái phát và tử vong .........................41

8. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Số trang
Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa và các vòng nối ............................................................4
Hình 1.2: Tiêm xơ búi giãn TMTQ .....................................................................13
Hình 1.3: Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su ..............................................14
Hình 1.4: Shunt cửa chủ tận – bên ......................................................................15
Hình 1.5: Shunt cửa chủ bên – bên .....................................................................16
Hình 1.6: Shunt có chọn lọc ................................................................................17
Hình 1.7: TIPS - shunt cửa chủ xuyên tĩnh mạch cảnh vào gan .........................17
Hình 1.8: Cắt lách ................................................................................................18
Hình 1.9: Ghép gan .............................................................................................19
Hình 2.1: Các mức độ giãn TMTQ .....................................................................27
Hình 2.2. Bộ dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản, MBL-6-XS, Cook, USA ........30

9. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ALTMC : Áp lực tĩnh mạch cửa
HB : Hemoglobin – Huyết sắc tố
HBsAg : Hepatitis B surface Antigen- Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B
HCT : Hematocrit
HCV : Hepatitis C Virus – Virus viêm gan C
PLT : Platelet - Tiểu cầu
RBC : Red blood cell - Hồng cầu
TMTQ : Tĩnh mạch thực quản
TP : Toàn phần
WBC : White blood cell - Bạch cầu
XHTH : Xuất huyết tiêu hóa

10. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ)
ở bệnh nhân xơ gan là một trong những biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng tới
sự sống của bệnh nhân. Khi vỡ búi giãn TMTQ thường gây ra những hậu quả
nặng nề như: mất máu khối lượng lớn dẫn đến rối loạn huyết động trầm trọng,
kèm theo là rối loạn chức năng gan nhiều hơn [13]. Các nghiên cứu về giãn
TMTQ cho biết: tỉ lệ xuất hiện các búi giãn TMTQ hằng năm vào khoảng 8-
10% ở bệnh nhân xơ gan và kích thước búi giãn sẽ to ra với tỉ lệ 10-25%/năm
[9]. Nguy cơ xuất huyết do vỡ TMTQ khoảng 12-30% số người mang búi giãn
và tỉ lệ tử vong khoảng 30-70%. Do vậy điều trị xuất huyết cấp tính đóng vai trò
quan trọng giúp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát [9].
Hiện nay có nhiều phương pháp nội khoa để điều trị XHTH do vỡ búi
giãn TMTQ, trong đó thường gặp nhất có thể kể tới là: sử dụng thuốc
somatostatin hoặc qua nội soi có thể dùng Sonde Sengstaken-Blakemore, làm xơ
hóa búi giãn tĩnh mạch bằng cách tiêm polidocanol 1% và thắt các búi giãn tĩnh
mạch bằng vòng cao su [7], [11], [18]. Jordi Ortiz sử dụng somatostatin điều trị
xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản cấp cho thấy tỉ lệ chảy máu tái phát sớm
là 24% [32]. Gin Ho Lo dùng phương pháp tiêm xơ phối hợp thắt các búi giãn
TMTQ tại Đài Loan, tỉ lệ chảy máu tái phát là 31% [27].
Điều trị bằng cách nối tắt từ hệ tĩnh mạch cửa tới tĩnh mạch chủ dưới
cũng là một phương pháp để làm giảm áp hệ thống cửa. Nối cửa - chủ trong gan
qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS) là một kĩ thuật mới, có sự can thiệp của
Xquang [18], [21]. Tuy nhiên phương pháp này lại làm tăng nguy cơ dẫn đến hội
chứng não gan cho bệnh nhân vì các chất độc đi qua hệ thống cửa sẽ lên não mà
không được gan khử độc. Theo nghiên cứu của Patrizia Meddi, có 11% số bệnh
nhân được can thiệp bằng phương pháp TIPS bị xuất huyết tái phát, 11% bị tắc

11. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
stent phải tái can thiệp bằng cách nong stent đặt ở trong gan. Chi phí cho một
bệnh nhân được can thiệp bằng TIPS cũng rất tốn kém vào khoảng 3000$ [35].
Nhiều nghiên cứu cho thấy dùng thuốc chẹn beta kết hợp với can thiệp
bằng nội soi sẽ có tác dụng giảm xuất huyết tái phát tốt hơn so với chỉ dùng
thuốc đơn thuần [11]. Gin Ho Lo và cộng sự sau đó đã sử dụng phương pháp kết
hợp thuốc chẹn beta Nadolol, thắt bằng vòng cao su và sucralfate điều trị cho
bệnh nhân xơ gan để phòng XHTH do vỡ tĩnh mạch thực quản tái phát. Tỉ lệ
xuất huyết tái phát chỉ còn 23% [26].
Tại khu vực miền núi phía bắc, số bệnh nhân xuất huyết do vỡ TMTQ
luôn chiếm tỷ lệ cao trong số các trường hợp XHTH. Một số bệnh viện tỉnh cũng
đã áp dụng phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần để điều trị trong giai đoạn
cấp, nhưng chưa có sự theo dõi lâu dài một cách hệ thống. Tại Bệnh viện Đa
khoa trung ương Thái Nguyên những năm gần đây đã sử dụng thuốc chẹn beta
kết hợp với thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su để điều trị XHTH do vỡ
TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các
mục tiêu như sau:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có chảy máu
do vỡ tĩnh mạch thực quản.
- Đánh giá kết quả điều trị dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực
quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt búi giãn phối hợp propranolol tại bệnh viện
Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

12. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
CHƢƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan
1.1.1. Sinh lý bệnh của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Áp lực bình thường của tĩnh mạch cửa thấp (10 đến 15 cm nước) vì sức
cản mạch máu trong xoang gan là tối thiểu. Khi có một nguyên nhân nào đó làm
máu đổ về hệ thống cửa không thông suốt để trở về tĩnh mạch chủ dưới thì sẽ
gây ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa (>30 cm nước). Vì hệ thống tĩnh mạch cửa
không có van, sức cản ở bất cứ mức nào giữa tim phải và các mạch tạng cũng
dẫn đến sự truyền ngược dòng một áp lực cao. Tăng sức cản có thể xảy ra ở 3
mức liên quan đến xoang gan: (1) trước xoang, (2) tại xoang, và (3) sau xoang.
Khi xơ gan có biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sức cản tăng thường tại
xoang [14].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy xơ gan là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra
tăng áp lực tĩnh mạch cửa cho các bệnh nhân. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý
nghĩa về lâm sàng phát hiện ở trên 60% bệnh nhân bị xơ gan. Tắc tĩnh mạch cửa
là nguyên nhân phổ biến thứ nhì; nó có thể vô căn hoặc xảy ra kết hợp với xơ
gan, nhiễm khuẩn, viêm tụy, hoặc chấn thương bụng. Huyết khối tĩnh mạch trên
gan và bệnh tắc tĩnh mạch trên gan là những nguyên nhân tương đối ít gặp của
tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tắc tĩnh mạch cửa lâu ngày sẽ làm tăng áp lực tĩnh
mạch cửa, sau đó làm tăng áp lực các vòng nối các tĩnh mạch dẫn máu về hệ
cửa, trong các vòng nối đó giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày thường xảy ra nhất
mà cũng gây ra hậu quả nặng nề nhất, dẫn đến nôn ra máu nhiều có thể làm bệnh
nhân tử vong nhanh chóng do rối loạn huyết động [14].

13. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.1.2. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
1.1.2.1. Giãn các vòng nối
Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa và hệ thống
cửa sẽ có hai cách thích nghi: một là, giãn to các mạch máu để chứa máu ứ.
Chính vì thành mạch hệ thống cửa không có các sợi chun và không có các van
nên nó có khả năng giãn rất to, chứa được một lượng máu đáng kể ở hệ cửa và
lách.
Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa và các vòng nối
Hai là, hệ cửa sẽ tìm các con đường nối với hệ chủ ngoài gan mà bình
thường sự tiếp nối này đã có sẵn nhưng rất nhỏ, nay to lên đưa một phần máu ở
hệ cửa đi tắt về TM chủ, có 4 vòng nối chính sau:

14. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Vòng nối trên (1) : Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn
(hệ cửa) đến mạng lưới tĩnh mạch quanh thực quản, mạng lưới dưới niêm mạc
thực quản rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ).
- Vòng nối dưới (2): nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới của tĩnh mạch chậu trong
(hệ chủ).
- Vòng nối trước (3): nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn
(hệ cửa) với tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ).
- Vòng nối sau (4): dẫn máu từ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch
thành bụng sau như tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ).
Trong bốn vòng nối đó vòng nối trên rất đáng lưu ý vì chúng chứa các
tĩnh mạch thực quản. Khi xơ gan trong vòng nối này các TMTQ giãn to thường
phát hiện được bằng chụp thực quản có baryt hoặc là bằng nội soi thực quản cho
các bệnh nhân xơ gan; nội soi thực quản rất cần thiết không những để phát hiện
giãn tĩnh mạch thực quản mà còn để đánh giá tiên lượng: các giãn tĩnh mạch
màu trắng ít có nguy cơ vỡ, trái lại các giãn tĩnh mạch có những chấm đỏ và
sung huyết rất dễ vỡ gây biến chứng xuất huyết nguy hiểm đến tính mạng bệnh
nhân. Ngoài ra các tĩnh mạch trực tràng có thể giãn gây búi trĩ, song trong thực
tế trĩ không phải hoàn toàn do tăng ALTMC và xuất huyết búi trĩ không nguy
hiểm như vỡ búi giãn TMTQ [18].
1.1.2.2. Các hậu quả khác
Tuần hoàn bàng hệ là biểu hiện thường có và sớm nhất, lúc đầu có thể kín
đáo chỉ khi bệnh nhân ngồi dậy mới thấy nổi lờ mờ ở vùng mũi ức và hạ sườn
phải để rồi phát triển rõ dần, có khi thành búi ở hạ sườn phải [6], [18].
Cổ trướng thường được coi là một biểu hiện mất bù của xơ gan, xuất hiện
từ từ tăng dần, khi to nhiều bệnh nhân mới để ý đến. Dịch cổ trướng màu vàng
chanh mang tính chất một dịch thẩm thấu (Rivalta âm tính và protein < 30g/l). Ở

15. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
một bệnh nhân xơ gan, nước cổ trướng màu hồng hay đỏ thường có ý nghĩa xấu:
xơ gan đã K hóa hoặc có áp lực tĩnh mạch cửa tăng nhiều [6], [18].
Lách to có thể chỉ mấp mé bờ sườn hoặc to nhiều, có khi đến tận rốn
(trong hội chứng hoặc bệnh Banti), mật độ chắc [6], [18].
1.2. Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan
1.2.1. Diễn biến lâm sàng của giãn tĩnh mạch thực quản
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến xuất huyết ở các vị trí khác
nhau trong cơ thể, trong đó xuất huyết do vỡ các búi tĩnh mạch giãn lâu ngày ở
vùng nối dạ dày thực quản là phổ biến nhất. Các yếu tố góp phần làm xuất huyết
do vỡ tĩnh mạch ở dạ dày, thực quản chưa được hiểu biết đầy đủ, nhưng nhiều
tài liệu chỉ ra rằng mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa và kích thước búi giãn tĩnh
mạch là những yếu tố chính [14].
Xuất huyết tiêu hóa do vỡ TMTQ thường xảy ra mà không có các yếu tố
thúc đẩy rõ và thường biểu hiện bằng nôn ra nhiều máu tươi lẫn máu đọng, có đi
ngoài phân đen kèm theo. Có dấu hiệu kết hợp như nhịp tim nhanh nhẹ tư thế
đứng cho đến sốc nặng, phụ thuộc vào mức độ mất máu và giảm thể tích tuần
hoàn. Khi bệnh nhân có tăng áp lực TMC ngoài giãn các TMTQ thì còn giãn các
tĩnh mạch ở các vòng nối khác nên bệnh nhân có thể chảy máu từ các vị trí khác
(ví dụ loét do dịch vị, viêm dạ dày). Nội soi bằng ống mềm là cách lựa chọn
hiệu quả để đánh giá chảy máu dạ dày ruột trên ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh
mạch cửa [14], [16].
1.2.2. Các phƣơng pháp dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản
Có nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra các yếu tố gián tiếp giúp dự đoán giãn
tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan. Đây là những biện pháp không xâm
lấn vì giãn TMTQ có liên quan đến số lượng tiểu cầu, kích thước lách, nồng độ
albumin, thang điểm Child-Pugh và tuần hoàn bàng hệ.

16. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.2.2.1. Dự đoán giãn TMTQ theo tỉ số tiểu cầu/kích thƣớc lách
Số lượng tiểu cầu và kích thước lách là những thông số không xâm lấn
được khảo sát nhiều nhất trong những nghiên cứu gần đây. Zaman ghi nhận
những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu <88.000/mm3
có nguy cơ giãn TMTQ gấp
5 lần so với nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu cao hơn và những bệnh nhân
giảm tiểu cầu có lách to có thể dự đoán mức độ giãn TMTQ. Cường lách thường
gặp ở những bệnh nhân xơ gan có tăng áp tĩnh mạch cửa. Giảm tiểu cầu là một
biểu hiện có giá trị đặc hiệu cao và thường gặp ở những bệnh nhân có cường
lách nhưng có độ nhạy thấp trong việc đánh giá sự hiện diện của tăng áp tĩnh
mạch cửa. Điều này gợi ý rằng cơ chế chính của giảm tiểu cầu là do bị giữ lại ở
lách [44].
Watanabe đo “chỉ số lách = chiều dài x chiều rộng x chiều cao” của lách
trên CT - Scanner, nếu >963cm3
sẽ có giãn tĩnh mạch thực quản và nếu chỉ số
này cao hơn nữa thì có thể dự báo nguy cơ XHTH do vỡ búi giãn TMTQ trên
bệnh nhân xơ gan [43].
Tại Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu vấn đề này như Trần Ánh Tuyết
cho rằng nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu <100.000/mm3
và và đường kính
tĩnh mạch cửa >13mm thì nguy cơ giãn TMTQ cao gấp 14 lần so với nhóm bệnh
nhân có số lượng tiểu cầu >100.000/ mm3
và có đường kính tĩnh mạch cửa <13
mm [24]. Theo Trần quốc Trung và Bùi Hữu Hoàng tỉ số này có độ nhạy là
93,48% và độ đặc hiệu là 75,68% [22].
1.2.2.2. Dự đoán giãn TMTQ theo tỉ số kích thƣớc gan phải/albumin
Albumin trong máu giúp đánh giá chức năng gan vì gan là nơi duy nhất
trong cơ thể sản xuất albumin. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh giảm albumin
máu có liên quan đến sự hiện diện của giãn TMTQ. Sarwar nghiên cứu trên 101
bệnh nhân xơ gan, những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh <29,5g/l,
số lượng tiểu cầu <88.000/mm3
và đường kính tĩnh mạch cửa >11mm có nguy
cơ cao bị giãn TMTQ [39]. Tamara dùng một chỉ số kết hợp giữa xét nghiệm

17. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
chức năng gan và chẩn đoán hình ảnh là tỉ số “kích thước gan phải/albumin” để
dự đoán giãn TMTQ trên bệnh nhân xơ gan. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự
tương quan thuận giữa tỉ số “kích thước gan phải/albumin” và giãn TMTQ. Tỉ số
này có độ nhạy là 83,1%, độ đặc hiệu là 73,9% [40]. Trần Quốc Trung và Bùi
Hữu Hoàng nhận thấy tỉ số này có độ nhạy là 73,91% và độ đặc hiệu là 94,59%
[22].
1.2.2.3. Sự kết hợp giữa tỉ số tiểu cầu/kích thƣớc lách và kích thƣớc
gan phải/albumin
Trần Quốc Trung qua nghiên cứu đã nhận thấy tỉ số “tiểu cầu/kích thước
lách” có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, ngược lại tỉ số “kích thước gan
phải/albumin” có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao. Vì vậy tác giả đã tiến
hành thử phân tích giá trị chẩn đoán khi kết hợp 2 tỉ số này. Từ kết quả phân
tích, tác giả có phương trình kết hợp giữa 2 biến số, được gọi là:
“Biến mới” = (Tiểu cầu/ kích thước lách) x (-0,003) + (kích thước gan
phải/albumin) x (1,447).
Sự kết hợp này có độ nhạy là 81,52% và độ đặc hiệu là 89,19%. Sự tương
quan giữa biến kết hợp này với giãn TMTQ là tương quan thuận [22].
Vì vậy, khi dùng các tỉ số này và sự kết hợp của chúng là những biện pháp
không xâm lấn có thể áp dụng để dự đoán giãn TMTQ trên bệnh nhân xơ gan.
1.2.3. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dựa vào nội soi
Vào tháng 11/2004, Hiệp hội Tiêu hoá và Gan mật Áo đã tổ chức hội nghị
đồng thuận lần đầu tiên về những định nghĩa và điều trị tăng áp lực TMC và
những biến chứng của nó ở Billroth-Haus tại Viên, Áo. Hội nghị này diễn ra sau
một hội nghị Quốc tế về tăng áp lực TMC với các đề xuất từ hội nghị đồng
thuận Baveno III. Bản thân hội nghị chủ yếu dựa trên cơ sở hội nghị đồng thuận
Baveno III và tập trung vào xuất huyết do tăng áp lực TMC [45]. Bản tuyên bố

18. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
chung được thiết lập dựa vào cơ sở lý thuyết cũng như thực hành mới và được
sự nhất trí của các đại biểu tham dự hội nghị.
Theo khuyến cáo của hội nghị, bệnh nhân xơ gan mức độ Child A nên
được nội soi khi có dấu hiệu của tăng ALTMC như số lượng tiểu cầu
<140.000/mm3
, đường kính tĩnh mạch cửa >12 mm và có tuần hoàn bàng hệ. Ở
bệnh nhân xơ gan mức độ Child B và C nên được nội soi ngay lúc chẩn đoán.
Bệnh nhân có chức năng gan ổn định nên nội soi mỗi 2 năm hoặc nội soi mỗi
năm nếu có giãn TMTQ nhẹ. Nội soi bằng ống mềm cho biết hình ảnh tương đối
đầy đủ về các búi giãn, nó mô tả chi tiết về kích thước, màu sắc, độ phức tạp của
các búi giãn, qua đó đánh giá được các dấu hiệu nguy cơ chảy máu, hơn nữa nội
soi còn can thiệp điều trị khi cần thiết [13], [16], [18].
1.2.4. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dựa vào siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi là một thủ thuật không chảy máu cho phép khảo sát hình
ảnh của các tĩnh mạch vùng thực quản, dạ dày từ đó giúp cho tiên lượng và điều
trị giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày. Đào Văn Long đã tiến hành siêu âm nội soi
cho 18 bệnh nhân tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai nhằm khảo sát các tĩnh
mạch vùng thực quản, dạ dày và so sánh khả năng phát hiện giãn tĩnh mạch tại
thực quản, dạ dày bằng nội soi và siêu âm nội soi [10].
Kết quả cho thấy siêu âm nội soi phát hiện được tĩnh mạch xuyên thực
quản, tĩnh mạch quanh thực quản, tĩnh mạch xuyên dạ dày và tĩnh mạch quanh
dạ dày ở tất cả bệnh nhân xơ gan, điều mà nội soi đơn thuần chưa thể phát hiện
được. Đây là một bước tiến mới trong chẩn đoán các biến chứng của tăng áp lực
tĩnh mạch cửa. Tuy vậy phương pháp siêu âm nội soi này hiện nay đòi hỏi
phương tiện rất hiện đại, chi phí cao và bác sỹ nội soi cũng phải được đào tạo
chuyên môn sâu, không phải cơ sở y tế nào cũng có thể áp dụng được [10].

19. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.3. Điều trị xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ
1.3.1. Điều trị nội khoa
1.3.1.1. Thuốc ức chế beta không chọn lọc
Trong các thuốc ức chế beta không chọn lọc, Propranolol và Nadolol là
những thuốc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
Thuốc ức chế beta không chọn lọc ở tim và làm giảm dòng máu bàng hệ về
TMC. Thuốc làm giảm cung lượng tim (ức chế thụ thể 1) và giảm dòng máu nội
tạng, làm co mạch tạng (ức chế thụ thể giãn mạch của tuần hoàn tạng).
Ngoài ra đáp ứng huyết động học còn làm giảm nguy cơ viêm phúc mạc
nguyên phát hoặc nhiễm trùng máu, nhiễm trùng là một yếu tố nguy cơ làm cho
tình trạng xuất huyết tiêu hóa nặng nề hơn. Điều trị giảm áp lực TMC không
những tránh vỡ các búi giãn TMTQ mà còn giảm bệnh dạ dày do tăng áp TMC,
cũng là 1 nguyên nhân gây xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan.
Vũ Văn Khiên đã tiến hành nghiên cứu tác dụng của thuốc ức chế beta
không chọn lọc trong dự phòng xuất huyết do giãn TMTQ cho thấy tỉ lệ xuất
huyết ở nhóm chứng là 25% giảm đi đáng kể còn 15% trong nhóm bệnh nhân
điều trị bằng thuốc ức chế beta sau một thời gian theo dõi trung bình 24 tháng.
Tỷ lệ tử vong cũng thấp hơn ở nhóm điều trị bằng thuốc ức chế beta[7]. Nguy cơ
của xuất huyết lần đầu tiên do giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ
từ độ 1 đến độ 3là 30% ở nhóm chứng, giảm đi đáng kể còn 14% ở nhóm điều
trị bằng thuốc ức chế beta [7].
Propranolol dùng với liều khởi đầu là 40 mg/ngày nếu không có chống chỉ
định, theo dõi nhịp tim và huyết áp hàng ngày để điều chỉnh liều cho đến khi
giảm được 25% nhịp tim lúc nghỉ so với lúc bắt đầu điều trị hoặc nhịp tim còn
55 nhịp/phút. Liều trung bình Propranolol là 40 mg uống 2 lần trong ngày [7].
Nadolol dùng liều bằng ½ liều của Propranolol, ngày uống 1 lần [26].

20. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Đáp ứng với điều trị được theo dõi bằng cách giảm đi về chênh áp TMC
>20% so với giá trị cơ bản, hoặc giảm áp lực TMC <12 mmHg. Kiểm tra đáp
ứng chênh áp TMC trong điều trị dự phòng tiên phát không cần thiết bởi vì 60%
bệnh nhân không đạt được chỉ số này và không xuất huyết trong thời gian 2 năm
theo dõi [7], [26], [31].
Chống chỉ định: bệnh nhân bị hen phế quản, bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính
(COPD).
Tác dụng phụ thường gặp nhất là choáng váng, mệt mỏi, khó thở khi gắng
sức, co thắt phế quản, mất ngủ, bất lực, vô cảm, tụt huyết áp. Giảm liều
Propranolol có thể làm giảm được những tác dụng phụ này.
Thuốc ức chế beta nên được dùng liên tục suốt đời, bởi vì các bệnh nhân
xơ gan không thể điều trị khỏi có nguy cơ tái phát xuất huyết do giãn TMTQ rất
cao [7].
1.3.1.2. Thuốc giãn mạch nhóm Nitrates
Iso-sorbide mononitrate (ISMN) là thuốc giãn mạch thuộc nhóm Nitrates
làm giảm chênh áp TMC đáng kể khi cho dùng tức thời, nhưng lại kém đi nhiều
sau khi dùng lâu dài do sự nhờn thuốc. Thuốc giãn mạch cũng làm giảm đi áp
lực các búi giãn TMTQ. Tuy nhiên các nghiên cứu đã cho thấy ISMN không có
hiệu quả khi so sánh với Nalolol trong việc làm giảm áp lực TMC. Do đó không
nên chọn lựa ISMN là thuốc đầu tiên trong dự phòng nguyên phát XHTH do vỡ
búi giãn TMTQ [42].
Liều dùng ISMN là 30-60 mg/ ngày (dùng liều duy nhất /ngày) [42].
Chống chỉ định: huyết áp thấp, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim thất phải,
bệnh cơ tim tắc nghẽn, viêm màng ngoài tim co thắt, tăng áp lực nội sọ, mẫn
cảm với nitrates.
Tác dụng phụ gồm nhức đầu (25%), hạ huyết áp tư thế, giãn mạch ngoại
vi, nổi ban, viêm da tróc vảy, rối loạn tiêu hóa [42].

21. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.3.2. Điều trị nội soi
1.3.2.1. Tiêm xơ TMTQ giãn
Tiêm xơ qua nội soi điều trị cấp cứu xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ
được Craford và Frenckner sử dụng lần đầu tiên năm 1936 với ống nội soi cứng
và dung dịch tiêm xơ là Quinine – uretan. Sau 3 năm theo dõi, năm 1939 công
trình này đã được công bố với kết quả rất khả quan. Trong vòng thập niên qua,
làm xơ hóa búi giãn tĩnh mạch qua nội soi đã được dùng rộng rãi. Trong phương
pháp này các búi tĩnh mạch giãn được tiêm một trong những thuốc gây xơ bằng
một kim nhỏ luồn qua ống nội soi. Liệu pháp làm xơ hóa như vậy kiểm soát
được chảy máu cấp và được lặp lại cho tới khi xóa tất cả các tĩnh mạch giãn để
ngăn ngừa xuất huyết tái phát [13], [18].
Các chất gây xơ hiện nay được sử dụng là:
- Polidocanol 0,5 – 3%, đây là loại chất xơ được ưa dùng ở Pháp và đa số
các nước Châu Âu vì mang lại hiệu quả cao, dễ sử dụng và dung nạp tốt.
- Tetradecyl sulfate 1 – 3%, hay được sử dụng ở Mỹ vì gây vết loét nhỏ và
hiệu quả cao.
Kỹ thuật tiêm xơ gồm có 3 loại: Tiêm trong búi giãn, tiêm cạnh búi giãn
và tiêm hỗn hợp.
Tiêm trong búi giãn là kỹ thuật được dùng đầu tiên ở Mỹ [18], về sau các
nước Châu Âu cũng sử dụng. Chọc kim vào trong lòng TMTQ giãn ngay ở phía
trên của chỗ vỡ cố định kim và bơm thuốc vào trong búi giãn. Sau khi bơm
thuốc rút kim và kéo kim vào vỏ kim, cũng có tác giả tiêm thêm một mũi vào
dưới chỗ vỡ. Có bao nhiêu chỗ vỡ thì có thể tiêm hết trong một lần tiêm.
Tiêm cạnh búi giãn là đưa đèn soi đến cạnh búi giãn nơi chảy máu hoặc
có nguy cơ cao, đẩy kim ra khỏi vỏ kim và chọc vào thành thực quản cạnh búi
giãn. Mũi kim sẽ chọc xuống đến lớp dưới niêm mạc của thực quản.
Sau nhiều năm tranh luận, đa số các tác giả nhất trí rằng tiêm hỗn hợp kết
quả tốt hơn cả vì nó tận dụng được thế mạnh của cả 2 phương pháp. Với 1 búi

22. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
giãn chảy máu, mũi tiêm đầu tiên sẽ tiêm thẳng vào trong lòng tĩnh mạch, 2 mũi
tiếp theo sẽ tiêm 2 bên chỗ vỡ để chèn ép không cho chỗ vỡ rỉ máu. Chất gây xơ
sẽ gây viêm vùng phù nề và tạo ra một vết loét – hoại tử tại chỗ, sẹo loét hình
thành sẽ làm xơ cứng thành thực quản, xóa đi búi giãn [13], [18].
A: Tiêm trong búi giãn; B: Tiêm cạnh búi giãn
Hình 1.2: Tiêm xơ búi giãn TMTQ
Mặc dù biện pháp làm xơ hóa các tĩnh mạch có tác dụng cầm máu rất tốt
song theo dõi lâu dài qua các nghiên cứu không thấy làm tăng thời gian sống của
bệnh nhân xơ gan. Phương pháp này còn gây ra một số biến chứng như loét chỗ
tiêm, hẹp thực quản, thủng rách thực quản do thủ thuật… Các biến chứng của
tiêm xơ qua nội soi thường gặp trong giai đoạn xuất huyết cấp hơn là trong tình
huống điều trị tiêm xơ có chọn lọc, đều là do độc tính của chất tiêm xơ [13].
1.3.2.2. Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su
Thắt búi giãn qua nội soi được Stiegmann và các cộng sự ở Colorado, Mỹ
áp dụng lần đầu tiên năm 1986. Nguyên lý của phương pháp này là dùng một
vòng cao su hoặc chất dẻo tổng hợp thắt vào các búi giãn TMTQ làm gián đoạn
tuần hoàn tại chỗ. Trong chảy máu cấp do vỡ búi giãn thắt trực tiếp vào chỗ vỡ
sẽ cầm máu được. Trong dự phòng chảy máu vòng thắt được thắt lần lượt ở các
búi giãn có nguy cơ cao và nhắc lại cho tới khi làm mất hoàn toàn các búi giãn.

23. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Ngay sau khi thắt các búi thắt sẽ bị tím lại, thiếu máu tại chỗ sẽ dẫn đến hoại tử
trong vòng 2 đến 4 ngày, vòng cao su rụng đi và thay bằng một loét phẳng. Các
nghiên cứu mô học chỉ ra rằng tuần hoàn bị gián đoạn chỉ giới hạn ở lớp niêm
mạc và dưới niêm mạc mà không có tổn thương nào lan đến lớp cơ thực quản,
một sẹo xơ hóa chắc chắn sẽ xuất hiện sau một đến hai tuần, búi giãn sẽ được
xóa hết [8], [9], [11], [13], [18]. Sẹo do thắt được tạo nên nhanh và nông nên
tránh được chảy máu tái phát sớm cũng như khả năng gây hẹp thực quản. Thắt là
một phương pháp làm mất búi giãn hoàn toàn cơ học nên nó tránh được các tác
dụng phụ do tác nhân hóa học gây ra thường thấy trong tiêm xơ. Ngay từ khi
mới được áp dụng đến nay thắt TMTQ giãn qua nội soi đã được nhiều đồng
nghiệp ứng dụng và đưa vào các công trình nghiên cứu [8], [11], [18].
Hình 1.3: Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su
Thắt TMTQ gây ra ít biến chứng hơn so với tiêm xơ tuy vậy khi tiến hành
thủ thuật vẫn còn nhiều vấn đề cần lưu tâm. Do có gắn hai vòng nhựa ở đầu máy
soi nên đã làm hẹp thị trường khoảng 30 – 50%, khi đang thắt khó phát hiện các
điểm chảy máu. Trong trường hợp có chảy máu, hút máu kém vì hút mạnh sẽ
làm cho thành thực quản chui vào khoang thắt. Khi thắt được vài búi sẽ khó thao
tác tiếp vì các búi thắt sẽ chiếm hết chỗ trống. Có thể tuột vòng do hút được búi
giãn quá nhỏ hoặc do vùng thực quản xơ cứng không hút được. Loét thực quản
sau thắt là điều tất yếu để tạo xơ, sẹo, người ta thấy tỷ lệ loét trên 95% và không

24. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
xếp vào các biến chứng [11], [18]. Khi nghiên cứu các loét này người ta thấy
loét rất nông chỉ ở lớp biểu mô nên biến chứng thủng thực quản, chảy máu là rất
ít dưới 5%, sẹo tạo ra nhanh hơn sau 1 – 2 tuần [18].
1.3.3. Điều trị ngoại khoa
1.3.3.1. Tạo Shunt cửa chủ tận – bên
Được thực hiện bởi tác giả Eck trên loài chó ở thế kỷ XIX. Đầu tận TMC
ở gần gan được thắt lại và đầu tận TMC ở phần dưới được nối với mặt bên của
TM chủ dưới. Shunt này kiểm soát được xuất huyết do giãn TMTQ và giảm áp
được trong trường hợp tăng áp tạng, nhưng lại làm áp lực tăng cao ở xoang gan,
do vậy không làm giảm được cổ trướng [21], [23], [35].
Hình 1.4: Shunt cửa chủ tận – bên
1.3.3.2. Tạo Shunt cửa chủ bên – bên
Mặt bên của TMC được nối với mặt bên của TM chủ dưới ở phần dưới
gan. Toàn bộ dòng máu TMC được hướng xuyên qua chổ shunt vào TM chủ
dưới và chính bản thân TMC đóng một vai trò là dòng máu chảy ra từ xoang

25. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
gan bị tắt. Shunt này có tác dụng giảm áp lực TMC tốt và giảm mức độ cổ
trướng > 90% số bệnh nhân. Nhưng do các chất độc từ ruột không được qua gan
để khử độc nên làm tăng khả năng mắc bệnh lý não do gan và suy gan tiến triển
nặng cũng có thể xảy ra. Chỉ định phẫu thuật này bị giới hạn: dùng trong trường
hợp xuất huyết do giãn TMTQ ào ạt với cổ trướng hoặc hội chứng Budd –
Chiari mà không có suy gan [21], [23], [35].
Hình 1.5: Shunt cửa chủ bên – bên
1.3.3.3. Tạo Shunt lách – thận trái
Đây là phẫu thuật giảm áp thường được sử dụng nhất đối với trường hợp
xuất huyết giãn TMTQ không đáp ứng với điều trị và chức năng gan vẫn còn
tốt. Shunt làm giảm áp chổ giãn TMTQ dạ dày thông qua tĩnh mạch vị ngắn,
tĩnh mạch lách và máu từ tĩnh mạc lách đi vào tĩnh mạch thận trái. Tăng áp lực
TMC đã được giảm một phần qua tĩnh mạch thận trái. Tỉ lệ bệnh lý não do gan
thấp hơn từ 10 – 15% so với shunt toàn phần. Tuy nhiên phẫu thuật này lại làm
cho mức độ cổ trướng nặng hơn do làm lệch đi mạch bạch huyết sau phúc mạc
[21], [23], [35].

26. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Hình 1.6: Shunt có chọn lọc
1.3.3.4. Tạo shunt cửa chủ xuyên tĩnh mạch cảnh vào gan - TIPS
(transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
TIPS là một phương pháp hữu ích khi bệnh nhân bị xuất huyết kéo dài mà
điều trị bằng nội khoa và bằng nội soi không đạt hiệu quả ở bệnh nhân xơ gan
mức độ Child C và ở một số bệnh nhân chọn lọc mức độ Child B. TIPS chỉ có
hiệu quả trong điều trị giảm áp lực TMC do xơ gan. Thông qua tĩnh mạch cảnh
trong, ống thông được đưa vào tĩnh mạch gan và tạo ra dường dẫn xuyên qua
nhu mô gan từ tĩnh mạch gan đến TMC dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc
màn huỳnh quang. Máu từ hệ cửa trong tăng áp lực TMC và giường xoang gan
được đi tắt vào tĩnh mạch gan.
Hình 1.7: TIPS - shunt cửa chủ xuyên tĩnh mạch cảnh vào gan

27. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
TIPS làm giảm áp lực TMC đáng kể và biến chứng thấp khi làm thủ thuật
nhưng sau đó lại có nguy cơ cao gây hôn mê gan và suy chức năng gan. Các
nghiên cứu so sánh TIPS với điều trị nội soi ghi nhận TIPS làm giảm đáng kể
nguy cơ xuất huyết tái phát [21], [23]. Ở bệnh nhân xơ gan mất bù, TIPS dự
phòng tái xuất huyết tốt hơn dùng thuốc tuy nhiên lại không khác biệt về tỉ lệ tử
vong. Điều trị bằng phương pháp TIPS đắt tiền hơn so với điều trị nội soi và
dùng thuốc. Do đó, các nhà chuyên môn khuyến cáo chỉ nên dùng TIPS khi thất
bại với điều trị bằng thuốc hoặc nội soi. Mặc dầu khi thực hiện kỹ thuật này tỉ lệ
thành công cao > 90%, nhưng sau quá trình làm thủ thuật biến chứng hẹp ống
thông lại xảy ra vào khoảng 50-70% số bệnh nhân trong năm đầu tiên và khoảng
15% mỗi năm [21], [23], [35]. Tất cả những thủ thuật đặt shunt không nên làm
ở những bệnh nhân xơ gan mất bù nặng.
1.3.3.5. Cắt lách
Lách là một trong những dòng máu chủ yếu góp phần làm giãn TMTQ, dạ
dày. Cắt lách cũng giúp cho dòng máu đi vào phần đáy vị và phần xa của thực
quản nhiều hơn nhằm giảm cung cấp máu cho TMC. Huyết khối TMC lên đến
20% sau khi cắt lách. Cổ trướng là một biến chứng hậu phẫu sớm thường gặp
bởi vì áp lực TMC vẫn còn duy trì [18].
Hình 1.8: Cắt lách

28. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.3.3.6. Ghép gan
Ghép gan là phương pháp cuối cùng làm giảm áp lực TMC, ngăn ngừa
xuất huyết tái phát, điều trị cổ trướng và bệnh lý não gan bằng cách phục hồi
chức năng gan. Chỉ định cho những bệnh nhân không đáp ứng điều trị bằng
những phương pháp phẫu thuật khác. Đây là hình thức điều trị cải thiện được
đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân xơ gan mức độ Child C và xuất huyết do vỡ
búi giãn TMTQ. Đối với bệnh nhân xơ gan mức độ Child A, phẫu thuật tạo
shunt được chỉ định. Còn đối với bệnh nhân xơ gan ở mức độ Child B, phẫu
thuật tạo shunt hoặc TIPS là phù hợp. Ở bệnh nhân xơ gan mức độ Child C thì
TIPS hoặc ghép gan cần được chỉ định [18], [35].
Hình 1.9: Ghép gan
1.4. Nghiên cứu về giãn, vỡ TMTQ trên thế giới và Việt Nam
Các thống kê nghiên cứu trên thế giới thấy rằng tần suất hình thành búi
giãn tĩnh mạch thực quản chiếm khoảng 50% ở bệnh nhân xơ gan. Trong số các
bệnh nhân có giãn TMTQ thì có khoảng 1/3 số bệnh nhân sẽ chết do xuất huyết
tiêu hóa từ búi giãn TMTQ. Với những bệnh nhân đã có giãn TMTQ thì nguy cơ
bị XHTH lần đầu chiếm 25-35% trong 1 năm đầu kể từ khi phát hiện có giãn
TMTQ [1], [7].

29. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Những bệnh nhân đã bị chảy máu tiêu hóa, nếu không được điều trị dự
phòng bằng các thuốc chẹn beta hoặc không được can thiệp điều trị bằng nội soi
thì có khoảng 2/3 sẽ bị chảy máu tiêu hóa tái phát trong vòng 6 tháng. Năm 1999
Hiệp Hội tiêu hóa Mỹ đã đưa ra chương trình sàng lọc để đánh giá tình trạng
TMTQ ở bệnh nhân xơ gan, để có biện pháp điều trị dự phòng chảy máu tiêu
hóa do giãn vỡ TMTQ. Theo khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan
mật Mỹ: các thuốc chẹn beta vẫn là biện pháp đầu tiên được lựa chọn để điều trị
dự phòng chảy máu tiên phát ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ [42].
Nghiên cứu được thực hiện trên 180 bệnh nhân xơ gan tại khoa Nội tiêu
hóa Bệnh viện TƯ QĐ 108 trong thời gian tháng 3/2007 đến tháng 3/2009. Kết
quả nghiên cứu cho biết: Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ ở các mức độ
khác nhau chiếm 64,5%; số bệnh nhân có TMTQ độ III chiếm tỷ lệ
64/180(35,5%). Tỷ lệ chảy máu tiêu hóa tiên phát là 15,5% và tỷ lệ tử vong sau
6 tháng điều trị bằng thuốc chẹn beta chiếm tỷ lệ 13,5% [7].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Hiền tại Bệnh viện Quân Y 87 trên
56 bệnh nhân xơ gan, thời gian từ tháng 1/2002 đến tháng 5/2005. Kết quả cho
thấy: bằng nội soi ống mềm, đã phát hiện bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ
chiếm 98,2% trong đó 7,1% giãn độ 1; 26,8% giãn độ 2 và 64,3% giãn độ 3 [1].
Một nghiên cứu hồi cứu của tác giả Nguyễn Phước Lâm tại khoa Nội tiêu
hóa, Bệnh viện Hoàn Mỹ TP Hồ Chí Minh đối với các bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản được nội soi chẩn đoán và can thiệp từ
tháng 1/2007 đến tháng 6/2009. Kết quả có 48 trường hợp xuất huyết tiêu hóa
được nội soi chẩn đoán là giãn vỡ TMTQ. Trong đó có 45 trường hợp xử trí cầm
máu thành công qua nội soi. 40 trường hợp xử trí bằng thắt. 5 trường hợp xử trí
bằng tiêm histoacryl. 3 trường hợp cầm máu thất bại thì được đặt sonde
Minesota và chuyển tuyến trên do hạn chế về nguồn máu truyền. Tất cả 48
trường hợp đều được truyền Octreotide ngay sau khi nhập viện [13].

30. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Nghiên cứu tiền cứu do tác giả Lê Thành Lý thực hiện tại Bệnh viện Chợ
Rẫy TP Hồ Chí Minh trên 3 nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân; nhóm 1: thắt
TMTQ qua nội soi đơn thuần, nhóm 2: điều trị bằng propranolol đơn thuần,
nhóm 3: điều trị bằng thắt TMTQ kết hợp với propranolol. Mỗi bệnh nhân được
theo dõi cho đến khi xuất hiện xuất huyết lần đầu tiên do vỡ TMTQ hoặc bệnh
nhân tử vong hoặc ít nhất 2 năm, thời gian theo dõi từ tháng 8/2009 đến tháng
2/2011. Kết quả cho thấy rằng tỉ lệ xuất hiện xuất huyết tiên phát ở nhóm chỉ
dùng propranolol (30%) cao hơn 2 nhóm còn lại. Điều này cho thấy việc điều trị
kết hợp thắt TMTQ và propranolol để dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQ
tỏ ra có hiệu quả hơn so với chỉ dùng đơn thuần [11].
Theo Shepke M, propranolol và thắt TMTQ có hiệu quả tương đương
nhau trong điều trị dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQ, qua theo dõi XHTH
xảy ra ở 25% bệnh nhân thắt TMTQ và 29% bệnh nhân điều trị bằng
propranolol. Gin Ho Lo và cộng sự sau đó đã sử dụng phương pháp kết hợp
thuốc chẹn beta Nadolol, thắt bằng vòng cao su và sucralfate điều trị cho bệnh
nhân xơ gan để phòng XHTH do vỡ tĩnh mạch thực quản tái phát. Tỉ lệ xuất
huyết tái phát chỉ còn 23% [26].

31. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 68 bệnh nhân xơ gan giai đoạn mất bù, có biến
chứng vỡ các búi giãn tĩnh mạch thực quản, điều trị tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện
Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan giai đoa
̣ n mâ
́ t bu
̀ , có đủ hai hội chứng
chính:
- Hội chứng suy tế bào gan.
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Các bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu h óa do vỡ các búi
giãn TMTQ biểu hiện các triệu chứng như nôn ra ma
́ u và/hoặc đi ngoa
̀ i phân
đen, soi thư
̣ c qua
̉ n - dạ dày có chẩn đoán xuất huyết do vỡ các búi giãn TMTQ.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không châ
́ p nhâ
̣ n phương pha
́ p điê
̀ u trị.
- Có chống chỉ định nội soi.
- Có bệnh suy tim, suy thận nặng.
- Đã điều trị giãn TMTQ trước đó bằng nội soi hoặc TIPS.
- Có chống chỉ định thuốc propranolol.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
2.2.1. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2012.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Nội Tiêu hóa, bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu:

32. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.3.1 Phƣơng pháp nghiên cứu
Mô tả.
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu.
2.3.3 Phƣơng pháp chọn mẫu
Chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Chỉ tiêu chung
+ Tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc, khu vực sống, cân nặng.
+ Tiền sử nghiện rượu.
+ Tiền sử viêm gan virus: tiền sử viêm gan virus là đã được chẩn đoán 1
lần hoặc xét nghiệm có HBsAg(+), AntiHCV(+)
+ Tiền sử nhiễm độc gan do hóa chất, thuốc.
2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng
- Cổ trướng.
- Xuất huyết dưới da.
- Nôn ra máu.
- Đi ngoài phân đen.
- Vàng da, vàng mắt.
- Gan to.
- Lách to.
- Tuần hoàn bàng hệ.
- Nuốt khó
- Đau sau xương ức
- Nuốt nghẹn
- Nhịp tim chậm
- Tụt huyết áp
2.4.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng

33. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Huyết học: Hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit, tiểu cầu,
HBsAg, Anti HCV, Tỷ lệ Prothrombin.
+ Sinh hóa: Bilirubin TP, Protein, Albumin,
+ Nội soi: đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội nội soi
Nhật Bản năm 1993.
+ Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng phân loại của Child – Pugh.
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
Các bước tiến hành nghiên cứu như sau:
2.5.1. Thông tin chung đƣợc ghi theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống
nhất:
- Phỏng vấn bệnh nhân và người nhà về: Tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp,
tiền sử bệnh.
2.5.2. Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc hỏi bệnh và khám lâm sàng tỉ mỉ để
phát hiện các triệu chứng của xơ gan theo chỉ tiêu nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Khám lâm sàng và thu thập kết quả cận lâm
sàng
Đánh giá kết quả điều trị
Theo dõi các biến chứng Theo dõi tái xuất huyết
Thắt búi giãn TMTQ, dùng thuốc propranolol
và các thuốc điều trị xơ gan theo phác đồ

34. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Hỏi bệnh: Hỏi kĩ tiền sử các yếu tố nguy cơ gây xơ gan nh ư: viêm gan,
nghiê
̣ n rượu, tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu khi có các biểu hiện sau [46]:
a. Thèm rượu mạnh mẽ
b. Khó kiểm tra tập tính dùng rượu
c. Khi không dùng rượu xuất hiện hội chứng cai
d. Có hiện tượng dung nạp rượu (lượng rượu dùng ngày càng tăng)
e. Xao nhãng những thích thú cũ
+ Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa khám kĩ các triệu chứng lâm sàng của bệnh
xơ gan: tình trạng toàn thân, vàng da, phù, sao mạch, rối loạn tiêu hoá, các dấu
hiệu hôn mê gan, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, xuất huyết tiêu hoá.
2.5.3. Kết quả cận lâm sàng
2.5.3.1. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm sinh hóa được làm tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Đa khoa
trung ương Thái Nguyên, đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu
chuẩn khoa Sinh hóa đang sử dụng:
 Bilirubin TP: Giới hạn bình thường < 17,1  mol/l.
 Protein: Giới hạn bình thường từ 65 – 82 g/l.
 Albumin: Giới hạn bình thường từ 35 – 50 g/l.
Các xét nghiệm huyết học được làm tại khoa Huyết học, bệnh viện Đa khoa
trung ương Thái Nguyên, đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu
chuẩn khoa huyết học đang sử dụng:
 Hồng cầu: Giới hạn bình thường từ 3,8 – 6,2 x 1012
/ l.
 Bạch cầu: Giới hạn bình thường từ 4 - 10 x 109
/l.
 Huyết sắc tố: Giới hạn bình thường từ 110 -180 g/l.
 Hematocrit: Giới hạn bình thường > 45%.
 Tiểu cầu: Giới hạn bình thường từ 150 -500 x 109
/l.
 Tỷ lệ Prothrombin: Giới hạn bình thường > 75%.

35. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
 Xác định sự có mặt của HBsAg, anti HCV trong máu bằng kỹ thuật
ELISA.
2.5.3.2. Nô
̣ i soi thƣ
̣ c qua
̉ n – dạ dày
Nhận định tổn thương qua nội soi đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực
quản theo hội nội soi Nhật Bản năm 1993.
A. Đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản
- Màu sắc của tĩnh mạch thực quản
+ Màu trắng: các tĩnh mạch màu trắng này trông giống như các nếp
niêm mạc phì đại, cách tốt nhất để phân biệt là soi thực quản có bơm hơi căng
trong vòng 30 giây.
+ Màu xanh hoặc màu trắng xanh hay xanh tím: do áp lực dòng máu
gây giãn căng thành tĩnh mạch.
- Các dấu hiệu trên thành tĩnh mạch
+ Các vằn đỏ: gồm các mao mạch nhỏ giãn và chạy dọc trên bề mặt của
các tĩnh mạch.
+ Các vệt đỏ thẫm: gồm các vệt đỏ có kích thước khoảng 2mm nằm
trên các thành tĩnh mạch.
+ Các ổ tụ máu: gồm các bọc máu đỏ có đường kính khoảng 4mm nằm
trên thành tĩnh mạch.
+ Dấu đỏ lan tỏa: gồm rất nhiều vệt đỏ lan rộng trên bề mặt tĩnh mạch
và niêm mạc giữa các tĩnh mạch.
- Kích thước tĩnh mạch
+ Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi căng
+ Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, và chiếm
dưới 1/3 khẩu kính của thực quản
+ Độ 3: tĩnh mạch có kích thước lớn, và chiếm trên 1/3 khẩu kính của
thực quản.

36. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Hình 2.1: Các mức độ giãn TMTQ
- Vị trí của tĩnh mạch:
+ Trên: trên chỗ phân nhánh của chạc ba khí phế quản
+ Giữa: tương ứng hoặc gần với chỗ phân nhánh chạc ba khí phế quản.
+ Dưới: tĩnh mạch thực quản bụng hoặc phần thấp của tĩnh mạch ngực
- Các tổn thương phối hợp ở đường Z
+ Có trợt loét
+ Có viêm thực quản trào ngược
B. Hình ảnh nội soi của vỡ tĩnh mạch thực quản
- Chắc chắn có vỡ tĩnh mạch thực quản
+ Có tia máu phụt từ tĩnh mạch thực quản
+ Có điểm rỉ máu trên thành tĩnh mạch thực quản
- Có khả năng vỡ tĩnh mạch thực quản
+ Có nút tiểu cầu ở trên thành tĩnh mạch: đó là những cục máu đông đã
chuyển màu trắng ngà.
+ Cục máu đông mới dính trên thành tĩnh mạch, không bong khi bơm
rửa
- Có thể có vỡ tĩnh mạch thực quản
+ Các búi tĩnh mạch thực quản lớn, có máu trong dạ dày trong khi đó
không có phối hợp những tổn thương khác ở dạ dày – tá tràng

37. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Tĩnh mạch thực quản dễ dàng rỉ máu khi bơm rửa nhẹ nhàng
2.5.3.3. Đánh giá mức độ xơ gan
Mức độ xơ gan được đánh giá theo bảng điểm phân loại của Child - Pugh
Điểm 1 2 3
Hội chứng gan não Không có Nhẹ Hôn mê
Cổ trướng Không có Ít Trung bình, nhiều
Bilirubin TP (mol/l) < 26 26 - 51 > 51
Albumin (g/l) > 35 28 - 35 < 28
Tỷ lệ prothrombin (%) > 65 40 - 65 < 40
Theo phân loại này nếu bệnh nhân được từ 5 - 6 điểm sẽ thuộc Child A, 7 -
9 điểm thuộc Child B và 10 - 15 điểm thuộc Child C.
2.5.4. Phƣơng pha
́ p điê
̀ u trị:
Bệnh nhân xơ gan có vỡ TMTQ được điều trị theo trình tự sau:
2.5.4.1. Thắt các búi giãn TMTQ qua nội soi
Bệnh nhân được nội soi và thắt các búi giãn TMTQ đang chảy máu và các
búi giãn TMTQ độ 3 hoặc búi giãn độ 2 kiểu chùm nho có nguy cơ chảy máu
đến khi các búi giãn bị triệt tiêu. Các bước thắt tĩnh mạch:
- Tiến hành soi thực quản – dạ dày để xác định giãn tĩnh mạch thực quản
(vị trí, mức độ, các dấu hiệu chảy máu..) và các tổn thương phối hợp tại dạ dày.
- Rút ống nội soi ra rồi gắn dụng cụ thắt TMTQ vào đầu ống nội soi. Đưa
lại ống nội soi vào lòng thực quản, tới vị trí các búi giãn tĩnh mạch cần thắt.
- Hút từ từ để búi giãn tĩnh mạch chui vào trong dụng cụ thắt.
- Quay tay điều khiển 1 vòng theo chiều kim đồng hồ để vòng cao su từ
dụng cụ thắt chuyển sang gốc búi giãn TMTQ.
- Không cần rút máy soi, chỉ cần thay đổi vị trí đầu máy soi để tiếp tục thắt
các búi giãn tĩnh mạch khác.

38. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.5.4.2. Điều trị bằng thuốc propranolol
Sau khi được điều trị cấp cứu bằng thắt các búi giãn TMTQ bị vỡ. Các
bệnh nhân được kiểm tra tình trạng huyết động và điều chỉnh cho đến khi huyết
áp tâm thu > 100mmHg thì sẽ được dùng thuốc propranolol với liều bắt đầu
40mg x 1 viên/ngày/ chia 2 lần. Nếu huyết áp tâm thu giảm xuống còn > 90
mmHg và ≤ 100 mmHg thì giảm liều propranolol xuống 20mg/ ngày. Sau đó
liều được điều chỉnh để làm giảm nhịp tim cơ bản 25%, nếu nhịp tim dưới
60CK/ phút hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg thì dừng thuốc.
2.5.4.3. Điều trị theo phác đồ
Ngoài ra còn sử dụng các thuốc khác theo phác đồ điều trị xơ gan mất bù
thông thường tại khoa Nội tiêu hóa.
2.5.5. Phƣơng pha
́ p theo dõi, đa
́ nh gia
́ :
- Đa
́ nh gia
́ ca
́ c ta
́ c du
̣ ng phu
̣ cu
̉ a thuô
́ c: Nhịp tim chậm dưới 60 CK/phút, co
thắt phế quản, tụt huyết áp.
- Đánh giá hiệu quả của phương pháp thắt: Nội soi kiểm tra trước khi bệnh
nhân ra viện. Đánh giá các biến chứng xuất hiện sau khi thắt gồm: nuốt khó,
nuốt nghẹn, đau sau xương ức, loét sâu thực quản, xuất huyết do loét chỗ thắt,
xuất huyết do kỹ thuật thắt.
- Khi bệnh nhân ổn định cho ra viện và hẹn tái khám sau 3 tháng trong thời
gian nghiên cứu. Trước hoặc sau thời gian này nếu bệnh nhân nào xuất huyết tái
phát sẽ đến viện ngay để điều trị cấp cứu.
- Đa
́ nh gia
́ thời gian chảy máu tái phát:
+ Tái phát sớm là có vỡ TMTQ gây xuất huyết trong vòng 30 ngày.
+ Tái phát muộn là có vỡ TMTQ gây xuất huyết > 30 ngày.
2.6. Vật liệu nghiên cứu
2.6.1. Xét nghiệm huyết học
Được làm bằng máy xét nghiệm tự động Xenia Version V5.74.
2.6.2. Xét nghiệm sinh hóa

39. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Được làm bằng máy xét nghiệm tự động Sapphire 400.
2.6.3. Dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản
Gồm có 2 vòng nhựa cao 1cm, chu vi khác nhau, vòng ngoài được lồng ra
ngoài đầu máy soi, vòng trong (vòng 2) được lồng vào trong vòng 1. Nhiều vòng
cao su được lồng ra ngoài vòng 2. Mỗi vòng cao su này sẽ đươc sắp xếp trình tự
và cách nhau một khoảng cách nhỏ nhờ các mấu nhựa nằm trên sợi dây lanh
chạy vòng bên ngoài vòng nhựa. Một dây dẫn dài luồn vào trong kênh hoạt động
của máy, đầu dưới được cố định bởi các vòng cao su, đầu ngoài được cố định
vào 1 tay quay, tay quay này được gắn chặt vào lỗ kênh hoạt động của máy. Do
đó mỗi khi quay tay quay 1 vòng sẽ làm bắn 1 vòng cao su ra ngoài.
Hình 2.2. Bộ dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản, MBL-6-XS, Cook,USA
2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng
phần mềm SPSS 13.0.
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
- Mọi thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng khoa học.

40. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu
3.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi và giới
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi
Số lƣợng
Tuổi
n(68) %
21 - 40 14 20,58
41 – 60 48 70,58
> 60 6 8,84
Tuổi trung bình 48,91 ± 10,29
 Nhận xét:
Đối tượng nghiên cứu chủ yếu gặp ở độ tuổi trung niên, nhóm tuổi từ 41
– 60 chiếm tỷ lệ cao nhất với 70,6%, tuổi trung bình là 48,91 ± 10,29.
Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới
Số lƣợng
Giới
n(68) %
Nam 66 97,05
Nữ 2 2,95
 Nhận xét:
Trong tô
̉ ng sô
́ 68 bê
̣ nh nhân, chúng tôi thấy bệnh gặp chủ yếu ở nam
giơ
́ i: 97,05% nam, 2,95% nư
̃ .

41. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3.1.2. Các nguyên nhân gây xơ gan
Bảng 3.3: Tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan
Số lƣợng
Nguyên nhân
n(68) %
Nghiện rượu 47 69,12
Virus viêm gan B 10 14,70
Virus viêm gan C 6 8,82
Nghiện Rượu + Virus viêm gan B 3 4,41
Nghiện Rượu + Virus viêm gan C 2 2,95
 Nhận xét:
Nguyên nhân gây xơ gan tại khu vực nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu
do nghiện rượu chiếm 69,12%.
3.1.3. Mức độ xơ gan của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.4: Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng điểm Child - Pugh
Số lƣợng
Phân loại
n(68) %
Child – Pugh A 5 7,35
Child – Pugh B 20 29,41
Child – Pugh C 43 63,24
 Nhận xét:
Các bệnh nhân xơ gan ở giai đoạn Child C chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,2%.

42. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
Số lƣợng
Đặc điểm
n(68) %
Nôn máu 51 75
Phân đen 44 64,70
Vàng da, vàng mắt 35 51,47
Cổ trướng 53 77,94
Lách to 35 51,47
 Nhận xét:
- Triệu chứng cơ năng phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, trong đó
nôn ra máu có 75%, đi ngoài phân đen có 64,7%.
- Khám thực thể thấy số bệnh nhân có cổ trướng chiếm 77,9%.
Bảng 3.6: Các xét nghiệm sinh hóa
Số lƣợng
Xét nghiệm
Thấp nhất Cao nhất
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Bilirubin TP ( mol/l) 6,10 313,40 48,57 48,91
Protein (g/l) 14,50 93,00 63,61 12,48
Albumin (g/l) 17,00 86,00 29,48 9,28
 Nhận xét:
- Các xét nghiệm sinh hóa cho thấy bilirubin toàn phần tăng 48,57 ± 48,91.
- Protid máu của đối tượng nghiên cứu giảm: protein 63,61 ± 12,48;
albumin 29,48 ± 9,28.

43. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.7: Các xét nghiệm đông máu
Số lƣợng
Xét nghiệm
Thấp nhất Cao nhất
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Prothrombin (%) 16,60 109,00 50,93 20,77
INR 0,96 15,30 1,85 1,70
 Nhận xét:
Tỷ lệ Prothrombin thấp nhất là 16,6%, cao nhất là 109%, trung bình là
50,93 ± 20,77. INR trung bình là 1,85 ± 1,70.
Bảng 3.8: Liên quan giữa công thức máu và mức độ xơ gan
Child
Xét nghiệm
A B C p
WBC (109
/l) 6,2 ± 1,94 9,2 ± 3,58 8,19 ± 5,18 > 0,05
RBC (1012
/ l) 3,52 ± 1,24 3,2 ± 0,86 2,82 ± 0,83 > 0,05
Hb (g/l) 98,6 ± 28,67 88,3 ± 26,08 81,46 ± 27,63 > 0,05
Hct (%) 32,5 ± 8,01 28,7 ± 7,64 25,8 ± 8,26 > 0,05
PLT (109
/l) 148,4 ± 97,84 147,55 ± 98,6 100,25 ± 64,14 > 0,05
 Nhận xét:
- Mức độ thiếu máu ở đối tượng nghiên cứu tăng dần tương ứng với mức
độ nặng của xơ gan. Số lượng hồng cầu giảm lần lượt từ Child A: 3,52 ± 1,24;
Child B: 3,2 ± 0,86; Child C: 2,82 ± 0,83.
- Số lượng tiểu cầu cũng giảm dần từ Child A: 148,4 ± 97,84; Child B:
147,55 ± 98,6; Child C: 100,25 ± 64,14.

44. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.9: Màu sắc của búi giãn tĩnh mạch thực quản
Số lƣợng
Màu
n(68) %
Tím sẫm 31 45,58
Tím 9 13,23
Xanh tím 28 41,29
 Nhận xét:
Màu sắc của búi giãn tĩnh mạch thực quản cũng khá đa dạng, tỷ lệ búi giãn
màu tím sẫm là cao nhất: 45,6%, màu xanh tím thấp hơn: 41,2%.
Bảng 3.10: Hình thái của búi giãn tĩnh mạch thực quản
Số lƣợng
Kiểu giãn
n %
Riêng búi 25 36,76
Giãn chùm nho 43 63,24
 Nhận xét:
Về hình thái búi giãn tĩnh mạch, nghiên cứu của chúng tôi thấy giãn kiểu
chùm nho chiếm tỷ lệ rất cao 63,2%.

45. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3.2. Kết quả điều trị bằng thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol
3.2.1. Hiệu quả của phƣơng pháp điều trị phối hợp
Bảng 3.11: Đánh giá hiệu quả theo mức độ giãn TMTQ
Mức độ
Trƣớc điều trị
n = 68
Sau điều trị
n = 68
p
Giãn độ 1
4
5,88%
48
70,55%
< 0,05
Giãn độ 2
35
51,47%
32
47,05%
< 0,05
Giãn độ 3
45
66,17%
27
39,7%
< 0,05
 Nhận xét:
Số bệnh nhân có giãn TMTQ độ 3 giảm xuống còn 39,7%. Số bệnh nhân có
giãn TMTQ độ 2 giảm xuống còn 47,05%. Những sự thay đổi này có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.12: Đánh giá hiệu quả theo số lƣợng búi giãn TMTQ
Số búi / 1 bệnh nhân
Trƣớc điều trị
n = 68
Sau điều trị
n = 68
p
Từ 1 – 3 búi
35
51,50%
58
85,30%
< 0,05
≥ 4 búi
33
48,50%
10
14,70%
< 0,05
 Nhận xét:
Số bệnh nhân có ≥ 4 búi giãn TMTQ giảm từ 48,5% xuống còn 14,7%. Sự
thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

46. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.13: Đánh giá hiệu quả làm mất dấu đỏ trên búi giãn TMTQ
Dấu đỏ
Trƣớc điều trị
n = 68
Sau điều trị
n = 68
p
Có
51
75%
12
17,60%
< 0,05
Không
17
25%
56
82,40%
< 0,05
 Nhận xét:
Số bệnh nhân có dấu đỏ trên các búi giãn tĩnh mạch thực quản giảm từ 75%
xuống còn 17,6%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.
Bảng 3.14: Số lần thắt và số vòng thắt trên mỗi bệnh nhân
Số lƣợng Trung bình Thấp nhất Cao nhất
Số lần thắt 1,4 ± 0,65 1 3
Số vòng thắt 2,9 ± 1,08 1 6
 Nhận xét:
- Vì mỗi bệnh nhân thường có nhiều búi giãn TMTQ, ở các mức độ khác
nhau nên mỗi lần tiến hành thủ thuật đều phải thắt nhiều vòng cao su, số vòng
thắt trung bình mỗi lần là 2,9 ± 1,08.
- Số lần thắt trung bình trên một bệnh nhân là 1,4 ± 0,65.

47. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.15: Liều propranolol trung bình mỗi ngày cho bệnh nhân
Liều thuốc Trung bình Thấp nhất Cao nhất
Propranolol (mg) 33,53 ± 9,42 40 20
 Nhận xét:
Trong quá trình điều trị liều dùng propranolol sẽ được điều chỉnh, liều
trung bình cho mỗi bệnh nhân / ngày là 33,53 ± 9,42 mg.
3.2.2. Các biến chứng khi điều trị
Bảng 3.16: Các triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân
Số lƣợng
Triệu chứng
n(68) %
Sốt 0 0
Đau ngực 5 7,35
Nuốt khó 6 8,82
 Nhận xét:
Trong quá trình điều trị thấy xuất hiện triệu chứng nuốt khó: 8,8%, đau
ngực: 7,4%.

48. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.17: Các biến chứng khi điều trị
Số lƣợng
Triệu chứng
n(68) %
Loét sâu thực quản 0 0
Xuất huyết do loét chỗ thắt 0 0
Nhịp tim chậm 1 5,88
Co thắt phế quản 0 0
 Nhận xét:
Biến chứng nhịp tim chậm xuất hiện với tỷ lệ 5,88%. Không có bệnh nhân
nào loét sâu thực quản và co thắt phế quản.
3.2.3. Theo dõi xuất huyết tái phát
Bảng 3.18: Tỷ lệ xuất huyết tái phát và thời gian tái phát
Đặc điểm
Tái phát sớm
(<30 ngày)
Tái phát muộn
(>30 ngày)
n % n %
Tái phát vỡ TMTQ 5 7,35 7 10,29
Thời gian tái phát (ngày) 7,78 ± 5,63 96 ± 72,39
 Nhận xét:
Theo dõi sau thắt thì có 5 bệnh nhân vỡ búi giãn TMTQ tái phát sớm, thời
gian tái phát là 7,78 ± 5,63 ngày; có 7 bệnh nhân vỡ TMTQ tái phát muộn, thời
gian tái phát là 96 ± 72,39 ngày.

49. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.19: Dấu hiệu cận lâm sàng ảnh hƣởng đến xuất huyết tái phát
Nhóm XHTH tái phát
n = 12
Không XHTH tái phát
n = 56
p
PT (%) 37,76 ± 19,03 53,22 ± 20,55 < 0,05
Albumin (g/l) 23,26 ± 7,49 29,97 ± 9,28 > 0,05
PLT (109
/l) 102,91 ± 72,79 120,78 ± 81,99 > 0,05
 Nhận xét:
Tỷ lệ PT thấp có ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát, sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.20: Dấu hiệu nội soi ảnh hƣởng đến xuất huyết tái phát
XHTH
Dấu hiệu
Tái phát
n = 12
Không tái phát
n = 56
p
Số búi độ 3 trung bình 3,58 ± 0,51 2,11 ± 1,79 < 0,05
Tổng số búi
giãn / 1 bệnh
nhân
1 – 3 búi
4
33,30%
28
50%
> 0,05
≥ 4 búi
8
66,70%
28
50%
 Nhận xét:
- Các bệnh nhân xuất huyết tái phát có số lượng búi giãn TMTQ độ 3 nhiều
hơn các bệnh nhân không tái phát, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <
0,05.
- Tổng số búi giãn ≥ 4 búi gặp ở 66,7% nhóm bệnh nhân xuất huyết tái phát,
chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm không xuất huyết tái phát, nhưng sự khác biệt này
chưa có ý nghĩa.

50. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.21: Mức độ suy gan ảnh hƣởng đến xuất huyết tái phát
XHTH
Child
Tái phát
n = 12
Không tái phát
n = 56
p
Child A
1
8,30%
4
7,15%
< 0,05
Child B
2
16,70%
18
32,15%
Child C
9
75%
34
60,7%
 Nhận xét:
Mức độ nặng của bệnh gan có ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát, nhóm tái
phát XHTH có tỷ lệ Child C là 75%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
< 0,05.
Bảng 3.22: Liên quan giữa tỷ lệ xuất huyết tái phát và tử vong
XHTH
Tử vong
Tái phát Không tái phát Tổng số p
Không
5
7,3%
52
76,5%
57
83,8%
< 0,05
Có
7
10,3%
4
5,9%
11
16,2%
Tổng số
12
17,6%
56
82,4%
68
100%
 Nhận xét:
Bệnh nhân xuất huyết tái phát có tỷ lệ tử vong là 10,3%, cao hơn nhóm
không tái phát có tỷ lệ 5,9%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

51. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Đối tượng trong nghiên cứu này chủ yếu gặp ở độ tuổi trung niên: 48,91
± 10,29. Phù hợp với các nghiên cứu khác: Lê Thành Lý: 44,67 ± 13,87 [11];
Kwok Hung Lai: 55 ± 13 [33]; Jordi Ortiz: 59 ± 11[32].
Trong tô
̉ ng sô
́ 68 bê
̣ nh nhân, chúng tôi thấy bệnh gặp chủ yếu ở nam
giơ
́ i: 66 (97,05%) nam, 2 (2,95%) nư
̃ . Các nghiên cứu khác cũng cho thấy sự
chênh lệch lớn về giới: nghiên cứu của Gin Ho Lo có tỉ lệ nam/nữ: 65/7 [27];
nghiên cứu của Kwok Hung Lai có tỉ lệ nam/nữ: 46/14 [33].
Sự phân bố về tuổi và giới phù hợp với các nghiên cứu ở cả trong và
ngoài nước. Đối tượng nghiên cứu gặp chủ yếu ở nhóm tuổi từ 41 – 60. Vì bệnh
xơ gan là một bệnh tiến triển lâu dài, khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ thì
bệnh phải trải qua giai đoạn gan nhiễm mỡ, viêm gan rồi sau đó mới tiến triển
thành xơ gan. Quá trình này diễn biến trong nhiều năm nên nhóm bệnh nhân trẻ
tuổi chiếm tỷ lệ thấp hơn.
4.1.2. Các nguyên nhân gây xơ gan
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có 2 nhóm yếu tố nguy cơ gây xơ
gan là nghiện rượu và virus viêm gan. Có những bệnh nhân nghiện rượu và xét
nghiệm virus viêm gan (-), có những bệnh nhân nghiện rượu và xét nghiệm virus
viêm gan (+). Nguyên nhân gây xơ gan do nghiện rượu chiếm tỷ lệ cao nhất
69,12%. Đa số đối tượng nghiên cứu là nam cũng phù hợp với nguyên nhân gây
xơ gan phần lớn là do nghiện rượu. Các bệnh nhân chủ yếu sống tại các huyện
xã ngoại vi thành phố, là nơi tình trạng uống rượu chưa được kiểm soát chặt chẽ,
nguồn gốc các loại rượu cũng rất phong phú, chưa được kiểm định về mặt an
toàn vệ sinh thực phẩm, người dân có thói quen uống rượu rất nhiều rất dễ dẫn

52. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
đến tình trạng nghiện rượu. Khi bệnh nhân vào viện nhiều bệnh nhân xuất hiện
hội chứng cai, không kiểm soát được lời nói và hành vi, sau một vài ngày điều
trị hội chứng cai mới được cải thiện. Những năm gần đây hiểu biết về viêm gan
virus đã tăng lên nhiều. Qua các kênh thông tin khác nhau người dân đã biết về
đường lây và mức độ nguy hiểm của bệnh nên có ý thức phòng tránh tốt. Các
phương pháp điều trị cũng đã hiệu quả hơn chính vì thế tỷ lệ bệnh nhân mang
virus viêm gan đã giảm hơn so với trước.
Nguyên nhân xơ gan theo nghiên cứu này khác so với của các tác giả
thực hiện tại các thành phố khác: theo Gin Ho Lo nghiên cứu tại Đài Loan tỉ lệ
các nhóm nguyên nhân là: xơ gan rượu: 24%, xơ gan virus: 65% [27]; theo
Kwok Hung Lai: xơ gan rượu: 33%, xơ gan virus: 60% [33].
4.1.3. Mức độ xơ gan của đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân xơ gan mất bù, có 2 hội chứng
là tăng áp lực TMC và suy chức năng gan. Để đánh giá mức độ nặng nhẹ chúng
tôi dựa vào bảng điểm phân loại của Child – Pugh. Tiêu chuẩn phân loại này
được áp dụng lần đầu năm 1964 và đến năm 1973 thì được sửa đổi bổ sung và
được sử dụng cho đến nay. Sau khi thu thập thông tin theo 5 tiêu chí của bảng
điểm chúng tôi đã tính toán và phân loại và thấy rằng các bệnh nhân xơ gan ở
giai đoạn Child C chiếm tỉ lệ cao nhất với 63,2%. Các bệnh nhân khi vào viện
theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân đều có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do giãn
tĩnh mạch thực quản, mà tiền sử đều đã điều trị tại viện nhiều lần, sau mỗi lần ra
viện về nhà điệu kiện chăm sóc, dùng thuốc không đảm bảo, chỉ khi nào có diễn
biến nặng mới tái khám, nên đa số đối tượng nghiên cứu đều ở trong tình trạng
nặng. Các nghiên cứu khác tại Việt Nam đối tượng nghiên cứu ở giai đoạn C
thấp hơn: Vũ Văn Khiên: 16,2% [7]; Lê Thành Lý: 31,1% [12]; Nguyễn Phước
Lâm: 18,75% [13]. Có lẽ là do các khu vực nghiên cứu này công tác kiểm soát
bệnh nhân xơ gan là tốt hơn. Nhận thức của bệnh nhân về tình trạng bệnh của
mình tốt hơn và điều kiện kinh tế cũng cho phép họ điều trị một cách hiệu quả

53. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
hơn. Nghiên cứu trên thế giới thì đối tượng nghiên cứu ở giai đoạn C lại chiếm tỉ
lệ cao: Gin Ho Lo: 49% [28]; Gennaro Amico: 67% [29].
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
Khi xơ gan đã ở giai đoạn mất bù, các triệu chứng lâm thường biểu hiện rõ.
Đối tượng nghiên cứu có các triệu chứng điển hình của bệnh xơ gan, triệu chứng
cơ năng phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, trong đó nôn ra máu có 75%, đi
ngoài phân đen có 64,7%. Trong tổng số 68 bệnh nhân được chọn vào nghiên
cứu, có bệnh nhân chỉ có nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen đơn thuần, có bệnh
nhân vừa có nôn ra máu vừa có đi ngoài phân đen.
Đối tượng nghiên cứu có các triệu chứng thực thể điển hình của bệnh xơ
gan: vàng da, vàng mắt, cổ trướng, lách to là những triệu chứng xuất hiện với tỷ
lệ cao trong đó gặp nhiều nhất là cổ trướng với 77,9%. Các bệnh nhân vào viện
với lý do nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Hội chứng tăng áp lực TMC biểu
hiện rõ với các triệu chứng: cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ.
Tỷ lệ bệnh nhân có cổ trướng mức độ trung bình và nhiều rất cao phù hợp với
mức độ xơ gan của đối tượng nghiên cứu phần lớn ở mức độ Child C.
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
Ngoài hội chứng tăng áp lực TMC điển hình thì các bệnh nhân cũng có hội
chứng suy chức năng gan được biểu hiện rõ. Một trong các triệu chứng lâm sàng
thể hiện chức năng gan suy giảm là cổ trướng. Có 3 thuyết đã được đề nghị về
cơ chế hình thành dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan. Đầu tiên là thuyết “làm
đầy dưới mức” gợi ý sự giữ dịch không thích hợp ở lại trong giường mạch máu
tạng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hậu quả là giảm thể tích máu lưu hành có
hiệu quả. Theo thuyết này tăng áp lực tĩnh mạch cửa đưa đến giãn các tiểu động
mạch tạng dẫn đến làm đầy dưới mức các động mạch và qua trung gian cảm thụ
qua áp lực nhận kích thích hệ thống renin – angiotensin, làm tăng hệ thần kinh
giao cảm và giải phóng hormon kháng niệu. Các bệnh nhân đều có hội chứng

54. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Thứ hai sự giảm albumin huyết tương và giảm áp lực
thẩm thấu huyết tương cũng tạo thuận lợi cho dịch thoát mạch từ huyết tương
vào khoang phúc mạc. Protid máu của đối tượng nghiên cứu giảm thấp: protein
63,61 ± 12,48; albumin 29,48 ± 9,28. Chính hai cơ chế này phối hợp làm cho
tình trạng ứ dịch trong khoang phúc mạc của bệnh nhân càng nặng nề biểu hiện
bởi đa số bệnh nhân có dịch cổ trướng trong ổ bụng [2].
Chức năng đông máu của đối tượng nghiên cứu bị tổn thương ở các mức
độ khác nhau, có bệnh nhân tỷ lệ prothrombin chỉ còn 16,6%, có bệnh nhân ở
mức bình thường là 109%. Nhìn chung tỷ lệ prothrombin giảm dưới mức bình
thường, trung bình là 50,93 ± 20,77%. Bệnh nhân xơ gan thường có nhiều bất
thường về chức năng đông máu ở tế bào và thể dịch. Đa số đối tượng nghiên cứu
xơ gan nguyên nhân do nghiện rượu, ở những bệnh nhân này có thể do ethanol
ức chế trực tiếp tủy xương. Giảm tổng hợp protein có thể dẫn đến giảm sản xuất
fibrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II) và các yếu tố V,VII, IX và X. Tất
cả các yếu tố trừ yếu tố V có thể càng bị giảm nặng do kém hấp thu trùng hợp
đồng yếu tố vitamin K hòa tan trong mỡ do ứ mật. Đặc điểm về sinh hóa phản
ánh đúng tình trạng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu, bilirubin toàn phần tăng
cao 48,57 ± 48,91 phù hợp với số lượng bệnh nhân vàng da chiếm tỉ lệ cao.
Lượng bilirubin trong máu tăng cao đồng thời rất nhiều bệnh nhân biểu hiện
vàng da trên lâm sàng, chứng tỏ chức năng tổng hợp sắc tố mật và muối mật của
bệnh nhân bị ảnh hưởng nhiều. Kèm theo hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa,
dịch mật sản xuất ra có lẽ bị ứ lại trong gan, điều đó càng dẫn đến chức năng
đông máu của bệnh nhân bị rối loạn.
Mức độ thiếu máu ở đối tượng nghiên cứu tăng dần tương ứng với mức độ
nặng của xơ gan. Số lượng hồng cầu giảm lần lượt từ Child A: 3,52 ± 1,24;
Child B: 3,2 ± 0,86; Child C: 2,82 ± 0,83. Mức độ thiếu máu này có thể do mất
máu dạ dày thực quản cấp, cùng với sự thiếu hụt về dinh dưỡng (chủ yếu là acid
folic và vitamin B12) cường lách và tác dụng ức chế trực tiếp của rượu với tủy

55. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
xương. Số lượng tiểu cầu cũng giảm dần từ Child A: 148,4 ± 97,84; Child B:
147,55 ± 98,6; Child C: 100,25 ± 64,14. Giảm tiêu cẩu có thể do cường lách.
Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hồ cũng cho thấy kêt quả tương tự với tỷ lệ thiếu
máu ở nhóm Child A: 21,4%, Child B: 60,6% và Child C là: 65,6% sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [3].
4.1.6. Các dấu hiệu trên nội soi
Màu sắc của búi giãn tĩnh mạch thực quản cũng khá đa dạng, tỉ lệ búi giãn
màu tím sẫm là cao nhất: 45,6%, màu xanh tím thấp hơn 41,2%. Nghiên cứu của
Nguyễn Xuân Hiền cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản màu
xanh tím là: 54,6% chiếm tỉ lệ cao nhất [1]. Mặc dù chưa có tài liệu nào nói đến
các yếu tố ảnh hưởng đến màu sắc của các búi giãn tĩnh mạch thực quản nhưng
chúng tôi thấy búi giãn càng sẫm màu và các búi giãn liên tục với nhau theo kiểu
chùm nho thì khả năng vỡ càng cao. Về hình thái búi giãn tĩnh mạch, nghiên cứu
của chúng tôi thấy giãn kiểu chùm nho chiếm tỉ lệ rất cao 63,2%. Khi búi giãn
lớn sẽ làm thành búi giãn mỏng hơn, khi tiếp xúc với dịch dạ dày trào ngược
hoặc thức ăn thì khả năng vỡ gây xuất huyết là rất lớn. Nghiên cứu của Nguyễn
Xuân Hiền trên 46 bệnh nhân nhưng số bệnh nhân ở giai đoạn Child C là 33,9%
thì các búi giãn thẳng lại lớn hơn với 76,4%, giãn kiểu chùm nho chỉ là 23,6%
[1].
4.2. Kết quả điều trị bằng thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol
4.2.1. Hiệu quả của phƣơng pháp điều trị phối hợp
Đối tượng nghiên cứu khi vào viện sẽ được nội soi, để thắt các búi giãn
TMTQ bị vỡ gây XHTH đồng thời cũng được thắt các búi giãn có nguy cơ cao
gây XHTH, đó là những búi giãn độ 3, giãn phối hợp, trên búi giãn có nhiều dấu
đỏ. Nếu bệnh nhân đang bị xuất huyết nhiều có dấu hiệu nôn ra máu hoặc buồn
nôn thì không tiến hành thủ thuật được. Chỉ khi bệnh nhân đã ổn định những chỗ
vỡ TMTQ đã ngừng chảy máu hoặc rỉ máu ít thì mới đưa ống nội soi vào lòng

56. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
thực quản được. Khi soi chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực
quản ở một mức độ và có những bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản ở nhiều
mức độ khác nhau. Lần đầu nội soi chúng tôi thống kê được giãn độ 3 chiếm tỷ
lệ cao nhất với 66,17%, giãn độ 2 chiếm tỷ lệ thấp hơn với 51,47%. Khi bệnh
nhân đã có biến chứng XHTH do vỡ các búi giãn TMTQ thì đã ở giai đoạn
muộn của bệnh. Lúc này áp lực TMC tăng rất cao, kéo theo các vòng nối đổ về
TMC cũng tăng áp lực. Một trong số đó là vòng nối dạ dày thực quản. Với tỷ lệ
bệnh nhân ở giai đoạn Child C là 63,2% nên mức độ giãn TMTQ độ 3 chiếm tỷ
lệ cao nhất trong nghiên cứu này cũng là phù hợp. Theo tác giả Nguyễn Xuân
Hiền nghiên cứu trên 56 bệnh nhân xơ gan, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn B, C là
82,1% thì số bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản độ 3 là: 64,3% [1]. Nghiên
cứu của Vũ Văn Khiên cho thấy số bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản độ 3
là: 55,2% [7]. Nghiên cứu của Lê Thành Lý cho thấy: giãn tĩnh mạch thực quản
độ 3 là 60% [12]. Tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn Child C của chúng tôi là cao hơn
các tác giả khác, có lẽ vì thế nên tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản cũng cao hơn.
Sau nội soi lần đầu tiến hành thắt các búi giãn TMTQ chảy máu và các búi
giãn có nguy cơ đến khi nội soi trước lúc cho bệnh nhân xuất viện. Chúng tôi
thấy tỷ lệ búi giãn độ 3 đã giảm xuống còn 39,7% (bảng 11). Tỷ lệ này giảm là
bởi vì các búi giãn độ 3 đã giảm kích thước xuống độ 2 hoặc độ 1. Khi thắt
chúng tôi không chỉ thắt các búi giãn độ 3 mà với những búi giãn độ 2 có nguy
cơ chuyển sang độ 3 hoặc độ 2 giãn kiểu chùm nho, trên có dấu đỏ cũng được
thắt để dự phòng chảy máu tái phát. Vì thế tỷ lệ giãn độ 2 cũng giảm từ 51,47%
xuống còn 47,05%. Các búi giãn độ 2 và 3 sau điều trị đã giảm xuống độ 1 làm
cho tỷ lệ giãn độ 1 tăng từ 5,88% lên 70,55% hoặc là các búi giãn đã mất hoàn
toàn, sự thay đổi về mức độ giãn TMTQ này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Nghiên cứu của tác giả Dương Hồng Thái sau khi thắt TMTQ cho 31 bệnh nhân
xơ gan tỷ lệ làm mất búi giãn là 77%. Số còn lại các búi giãn nhỏ lại có thể về
độ 1 hoặc là chưa mất hẳn, song sự nhỏ lại này cũng làm cho nguy cơ chảy máu

57. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
tái phát giảm đi nhiều, thành búi giãn dày lên chuyển từ màu xanh tím sang màu
trắng [18].
Số lượng búi giãn cũng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Số búi giãn nhiều
thì nguy cơ chảy máu cao hơn khi tiến hành can thiệp cũng khó khăn hơn, có thể
phải tiến hành can thiệp nhiều lần mới đạt hiệu quả tốt. Trước điều trị số bệnh
nhân có ≥ 4 búi giãn TMTQ có tỷ lệ 48,5% gần tương đương với số bệnh nhân
có từ 1 – 3 búi có tỷ lệ 51,5%. Sau khi điều trị số bệnh nhân có ≥ 4 búi giãn
giảm xuống còn 14,7%. Sự thay đổi về số lượng búi giãn TMTQ trước và sau
điều trị có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Dấu đỏ là một chỉ điểm quan trọng cho chảy máu ở búi giãn TMTQ. Bản
chất của dấu đỏ chưa rõ ràng. Beppu cho rằng dấu đỏ là sự xuất hiện các mạch
máu nhỏ hoặc giãn mao mạch trên thành búi giãn. Khi mao mạch trên thành búi
giãn bị giãn ra làm thành búi giãn mỏng hơn, báo hiệu búi giãn sắp vỡ [18] Có
nhiều bằng chứng cho thấy dấu đỏ không phải là cấu trúc bình thường của các
mạch máu nhỏ. Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan thuận giữa kích
thước búi giãn và các dấu đỏ. Các búi giãn càng to thì nguy cơ xuất hiện dấu đỏ
trên hầu hết các búi giãn này càng lớn. Và tần suất XHTH gặp nhiều hơn ở
những búi giãn không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn. Các dấu đỏ có thể
coi như một yếu tố quan trọng để dự báo nguy cơ vỡ các búi giãn TMTQ.
Nghiên cứu của chúng tôi thấy số bệnh nhân có dấu đỏ trên các búi giãn tĩnh
mạch thực quản chiếm tỷ lệ 75%. Sau điều trị số bệnh nhân có dấu đỏ chỉ còn
17,6%. Tác dụng làm mất dấu đỏ này vừa do thắt bằng vòng cao su vừa do dùng
thuốc propranolol. Các vòng cao su sau khi thắt các búi giãn TMTQ sẽ tạo thành
các ổ loét nông, niêm mạc tại đó bị xơ hóa nên dày hơn mức độ giãn tĩnh mạch
cũng giảm đi. Đồng thời thuốc propranolol làm giảm lượng máu tới TMC làm
giảm áp lực các vòng nối kéo theo giảm áp lực ở các TMTQ. Vì thế kích thước
búi giãn TMTQ giảm đồng thời làm mất các dấu đỏ trên các búi giãn. Nghiên
cứu của Nguyễn Xuân Hiền cho thấy có 63,6% số bệnh nhân có dấu đỏ trên các

58. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
búi giãn tĩnh mạch thực quản, trong đó dấu đỏ mức độ ít là 16,4% dấu đỏ mức
độ nhiều là 47,2%. Tỷ lệ XHTH ở bệnh nhân có dấu đỏ ít thấp hơn so với bệnh
nhân có dấu đỏ mức độ nhiều [1]. Nghiên cứu khác sử dụng thuốc propranolol
để làm mất dấu đỏ và giảm kích thước búi giãn TMTQ cho thấy sau điều trị
68,7% bệnh nhân có dấu đỏ đã giảm xuống còn 30% số bệnh nhân có dấu đỏ
trên búi giãn TMTQ [17]. Một nghiên cứu so sánh giữa phương pháp tiêm xơ và
thắt cho thấy 90,3% bệnh nhân ở nhóm tiêm, 85,2% bệnh nhân ở nhóm thắt đã
mất các dấu đỏ với tần suất trung bình để làm mất dấu đỏ là 1,6 – 1,7 lần làm
thủ thuật [18].
Điều trị cầm máu qua nội soi rất có hiệu quả trong xử trí vỡ búi giãn
TMTQ gây xuất huyết. Quan điểm hiện nay là nội soi nên thực hiện càng sớm
càng tốt sau khi hồi sức ban đầu. Nội soi giúp chẩn đoán, tiên lượng và can thiệp
cầm máu tại chỗ. Nhiều bác sỹ nội soi rất ngại nội soi sớm vì sợ làm chảy máu
nặng hơn và trong lòng ống tiêu hóa có nhiều máu đọng khó xác định vị trí chảy
máu. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy 93,75% các trường hợp xác định
được vị trí chảy máu ngay trong lần soi đầu tiên. Đa số các trường hợp vị trí
giãn vỡ tĩnh mạch là ở thực quản do đó không khó để tìm thấy vị trí chảy máu.
Nội soi sớm còn có tác dụng giảm số lượng máu cần truyền. Chúng tôi tiến hành
nội soi lần đầu ngay khi bệnh nhân không có triệu chứng nôn ra máu, tình trạng
huyết động ổn định. Tùy từng trường hợp cụ thể chúng tôi tiến hành thắt các búi
giãn TMTQ khi đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu. Sau đó trong quá
trình theo dõi các bệnh nhân nào chảy máu tái phát thì sẽ được can thiệp tiếp. Số
lần thắt trung bình trên một bệnh nhân là 1,4 ± 0,65. Trên mỗi bệnh nhân thường
có nhiều búi giãn TMTQ, nên mỗi lần tiến hành thủ thuật thắt ngoài các búi giãn
đang chảy máu chúng tôi còn thắt các búi giãn có nguy cơ chảy máu cao, số
vòng thắt trung bình một lần can thiệp là 2,9 ± 1,08. Nghiên cứu của Lê Thành
Lý số búi thắt trung bình/ lần là: 3,7 ± 0,65 [11] Nghiên cứu của Gin Ho Lo có