Klaim obat

1. TATA CARA VERIFIKASI DAN
KLAIM PEMBAYARAN
OBAT PRB DAN OBAT
KRONIS
Kedeputian Wilayah I
Medan, 24 November 2023
Iriana Hendrawati Pasaribu
Analis Jaminan Pelayanan Kesehatan

2. 2
Overview dan Regulasi
Penjaminan, Klaim dan
Verifikasi Obat Kronis dan
PRB
Tantangan dan Isu terkini
Penutup
A G E N D A

3. 3
Overview dan Regulasi
Penjaminan, Klaim dan
Verifikasi Obat Kronis dan
PRB
Tantangan dan Isu terkini
Penutup
A G E N D A

4. #Fun&Meaningful
4
Framework Program JKN
REGULATOR ROLES
Menetapkan standar tarif
Pelayanan kesehatan
Menetapkan paket
manfaat
Menetapkan Peserta PBI
Menetapkan mekanisme
Pembayaran ke Faskes
REGULATOR
Pengajuan Klaim, Report
Verifikasi dan Pembayaran
Klaim tepat waktu kepada Faskes
P E S E R T A
Fasilitas
Kesehatan

5. *Sumberdata Dukcapil (Desember2022):
Jumlah penduduk Sumutsebanyak 15.372.437jiwa
Cakupan Kepesertaan JKN
Provinsi Sumut
(sd Oktober 2022)
89,15% Dari total jumlah
penduduk
13.705.197 Jiwa
FKTP Kerjasama
s.d. Oktober 2023
FKRTL Kerjasama
s.d. Oktober 2023
1.300
170
Biaya Pelkes
Rujukan
83%
17% Biaya pelkes
Primer
Proporsi Biaya
Pelayanan Kesehatan
Tantangan penguatan pelayanan primer sebagai
gate keeper pelayanan kesehatan
s.d. Oktober 2023
CAPAIAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PROVINSI SUMUT

6. PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
Kasus Biaya Kasus Biaya
JANTUNG 696.495 563.208.458.613 628.312 534.591.738.779
KANKER 124.395 193.904.893.021 115.101 185.163.274.100
STROKE 96.898 146.760.182.138 93.963 147.984.883.120
GAGAL GINJAL 85.740 78.190.742.800 72.114 65.812.871.903
HAEMOPHILIA 4.081 34.626.393.500 3.609 40.575.409.600
CIRRHOSIS HEPATITIS 9.438 15.902.146.040 7.607 12.258.755.580
LEUKAEMIA 3.072 10.034.612.100 3.187 12.094.980.600
THALASSAEMIA 2.988 7.076.124.200 2.482 6.616.384.200
Grand Total 1.023.107 1.049.703.552.412 926.375 1.005.098.297.882
Th 2022 Th 2023
Jenis Penyakit
Jumlah Kasus Penyakit yang Berbiaya Katastrofik
-
2,000,000
4,000,000
6,000,000
8,000,000
10,000,000
12,000,000
14,000,000
16,000,000
18,000,000
20,000,000
2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
Kunjungan FKTP 4,916,823 12,100,800 15,087,671 18,282,245 15,262,113 16,430,593 18,725,103 18,317,098
Rawat Jalan FKRTL 2,880,680 3,532,908 3,651,437 3,799,773 2,839,980 3,101,591 4,048,873 3,705,123
Rawat Inap FKRTL 491,037 589,906 611,429 657,817 457,333 443,265 680,264 602,120
Jumlah
Kasus
Pemanfaatan pelayanan kesehatan selama tahun 2016
sd November 2023 di seluruh tingkat pelayanan
sebanyak
151,2 juta Pemanfaatan
Atau Rata-rata di tahun 2022
64.258 Per Hari Kalender

7. 7
Dasar Regulasi
Fasilitas Kesehatan
Penyedia***)
Pelayanan obat
program rujuk
balik harus
diberikan oleh
ruang farmasi,
apotek atau
instalasi farmasi
yang bekerjasama
dengan BPJS
Kesehatan
Acuan Harga **)
Mengacu pada harga obat
yang ditetapkan oleh
Menteri ditambah biaya
pelayanan kefarmasian
Tarif Non INA CBG untuk
obat penyakit kronis
untuk pemberian obat
kronis paling banyak 23
hari, sedangkan
sekurang-kurangnya 7
hari masuk dalam tarif
INA CBGs
Rp
Perencanaan
Kebutuhan **)
Dalam pelayanan
Obat Program JKN,
institusi
Pemerintah dan
Swasta wajib
menyampaikan
Rencana Kebutuhan
Obat kepada
Menteri
Pengadaan **)
• Pengadaan Obat
Program JKN oleh
institusi Pemerintah
dan Swasta yang
bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
melalui E-Purchasing
berdasarkan Katalog
Elektronik
• Pengadaan Obat Dapat
dilakukan secara
manual dalam kondisi
tertentu
*) Perpres 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
**) Permenkes 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
***) Permenkes Nomor 5 tahun 2019 tentang Perencanaan Dan
Pengadaan Obat Berdasarkan Katalog Elektronik

8. 8
Formularium Nasional Sebagai Acuan
Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan.
Pasal 59 : Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan berpedoman pada daftar obat, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.
Daftar obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
dituangkan dalam formularium nasional atau kompendium
alat kesehatan.
Pasal 60 : Pengadaan obat oleh Fasilitas Kesehatan milik
pemerintah maupun swasta untuk program Jaminan Kesehatan
dilakukan melalui e-purchasing berdasarkan katalog elektronik.
Daftar Obat dan Pengadaan Obat Program JKN
Penjaminan Obat Program JKN
Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan:
- Penjaminan obat di FKTP: masuk pembiayaan dari tarif
kapitasi (Obat Kasus non spesialistik termasuk ) dan non
kapitasi (PRB);
- Penjaminan obat di FKRTL: masuk pembiayaan dari tarif INA-
CBG (Obat Kasus spesialistik) dan Non INA-CBG (Obat Kronis
non stabil,Obat Kemoterapi, Special drugs).
Termasuk KMK HK.01.07/MENKES/1970/2022
tentang Perubahan Atas KMK Nomor
HK.01.07/MENKES/6485/2021

9. 9
Overview dan Regulasi
Penjaminan, Klaim dan
Verifikasi Obat Kronis dan
PRB
Tantangan dan Isu terkini
Penutup
A G E N D A

10. 10
FKTP
Kapitasi
(Obat)
Non Kapitasi
Obat PRB*
FKRTL
INA CBGs
(Obat)
Non
INA CBGs
Obat Kronis
Non Stabil*
Obat
Kemoterapi*
Special
Drugs
Ket:
*) Pembayaran secara Fee For Services (plus biaya pelayanan kefarmasian), Special
drugs dibayar dengan sistem top up yaitu obat untuk Thalasemia (Deferiprone,
Deferasirox dan Deferoksamin), Albumin, Streptokinase dan anti Hemofilia Factor.
Pembiayaan
Pelayanan Obat
dalam JKN

11. JENIS PEMBIAYAN OBAT DALAM PROGRAM JKN
OBAT PRB
OBAT KRONIS
NON STABIL OBAT
KEMOTERAPI
 diberikan untuk 30 (tiga puluh) hari
sesuai indikasi medis (penyakit kronis
yang belum stabil) untuk setiap kali
kedatangan
 Tarif Non INA-CBG untuk obat
penyakit kronis dibayarkan untuk
pemberian obat kronis paling banyak
23 hari
 Untuk obat penyakit kronis tertentu
yang bentuk sediaannya tidak dapat
dibagi, pembayaran tarif Non INA-
CBG diberlakukan untuk pemberian
proporsional 23 hari
 Obat harus tercantum pada
Formularium Nasional
 Pemberian obat untuk
kemoterapi
mempertimbangkan
kemampuan fasilitas
kesehatan dan kompetensi
SDM kesehatan
 Jenis Obat kemoterapi
sesuai dengan Formularium
Nasional.
 Diberikan untuk pelayanan
penyakit kronis yang sudah
stabil, al. DM, HT, penyakit
jantung, asma, PPOK, epilepsi,
gangguan kesehatan jiwa kronik,
stroke, Sindroma Lupus
Eritematosus (SLE)
 Daftar Obat Rujuk Balik sesuai
yang tercantum dalam
Formularium Nasional
 Diberikan untuk 30 hari rutin per
bulan

12. Tren Realisasi Biaya Obat Luar Paket di Sumatera Utara
 Total realisasi biaya obat luar paket sesuai beban tahun 2018 s.d Oktober 2023
sebesar Rp. 876,3M
 Realisasi tahun 2023 s.d beban Oktober sebesar 129,3M
 Rata rata proporsi realisasi per jenis pelayanan sebagai berikut:
Obat Kemo (28%), Obat Kronis (43%) dan obat PRB (30%)
Data Beban Tahun 2018 sd Oktober 2023

13. 13
MANAJEMEN KLAIM PROSES
FLOWCHART ALUR PENGAJUAN KLAIM
Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan
Memberikan Pelayanan
Kesehatan
Pencatatan pelayanan
kesehatan melalui sistem
yang ditetapkan
Melengkapi dokumen
Penunjang Klaim
Pengecekan kelengkapan
dokumen dan verifikasi
Pembayaran
BPJS Kesehatan wajib melakukan
pembayaran klaim yang diverifikasi paling
lambat 15 (lima belas) hari sejak klaim
dinyatakan lengkap
Pengajuan klaim
periodik dan
lengkap
Kadaluarsa klaim 6 (enam) bulan sejak
pelayanan diberikan (Perpres Nomor 82/2018)

14. 14
PROSES MANAJEMEN KLAIM
Klaim
Layak
Verifikasi dan
investigasi klaim Pembayaran
Klaim
Klaim
Pending
Klaim
Dispute
Tidak
Layak
Hasil Verifikasi
Verifikasi
Pascaklaim dan
Audit administrasi
klaim
Tidak dapat
diajukan kembali
Dapat diajukan
kembali bulan
selanjutnya
Dapat diajukan setelah ada
penyelesaian sesuai dengan
ketentuan

15. 15
Peraturan BPJS Kesehatan 7/2018 tentang Pengelolaan Adm.
Klaim Faskes
Ketentuan Verifikasi Persyaratan Pengajuan Klaim Obat Luar Paket
Ketentuan Verifikasi Dan Pengajuan Klaim Obat Luar Paket

16. 16
Overview dan Regulasi
Penjaminan, Klaim dan
Verifikasi Obat Kronis dan
PRB
Tantangan dan Isu terkini
Penutup
A G E N D A

17. Sistem E-Purchasing/ Negosiasi
dan Mini Kompetisi
Penetapan
Manfaat Obat
Pengadaan obat
dan Utilisasi
Klaim Obat Non Kapitasi
& Luar Paket INA CBGS
Pengusulan
Daftar Obat
Rekomendasi
Daftar Obat
Penetapan
Manfaat Obat
 UU No 40/2004
 Perpres 82/2018
Stakeholder
Usulan Harga
Perkiraan Sendiri dan
Rencana Kebutuhan
Obat Nasional
Untuk peserta JKN-KIS
Lelang Penetapan
Penunjukkan Pabrikan
sebagai pemenang
Kontrak dengan
Pabrik/Distributor
Obat
E-katalog
Perpres No 16 Th 2018
Jo. Perpes No. 12 Th
2021
Pengadaan obat Oleh Faskes
Pemerintah dan Swasta*
Penagihan Klaim Obat Luar
Paket Kepada BPJS
Kesehatan
Titik
KRITIS
Pelayanan
Obat
Miss match antara
Fonas dan e-Katalog
17
Rantai Pelayanan Obat Dalam Program JKN
Komite
Penetapan Harga PMK 3 Tahun 2023
Klaim sesuai SK
Menkes
KEKOSONGAN OBAT

18. Tata Kelola Obat Program JKN Saat ini
Identifikasi Tata Kelola Obat
Terdapat 12 risiko
yang teridentifkasi:
1. Perjanjian Kerja Sama
BPJS Kesehatan dan
Faskes/IFRS/Apotek*
2. Pendaftaran Akun E-
Purchasing
3. Penyampaian RKO
4. Laporan Kekosongan
Obat*
5. Layanan Obat Luar
Paket
6. Penetapan Harga
Acuan Nilai Klaim Obat
Luar Paket
7. Negosiasi harga
8. Pemesanan bahan baku
9. Registrasi Nomor Izin
Edar
10. Approval Katalog
Sektoral obat oleh
Kemenkes
11. Distribusi
12. Proses Klaim*
Area
Supply
Area Demand
Dapat diintervensi BPJS Kesehatan

19. 19
Tantangan Akses PelayananObat
Bagi Peserta Program JKN
19
1. Faktor harga, bahwa harga pengadaan lebih tinggi
daripada harga yg ditagihkan kepada BPJS Kesehatan
sebagaimana acuan dari Kemenkes.
2. Ketika terjadi perubahan harga acuan obat, adanya
potensi harga pengadaan berbeda dengan harga
penagihan.
3. Perubahan pola e-purchasing, apotek sulit bersaing
dengan apotek jaringan dan/atau IFRS dalam pemesanan
obat.
4. Apotek tidak berhasil nego dengan industri farmasi.
Penyebab Beberapa Apotek Berhenti Kerjasama :
Jumlah Apotek PRB dengan Akun E-Monev dan
E-Purchasing
Ketiadaan Akun E-Monev dan E-Purchasing
berdampak pada validitas perencanaan obat
nasional (RKO) dan Apotek tidak dapat
melakukan negosiasi harga sehingga harga
pemesanan lebih tinggi dari harga penagihan
kepada BPJS Kesehatan

20. 20
Kendala Ketersediaan Obat Program JKN - Nasional
Keluhan
kekosongan obat
terdapat dalam
top 3 keluhan
program JKN
Laporan Keluhan Peserta

21. 21
Kendala Ketersediaan Obat Program JKN (Nasional)
Laporan Keluhan Kantor Cabang BPJS Kesehatan
21
Periode Pengumpulan data : 28 Juli s.d 5 Oktober 2023
Kepwil yang melaporkan : 6 Kepwil
KC yang melaporkan : 21 KC
Total Laporan : 122 Laporan
Laporan
Kekosongan
Obat
Internal
BPJS
Kes
Eksternal
Pokok Laporan:
1.Harga perolehan lebih besar dari harga SK Menkes
2.Faskes tidak berhasil melakukan negosiasi karena industry
farmasi tidak berkenan menurunkan harga
3.Kendala Supply dari industry farmasi
4.NIE dalam proses renewal
Penyebab Kendala Ketersediaan Obat
(Nasional)
Kosong bahan baku
Obat diskontinu
Gangguan distribusi
E-Purchasing
gagal
Pembatasan pemesanan

22. 22
Overview dan Regulasi
Penjaminan, Klaim dan
Verifikasi Obat Kronis dan
PRB
Tantangan dan Isu terkini
Penutup
A G E N D A

23. 23
Penutup
1
Poin penting dalam layanan obat dalah ketersediaan obat sehingga penting
bagi Faskes untuk memiliki Akun E-purchasing untuk memastikan pengadaan
dan mendapatkan harga yang kompetitif
MUTU LAYANAN OBAT
2
Komitmen kuat dari Pemerintah dan dukungan dari seluruh stakeholder
dibutuhkan untuk memastikan keberlanjutan program JKN, menjamin pelayanan
JKN yang berkualitas khususnya pelayanan obat bagi peserta JKN.
KOMITMEN
3
Diperlukan kolaborasi dan dukungan seluruh pihak, khususnya Industri
Farmasi dan distributor obat, dalam menjaga ketersediaan obat guna
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien bagi
Peserta JKN.
DUKUNGAN