rs

1. BPJS Kesehatan
Dr Veronica M.S, MKes, AAK
Kepala Departemen Manajemen Pelayanan Kesehatan
Divisi Regional VI

2. AGENDA
Aspek Regulasi Sistem Jaminan Sosial Kesehatan
Fungsi Pokok BPJS Kesehatan
Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS
Gate Keeper concept

3. DASAR HUKUM PELAKSANAAN JKN
www.bpjs-kesehatan.go.id

4. UUD 45 Pasal 34 ayat 2
UUD 45
Pasal 28 H ayat 3
Konvensi ILO
102/1952
UU 40/2004
SJSN
Setiap warga negara berhak
mendapatkan jaminan sosial
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
YANG LAYAK
JAMINAN SOSIAL
Pemerintah wajib tingkatkan
kesejahteraan masy. &
kembangkan sistem jaminan sosial
9 Perlindungan dasar :
kecelakaan kerja, sakit, hamil,
bersalin , hari tua, meinggal ,
pensiun, tunjangan keluarga
& pengangguran
AMANAT KONSTITUSI  HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH !!!

5. Sistem Jaminan Sosial Nasional
❶ Program Jaminan Kesehatan
❷ Program Jaminan Kecelakaan Kerja
❸ Program Jaminan Kematian
❹ Program Jaminan Hari Tua
❺ Program Jaminan Pensiun
UU 40/2004 dan UU 24/2011
1. Kegotong royongan
2. Nirlaba
3. Keterbukaan
4. Kehati-hatian
5. Akuntabilitas
6. Portabilitas
7. Kepesertaan wajib
8. Dana amanat
9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
diserahkan untuk pengembangan program dan
sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta
Prinsip
• Jaminan Kesehatan
adalah Prioritas pertama
untuk dijalankan
• PT. Askes sebagai BPJS
Kesehatan per
1 Januari 2014
• PT. Jamsostek sebagai
BPJS Ketenagakerjaan
per 1 Januari 2015
• Beroperasi paling lambat
1 Juli 2015
Landasan Yuridis

6. Road Map Kepesertaan BPJS
ASKES PNS, PENSIUNAN
PNS/TNI/POLRI VETERAN
PENDAMPINGAN
JAMKESMAS
ASKES, JAMKESMAS, JAMSOSTEK,
TNI/ POLRI AKTIF, BUMN/BUMD,
SWASTA
BUMN/BUMD, PENERIMA
UPAH/TIDAK, PBI, JAMKESDA
PENERIMA
UPAH/TIDAK, PBI
U
C
201
3
201
4
201
5
201
9
?
201
2
201
6
BPJS
KESEHATAN
BPJS KETENAGAKERJAAN

7. a. Melakukan dan /atau menerima pendaftaran peserta
b. Memmungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja
c. Menerima bantuan Iuran dari Pemerintah
d. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta
e. Mengumpulkan dan mengelola data Peserta
f. Membayar manfaat dan / atau membiayai pelayanan kesehatan
g. Memberikan informasi mengenai program jaminan sosial kepada peserta dan
masyarakat
Tugas
BPJS
Penjelasan UU No. 24/2011
UU No 24/2011 Pasal 10
a. Menagih pembayaran iuran
b. Menempatkan dana Jaminan Sosial untuk investasi jk.pendek & panjang
c. Pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja
d. Membuat kesepakatan dg faskes ttg besar pembayaran faskes besaran
pembayaran (mengacu pada standar tarif yg ditetapkan Pemerintah)
e. Membuat atau menghentikan kontrak faskes
f. Mengenakan sanksi administratif kpd peserta atau pemberi kerja yg tdk memenuhi
kewajibannya
g. Melaporkan pemberi kerja kpd instansi yg berwenang ttg ketidakpatuhannya
membayar iuran atau kewajiban lainnya
Kewenangan
BPJS
UU No 24/2011 Pasal 11

8. ❶Kolekting Kontribusi (Revenue Collection)
❷Pengelompokkan Resiko (Pooling Risk)
❸Pembayaran Provider (Purchasing)
Memastikan tersedianya sumber dana untuk pembiayaan
pelayanan kesehatan bagi peserta JKN
Memastikan tersedianya manfaat bagi peserta
secara efisien dan efektif
Memastikan tersedianya pola dan besaran
pembayaran bagi provider
Universal
Coverage
Efisien
Efektif
Fungsi Pokok BPJS Kesehatan

9. Kelompok Peserta JKN

10. Iuran

11. Ketentuan Kepesertaan JKN
Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh
Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)
Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang
termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga
lain dengan membayar iuran tambahan
Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013
1
2

12. Ketentuan Kepesertaan JKN (2)
Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1)
huruf a meliputi:
• Istri atau suami yang sah dari peserta
• Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari
peserta, dengan kriteria:
1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai
penghasilan sendiri
2. Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum
berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan
pendidikan formal
Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013

13. Pendaftaran Peserta
1
Pendaftaran secara berkelompok/ Kolektif
• Mengisi Formulir daftar isian peserta
• Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1lembar
ukuran 3x4 cm
• Surat pengantar dari unit kerja
2
Pendaftaran perorangan/Datang langsung ke kantor BPJS
Kesehatan
• Mengisi Formulir daftar isian peserta
• Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1 lembar
ukuran 3x4 cm
• Menunjukkan persyaratan

14. Besaran Iuran
Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNI-
Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri sebesar 5
% (Lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan
sebagai berikut:
3% Dibayar oleh Pemberi Kerja/Pemerintah
2% Dibayar oleh Peserta
Gaji atau Upah perbulan : Gaji Pokok + Tunjangan Tetap

15. Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya
Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU)
Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:
• Anak ke 4 dan seterusnya
• Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)
• Mertua
Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat
lain, asisten rumah tangga dan lainnya, dan pekerja bukan
penerima upah serta bukan pekerja ditetapkan sesuai manfaat
yang dipilih:
1
Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan
2
Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan
Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan
Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

16. Tempat Pendaftaran Peserta
1
Melalui Kantor BPJS Kesehatan
• Alamat kantor ada di www.bpjs-kesehatan.go.id
• Pilih menu info peserta
2 Pendaftaran melalui web  untuk PBPU dan BP
www.bpjs-kesehatan.go.id
3 Melalui Mobile Customer Service *
BPJS Corner di instansi terpilih
Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL

17. Hak dan Kewajiban Peserta
BPJS Kesehatan
Hak Peserta
• Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk
memperoleh pelayanan kesehatan
• Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan
kewajiban sesuai prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
• Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
• Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan
saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan

18. Hak dan Kewajiban Peserta
BPJS Kesehatan
Kewajiban Peserta
• Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar
iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
• Melaporkan perubahan data peserta, baik karena
pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau
pindah fasilitas kesehatan tingkat I
• Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang, atau
dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak
• Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan
kesehatan

19. Contoh Desain Kartu Peserta

20. Masa Transisi
1. Pemanfaatan pelayanan menggunakan Kartu
Identitas yang ada (Kartu Peserta Askes Sosial,
Jamkesmas, Kartu Anggota TNI, POLRI, Kartu JPK
Jamsostek)
2. Pencetakan kartu akan dilaksanakan oleh Kantor
Cabang, Askes Kab/Kota

21. MANFAAT JKN
* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri
Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

22.  Pekerja peserta BPJS yang di-PHK ditanggung maks 6 bulan, setelah 6
bulan blm bekerja dan tidak mampu, iurannya dibayar oleh Pemerintah
 Cacat total dan tidak mampu, iurannya dibayar oleh Pemerintah
Penjelasan UU No. 40/2004
 Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan
prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas
* Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & akses
UU No 40/2004 Pasal 19
UU No 40/2004 Pasal 21
Kepesertaan
 Peserta adalah setiap orang yang membayar iuran
 Peserta yg tidak mampu, iurannya dibayar oleh pemerintah
 Anggota keluarga peserta berhak menerima manfaat jaminan kesehatan
(S/I/A yang sah)
 Peserta dpt mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan iuran
tambahan
UU No 40/2004 Pasal 20

23.  Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan
pemerintah
 Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah
UU No 40/2004 Pasal 21
Manfaat
 Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta yang
bekerjasama dgn BPJS
 Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada faskes yang
tidak bekerjasama dgn BPJS
 Pelayanan rawat inap di kelas standar
UU No 40/2004 Pasal 23
 Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
 Urun biaya dikenakan utk pelayanan yg dpt menimbulkan
penyalahgunaan pelayanan : Obat suplemen, tindakan yang tdk sesuai
kebutuhan medis
UU No 40/2004 Pasal 22
UU No 40/2004 Pasal 25 & 26
Penjelasan UU No. 40/2004

24. PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
MANFAAT KESEHATAN - PROMPREVPERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21
 PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN
penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku
hidup bersih dan sehat.
 IMUNISASI DASAR
Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B
(DPT-HB), Polio, dan Campak.
 KELUARGA BERENCANA
meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja
sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.
 SKRINING KESEHATAN
diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit
dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.
Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan
jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan
Peraturan Menteri
Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau
Pemerintah Daerah
24

25. Rincian Manfaat
25
Pasal 22 ayat 1 Perpres Nomor 12 Tahun 2013
Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas :
a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan
kesehatan non spesialistik yang mencakup:
1) administrasi pelayanan;
2) pelayanan promotif dan preventif;
3) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4) tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun
non operatif;
5) pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6) transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
7) pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pratama; dan
8) rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.

26. 26
b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi
pelayanan kesehatan yang mencakup:
1) rawat jalan yang meliputi:
a) administrasi pelayanan;
b) pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis;
c) tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
d) pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) pelayanan alat kesehatan implan;
f) pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
g) rehabilitasi medis;
h) pelayanan darah;
i) pelayanan kedokteran forensik; dan
j) pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
c. Rawat inap yang meliputi :
1) perawatan inap non intensif; dan
2) perawatan inap di ruang intensif.
3) pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.

27. PELAYANAN KATASTROPIK
seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik
 Tidak ada Iur Biaya
JENIS PENYAKIT MANFAAT
• Penyakit Gagal Ginjal
Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,
Laboratorium maupun Tindakan
yang dibutuhkan baik untuk
penanganan penyakit katastrofik
sebagai penyakit utama maupun
kondisi penyulit yang menyertai
• Penyakit Jantung (Tindakan
invasive / non invasive)
• Kanker
• Penyakit Kelainan Darah
(Thalasemia, Hemofilia)
• Penggunaan Alat Kesehatan
Canggih
• MRI
• MS CT
• Radioisotop
• Radioterapi
27
PT. Askes (Persero)

28. ALUR PELAYANAN KESEHATAN
Pasien
Puskesmas/
Dokkel
RS
Pasien
pulang
Perlu pemeriksaan/
tindakan spesialis
Rujukan
Gawat Darurat
Pelayanan
0bat
Perlu
rawat Inap
RITL
RJTL
Pasien
pulang
ya
tidak
tidak
ya
Pasien
Pasien
Rujuk Balik
Sistem Rujukan merupakan kunci
sistem pelayanan bermutu, efektif dan
efisien !

29. Hak Kelas Perawatan
Ruang Perawatan kelas III bagi:
• Peserta PBI JK
• Peserta PBPU dan peserta BP yang membayar iuran untuk manfaat
pelayanan di ruang perawatan kelas III
• PNS dan PP PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara
PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara
PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya
Ruang Perawatan kelas II bagi:

30. Hak Kelas Perawatan
Ruang Perawatan kelas I bagi:
• Pejabat Negara dan anggota keluarganya
• PNS dan PP PNS gol III dan gol IV beserta anggota keluarganya
• Anggota TNI dan Penerima Pensiun Anggota TNI yang setara PNS
Gol III dan Gol IV beserta anggota keluarganya
• Anggota TNI dan Penerima Pensiun Anggota Polri yang setara
PNS Gol III dan Gol IV beserta anggota keluarganya
• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya
• Janda, Duda, atau Anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis
Kemerdekaan

31. a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang
ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

32. j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap
darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
p. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events), dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
LANJUTAN..

33. 33
SISTEM JAGA MUTU JKN
1) Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan
harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada
aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian
dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
2) Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan
Kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi
pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan, memastikan
proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang
ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan
Peserta.
Pasal 42 PerPres Nomor 12/2013
PT. Askes (Persero)

34. SISTEM PELAYANAN JKN
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem
pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem
pembayaran pelayanan, kesehatan untuk meningkatkan efisiensi
dan efektivitas ( Pasal 24 Ayat 3 UU Nomor 40 Tahun 2004)
Managed Care
Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan
• Gatekeeper concept  Pelayanan Primer
• Quality Assurances  Credentialing & Recredentialing
• Manfaat komprehensif
• Fokus pada promotif dan preventif
• Sistem Rujukan berjenjang
• Formularium Obat Nasional
• Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBG’s)
• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)
PT. Askes (Persero)

35. Semua keluhan
kesehatan, promotif,
preventif, survailans
Tersier
Sekunder
Primer
(Gatekeeper)
Equity ↓↓
Biaya sangat mahal
Biaya mahal
Equity ↓= tergantung income
Equity besar
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau
Cost
Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)
Penanganan
subspesialistik
Penanganan
spesialistik
DRG/INA
CBG’S
DRG/INA
CBG’S
Kapitasi
Pay for
Performance
Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

36. Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan
kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata
pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier
dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal
maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS
Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan
Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :
• Permenkes 001 tahun 2012;
• Pedoman Sistem Rujukan Nasional
• Pedoman BPJS
Sistem Rujukan Berjenjang

37. Tersier
Sekunder
Primer
Cost
Quantity
Gatekeeper
Penanganan
spesialistik
Penanganan
subspesialistik dan
penelitian
RS Tipe D, C dan
B Non Pendidikan
TIPE A
dan B Pendidikan
Sumber: Starfield; 1999
MEKANISME RUJUKAN
DRG/INA CBG’S
DRG/INA CBG’S
Puskesmas, praktek dokter
umum/gigi, klinik
Tapisan rujukan
155 diagnosa KKI
x

38. AKSESIBILITAS
TERHADAP
PELKES
MENINGKAT
WORKLOAD RS
MENINGKAT
RUJUKAN
BERJENJANG
PENGUATAN FUNGSI
LAYANAN PRIMER
PENGUATAN FUNGSI
LAYANAN RUJUKAN
JKN

39. Strategi Peningkatan Mutu Pelayanan Primer Tahun 2014
Mutu
Medik
Mutu Layanan
Non Medik
Mutu
Dokumen
KUALITAS
1. Indikator Kinerja FKTP
2. Pelaksanaan Prolanis
3. Optimalisasi fungsi utama
pelayanan primer oleh FKTP
FKTP UNGGUL
1. Puskesmas
2. DPP
3. Klinik
4. Faskes TNI
5. Faskes POLRI
JAMBORE
FASILITAS
KESEHATAN
FUNGSI INDIKATOR PENILAIAN
Kontak Pertama 1. Angka kontak komunikasi (Rate kontak
komunikasi RJTP)
2. Rasio peserta berkunjung ke FKTP lain
(RPBFL)
Kontinuitas 1. Angka perpindahan peserta ke faskes lain
(APPFL)
2. Ratio ketersediaan family folder dalam
bentuk tersedianya data riwayat pengobatan
peserta dalam P-Care (Rasio Family Folder)
3. Rasio jumlah peserta PROLANIS yang rutin
berkunjung ke FKTP (RPPB)
Koordinasi 1. Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS)
dari FKTP ke Faskes Tingkat Lanjutan
2. Tingkat keaktifan dalam forum komunikasi
antar FKTP (TKFKTP)
Komprehensifitas 1. Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan
kelompok RISTI per tahun (Frekuensi Edukasi)
2. Angka kesakitan peserta terdaftar di FKTP
(AKPT)
3. Rekredensialing FKTP
KUANTITAS
PERLUASAN KERJASAMA
FKTP
Penambahan 6,337 FKTP
PEMERATAAN DISTRIBUSI
PESERTA TERDAFTAR
Rasio dokter:peserta ideal = 1:5.000

40. MENGURANGI WORKLOAD RUMAH SAKIT
hanya kasus yang
tidak bisa
diselesaikan secara
tuntas di faskes
tingkat bertama
(kompetensi 4A)
RS FOKUS
MENANGANI
KASUS SESUAI
KOMPETENSI
WORKLOAD
MENURUN
FKTP BERFUNGSI
OPTIMAL

41. FUNGSI RUMAH SAKIT DALAM SISTEM RUJUKAN
1. Penanganan pasien sesuai kompetensi
2. Transfer of knowledge
3. Supervisi ke Fasilitas Kesehatan yang lebih rendah
4. Sebagai Konsultan

42. Tujuan Sistem Rujukan
 Meningkatnya kemampuan fasilitas pelayanan Kesehatan perorangan
tingkat pertama dalam memberikan pelayanan yang berkualitas dan
memuaskan
 masyarakat bersedia memanfaatkan sebagai kontak pertamanya
 Tertatanya alur Pelayanan Kesehatan Perorangan tingkat pertama, dua
dan ketiga secara berkesinambungan
 Meningkatnya akses dan cakupan Pelayanan Kesehatan Perorangan
secara merata dan menyeluruh (universal coverage)
 Menjamin terselenggaranya Pelayanan Kesehatan Perorangan yang
merata, berkualitas dan berkelanjutan(continuum of care)
 Memberikan petunjuk yang jelas dan kepastian hukum bagi Faskes
dalam memberikan pelayanan Kesehatan yang bermutu

43. Fungsi Gatekeeper Pada Pelayanan
Primer
Dalam pelaksanaan pelayanan primer harus ada gate keeper
yang akan berfungsi sebagai penapis rujukan serta kendali
mutu dan kendali biaya dalam pelaksanaan jaminan
kesehatan.
1. Kontak pertama pasien
2. Penapis Rujukan
3. Kendali Mutu dan Biaya
1. Pelayanan Tingkat Pertama (primary care);
2. Pelayanan yang mengutamakan promosi dan pencegahan
(promotif dan preventive);
3. Pelayanan bersifat pribadi (personal care);
4. Pelayanan paripurna (comprehensive care);
5. Pelayanan menyeluruh (holistic care);
6. Pelayanan terpadu (integrated care);
7. Pelayanan berkesinambungan (continuum care);
8. Koordinatif dan kerjasama;
9. Berorientasi pada keluarga dan komunitas (family and
community oriented);
10.Patient safety.
FUNGSI GATEKEEPER
PRINSIP
PELAYANAN
GATEKEEPE
R

44. No Item Saat Ini BPJS
1 Gatekeeper 1. Dok Keluarga
2. Puskesmas
1. Dokter praktek (perorangan/ bersama)
2. Klinik Pratama
3. Puskesmas
4. Faskes milik TNI dan Polri
5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki
tenaga dokter
2 Kompetensi Tidak ditentukan • Kompetensi yang wajib:
Standar kompetensi dokter umum sesuai
dengan Perkonsil tentang SKDI
• Kompetensi tambahan:
1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga
2. Advance Trauma Life Support (ATLS)
3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)
4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin
5. Pelatihan Kesehatan Kerja
6. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya
3 Jejaring
Faskes Primer
Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan
kerjasama
Konsep Tata Laksana Pelayanan Primer

45. No Item Saat Ini BPJS
4 Mekanisme
pelayanan
Belum
ditentukan
Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional
Pelayanan Kedokteran (Evidence Based)
5 Pemantauan
pelaksanaan
fungsi
pelayanan
primer
Belum dipantau Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi
pelayanan primer, yaitu :
1. First Contact (kontak pertama)
2. Continuity (Kontinuitas pelayanan)
3. Comprehensiveness (komprehensif)
4. Coordination (Dokter sbg “Care Manager”)
6 Model
Pembayaran
Kapitasi Pay for Performance (Kapitasi dengan
mekanisme withold sesuai performa)
7 Monitoring dan
evaluasi
Laporan
Manual
SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes
rujukan
Lanjutan..

46. First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan
Continuity (Kontinuitas pelayanan)
Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager”
Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya
Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif
Faskes Tk Pertama sebagai
GateKeeper (Starfield B, 1998)
Penguatan Sistem Gate Keeper

47. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11
tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter
Indonesia
Tingkat Kemampuan 4A:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas
Tingkat Kemampuan 4A.
Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
155 Jenis Penyakit
Cakupan Pelayanan

48. 48
SISTEM PEMBAYARAN JKN
Besaran Dan Waktu Pembayaran
Pasal 37 Perpres Nomor 12 Tahun 2013
1. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di
wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh
Menteri.
2. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas
program Jaminan Kesehatan yang diberikan.
3. Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh Menteri.
Pasal 38 Perpres Nomor 12 Tahun 2013
BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim
diterima lengkap.

49. MANAJEMEN FASKES
Pasal 35 Perpres 12/2013 (Ketersediaan)
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas
ketersediaan fasilitas kesehatan
Pasal 36 Perpres 12/2013 (Pelayanan Kesehatan)
• Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan
 Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan
 dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
• Kerja sama  membuat perjanjian tertulis.
• Persyaratan Faskes BPJS  PERATURAN MENTERI.
Pasal 42 Perpres 12/2013 (Kinerja Faskes)
• Memperhatikan mutu pelayanan
• Orientasi aspek keamanan pasien
• Efektifitas tindakan
• Kesesuaian kebutuhan pasien
• Efisiensi biaya
SELEKSI
FASKES
(Kredensialing)
PENILAIAN
KINERJA FASKES
(komponen utama
rekredensialing)

50. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta

51. Jenjang
Rujukan
Pengertian Fasilitas pelayanan
kesehatan
monitoring dan evaluasi
oleh
Tingkat I Mampu memberikan
pelayanan kesehatan
dasar
1. Puskesmas
2. Dokter Praktek mandiri
3. Klinik Pratama
4. Klinik 24 jam
Dinkes Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi cabang
kabupaten/kota
Tingkat II Mampu memberikan
pelayanan kesehatan
spesialistik
RS kelas C baik milik pemerintah,
TNI/Polri, BUMN maupun swasta
Dinkes Provinsi dan
organisasi profesi cabang
provinsi
Tingkat III Mampu memberikan
pelayanan kesehatan sub
spesialistik
RS kelas A dan B baik milik
pemerintah, TNI/Polri, BUMN
maupun swasta
Kementerian Kesehatan,
organisasi profesi, Institusi
pendidikan
Persyaratan Faskes Untuk Menjadi Provider
Sesuai dg Ketentuan Menteri Kesehatan

52. Pasal 30 Perpres Nomor 12 Tahun 2013
1. Fasilitas Kesehatan wajib menjamin Peserta yang dirawat
inap mendapatkan obat dan bahan medis habis pakai yang
dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis.
2. Fasilitas Kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki sarana
penunjang, wajib membangun jejaring dengan Fasilitas
Kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaan obat,
bahan medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang
yang dibutuhkan.

53. Tahapan Penyiapan Faskes
53

54. Kredensialing Faskes
Mendapatkan fasilitas kesehatan yang memiliki komitmen,
berkualitas dalam jumlah yang memadai sesuai kebutuhan.
54
Prinsip Kredensialing :
• Merupakan standar ideal yang ingin dicapai
• Mengacu pada persyaratan faskes yang ditetapkan
Kemenkes
• Sejalan dengan ketentuan regulasi yang ada

55. KRITERIA MUTLAK
 Surat Permohonan
 Surat izin penyelenggaraan Faskes
o Surat Izin Praktek (SIP)  dokter
praktek perorangan, atau
o Surat Izin Operasional untuk
Klinik/ Puskesmas/ Faskes Primer
lain (disertai SIP dokter yang
berpraktek
 Surat Tanda Registrasi (Dokter yang
praktek di Faskes)
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 
khusus Dokter Keluarga dan Klinik
 Surat Rekomendasi dari Perhimpunan “Faskes
Primer” bahwa tidak sedang dalam masa sanksi
pelanggaran etik
 Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
(Dinkes) Kabupaten/Kota bahwa tidak sedang
dalam masa sanksi Dinkes
 Surat Pernyataan kesediaan:
o menggunakan pola pembayaran BPJS
o mematuhi ketentuan BPJS yang berlaku
o Pernyataan bahwa jiika pada masa PKS
dengan BPJS terjadi pelanggaran kode etik,
adalah bukan merupakan tanggung jawab
BPJS
KRITERIA MUTLAK untuk Perpanjangan Kontrak Faskes
(recredentialing)
 Surat permintaan perpanjangan kontrak kerja sama
 Hasil evaluasi kinerja provider dengan score ≥60
Konsep Seleksi Faskes Primer
(Kredensialing dan Rekredensialing)

56. KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi), memiliki :
Kualitas (20%)
 Sertifikat keahlian medis sesuai
program BPJS (dokter keluarga,
penatalaksanaan prolanis, rujuk balik)
Sarana dan Fasilitas (30%)
 Kelengkapan tempat praktek sesuai
ketentuan IDI
 Lokasi mudah dijangkau kendaraan
umum
 Sarana dan prasarana rekam medis
 Sarana komunikasi (telpon/hp)
 Sarana komunikasi data
(komputer/ipad/tablet dilengkapi
internet/vpn)
 Pelayanan obat
 Pelayanan laboratorium
 Afiliasi / hubungan kerja dengan
dokter spesialis / RS
Sumber Daya Manusia (30%)
 Dokter pada Faskes praktek minimal 8 Jam
 Tenaga paramedis (melampirkan daftar nama paramedis
dan sertifikat paramedis)
 Tenaga administrasi (melampirkan daftar nama tenaga
administrasi
 Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan
(melampirkan daftar nama dokter disertai surat
kesediaan dokter yang bersangkutan)
Komitmen Kesediaan (20%)
 Aplikasi SIM BPJS
 Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan
primer yang berlaku
 Mengelola peserta penderita penyakit kronis
 Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang
diselenggarakan BPJS
 Meminta persetujuan BPJS jika terjadi kondisi pindah
praktek dalam masa PKS
Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)
Konsep Seleksi Faskes Primer (2)
(Kredensialing dan Rekredensialing)

57. Kepuasan Peserta (10%)
•Dilaksanakan oleh KC di setiap provider
•Ketentuan dibuat KP : tools standar, sampel per Provider
Aspek Pelayanan (60%)
•Komprehensivitas pelkes sesuai kewenangan
•Kesesuaian kebutuhan medis pasien dengan panduan klinis (diagnosa dan tindakan)
•Efektivitas Tindakan (pencapaian luaran status kesehatan)
Pemenuhan standar mutu Pelkes (20%)
•Kepatuhan Isi Kontrak
•Pemenuhan komitmen (oleh dr, jam prktek, respon time, dll)
•Implementasi SIM
Aspek Pembiayaan (10%)
•Evaluasi rujukan sesuai kewenangan
Penilaian Kinerja Provider Pelayanan Primer
sebagai Komponen Utama Recredentialing

58. Electronic Contract Management (2)

59. FAKTOR PENENTU KEBERHASILAN
PROGRAM
1. Kemauan politik dari Pemerintah yang kuat dan
berkelanjutan
2. Pemahaman dan komitmen setiap pemangku
kepentingan untuk mendukung dan terlibat dalam
implementasi Jaminan Kesehatan
3. Pemahaman dan keikutsertaan seluruh komponen
masyarakat dalam implementasi Jaminan Kesehatan
termasuk sektor formal
4. Adanya peraturan pelaksanaan sebagai turunan UU
5. Kesiapan seluruh jaringan fasilitas kesehatan dan
sumber daya kesehatan dalam pelaksanaan pelayanan
kesehatan
6. Kesiapan BPJS dalam melaksanakan tugas.
59

60. Tantangan ke Depan
1. Legal : peraturan pelaksanaan yang harmonis, konsisten dan
dilaksanakan secara efektif serta tepat waktu sebagai bukti
komitmen kuat Pemerintah.
2. Masyarakat sebagai peserta : pemahaman, distribusi yang
luas, kemampuan membayar
3. Fasilitas Kesehatan : disparitas antar daerah (infrastruktur,
tenaga medis, mutu pelayanan)
4. Iuran : kesesuaian dan kesinambungan iuran sebagai
penentu jangka panjang program
5. Butuh dukungan/komitmen semua pihak : pemerintah,
masyarakat, fasilitas kesehatan, badan penyelenggara,
profesi kesehatan