1. 1
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DAN BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
MAKALAH EKONOMI KESEHATAN
DISUSUN OLEH :
FIRDA MUMTAHANAH 1205015041
OKI FITRIANI 1205015087
RAHMA DIAN PRATIWI 1205015093
SHAFA NABILAH EKA PUTERI 1205015105
TAKWANI SUCI PRESTANTI 1205015121
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF. DR. HAMKA
JAKARTA
2014

2. 2
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LatarBelakang
Kesehatan merupakan anugrah Allah SWT yang tidak ternilai harganya,
oleh karena itu sepatutnya nikmat tersebut disyukuri. Kesehatan sudah
merupakan kebutuhan pokok dalam hidup. Terwujudnya keadaan sehat
adalah kehendak semua pihak. Meskipun sudah berhati-hati, orang tidak
bisa secara mutlak menghindari bahaya. Sakit, kecelakaan, kematian,
kebakaran, gempa bumi, pencurian dan tindakan kriminal adalah keadaan
bahaya yang mungkin dihadapi dalam hidup. Akibat yang timbul dari
berbagai macam bahaya tersebut bisa berupa perasaan tidak menyenangkan
sampai berupa malapetaka besar.
Pada dasarnya peristiwa seperti di atas merupakan peristiwa yang tak
pasti, tak terprediksi dan tak mungkin dihindarkan. Dampak dari kejadian
seperti tersebut tidak hanya berupa kerugian fisik, akan tetapi juga bisa
kerugian ekonomi. Sakit misalnya bisa memerlukan biaya sampai puluhan,
ratusan juta rupiah hingga milyaran rupiah. Kecelakaan bisa menyebabkan
seseorang tidak bisa mencari nafkah untuk beberapa waktu atau bahkan
seumur hidup. Oleh karena itu, resiko seperti tersebut dapat diasuransikan,
yaitu melalui asuransi kesehatan.
Pemahamantentangasuransikesehatan di Indonesia
masihsangatberagam.Setiap orang membutuhkanasuransiuntukdirinya, dari
bayi yang baru lahir sampai dewasadantuanantinya.
Sejaklahirseorangbayisudahmemerlukanasuransikesehatan.Asuransisangatdi
perlukandalamhidupini, untukmelindungikeuangankeluarga.Padatahun
2009, di AS, darikeluarga-keluargakelasmenengah yang
dinyatakanbangkrut,
60%dikarenakanterkurasnyauangmerekauntukbiayapengobatan di
rumahsakit.Mengingat pentingnya asuransi bagi setiap orang, untuk itu di
dalam makalah ini akan dijelaskan lebih lanjut mengenai asuransi kesehatan,

3. 3
agar dapat menambah pengetahuan mahasiswa seputar asuransi, khususnya
asuransi kesehatan dan asuransi kesehatan sosial.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep asuransi kesehatan?
2. Apakah manfaat dari asuransi kesehatan?
3. Bagaimana konsep asuransi kesehatan sosial?
4. Apakah manfaat dari asuransi kesehatan sosial?
5. Apa saja badan pengelola asuransi kesehatan sosial?
6. Apakah peranan pemerintah dalam asuransi kesehatan?
1.3 Tujuan
1. Menjelaskan konsep asuransi kesehatan.
2. Menjelaskan manfaat dari asuransi kesehatan.
3. Menjelaskan konsep asuransi kesehatan sosial.
4. Menjelaskan manfaat dari asuransi kesehatan sosial.
5. Menjelaskan badan yang mengelola asuransi kesehatan sosial.
6. Menjelaskan peran pemerintah dalam asuransi kesehatan.
1.4 Manfaat
1. Mengetahui konsep asuransi kesehatan.
2. Mengetahui manfaat dari asuransi kesehatan.
3. Mengetahui konsep asuransi kesehatan sosial.
4. Mengetahui manfaat dari asuransi kesehatan sosial.
5. Mengetahui badan yang mengelola asuransi kesehatan sosial.
6. Mengetahui peran pemerintah dalam asuransi kesehatan.

4. 4
BAB II
KAJIAN TEORI
2.1 Pengertian Asuransi
Asuransi adalah istilah yang digunakan untuk merujuk pada tindakan,
sistem, atau bisnis dimana perlindungan finansial (atau ganti rugi secara
finansial) untuk jiwa, properti, kesehatan dan lain sebagainya mendapatkan
penggantian dari kejadian-kejadian yang tidak dapat diduga yang dapat
terjadi seperti kematian, kehilangan, kerusakan atau sakit, dimana
melibatkan pembayaran premi secara teratur dalam jangka waktu tertentu
sebagai ganti polis yang menjamin perlindungan tersebut. 1
Istilah "diasuransikan" biasanya merujuk pada segala sesuatu yang
mendapatkan perlindungan.
2.1.1. Asuransi Berdasarkan Undang-Undang
Menurut D.S. Hansel,
asuransimerupakansuatucarauntukmengumpulkandanada
dimasyarakat (pemegang polis)
dalambentukpremidansebagaiimbalannyasetiappesertaberhakmempe
rolehpembayaransejumlahdanapabilaterjadiperistiwaataumusibahtert
entu.Asuransimerupakansuatugejala hokum ataufenomenahukum.
Biladitinjaudarisegihukum,
asuransimerupakansuatupersetujuandanharustundukkepadaketentuan
hokum perjanjian.
Dalam KUHD pasal 246 memberikanpengertiantentang
“asuransiataupertanggunganadalahsuatuperjanjian,
denganmanaseorangpenanggungmengikatkandirikepadaseorangtert
anggung,denganmenerimasuatupremi,
untukmemberikanpenggantiankepadanyakarenasuatukerugian,
1
http://id.wikipedia.org/wiki/Asuransi. Diaskses pada hari Jum’at, 3 Januari 2014

5. 5
kerusakanataukehilangankeuntungan yang diharapkan, yang
mungkinakandideritanyakarenasuatuperistiwa yang taktentu”.
AsuransidalamUndang-Undang No.2 Th 1992
tentangusahaperasuransianadalahperjanjianantaraduapihakataulebih,
denganmanapihakpenanggungmengikatkandirikepadatertanggung,
denganmenerimapremiasuransi,
untukmemberikanpenggantiankepadatertanggungkarenakerugian,
kerusakanataukehilangankeuntungan yang
diharapkanatautanggungjawab hukum pihakketiga yang
mungkinakandideritatertanggung, yang timbuldarisuatuperistiwa
yang tidakpasti, ataumemberikansuatupembayaran yang
didasarkanatasmeninggalatauhidupnyaseseorang yang
dipertanggungkan.Badan yang menyalurkanrisikodisebut
"tertanggung", danbadan yang menerimarisikodisebut
"penanggung".Perjanjianantarakeduabadaninidisebutkebijakan:
iniadalahsebuahkontrak legal yang
menjelaskansetiapistilahdankondisi yang dilindungi. Biaya yang
dibayaroleh "tetanggung" kepada "penanggung" untukrisiko yang
ditanggungdisebut "premi".Inibiasanyaditentukanoleh "penanggung"
untukdana yang bisadiklaim di masadepan, biayaadministratif,
dankeuntungan.
2.1.2. Pengertian Asuransi Menurut Para Ahli
Pengertian Asuransi Menurut Robert I. Mehr: Asuransi adalah
suatu alat untuk mengurangi resiko dengan menggabungkan
sejumlah unit-unit yang beresiko agar kerugian individu secara
kolektif dapat diprediksi. Kerugian yang dapat diprediksi tersebut
kemudian dibagi dan didistribusikan secara proporsional di antara
semua unit-unit dalam gabungan tersebut.
Pengertian Asuransi Menurut Mark R. Greene: Asuransi adalah
institusi ekonomi yang mengurangi resiko dengan menggabungkan
di bawah satu manajemen dan kelompok objek dalam suatu kondisi

6. 6
sehingga kerugian besar yang terjadi yang diderita oleh suatu
kelompok yang tadi dapat diprediksi dalam lingkup yang lebih rinci.
Pengertian Asuransi Menurut C Arthur Williams Jr. dan Richard
M. Heins: Asuransi adalah alat yang mana resiko dua orang atau
lebih atau perusahaan-perusahaan digabungkan melalui kontribusi
premi yang pasti atau yang ditentukan sebagai dana yang dipakai
untuk membayar klaim.
2.2 Prinsip Dasar Asuransi
Dalam dunia asuransi ada 6 macam prinsip dasar yang harus dipenuhi,
yaitu insurable interest, utmost good faith, proximate cause, indemnity,
subrogation dan contribution.
a. Insurable Interest
Hak untuk mengasuransikan, yang timbul dari suatu hubungan
keuangan, antara tertanggung dengan yang diasuransikan dan diakui
secara hukum.
b. Utmost good faith
Suatu tindakan untuk mengungkapkan secara akurat dan lengkap,
semua fakta yang material (material fact) mengenai sesuatu yang akan
diasuransikan baik diminta maupun tidak. Artinya adalah si
penanggung harus dengan jujur menerangkan dengan jelas segala
sesuatu tentang luasnya syarat/kondisi dari asuransi dan si tertanggung
juga harus memberikan keterangan yang jelas dan benar atas obyek atau
kepentingan yang dipertanggungkan.
c. Proximate cause
Adalah suatu penyebab aktif, efisien yang menimbulkan rantaian
kejadian yang menimbulkan suatu akibat tanpa adanya intervensi suatu
yang mulai dan secara aktif dari sumber yang baru dan independen.
d. Indemnity
Suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan kompensasi
finansial dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam posisi

7. 7
keuangan yang ia miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian (KUHD
pasal 252, 253 dan dipertegas dalam pasal 278).
e. Subrogation
Pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung setelah
klaim dibayar.
f. Contribution
Adalah hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya yang
sama-sama menanggung, tetapi tidak harus sama kewajibannya
terhadap tertanggung untuk ikut memberikan indemnity.
2.3 Unsur-Unsur Asuransi
Berdasarkan pengertian pasal 246 KUHD dapat disimpulkan ada tiga unsur
dalam asuransi, yaitu:
a. Pihak tertanggung.
b. Pihak penanggung.
c. Suatu kejadian yang semula belum jelas akan terjadi.
2.4 Sejarah Asuransi Kesehatan
Penerapan prinsip-prinsip dasar asuransi telah dilakukan oleh beberapa
peradaban di dunia sejak ribuan tahun yang lalu. Hal ini berkembang secara
terus menerus mengikuti perkembangan peradaban, seiring dengan semakin
tingginya kebutuhan manusia akan rasa aman serta semakin seringnya
berbagai bencana terjadi.
Menurut para ahli sejarah, sejak 1000 BC masyarakat kuno telah
mengenal prinsip dasar asuransi yang salah satunya diterapkan dalam
sebuah „hukum laut‟ dimana para nelayan pada zaman itu bersepakat untuk
„menanggung bersama‟ segala hal yang diakibatkan oleh upaya-upaya untuk
mendapatkan „manfaat bersama.‟ Hukum kuno tersebut dianggap sebagai
dasar yang menginspirasi penerapan prinsip-prinsip asuransi, dengan
semboyan yang terkenal “a common contribution for the common good”.
Prinsip-prinsip dasar asuransi yang lebih mengarah ke „asuransi
kesehatan‟ juga telah diterapkan di kalangan masyarakat China kuno,

8. 8
dimana masyarakat menyerahkan sejumlah uang atau barang berharga
kepada sinshe (pengobat) secara rutin tanpa menunggu sakit. Ketika salah
satu anggota keluarga mereka sakit, sinshe akan mengobatinya tanpa perlu
membayar lagi. Demikian pula halnya di dalam masyarakat Timur tengah
zaman dulu, khususnya di kalangan pedagang yang berbisnis lintas daerah.
Luasnya padang pasir memberikan resiko yang besar bagi pedagang untuk
kehilangan arah. Untuk menghindari beban ekonomi yang mungkin akan
diderita oleh keluarga para pedagang, mereka bersepakat untuk
mengumpulkan dana yang akan digunakan sebagai santunan bagi keluarga
pedagang (kafilah) yang hilang atau meninggal dalam perjalanan bisnisnya.
Pada pertengahan abad 19 selepas revolusi industri, penerapan sistem
perasuransian yang lebih modern telah berkembang luas di Eropa. Pada
masa itu perkembangan industri mulai menggeser kehidupan tradisional
berbasis pertanian. Hal ini menimbulkan ketidakpastian dalam hal
kestabilan dan kepastian pendapatan jangka panjang. Ketidakpastian ini
memicu lahirnya berbagai perkumpulan masyarakat yang bertujuan
„menanggung bersama berbagai resiko yang menimpa anggota suatu
kelompok akibat pekerjaannya‟. Beberapa kelompok yang terbentuk pada
masa itu dikenal dengan sick club, mutual benefit funds, friendly societies,
saturday funds dan lain-lain.
Konsep asuransi sosial, yang bersifat wajib karena diatur oleh
pemerintah atau penguasa, mulai berkembang di eropa pada tahun 1883.
Dimulai di Jerman ketika Kanselir Otto Van Bismarck mewajibkan seluruh
pekerja untuk bergabung dalam „dana sakit‟ (sickness fund; zieken fond).
Negara harus menjamin agar hak para pekerja ketika mengalami sakit dapat
terpenuhi, dengan cara mewajibkan mereka membayar iuran untuk dirinya
sendiri. Sebagai konsekuensinya, ketika orang mengalami kegagalan
mendapatkan upah akibat sakit, orang tersebut berhak mendapatkan
penggantian kehilangan upah tersebut. Namun demikian, Seperti juga yang
terjadi di berbagai belahan dunia, penghimpunan dana secara tradisional
yang bersifat sukarela oleh friendly societies tidak bisa berkembang secara
optimal.

9. 9
Di Jerman, sistem asuransi wajib (asuransi sosial) dikembangkan untuk
tiap kelompok kerja atau di lingkungan suatu usaha/perusahaan. Ada tiga
kunci kebijakan Jerman di akhir abad ke 19 tersebut, yaitu setiap pekerja
wajib mengikuti program dana sakit, dana yang terkumpul dikelola sendiri
oleh kelompoknya dan sumber dana berasal dari pekerja itu sendiri, bukan
dari pemerintah. Model asuransi sosial inilah yang kemudian berkembang
dan menjadi dasar penyelenggaraan asuransi/jaminan sosial (social security)
di seluruh dunia dengan berbagai variasi penyelenggaraan.
Jaminan sosial (social security) yang kini dikenal di dunia dan
mencakup salah satu program asuransi kesehatan sosial dikembangkan di
Amerika di tahun 1935 setelah terjadi krisis ekonomi besar (great
depression) di tahun 1932. Akan tetapi pada waktu pertama kali undang-
undang jaminan sosial diundangkan tahun 1935, program asuransi kesehatan
belum masuk dalam sistem jaminan sosial Amerika. Program yang masuk
lebih dahulu adalah jaminan hari tua dan disabilitas yang dikenal dengan
OASDI (old age, survivor benefit, and disability income). Baru pada pada
tahun 1965 Amerika menambahkan program jaminan kesehatan yang terdiri
atas Medicare (asuransi kesehatan wajib bagi penduduk lanjut usia atau
lansia, penderita cacat dan penderita gagal ginjal) dan Medicaid (program
bantuan pemerintah pusat dan daerah dalam jaminan kesehatan bagi
penduduk miskin). Setelah tahun 1965, program jaminan sosial Amerika
dikenal dengan OASDHI (old age, survivor benefit, disability, and Health
Insurance).
2.5 Pengertian Asuransi Kesehatan
Asuransikesehatanadalahsebuahjenisprodukasuransi yang
secarakhususmenjaminbiayakesehatanatau perawatan para anggota asuransi
tersebutjikamerekajatuhsakitataumengalamikecelakaan. Secara garis besar
ada dua jenisperawatan yang ditawarkanperusahaan-perusahaanasuransi,
yaiturawatinap (in-patient treatment) danrawatjalan (out-patient
treatment).Produkasuransikesehatandiselenggarakanbaikolehperusahaanasur
ansisosial, perusahaanasuransijiwa, maupunjugaperusahaanasuransiumum.

10. 10
Di Indonesia, PT Askes Indonesia
merupakansalahsatuperusahaanasuransisosial yang
menyelenggarakanasuransikesehatankepadaparaanggotanya yang
utamanyamerupakanparapegawainegeri,baiksipilmaupun non-sipil. Anak-
anakmerekajugadijaminsampaidenganusia 21 tahun. Para
pensiunanbesertaistriataupunsuamijugadijaminseumurhidup.Beberapaperusa
haanasuransikerugiandanasuransijiwatelahmemasarkan pula program-
program asuransikesehatandenganberbagaimacamvarian yang
berbeda.Padaumumnyaperusahaanasuransi yang menyelenggarakan
program asuransikesehatanbekerjasamadengan provider
rumahsakitbaiksecaralangsungmaupunmelaluiinstitusiperantarasebagaiasiste
nmanajemenjaringanrumahsakit.
2.6 Jenis-Jenis Asuransi Kesehatan
Azwar A (1996) membagi jenis asuransi kesehatan berdasarkan ciri-ciri
khusus yang dimiliki, sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai
model berdasarkan hubungan ketiga komponen asuransi kesehatan, yaitu
peserta, penyelenggara pelayanan kesehatan serta badan/perusahaan
asuransi. Berdasarkan pendapat tersebut, secara garis besar ada beberapa
jenis asuransi kesehatan yang ditinjau dari berbagai aspek.
a. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi
1. Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu
sama lain dan masing-masing berdiri sendiri.
2. Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh
perusahaan asuransi.
b. Ditinjau dari jumlah peserta
1. Asuransi kesehatan individu (individual health insurance), jika
pesertanya perorangan.
2. Asuransi kesehatan keluarga (family health insurance), jika
pesertanya satu keluarga.
3. Asuransi kesehatan kelompok (group health insurance), jika
pesertanya satu kelompok.

11. 11
c. Ditinjau dari keikutsertaan anggota
1. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance).
Asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok
tertentu, misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah
bahkan suatu negara.
2. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance).
Asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi
diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing.
d. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara
1. Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health
Insurance).Asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan
dana dilakukan oleh pemerintah. Keuntungan yang diperoleh
khususnya bagi masyarakat kurang mampu karena mendapat
subsidi dari pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan
kurang sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas.
2. Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance). Asuransi
kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu
badan swasta. Keuntungan yang diperoleh biasanya mutu
pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit dilakukan
pengamatan terhadap penyelenggaranya.
e. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi
1. Hanya bertindak sebagai pengelola dana
Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk
klasik dari asuransi kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau
menguntungkan tergantung dari kombinasi dengan sistem
pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan
reimbursment, akan merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi
dengan prepayment akan menguntungkan.
2. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai
penyelenggara pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuai dengan bentuk
bipartied, keuntungan yang diperoleh adalah pengamatan terhadap
biaya kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi penghematan.

12. 12
Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari
badan penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat.
f. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung
1. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan
(kurative), pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive)
maupun pencegahan (preventive). Dengan demikian pelayanan
yang diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan tujuan
untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta
jarang sakit dan secara timbal balik akan menguntungkan badan
penyelenggara asuransi.
2. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang
membutuhkan biaya besar, misalnya perawatan di rumah sakit atau
pelayanan kesehatan yang biayanya kecil, misalnya pelayanan
kesehatan di puskesmas.
g. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung
1. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan
penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang
berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang.
2. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan
penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan
yang berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta
karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah
ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing).
h. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan
1. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang
memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan
demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang
yang diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.
2. Pembayaran berdasarkan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah
anggota/penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.
i. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PKK

13. 13
1. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan
(Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by
service atau patient by patient.
2. Pembayaran di muka (pre payment),yaitu diberikan sebelum
pelayanan diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan
kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan
penghematan dan mengurangi moral hazard dari penyelenggara
pelayanan kesehatan.
j. Ditinjau dari jenis jaminan
1. Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan
mengganti biaya pelayanan yang diberikan.
2. Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care),
contohnya: JPKM, Askes.
Namun, secara garis besar Asuransi Kesehatan dibagi menjadi dua,
yaitu:
a. Asuransi Kesehatan Sosial
Asuransikesehatan sosial adalah asuransi wajib yang
ikutiolehseluruhatausebagianpenduduk (misal
:pegawai).Premiatauiurannyabukannilai nominal, tetapipresentaseupah yang
wajibdibayarkan.Manfaatasuransi(benefit), ditetapkanperaturanperundang-
undangandansamadengansemuapeserta.
b. Asuransi Kesehatan Komersial
Asuransikesehatan komersial adalah asuransi yang
dijualolehperusahaanataubadanasuransilain,
sifatkepesertaannyakarenasukarela, tergantungkesediaan orang
atauperusahaanuntukmembelidanpreminyaditetapkandalambentuk
nominal
sesuaimanfaatasuransikesehatankomersialsangatvariatifdantidaksamaun
tuksetiappeserta.
Asuransi kesehatan merupakan kelompok produk asuransi yang
memberikan perlindungan atau proteksi atas resiko hilangnya sumber
finansial dikarenakan oleh kondisi tertanggung yang mengalami suatu
penyakit (illness), kecelakaan (accidental injury) atau karena

14. 14
ketidakmampuan (disability). Dalam kelompok ini terdapat 2 jenis produk,
yaitu :
a. Medical Expense Coverage, yaitu jenis produk yang memberikan
santunan guna membayar biaya perawatan tertanggung yang mengalami
suatu penyakit atau karena kecelakaan.
b. Disability Income Coverage, merupakan produk yang memberikan
santunan sebagai pengganti atas hilangnya penghasilan bagi
tertanggung sebagai dampak dari ketidakmampuannya dalam bekerja.
2.7 Asuransi Kesehatan Sosial
Asuransi Kesehatan sosial merupakan bagian dari perlindungan
sosial(social security) yang bertujuan untuk melindungi masyarakat
terhadap risiko-risiko biaya layanan kesehatan yang mahal sehingga setiap
oarng dapatmenggunakan haknya, yaitu akses terhadap pelayanan
kesehatan.
Prinsip asuransi kesehatan sosial adalah bahwa kesehatan merupakan
pelayanan sosial, pelayanan kesehatan tidak semata-semata diberikan
berdasarkan status sosial masyarakat sehingga semua lapisan berhak untuk
memperoleh jaminan pelayanan kesehatan.
Asuransi kesehatan sosial dilaksanakan dengan menggunakan prinsip
sebagai berikut:
1. Keikutsertaannya bersifat wajib
2. Menyertakan tenaga kerja dan keluarganya
3. Iuran/premi berdasarkan persentase gaji/pendapatan. Untuk Jamsostek
(Jaminan Sosial Tenaga Kerja) dipotong 6-8% bagi yang sudah
berkeluarga dan 3% untuk yang masih bujangan. Askes menetapkan
premi hanya 2% dari gaji pokok PNS. Idealnya , anggaran kesehatan
harus dihitung 5% dari GDP.
4. Premi untuk tenaga kerja ditanggung bersama (50%) oleh pemberi kerja
dan tenga kerja.
5. Premi tidak ditentukan oleh risiko perorangan, tetapi didasarkan pada
risiko kelompok (collective risk sharing).
6. Tidak diperlukan pemeriksaan kesehatan awal.

15. 15
7. Jaminan pemeliharaan kesehatan yang diperoleh bersifat menyeluruh
(universal coverage)
8. Peran pemerintah sangat besar untuk medorong berkembangnya
asuransi kesehatan sosial di Indonesia. Semua pegawai negeri
diwajibkan mengikuti asuransi kesehatan.
2.8 Asuransi Kesehatan Komersial
2.8.1. Asuransi Kesehatan Komersial Perorangan (Private Voluntary
Health Insurance)
Model asuransi kesehatan ini juga berkembangdi Indonesia, dapat
dibeli preminya baik oleh individu maupun segmen masyarakat kelas
menengah ke atas.Asuransi kesehatan komersial perorangan
mempunyai prinsip kerja sebagai berikut:
1. Kepesertaannya bersifat perorangan dan sukarela
2. Iuran/ premi berdasarkan angka absolut, ditetapkan berdasarkan
jenis tanggungan yang dipilih
3. Premi didasarkan atas risiko perorangan dan ditentukan oleh
faktor usia, jenis kelamin, dan jenis pekerjaan
4. Dilakukan pemeriksaan kesehatan awal
5. Santunan diberikan sesuai dengan kontrak
6. Peranan pemerintah rela
2.8.2. Asuransi Kesehatan Komersial Kelompok (Regulated Private Health
Insurance).
Jenis asuransi ini merupakan alternatif lain sistem asuransi
kesehatan komersial dengan prinsip-prinsip dasar sebagai berikut:
1. Keikutsertaannya bersifat sukarela tetapi berkelompok
2. Iuran/ preminya dibayar berdasarkan atas angka absolut
3. Perhitungan premi bersifat community rating yang berlaku untuk
kelompok masyarakat
4. Santunan (jaminan pemeliharaan kesehatan) diberikan sesuai
dengan kontrak

16. 16
5. Tidak diperlukan pemeriksaan awal
6. Peranan pemerintah cukup besar dengan membuat peraturan
perundang-undangan.
BAB III
PEMBAHASAN
3.1 Konsep Asuransi Kesehatan
Konsep asuransi kesehatan pertama kali dikemukakan oleh Hugh pada
tahun 1964. Pada akhir abad ke-19, asuransi kesehatan diawali dengan asuransi
terhadap kecelakaan. Model asuransi ini terus berlanjut hingga awal abad ke-20
di California Negara bagian Amerika Serikat dan berkembang dengan 2
ditemukannya produk-produk asuransi kesehatan baru yang semakin modern.
Melalui asuransi kesehatan biaya pengobatan dan perawatan yang diderita oleh
si sakit (tertanggung) akan diganti oleh penanggung (perusahaan asuransi).
Tertanggung dan penanggung membuat suatu perjanjian atau kontrak yang sah
didalam sebuah polis. Pihak penanggung menanggung sejumlah kerugian yang
mungkin timbul dimasa datang.
Di Indonesia, perkembangan asuransi kesehatan dimulai dengan adanya
asuransi sosial, yaitu asuransi kesehatan pegawai negeri diikuti oleh asuransi
sosial kecelakaan bagi para pegawai swasta, dan dilanjutkan dengan asuransi
sosial kesehatan bagi pegawai swasta dalam program Jamsostek.
Perkembangan kehidupan sosial di Indonesia yang semakin komplek telah
mendorong meningkatnya kebutuhan atas biaya pemeliharaan kesehatan dan
biaya pengobatan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut maka berbagai sistem
pemeliharaan kesehatan dikembangkan
3.1.1 Sistem Pelayanan Asuransi Kesehatan

17. 17
Dengan pendekatan sistem, secara sederhana pelayanan asuransi
terdiridari komponen masukan, proses, keluaran dan dampak serta
dipengaruhi olehbeberapa faktor.
a. Komponen Masukan
Komponen masukan terdiri dari :
1. Peserta atau masyarakat baik perorangan ataupun keluarga.
2. Perusahaan asuransi yang disebut badan penyelenggara
asuransi (BAPEL).
3. Pemberi pelayanan kesehatan (pelayanan kesehatan dasar
maupun rujukan),dengan adanya perubahan paradigma ke
arah paradigma sehat, maka PPKdirubah pengertiannya
menjadi penyelenggara pemeliharaan kesehatan.
4. Pemerintah dapat berperan sebagai masukan tetapi juga
sebagai faktor yang mempengaruhi, misalnya membuat
peraturan dan/atau kebijakan.
b. Komponen Proses
Proses tergambarkan dalam studi kelayakan dan rencana
usaha Bapel,pelaksanaan serta monitoring dan evaluasi di semua
komponen asuransi yang didasarkan pada data yang akurat.
c. Komponen Keluaran
Keluaran dapat berupa pembayaran sebagian atau
keseluruhan paket-paketpelayanan kesehatan sesuai dengan
transaksi premi yang telah disetujui. Denganadanya perubahan
ke arah paradigma sehat, maka asuransi diharapkan tidak
hanyaberperan pada pelayanan kuratif tetapi juga pramotif,
prefentif dan rehabilitatif.
d. Komponen Dampak
Dampak utama yang paling diharapkan adalah akses
masyarakat terhadappenyelenggara kesehatan, dan pada
akhirnya akan meningkatkan status/derajatkesehatan masyarakat
yang ditandai : pertama, mampu hidup lebih lama
denganindikator umur harapan hidup; kedua, menikmati hidup

18. 18
sehat dengan indikatorangka kesakitan; ketiga, mempunyai
kesempatan meningkatkan pengetahuandengan indikator angka
melek huruf dan tingkat pendidikan serta keempat,
hidupsejahtera dengan indikator pendapatan per kapita.
e. Faktor yang Mempengaruhi
Beberapa faktor yang mempengaruhi antara lain :
1. Pemerintah yang berperan sebagai regulator dan pembuat
kebijakan.
2. Permintaan (demand) masyarakat.
3. Sosio-ekonomi dan budaya masyarakat.
3.2 Manfaat Asuransi Kesehatan
Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan akses
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan antara lain:
1. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana
2. Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko
sekelompok orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling).
Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang
tua, yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin.
Apabila asuransi kesehatan dapat dilaksanakan, akan diperoleh
beberapa manfaat yang secara sederhana dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai
2. Biaya kesehatan dapat diawasi
Pengawasan yang dimaksud berupa diperlakukannya berbagai
peraturan yang membatasi jenis pelayanan kesehatan yang dapat
diberikan oleh penyedia pelayanan dan atau yang dapat dimanfaatkan
oleh peserta.
3. Mutu pelayanan dapat diawasi
Pengawasan yang dimaksud ialah melalui penilaian berkala
terhadap terpenuhi atau tidaknya standar minimal pelayanan.
4. Tersedianya data kesehatan

19. 19
Data kesehatn yang lengkap diperlukan untuk merencanakan dan
ataupun menilai kegiatan yang dilakukan.
3.3 Konsep Asuransi Kesehatan Sosial
Asuransi kesehatan sosial adalah sistem asuransi medis yang
memberikan tunjangan medis dan tunjangan yang menciptakan stabilitas
kehidupan, sewaktu pekerja dan keluarganya jatuh sakit atau mendapat luka.
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus
menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut
jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada
dua jenis perawatan yang di tawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu
rawat inap (in-patien treatment) dan rawat jalan (Out-patient treatment)
Produk Asuransi kesehatan di selanggarakan baik oleh perusahaan asuransi
social, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.
Di Indonesia, PT. Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan
asuransi sosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para
anggotanya yang utamanya merupakan para pegawai negeri sipil maupun
non-sipil. Anak-anak mereka juga di jamin sampai usia 21 tahun. Para
pensiunan beserta istri ataupun suami juga di jamin seumur hidup.
Beberapa perudahaan asuransi jiwa telah memasarkan pula program-
program asuransi kesehatan dengan berbagai mascam varian yang berbeda.
Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan
program asuransi kesehatan, bekerja sama dengan Provider Rumah Sakit,
baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten
manajemen jaring rumah sakit.
Prinsip-prinsip universal dalam asuransi kesehatan sosial:
1. Kepesertaan bersifat wajib, mulai dari kelompok tenaga kerja tertentu
untuk kemudian berkembang ke kelompok-kelompok lain sampai
tenaga kerja non formal dan mencapai 100% penduduk.
2. Iuran ditanggung bersama, ditetapkan secara proporsional, sesuai
tingkat pendapatan antara pemberi kerja dan penerima kerja.
Pendekatan seperti ini sebenarnya mengantisipasi perkembangan masa

20. 20
depan, dimana biaya pelayanan kesehatan akan menjadi amat mahal,
sehingga tidak mampu ditanggung oleh penerima kerja.
3. Jenis Santunan/Benefit package berupa pelayan kesehatan. Sesuai
kebutuhan medis. Ruang lingkupnya ditetapkan berdasarkan peraturan
(Pemerintah) badan penyelenggara akan membangun sebuah sistem
pembiayaan dan pelayanankesehatan untuk dapat memperoleh tingkat
efisiensi tinggi, yang kini sering dikenal sebagai Managed Healthcare
Concept.
4. Kegotongroyongan diantara peserta dengan demikian amat lengkap,
antara kaya miskin, tua muda, sehat sakit, bahkan yang memiliki resiko
penyakit tinggi dan rendah.
5. Berdasarkan studi perbandingan di banyak Negara, Negara-negara yang
menganut prinsip ini, ternyata juga membelanjakan biaya kesehatan
yang lebih rendah dibanding Negara-negara yang memanut prinsip
asuransi kesehatan komersial.
6. Badan penyelenggara juga harus bersifat not for profit, sehingga lebih
menguntungkan peserta. Sisa hasil usaha diperuntukan bagi
peningkatan pelayanan kesehatan, misalnya pembangunan sarana
kesehatan.
3.4 Manfaat Asuransi Kesehatan Sosial
Manfaat asuransi kesehatan sosial antara lain :
a. Pembiayaan tidak ditentukan secara politik, dan alokasi dana diciptakan
transparan.
b. Memberikan otonomi keuangan dan kesempatan berkompetisi serta
membagiperan antara peserta dan Badan Penyelenggara.
3.5 Badan Penyelenggara Asuransi Kesehatan Sosial
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS
adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan sosial.

21. 21
BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian
jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap Peserta
dan/atau anggota keluarganya.
BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan
prinsip:
a. kegotongroyongan;
b. nirlaba;
c. keterbukaan;
d. kehati-hatian;
e. akuntabilitas;
f. portabilitas;
g. kepesertaan bersifat wajib;
h. dana amanat; dan
i. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk
pengembangan.
BPJS dibagi menjadi dua yaitu:
a. BPJS Kesehatan
BPJS kesehatan berfungsi menyelenggarakan program jaminan
kesehatan.
b. BPJS Ketenagakerjaan.
BPJS ketenagakerjaan menyelenggarakan program:
1) jaminan kecelakaan kerja;
2) jaminan hari tua;
3) jaminan pensiun; dan
4) jaminan kematian.
BPJS bertugas untuk :
a. melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta;
b. memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja;
c. menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;
d. mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;

22. 22
e. mengumpulkan dan mengelola data Peserta program Jaminan Sosial;
f. membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan
g. memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan
Sosial kepada Peserta dan masyarakat.
Dalam melaksanakan tugas, BPJS berwenang untuk:
a. menagih pembayaran Iuran;
b. menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka pendek dan
jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas,
solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai;
c. melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan
Pemberi Kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional;
d. membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan
e. mengumpulkan dan mengelola data Peserta program Jaminan Sosial;
f. membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan
g. memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan
Sosial kepada Peserta dan masyarakat.
3.6 Peran Pemerintah dalam Asuransi Kesehatan
Menurut studi ILO (2003), hanya sekitar 15% penduduk Indonesia
menjadi anggota salah satu asuransi kesehatan (baik yang diselenggarakan
oleh pemerintah maupun sektor swasta). Di Indonesia terdapat tiga kategori
utama asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah, yaitu: (1)
asuransi kesehatan untuk PNS dan anggota ABRI (Askes); (2) asuransi
kesehatan untuk pekerja perusahaan swasta(Jamsostek); dan (3) dana
kesehatan masyarakat dan program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat (JPKM). Suatu negara yang kuat memiliki jaminan sosial yang
kuat dan mencakup seluruh rakyat.Peran negara dalam mewujudkan Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN) oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

23. 23
(BPJS), sangat besar. Negara harus mewujudkan Kesejahteraan Masyarakat
yang berkeadilan Sosial melalui pengembangan Sistem Jaminan Sosial.
Sistem ini merupakan cara sekaligus tujuan mewujudkan kesejahteraan
Masyarakat. 68 tahun merdeka, program jaminan sosial belum mencapai 20
persen penduduk dan kualitas Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan masih
sangat buruk.
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Asuransi adalah istilah yang digunakan untuk merujuk pada tindakan,
sistem, atau bisnis dimana perlindungan finansial (atau ganti rugi secara
finansial) untuk jiwa, properti, kesehatan dan lain sebagainya mendapatkan
penggantian dari kejadian-kejadian yang tidak dapat diduga yang dapat
terjadi seperti kematian, kehilangan, kerusakan atau sakit, dimana
melibatkan pembayaran premi secara teratur dalam jangka waktu tertentu
sebagai ganti polis yang menjamin perlindungan tersebut.
Dalam dunia asuransi ada 6 macam prinsip dasar yang harus dipenuhi,
yaitu insurable interest, utmost good faith, proximate cause, indemnity,
subrogation dan contribution. Sedangkan unsur-unsur asuransi ada 3, yaitu
pihak tertanggung, pihak penanggung, dan kejadian yang belum jelas akan
terjadi.
Asuransikesehatanadalahsebuahjenisprodukasuransi yang
secarakhususmenjaminbiayakesehatanatau perawatan para anggota asuransi
tersebutjikamerekajatuhsakitataumengalamikecelakaan. Secara garis besar
asuransi dibagi menjadi 2, yaitu asuransi kesehatan sosial dan asuransi
kesehatan komersial.
Asuransi Kesehatan sosial merupakan bagian dari perlindungan
sosial(social security) yang bertujuan untuk melindungi masyarakat
terhadap risiko-risiko biaya layanan kesehatan yang mahal sehingga setiap

24. 24
oarng dapatmenggunakan haknya, yaitu akses terhadap pelayanan
kesehatan.
Sedangkan asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang
dijualolehperusahaanataubadanasuransilain,
sifatkepesertaannyakarenasukarela, tergantungkesediaan orang
atauperusahaanuntukmembeli.
Di Indonesia, PT. Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan
asuransi sosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para
anggotanya yang utamanya merupakan para pegawai negeri sipil maupun
non-sipil. Namun mulai tahun 2014, PT. Askes tersebut berubah menjadi
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang merupakan badan hukum
yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.
4.2 Saran
Di Indonesia pemahaman mengenai asuransi kesehatan masih sangat
beragam, bahkan banyak masyarakat yang belum mengerti. Sehingga
membuat program asuransi kesehatan sosial yang dijalankan oleh
pemerintah menjadi kurang efektif. Sebaiknya sebelum menjalankan
progaram asuransi kesehatan sosial, seperti yang dilakukan oleh BPJS tahun
2014 sekarang, pemerintah lebih giat lagi dalam mensosialisasikannya
kepada masyarakat dan menjelaskan bagaimana sistem kerja dari asuransi
kesehatan sosial tersebut. Sehingga tidak akan menimbulkan kebingungan di
sebagian masyarakat Indonesia.

25. 25
DAFTAR PUSTAKA
Artikel Asuransi Kesehatan | Pengertian Asuransi Kesehatan. (2012, Januari).
Dipetik Januari 2014, dari Asuransi Keluarga Cerdas:
http://asuransikeluargacerdas.wordpress.com/2012/01/02/artikel-asuransi-
kesehatan-pengertian-asuransi-kesehatan/
Asuransi. (2013). Dipetik January 2014, dari Wikipedia:
http://id.wikipedia.org/wiki/Asuransi
Asuransi Kesehatan. (2013, May). Dipetik January 2014, dari Wikipedia:
http://id.wikipedia.org/wiki/Asuransi_Kesehatan
Pengertian Asuransi Menurut Para Ahli. (2013, Oktober). Dipetik Januari 2014,
dari Pengertian Ahli: http://www.pengertianahli.com/2013/10/pengertian-
asuransi-menurut-para-ahli.html
Djuhaeni, H. (2007). Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Bandung:
Universitas Padjadjaran.
Idris, M. (2010, April). Sejarah Asuransi Kesehatan. Dipetik Januari 2014, dari
Diskusi Kesehatan Masyarakat:
http://muhammadidris1970.wordpress.com/2010/04/11/sejarah-asuransi-
kesehatan/
Prinsip Dasar Asuransi. (t.thn.). Dipetik Januari 2014, dari Pan Pacific Insurance:
http://panfic.com/insurance-knowledge/prinsip-dasar-asuransi/
Rahayu, D. A. (2013, May). Asuransi Kesehatan. Dipetik January 2014, dari Dwi
Asih Rahayu: http://dwiasihrahaayu.blogspot.com/2013/05/asuransi-
kesehatan.html

26. 26
Syakurah, R. A. (2013, Juli). Tugas IKM; Tinjauan Pustaka Asuransi Kesehatan .
Dipetik Januari 2014, dari The Joy of Being MA:
http://mabanget.wordpress.com/2013/07/12/asuransi-kesehatan/
Thabrany, H. (t.thn.). Introduksi Asuransi Kesehatan. Dipetik Januari 2014, dari
Staff UI:
http://staff.ui.ac.id/system/files/users/hasbulah/material/babiiintroduksiasuran
sikesehatanedited.pdf
Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial. (t.thn.).