2. Ciri Pemeliharaan Dan Pelayanan Kesehatan
1. Uncertainty ( ketidakpastian)
2. Asymetri of information ( informasi asimetris,
informasi tidak seimbang)
3. Externality ( eksternalitas, dampak luar )
3. DEFINISI :Asuransi ( insurance) adalah
Suatu upaya sosial yang dilakukan oleh
sekelompok masyarakat dalam bentuk
pengumpulan dana yang gunanya untuk
menanggung kerugian yang merupakan risiko
yang dihadapi oleh kelompok secara keseluruhan
Prinsipnya : 1. Ada risiko ( risk )
2. Law of large number
4. Rasional asuransi
Asal kata insurance dalam bahasa Inggris berasal
dari kata in-sure yang berarti memastikan bahwa
jika seseorang menderita sakit ia akan
mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya,
karena pihak asuradur akan menangung biaya
yang dibutuhkan untuk pengobatan penyakitnya.
Asuransi merupakan jawaban dari sifat yang tidak
pasti dari kejadian sakit dan kebutuhan pelayanan
kesehatan.
7. Beberapa Pengertian Penting
Negara Kesejahteraan (Welfare State) adalah
negara dimana kesejahteraan penduduknya
dalam bidang pekerjaan, pelayanan medis,
jaminan sosial dan sebagainya dinilai sebagai
tanggung jawab negara (Webster dictionary)
Jaminan Sosial (social security) adalah suatu
program pemerintah guna memberikan
perlindungan atau menjamin agar seluruh
penduduknya, yang dapat dimulai dari penduduk
dalam sektor formal, dapat memenuhi kebutuhan
standar minimum yang layak manakala
penghasilannya berhenti atau terdapat kebutuhan
pokok yang tidak sanggup dipenuhi.
8. Asuransi Sosial (social insurance atau sering juga disebut
public insurance) adalah salah satu bentuk pendanaan bagi
terselenggaranya jaminan sosial dimana peserta jaminan
sosial dengan memberikan kontribusi dalam bentuk
pembayaran premi yang wajib sifatnya, yang biasanya
proporsional terhadap upah, mendapatkan benefit (paket
jaminan) standar yang ditetapkan oleh undang-
undang/peraturan.
Bantuan sosial (social assistance,) adalah program
jaminan sosial yang biasanya diberikan kepada masyarakat
miskin tanpa ada kewajiban bagi masyarakat miskin
tersebut untuk memberikan kontribusi berupa iuran atau
premi. Bantuan sosial biasanya diberikan kepada
penduduk miskin dan karenanya ada alat seleksi (means
test) untuk menetapkan bahwa orang yang menerima
bantuan tersebut memang berhak mendapatkannya.
9. Asuransi Komersial (commercial insurance atau
sering disebut private insurance,) adalah suatu
bentuk asuransi yang dilaksanakan secara sukarela
dimana paket jaminan ditetapkan oleh badan
asuransi (asuradur) untuk memenuhi demand
masyarakat tertentu dengan premi yang
ditetapkan sesuai dengan variasi pertanggungan
yang di berikan (risk based premium).
10. Jenis Asuransi
Pada prinsipnya asuransi merupakan cara manajemen
resiko, dimana seseorang (insured atau tertanggung) atau
kelompok kecil orang melakukan transfer resiko yang
dihadapinya (di masa datang) dengan membayar premi
(iuran atau kontribusi) kepada pihak lain, yang disebut
asuradur atau insurer, yang akan rnenanggung resiko orang
tersebut (tertanggung). Resiko yang harus ditanggung
asuradur atau badan penyelenggara asuransi disebut
benefit atau manfaat asuransi yang besarnya atau scopenya
ditetapkan dimuka baik sesuai dengan besarnya premi
individual atau keseluruhan kelompok maupun yang tidak
tergantung pada resiko perorangan/kelompok.
11. Secara ilustrasi, mekanisme asuransi dapat digambarkan sebagai
benikut.
Wajib/Sukarela
Tertanggung
Benefit
Uang/pelayanan
Premi
12. Berbagai aspek yang dapat dihasilkan atau difasilitasi oleh
asuransi kesehatan sosial dan komersial
Asuransi
Aspek
Sosial (wajib) Komersial (sukarela)
Sifat gotong
royong antar
golongan
Tua-muda
Kaya-miskin
Sehat-sakit
Sehat-sakit
Seleksi bias Tidak ada Adverse atau favorable,
tergantung keahlian bapel
Premi Not risk-related
Biasanya proporsional
(%) terhadap upah
Risk-related
Biasanya dalam jumlah
harga tertentu
Paket Sama untuk seluruh
peserta
Bervariasi sesuai pilihan
peserta
Keadilan/equity Egaliter, sosial Liberter, individual
13. Asuransi
Aspek
Sosial (wajib) Komersial (sukarela)
Pilihan bapel Biasanya tidak ada atau
kecil
Luas
Pilihan provider Umumnya sangat luas.
Pada penerapan teknik
managed care, pilihan
jadi terbatas
Pada model tradisional,
umumnya sangat luas.
Pada model managed
care pilihan terbatas
Kemampuan
pengendalian biaya
Sangat tinggi Sangat rendah
Kompetisi bapel Umumnya kecil/rendah Umumnya tinggi
Respons pelayanan
medis
Pemenuhan kebutuhan
medis (medical needs)
Pemenuhan permintaan
medis( demand)
Bapel Pemerintah atau quasi
pemerintah bersifat
nirlaba
Bebas(pemerintah atau
swasta)bersifat pencari
laba/nirlaba
Pembayaran PPK Bervariasi dari kapitasi
sampai fee for service
Bervariasi dari kapitasi
sampai fee for service
14. Contoh badan asuransi/ asuradur/bapel dan pemberian manfaat asuransi
Asuransi
Manfaat
Sosial (wajib) Komersial (sukarela)
Uang
(indemnitas/reimburse
ment)
Jasa raharja, JKK
jamsostek, Medicare
di AS
Produk lippo, AETNA,
JIwasraya, bringin, dll.
Askes tradisional di
AS(diperkirakan
tinggal 10-15% saja)
Pelayanan/managed
care
Askes wajib, JPK
jamsostek, AKN
kanada, AKN Taiwan,
AKN filipina, AKN
Korea, AKN
muangthai dan askes
semua negara maju
laiinnya didunia
Yang dijual oleh PT
askes, PT. Allianz
managed care, Di
amerika Blue
Cross/Blue Shieldf,
HMO, PPO, POS
(managed care
organizations)
