1. Sistemik Lupus Eritematoz
Dr. Bülent Tokgöz

2. SLE
Nasıl Bir Hastalık?
• Kronik
• İnflamatuar
• Birçok sistem veya organı etkileyen
• Sebebi bilinmeyen
• Remisyon ve alevlenmelerle seyreden
• İmmünolojik bozukluklarla birlikte

3. SLE
• Etkilenen bölgeler:
– Deri
– Eklemler
– Böbrekler
– Akciğerler
– Sinir sistemi
– Seröz membranlar
– Diğer organlar, vücudun her yeri…

4. Etiyoloji
• Otoimmünite
– Lupus’ta yaygın bir otoimmünite var
• Genetik Faktörler
– Monozigotik ikizlerde %25 konkordans
– Lupus hastalarının sağlıklı akrabalarında da
otoantikorlar tespit edilebilmekte
• Diğer Etkenler
– Bazı ilaçlara bağlı gelişebilir (hidralazin,
prokainamid)

5. Lupus’ta Otoimmünite
• Otoantikorlar
• Lenfosit Bozuklukları:
– Poliklonal B lenfosit hiperaktivasyonu
– T lenfosit otoregülasyonunda bozukluklar

6. Lupus’ta Otoimmünite
Hedef Neresi?
• Hedef hücre çekirdeği...
• Nükleer komponentler
hedef alınır :
– Nükleus (çekirdek) ökaryot
hücrelerde bulunur.
– Nükleus’ta kromozomlar
bulunur:
• Kromozomlar genetik bilgiyi
içerir.

8. DNA Strands
Nucleic acids are complex
molecules produced by living
cells and are essential to all
living organisms. These acids
govern the body’s
development and specific
characteristics by providing
hereditary information and
triggering the production of
proteins within the body. This
computer-generated model
shows two strands of
deoxyribonucleic acid (DNA)
and the double-helical
structure typical of this class
of nucleic acids.

9. Lupus’ta Otoimmünite
Otoantikorlar
• Otoantikorlar, hücre içi transkripsiyon ve translasyon
mekanizmasını hedef alır.
• Ana hedefler:
– Nükleozomlar (DNA-histon)
– Kromatinin kendi antijenik proteinleri:
• Küçük nükleer ribonükleoproteinler (snRNP)
• Küçük sitoplazmik ribonükleoproteinler (scRNP)

10. Lupus’ta Otoimmünite
Lenfosit Bozuklukları
• Olasılıklar:
– Poliklonal B lenfosit hiperaktivasyonu
– T lenfosit otoregülasyonunda bozukluklar
• Hipotezler:
– Otoreaktif T lenfositler timik delesyondan kurtulmuş fakat
supresyon altında olabilir.
– T lenfositler self-antijenlerden birini (mesela histon kökenli
bir peptid) immün sisteme sunabilir ve böylece otoantikor
sentezi başlayabilir:
• “Antijen Benzerliği” olabilir: Viral veya bakteriyel peptidler nativ
antijenlere çok benzer dizilimde olup otoantikor sentezine yol
açabilir.
– Nonspesifik poliklonal B lenfosit stimülasyonu
(Süperantijenlere bağlı olarak):
• B lenfosit repertuarında bulunan patojenik otoantikorların

11. SLE
Tanı Nasıl Konur?
1. Klinik özellikler
2. Destekleyici laboratuar bulguları

12. SLE
Klinik Özellikler
• Nonspesifik semptomlar: ateş, halsizlik, kilo kaybı veya anemi
• Fotosensitif deri döküntüsü
• Artralji veya artrit
• Raynaud fenomeni
• Serözit (plörit, perikardit, peritonit)
• Nefritik veya nefrotik sendrom
• Nörolojik bulgular (konvülzyon veya psikoz)
• Alopesi
• Filebit
• Rekürren abortus
• Seyrek durumlar:
– Purpura, ciltte kolay morarma, diffüz lenfadenopati,
hepatosplenomegali, periferik nöropati, endokardit, miyokardit,
interstisyel pnömönit, aseptik menenjit…

13. SLE
Laboratuar Bulguları
• Tam kan sayımı
• Serum kreatinin
• Serum albümin
• Sifiliz testi
• İdrar muayenesi
• Otoantikorlar
– Anti nükleer antikorlar (ANA)
– Anti-fosfolipid antikorlar (AFA)
– Anti-dsDNA
– Anti Smith (Sm) antikorlar
• Kompleman düzeyleri
• Radyoloji (gerektiğinde yapılmalıdır)
– X-ray (eklem ağrısıyla gelen hastada eklem grafisi)
– USG (böbrek boyutlarını araştırmak için)
– BT (karın ağrısı varlığında pankreatiti araştırmak için)
– MR (fokal nörolojik defisit veya kognitif disfonksiyon)

14. SLE Kriterleri - ACR 1982 / 1987
1. Malar döküntü
2. Diskoid döküntü
3. Fotosensivite
4. Oral ülserler
5. Artrit
6. Serozit
7. Böbrek tutulumu
8. Nörolojik bozukluk
9. Hematolojik bozukluk
10. İmmünolojik bozukluk
11. ANA

15. SLE Kriterleri - ACR 1982 / 1987
• Malar döküntü (kelebek şeklinde döküntü)
Yanaklarda düz veya kabarık sabit eritem.
Nazolabial oluklar korunmuştur.
2. Diskoid döküntü
Keratotik skarlar ve folliküler tıkaçlar içerebilen deriden kabarık eritemli plaklar.
3. Fotosensitivite
Güneş ışığına reaksiyon olarak gelişen döküntü.
4. Oral ülserler
Oral veya nazofarengeal bölgede genellikle ağrısız ülserler.
5. Artrit
Periferik eklem tutulumu.
2 veya daha fazla eklemde nonerozif artrit.
Hassasiyet, şişlik veya efüzyonla birlikte.
• Serozit
Plörit VEYA perikardit:
Plörit: Plöretik ağrı anamnezi veya frotman duyulması veya plevral effüzyon izlenmesi.
Perikardit: Frotman ile veya EKG/EKO bulgularıyla kendini belli eder.
7. Böbrek tutulumu
Proteinüri: Persiste eden ve günde 0.5 gramı aşan proteinüri VEYA
Hücre içeren slendirler: Eritrosit, hemoglobin, granüler veya mikst slendirler.
8. Nörolojik bozukluk
Konvülzyonlar veya psikoz.
9. Hematolojik bozukluk
Hemolitik anemi (retikülositoz ile birlikte) VEYA
Lökopeni (<4000/mm3) VEYA Lenfopeni (1500/mm3) VEYA
Trombositopeni (100000/mm3)
10. İmmünolojik bozukluk
Pozitif AFA VEYA
Pozitif Anti-DNA VEYA
Pozitif Anti-Sm VEYA
Yalancı pozitif sifiliz testi (VDRL pozitif / TPHA negatif, 6 hafta süreyle).
11. ANA
Antinükleer antikor titresinin yüksek bulunması (ilaca bağlı lupus’a yol açabilecek ilaçlar kullanılmadıkça).

16. Malar Döküntü
• Yanaklarda düz veya
kabarık sabit eritem.
• Nazolabial oluklar
korunmuştur.
• ‘Kelebek’ şeklinde
olabilir.

17. Diskoid Döküntü
• Keratotik skarlar ve
folliküler tıkaçlar
içerebilen deriden
kabarık eritemli
plaklar.

18. Fotosensitivite
• Güneş ışığına reaksiyon olarak döküntü gelişmesi.
• Lupus nefritiyle birlikteliği yüksektir.

19. Oral Ülserler
• Oral veya nazofarengeal bölgede genellikle ağrısız
ülserler
• %10 hastada ilk başvuru şikayetidir.

20. Artrit
• Periferik eklem
tutulumu.
• 2 veya daha fazla
eklemde nonerozif
artrit.
• Hassasiyet, şişlik veya
efüzyonla birlikte.

21. Serözit
• Hastaların %40’ını etkiler.
• Genellikle ağrılıdır.
• Plörit VEYA perikardit:
– Plörit: Plöretik ağrı anamnezi veya frotman duyulması veya
plevral effüzyon izlenmesi.
– Perikardit: Frotman ile veya EKG/EKO bulgularıyla kendini
belli eder.

22. SLE
Böbrek Tutulumu
• Lupus nefritinde erken tanı çok önemli
• Böbrek tutulumu - erken işaretler:
– İdrarın köpürmesi
– Kahverengi veya kırmızı idrar
– Noktüri
– Hipertansiyon
– Ödem
• Böbrek tutulumu - bulgular:
– Persistan proteinüri (>0.5 gr/gün)
– İdrar mikroskopisinde patolojik slendirler (eritrosit,
hemoglobin, granüler, tübüler veya mikst)

23. SLE
Böbrek Tutulumu
• Lupus nefritinde erken tanı çok önemlidir
• Böbrek tutulumunun erken işaretleri:
– İdrarın köpürmesi
– Kahverengi veya kırmızı idrar
– Noktüri
– Hipertansiyon
– Ödem

24. Lupus Nefriti
Histopatolojik Sınıflandırma
Sınıf Özellikler
Class I Minimal mezangiyal lupus nefriti
İdrar normal ya da mikroskopik hematüri var
Class II Mezangiyal proliferatif lupus nefriti
Mikroskopik hematüri ve/veya hafif proteinüri
Class III Fokal proliferatif lupus nefriti
Nefritik idrar sedimenti ve subnefrotik proteinüri
Class IV Diffüz proliferatif lupus nefriti
Nefritik ve/veya nefrotik sendrom, hipertansiyon, azotemi
Class V Membranöz lupus nefriti
Nefrotik sendrom
Class VI Sklerozan hastalık
Hipertansiyon ve böbrek yetmezliği

25. Nörolojik Bozukluk
• Konvülzyonlar veya psikoz.
• Persistan başağrısı
• Huy ve davranış değişiklikleri
• Çocuklarda korea görülebilir
• Kraniyal sinir felci görülebilir

26. Hematolojik Bozukluk
• Sitopeniler:
– Anemi genellikle orta derecededir.
• Anti-eritrosit antikorlar nadiren tespit edilebilir (Coombs testi +)
– Lökopeni anti-lökosit antikorlara bağlıdır.
– Trombositopeni
• Antiplatelet antikorlara bağlıdır.
• Ayrıca hızlanmış trombosit kullanımına da bağlı olabilir.
• Bazı hastalar purpura ile başvurur:
– Vaskülite değil trombositopeniye bağlıdır.
• Tromboz varlığında AFA ve diğer prokoagülan bozukluklar araştırılmalıdır.
– Unilateral veya bilateral renal ven trombozu
• Lupus membranöz nefropatisi’nde sık görülür (WHO class V).
• Lupus ve trombotik mikroanjiyopatinin karışımı gibi olan durumlarda ABY
gelişebilir.

27. İmmünolojik Bozukluk
• Pozitif AFA VEYA
• Pozitif Anti-DNA VEYA
• Pozitif Anti-Sm VEYA
• Yalancı pozitif sifiliz testi
– VDRL pozitif / TPHA negatif, 6 hafta süreyle

28. Antinükleer Antikorlar
• Anti - dsDNA
• Anti - ssDNA
• Anti - Histon
• Anti - Nükleoprotein
• Anti - Sm
• Anti - RNP
• Anti - Ro (SS-A)
• Anti - La (SS-B)
• Anti - ribozomal P protein
• Anti - RA33

29. LE Hücresi

30. SLE
Diğer Bulgular
• Alopesi
• Raynaud fenomeni
• Endokardit:
– Libman Sacks endokarditi AFA varlığıyla ilişkilidir.
• Akciğer tutulumu
– Pulmoner HT.
• Multipl pulmoner embolilere bağlıdır ve AFA ile ilişkidir.
• Raynaud fenomeniyle birlikteliği yüksektir ve bu durumda benzer
vazospastik olaylar pulmoner damarlarda gelişmektedir.
– Kronik fibrotik alveolit
• Splenomegali ve lenfadenopati

31. SLE Araştırırken 10 Soru?
1. Artrit
• 3 ayı aşan süreyle bir eklem iltihabı ya da romatizma olarak adlandırılan bir rahatsızlık
yaşadınız mı?
2. Raynaud fenomeni
• Soğuk havada el parmaklarınızın soluklaştığı, ardından uyuştuğu ve rahatsızlık verdiği
oluyor mu?
3. Oral aft
• Ağzınızda 2 haftadan uzun süren yaralar çıktığını hatırlıyor musunuz?
4. Hematolojik anormallikler
• Kan elemanlarınızdan herhangi birinin normalden düşük tespit edildiği oldu mu? (anemi,
lökopeni, trombositopeni)
5. Malar döküntü
• Hiç yanaklarınızda göze çarpan döküntü oldu mu? (1 ayı aşan süreyle)
6. Fotosensitivite
• Güneş sonrası cildiniz soyulur mu? (güneş yanığı hariç)
7. Plörezi
• Birkaç gün süreyle nefesinizi derinleştirmekte güçlük yaşadığınız bir dönem oldu mu?
8. Proteinüri
• İdrarınızda protein tespit edildiği oldu mu?
9. Alopesi
• Hızla saçlarınızın döküldüğü bir dönem yaşadınız mı?
10. Nörolojik bulgular
• Bir havale, epilepsi nöbeti ya da konvülzyon atağı yaşadınız mı?

32. SLE Araştırırken 10 Soru?
• 3 veya daha fazla işaret varsa SLE şüphesi
vardır ve ANA testi yapılmalıdır.
• Vücut sıvılarında LE hücresine rastlanabilir.

33. Ayırıcı Tanı
• ACR kriterlerinden en az dördünün varlığında
SLE tanısı konur.
• Lupus ile karışabilecek durumlar:
– Romatizmal ateş
– Mikst konnektif doku hastalığı
– Romatoid artrit
– Henoch Schönlein purpurası

34. SLE
Tedavi
• Hastalık aktivitesi ve şiddeti tedavi şeklini belirler.
• Hastalık aktivitesi FM ve laboratuar bulgularıyla
değerlendirebilir:
– Aktif SLE’nin belirteçleri (özellikle Lupus nefriti):
• Anti-dsDNA düzeyinde yükselme,
• Kompleman düzeylerinde azalma (özellikle CH50, C3, C4)
• Kompleman parçacıklarının düzeyinde artma
– Serum kompleman C1q düzeylerinin sürekli düşük olması proliferatif
glomerülonefritin devam ettiğini gösterir.
– Artmış ESH ve CRP düzeyi

35. SLE
Tedavi
• Amaçlar:
– Önleyici tedbirler
– İnflamasyonun durdurulması
– Organ tutulumunun önlenmesi
– Semptomların giderilmesi

36. SLE
Tedavi
• Önleyici tedbirler
– Güneş ışınlarından korunma:
• 10.00-16.00 saatleri altında güneş altında kalmamalı.
• Yüksek koruma faktörlü güneş kremleri önerilebilir.
– Fiziksel aktivite
• ağır egzersizden kaçınmalı
• önerilen egzersizler: yürüme, yüzme
– Sigaranın bırakılması
– Diyet: Aşağıdaki durumlar gelişmedikçe özel bir diyet
önerilmez
• Böbrek hastalığı
• Hipertansiyon

37. SLE
Tedavi - İlaçlar
• NSAİD:
– Kas-iskelet sistemi şikayetlerinin giderilmesi
– Hafif serozit
• Antimalaryal ilaçlar :
– Cilt bulgularının giderilmesi
– NSAİD’lere cevap vermeyen kas-iskelet sistemi
semptomlarının giderilmesi
– Oküler toksisite açısından takip edilmelidir

38. SLE
Tedavi - İlaçlar
• Sistemik glukokortikoidler:
– Tek başlarına veya immünsüpresif ilaçlarla birlikte kullanılır.
– Birçok belirti ve bulguyu hızla düzeltir.
– Organ tutulumun olduğu olgularda kullanılmalıdır.
– Tüm lupus nefriti olgularında uygulanır:
• Yüksek doz oral kortikosteroid (60mg/gün)
• ‘pulse’ metilprednizolon iv (0.5-1.0 g)
– Bazı yan etkiler azalır (tipik yüz görünümü)
– Bazı yan etkiler artar:
» Santral venöz yolla verilirse kardiyak aritmiler, hatta kardiyak arrest gelişebilir
» Akut HT
» ‘Flushing’
– Uzamış steroid kullanımına bağlı yan etkiler:
• İnfeksiyon
• Osteoporoz, osteonekroz
• Glukoz, lipid metabolizmasında bozulma
• Hipertansiyon
• Erken ateroskleroz
• Hipotamaus-hipofiz-sürrenal aks supresyonu

39. SLE
Tedavi - İlaçlar
• Sitotoksik ilaçlar:
– Siklofosfamid
• B hücrelerinin inhibitörüdür ve otoantikor
resensentezini azaltır.
• Şiddetli nefritte iv yüksek doz uygulanır
• Yan etkileri:
– Lökopeni
– Gonadotoksisite
– Mesane toksisitesi (hemorajik sistit)

40. SLE
Tedavi - İlaçlar
• Azatiyoprin
– Steroid dozunu azaltmak için kombinasyon
tedavisinde
– Siklofosfamidin kullanılmayacağı durumlarda
• Mikofenolat Mofetil (MMF)
• Klorambusil
• Siklosporin
• İV immünglobülin

41. SLE
Tedavi - İlaçlar
• Diğer ilaçlar
– Dapson
– Thalidomid
– Alfa-interferon
– DHEA
– Danazol
• Plazmaferez

42. SLE
Prognozu Belirleyen Faktörler
• Hasta sağkalımında düzelme elde edilmiştir:
– 1950lerde 5 yıllık yaşam %50
– 1990larda 10 yıllık yaşam %90
• Kötü prognoz işaretleri:
– Böbrek tutulumu (özellikle diffüz proliferatif glomerülonefrit)
– Hipertansiyon
– Erkek cinsiyet
– Siyah ırk
– AFA varlığı

43. Soru - Cevap