KANAMA VE DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYONsercankuarktek
Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) lokal veya sistemik hücre hasarına cevaben normal hemostatik kontrolün kaybolmasıyla karakterize bir klinik tablodur.
KANAMA VE DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYONsercankuarktek
Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) lokal veya sistemik hücre hasarına cevaben normal hemostatik kontrolün kaybolmasıyla karakterize bir klinik tablodur.
7. • Trombositler ayrıca
– Damar duvarının yeniden onarılması
– Yara iyileşmesi
– Koagulasyonun düzenlenmesi gibi rollere de
sahiptirler.
8. • Trombositler 1-4 mikrom çapında diskoid yapıda
hücrelerdir.
• Hacimleri 5-7 fentolitredir.
• Normalde mm3’de 150000-400000 arasında
bulunur.
• Yapımı trombopoietin (veya MPL-ligand)
tarafından düzenlenir.
• Ömürleri 7-10 gündür.
• Mevcut trombositlerin üçte ikisi dalakta bulunur.
9. Yapısı
• Trombositler yapısal olarak üç bölüme ayrılır.
– periferal zon (veya Cyto-skeletal): Plazma zarı ve açık
kanaliküler sistemden oluşur.
– Sol-jel zon: sitoplazma ve aktin flamentlerinden oluşur.
Aktin flamentleri trombosit ağırlığının % 15’idir.
– Organel zon: Trombosit granülleri, lizozomlar,
mitokondri ve peroksizomlardan oluşur.
• Trombositlerin aktivasyonunda aktin monomerleri
polimer haline dönüşürler, bu dönüşüm ile
trombositler küre haline gelir ve çıkıntılar oluşur.
• Aktivasyonda ayrıca organeller içindeki maddeleri
açık kanaliküler sistemi yoluyla plazmaya salarlar.
10. • Normal şartlarda Trombositlerin endotel ile
etkileşimini engelleyen bir çok madde vardır.
Başlıcaları
– Glikozaminoglikanlar (heparin vs.)
– Trombomodulin
– Prostasiklin I2
– Endotel menşeli büyüme faktörü/nitrik oksit
• Damar hasarı olduğunda endotel altı tabakada
bulunan maddeler
– Kollajen, fibronektin, vitronektin, fibrinojen, von
Willebrand faktör (vWF), laminin, trombospondin, vs
• Trombosit yüzeyindeki reseptörlerle etkileşime
girerek adezyona (endotele yapışmasına) yol açarlar.
11. • Trombosit adezyon reseptörleri
– GPIb/IIa: Kollajen reseptörü
– GP1b-IX : vWF reseptörü
– GPIIb/IIIa: Fibrinojen reseptörü.
• Adezyon ile trombositler aktive olurlar. Bu esnada
aktivasyon reseptörleri yoluyla membrandan
başlayan signal ileti ilerleyerek salınım, şekil
değişikliği gibi olaylara yol açar.
• Aktivasyon reseptörleri:
– Trombin reseptörü En önemli ikisi
– ADP reseptörü
– Alfa adrenerjik reseptörler.
– Trombaxane A2
• aktive trombositlerde bolca bulunur ve trombosit aktivasyonu
ve vazokonstruksiyona yol açar.
12. • Aggregasyonda en önemli reseptörler
– Fibrinojen,
– Fibronektin
– Vitronektin
– Laminin
13. • Aktivasyonda son basmak salınma mekanizmasıdır.
• Trombositlerde iki önemli granül vardır. Bunlar
– Dens granüllerde:
• Serotonin, ADP, ATP, Mg, Ca bulunur.
– Alfa granüllerde:
• Platelet kaynaklı büyüme faktörü,
• Transforming büyüme faktörü (TGF)-Beta
• Platelet faktör-4
• Beta-tromboglobulin
• P-Selektin
• Faktör V
• Plazminojen aktivatör inhibitör tip 1
• -vWF -Fibrinojen
• -Multimerin -GPIIb/IIIa
14. Trombosit Hastalıkları
• Trombositlerle ilgili hastalıklar kantitatif (sayısal)
veya kalitatif (fonksiyon) bozuklukları şeklinde
olabilir.
• Trombosit yetersizliğine bağlı hastalıklar klinikte
– Epistaksis, peteşi, purpura, ekimoz,
– GIS kanaması
– Menoraji
– Yüzeyel kesilerde aşırı kanama ile karşımıza çıkar.
• Sayısal bozukluklar trombositopeni ve trombositoz
olmak üzere iki türlüdür.
15. Trombositopeni Sebepleri
• I-YIKIM ARTIŞINA BAĞLI TROMBOSİTOPENİ
• A)Primer Trombosit yıkımına bağlı Trombositopeni
– 1) İmmun Nedenler
– İdiopatik trombositopenik Purpura (İTP)
– İlaçlara bağlı
– Enfeksiyon ilişkili
– Transfuzyon sonrası
– Otoimmün veya lenfoproliferatif hastalıklar
– Neonatal immün
– Allerji veya anaflaksi
– posttransplant
16. – 2) Nonimmun nedenler
– Kronik mikroanjiopatik hemolitik anemi ve
trombositopeni
– Hemolitik üremik sendrom
– Trombotik trombositopenik purpura
– Katater, protezler, kardiopulmoner by-pass.
– Konjenital veya akkiz kalp hastalıkları.
• B) Trombosit ve Fibrin harcanımı
– Disemine intravasküler koagulopati
– Kasabach-Merritt sendromu
– Lokal tüketim koagulopatisi
20. İdiopatik (immun)
Trombositopenik Purpura
• Tanımı için günümüzde “immun” veya otoimmun
deyimi daha çok tercih edilmektedir.
• Daha önce yakınması olmayan bir hastada ani
peteşi, purpuraların görülmesi en çok ITP’yi
düşündürür.
• Sıklıkla semptomlardan 1-3 hafta öncesinde bir viral
enfeksiyon öyküsü vardır.
• En sık 2-4 yaşlarında görülür.
21. • 10 yaşından büyüklerde kronikleşme sık
• 1 yaşından küçüklerde sıklıkla başka bir otoimmun
hastalıkta birliktedir.
• Kadın/erkek oranı:
– çocukta eşit
– Erişkinde 3’tür
• Fizik Muayene:
– Önemli bir özellik kanama semptomları dışında normal
– Hepatosplenomegali ve LAP beklenmez.
22. Klinik Seyir
• Akut ITP: çocuklarda vakaların % 80’i
– self-limited
– 6 ay içinde tedavi edilsin edilmesin tamamen
düzelir.
• Kronik ITP:
– 6 aydan daha uzun süren
– Çocukların yaklaşık % 20’si
28. Laboratuvar
• Trombositopeni
– dışında tam kan bulguları normal.
• Aşırı kanaması olanlarda Hb düşük olur.
• Direk coombs negatiftir.
• Evans sendromu (ITP+hemolitik anemi) olan
vakalarda D. Coombs pozitif olabilir.
• Kemik İliğinde. Megakaryositler artmış veya normal
olabilir.
• Klinik bulguları hafif, başka hastalığı
düşündürmeyen, veya steroid tedavisi verilmeyecek
olanlara kemik iliği yapılmadan izlenebilir.
30. Trombosit antikorları
• Trombosit yüzeyinde IgG yapısındaki (Platelet
associated-IgG) antikorlar vakaların %90’ında
pozitiftir. Ancak spesifitesi % 30’dan azdır.
• Bu nedenle trombosit yüzeyindeki proteinlere
(GPIIb-IIIa, Ib-IX kompleksi) karşı oluşan
antikorların belirlenmesi metodu en güvenilir
olanıdır. Bu metoda MAIPA= monoclonal antibody
immobilization of platelet antigens denir.
• Antikor oluşumunda bazı HLA tiplerinin önemli
rolü vurgulanmıştır.
• Antikorlar ile virus antikorların çarpraz reaksiyonu
sözkonusudur.
31. Akut İTP’de Tedavi
• Amaç: hayatı tehdit eden kanamayı önlemek.
– Semptomu olmayanda Trb<20.000/µL
– Semptomu olanlarda sayı önemli değil
• İlk tercih edilen ilaç kortikosterodlerdir.
– Standart doz:(2mg/kg/günXiki hafta)
– Yüksek doz: metil prednizolon (30 mg/kg/gün 3 gün,
sonra 20 mg/kg/gün 4 gün toplam bir hafta).
32. • Steroidler sabah tek dozda verildiğinde etkinliği
daha fazla, yan etkileri daha azdır.
• Peroral veya parenteral verilmesi arasında etkinlik
bakımından fark yoktur.
• Steroidler:
– Antikor üretimini azaltırlar
– Opsonize edilen trombositlerin temizlenmesini inhibe
ederler,
– Damar permeabilitesini azaltırlar (düşük dozda dahi)
33. İntravenöz İmmunglobulin
• 1980’li yıllarda kullanıma girmiştir.
• 400mg/kg/gün X 5 gün, veya 1 gr/kg/gün X 2 gün
olmak üzere verilmektedir.
• Etki Tarzı:
– Retiküloendotelial sistem hücrelerinde Fc reseptörlerini
kaplayarak opsonize edilen trombositlerin yıkımını
önlerler.
– Trombositlere karşı oluşan idiotipik antikorlara karşı
antikor varlığı göstermesi (antiidiotipik antikor)
• Yan etkileri:
– Ateş, baş ağrısı, aseptik menenjit, hemolitik anemi,
anaflaktik reaksiyon (içerdikleri IgA nedeniyle)
35. Akut İTP-Dirençli Vaka
• Klinik (kanama) takibi önemli
• Eğer kanama yoksa 1 mg/kg/gün steroid
damar bütünlüğünü artırma amacıyla verilir.
• Ciddi kanamalarda
– Trombosit süspansiyonu
– IVIG+ yüksek doz steroid Birlikte olabilir.
– Splenektomi
36. Kr.İTP’de Yaklaşım
• Çocuklarda 1/3 vaka ay-yıllar içinde spontan
düzelir
• Eşlik eden hastalık araştırılmalı
– İmmün yetmezlik
• Hipogamaglobülinemi
• Yaygın değişken immün yetmezlik
– Lenfoproliferatif Hst.
• Hodking hst.ı
• Otoimmün lenfoproliferatif Hst.
– Kollajen doku Hst.ı
• SLE
– Enfeksiyon
• HIV
37. Kr.İTP’de Tedavi Seçenekleri
• En etkili tedavi: Splenektomi
– Çocuklarda erişkine göre geciktirilir
• 5 yaşından küçüklerde enf. Riski
• Spontan remisyon
• Splenektomi öncesi seçenekler
– Steroid
– IVIG
– Anti-D
39. KonjenitalTrombosit Fonksiyon
Bozuklukları
• Bernard-Solier Sendromu:
– Trombositopenik trombopatik purpura olarak da bilinir.
– Otozomal resessif geçiş gösterir.
– Adezyon defekti vardır.
– GP 1beta, 1alfa, V ve IX kompleksi yoktur.
– Trb. Sayısı sıklıkla 70-80 bin civarındadır.
– Trb. Fonksiyon testlerinden sadece ristosetine cevap
bozuktur.
– Ciddi kanamalarda trombosit süspansiyonu verilir.
Bunun dışında tedavisi yoktur.
40. • Glanzman Trombastenisi:
– Otozomal resessif geçiş gösterir.
– GPIIb/IIIa reseptörü yoktur.
– Şiddetli aggregasyon bozukluğu vardır.
– Trombosit fonksiyon testlerinde ristosetin hariç hepsi
bozuktur.
– Kanamalarda trombosit suspansiyonu verilir.
– Gerek Bernerd solier, gerekse Glanzman hastalığında
gereksiz trombosit suspansiyonundan kaçınılır, çünki
transfüzyon ile hastalar trombositlerinde olmayan
proteinlere karşı antikor geliştirirler, ve sonraki
transfuzyonlarda verilen trombositleri yıkarlar.
41. • Wisskott-Aldrich Sendromu:
– Trombositopeni
– Küçük trombositler
– Egzema
– İmmun yetmezlik ile karekterize bir sendromdur.
– X’e bağlı resessif geçiş gösterir
– Was protein yokluğunun bu bulgulara yol açtığı
gösterilmiştir.
– Trombosit ömrü kısa ve adezyon defekti vardır.
– Kesin tedavisi kemik iliği transplantasyonudur.
42. • Trombosit Granül Eksiklikleri
• Storage Pool Defect:
– Dense granülleri yoktur.
– Hermansky-Pudlak ve Cheidak-Higashi
sendromlarında bu bozukluklar vardır.
– Hafif veya orta derecede kanama gösterirler.
• Gray Platelet Sendromu:
– Alfa granülleri yoktur.
– Megakaryositlerde alfa granülü içindeki proteinleri
sentez ettiği halde, paketleme sistemindeki bozukluk
nedeniyle bu proteinler yoktur.
– Otozomal resessif geçiş gösterir.
43. İlaçlara bağlı Trombosit Fonksiyon
Bozukluğu
• En bilineni Aspirindir.
• Asetil salisilik asit siklooksijenaz enziminin “serine”
kısmı ile geri dönüşümsüz şekilde birleşerek bu enzimi
inaktif şekle dönüştürür.
• Siklooksijenaz enzimi Araşidonik asitten Trombaxane
A2 yapımı için gerekli sistemde önemli bir enzimdir.
• 5-10 mg/kg dozunda alınan aspirin kanama zamanını
uzatmaya yeterlidir.
• Aspirin siklooksijenaz enzimi ile sabit bileşik
yaptığından kesilse dahi trombosit fonksiyon bozukluğu
yapıcı etkisi 7-10 gün sürer.
• Karbenesilin ve penisilinin de bu etkileri vardır.
44. TROMBOSİT
Fosfolipid
Fosfolipaz
Araşidonik asit
Siklooksijenaz
ASPİRİN(-)
Endoperoksid(PGG2, PGH2
Trombaksan
sentetaz
Prostasiklin(+) Trombaksan A2
ATP GP reseptörü
Adenilat siklaz cAMP(-)
Fosfodiesteraz
Dipiridamol(-) AMP Dekstran (-)
AGREGASYON