1. PARAPLEJİ REHABİLİTASYONU
Prof. Dr. Hüseyin DEMİR
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
1

2. H D
Tanım
• Omurilik yaralanması (OY) sonrası gövde
ve alt ekstremitede motor kaybı geliştiği ve
buna bağlı olarak diğer nörolojik
defisitlerinde eşlik ettiği klinik tabloya
parapleji denir.
• Eğer olay servikal seviyede ise üst
ekstremitelerde de motor kayıp sonucu
tetrapleji gelişir.
2

3. H D
Epidemiyoloji
• Omurilik yaralanmaları insanda ciddi
sakatlığa, yetmezliklere yol açan
nedenlerden biridir.
• OY’lı hastaların çoğu genç ve aktif
kişilerdir. Parapleji, travmatik ve travmatik
olmayan nedenlerle gelişen OY’larına bağlı
ortaya çıkan bir tablodur.
• OY’nın en sık nedeni travmatik olanlardır.
3

4. H D
Epidemiyoloji
• İnsidans: 30-50/1 milyon/yıl (ABD) (*).
• ABD’de MSY etyolojik dağılımı :
– Trafik kazaları (% 50,4)
– Düşme (% 23,8)
– Şiddet olayları (% 11,2)
– Spor veya eğlence aktiviteleri (% 9)
– Diğer sebepler ( % 5,6)
• SKY en sık hafta sonlarında ve yazın görülmektedir.
• Cinsiyet: %82 erkek, %18 kadın
• Yaş: %80’nin 16-45 yaş arası dönemde geliştiği bildirilmiştir.
• Birmingham Ulusal Spinal Kord Yaralanması İstastik Merkezi
SKY’lı kişileri % 51,7’si tetraplejik, % 45,9’u paraplejik ve %
2,4’ü ise nörolojik seviyesi doğrulanmamış olarak vermektedir.
• Paraplejik kişilerin % 35’i torasik , % 11’i lumbosakral lezyonlu
kişilerdir.
4
*Bedbrook G:Fifty years on fundamentals in SCI care are still important. Paraplegia 1992; 30:10-13

5. H D
Epidemiyoloji
• Türkiye’de yapılan 2000 yılı araştırma sonuçlarına
göre*, SKY nedenleri arasında:
– trafik kazası % 48,8 ile ilk sırada yer almaktadır.
– Düşme % 36,5,
– bıçaklanma % 3,3,
– Ateşli silah yaralanması % 1,9 ve
– suya dalma % 1,2
• % 32,2’ si tetraplejik, % 67,8’i ise paraplejik olarak
bulunmuştur.
• Ateşli silahla yaralanma İstanbulda % 5 oranında
etyolojik neden iken, bu oran Güneydoğu Anadolu
Bölgesinde % 29,3’dür.
*Karacan I et al. Traumatic spinal cord injuries in Turkey: A nation-wide epidemiological study. Spinal Cord. 2000;38(11):697-701.
5

6. H D
Epidemiyoloji
• Vakaların incelenmesi sonrası OY’nın yarıdan fazlasının
servikal segmenti etkilediği ve yine yaralanmaların
yarısının komplet olduğu bulunmuştur.
• OY, foramen magnumdan kauda ekuinaya kadar olan
medulla spinalis yaralanmaları kapsar, dural kese
dışındaki sinir yaralanmalarını kapsamaz.
• Servikal segment yaralanmaları tetrapleji/pareziye yol
açarken, torasik, lomber yada sakral segmentlerin
yaralanması parapleji/pareziye yol açar.
6

7. H D
Epidemiyoloji
• Omurilik yaralanmalarında 4-6 hafta kadar
sürebilen spinal şok dönemi vardır. Bu
dönemde yaralanma seviyesinin altında
nöronal aktiviteler deprese olur. Motor ve
duyu kaybı yanında mesane ve barsak
paralizileri gelişir. Bu durum üriner
retansiyon ve ileusa yol açabilir.
7

8. Epidemiyoloji H D
• Komplet ve inkomplet olmak üzere iki türlü OY vardır.
Komplet yaralanma
• En alt sakral segmentte duyusal ve motor fonksiyon yokluğu.
İnkomplet yaralanma
• Nörolojik seviyenin altında en alt sakral segmenti de kapsayan kısmi duyusal
veya motor fonksiyon varlığı.
• Sakral duyu derin anal duyu ve anal mukokutanöz bölge duyusu
anlamındadır.
• Motor fonksiyon testi eksternal anal sfinkterin istemli kontraksiyonu.
Kısmi korunmuş bölge
• Nörolojik seviyenin altında kısmen innerve miyotom ve dermatomlar
• Sadece komplet yaralanmalar için kullanılır.
• Önce duyu muayenesi sonra motor muayene yapılmalı !! 8

9. H D
İnkomplet OY Sendromları
• Anterior kord sendromu
• Posterior kord sendromu
• Santral kord sendromu
• Brown-Sequard sendromu
• Kauda ekuina sendromu
• Konus medullaris send
(Bulbokavernöz ve
miksiyon refleksi korunmuş
olabilir.).
9

10. İnkomplet Klinik Sendromlar
Santral kord sendromu: Büyük çoğunlukla servikal bölgede
meydana gelen, servikal hiperekstansiyon yaralanması, spondiloz
ile mg., sakral duyunun korunduğu, bacaklardan çok kollarda
motor kusur ile karakterize bir lezyondur.
Anterior kord sendromu: Spinal kordun anterior bölümünde
kompresyon, arter iskemisi ile oluşur. Lezyon seviyesinin altında
propriyosepsiyon, dokunma, vibrasyon, pozisyon duyusu korunur
ancak değişik derecelerde motor ve duysal bozukluklar oluşur.
Ağrı, ısı ve dokunma duyusunun kaybı söz konusudur. En ötü
prognozlu.
Posterior kord sendromu: Seyrektir, prognoz anteriora göre
iyidir, beslenme sorunu, ateroskleroz ve damar hasarı ile oluşur.
B12 yetmezliği ekarte edilmelidir.
10

11. İnkomplet Klinik Sendromlar
Brown-Séquard Sendromu: Lezyon spinal kordun bir tarafında
lokalizedir. Lezyonla aynı tarafta motor ve propriyoseptif, karşı
tarafta ısı ve iğne batırma duyusunda bozukluk meydana getirir.
Konus medullaris Sendromu: Sakral kordun ve nöral kanal
içindeki lomber sinir köklerinin lezyonudur. Arefleksik mesane,
barsak ve flask alt ekstremitelere neden olan sakral kord (konus)
lezyonları sonucu ortaya çıkar. Sakral bölgede tutulan
lokalizasyona göre bulbokavernöz ve işeme refleksi gibi sakral
segment refleksleri korunabilir.
Kauda ekina Sendromu: Nöral kanal içindeki lumbosakral
sinir köklerinin lezyonu olup, arefleksik mesane ve barsak ile
flask alt ekstremitelere neden olur.
11

12. H D
Rehabilitasyon
-Hasta değerlendirilmesi-
• Rehabilitasyona alınacak OY’lı hastanın öncelikle
detaylı bir nörolojik muayenesi, lezyon seviyesinin
tespiti ve fonksiyonel değerlendirmenin yapılması
gerekir.
• Nörolojik muayenede ve seviye tespitinde duyu ve
motor klavuz noktaları kolaylık sağlar. Duyu
muayenesinde vücudunn iki tarafında 28
dermatomun yüzeyel ağrı ve hafif dokunma
duyusuna bakılarak duyu skoru, 10 çift miyotomun
klavuz kaslarının gücüne bakılarak da motor skor
saptanır.
12

13. H D
• Kemik (İskelet) seviyesi: Radyolojik tetkik ile tespit edilmiş en
büyük vertebral hasarın bulunduğu seviye
• Nörolojik Seviye: Her iki vücut tarafında normal duyusal ve
motor fonksiyona sahip en kaudal spinal kord segmenti
• Motor seviye: Bir üstteki anahtar kas 5 değerinde olmak
şartıyla en az 3 değerindeki en distal anahtar kas.
• Duyusal seviye: her iki vücut tarafında normal duyusal
fonksiyona sahip en kaudal kord segmenti
• Sağ duyusal /sağ motor---Sol duyusal /sol motor
• Manuel kas testi ile klinik olarak test edilemeyen miyotomlar
(Ör: C1-4, T2- L1 ve S2-S5) için motor seviye duyu seviyesi
ile aynı kabul edilir.
• Motor ve duyu seviyesi farklı ise nörolojik seviye bunlardan
daha yukarıda olanıdır.
13

14. Dermatomlar H D
C2: occiput protuberance
C3: supraclavicular fossa
C4: ACJ superior aspect
C5: lateral antecubital fossa
C6: dorsal proximal thumb
C7: dorsal proximal middle finger
C8: dorsal proximal little finger
T1: medial antecubital fossa
T2: hip flexors
T4: medial to nipple
T10: umbilicus
T12: inguinal ligament
L2: medial anterior thigh
L1: between T12 and L2
L3: medial anterior knee
L4: medial malleolus
L5: medial dorsal foot
S1: inferior part of lateral malleolus
S2: popliteal fossa
S3: ischial tuberosity
S4–S5: mucocutaneous part of the anus 14

15. H D
Miyotomlar
• C5: Dirsek fleksörleri (biseps, • C5: elbow flexors
brakialis) • C6: wrist extensors
• C6: El bilek ekstansörleri (EKR) • C7: elbow extensors
• C7: Dirsek ekstansörleri (triseps) • C8: flexor digitorum
• C8: Parmak fleksörleri (FDP) profundus, third
• T1: 5. Parmak abd. (ADM) digit
• L2: Kalça fleksörleri (iliopsoas) • T1: finger abductors
• L3: Diz ekstansörleri • L2: hip flexors
(kuadriseps) • L3: knee extensors
• L4: Ayak bileği dorsifleksörleri • L4: ankle
(tib. ant.) dorsiflexion
• L5: Baş parmak ekstansörleri • L5: big toe
(EHL) dorsiflexion
• S1: Ayak plantar fleksörleri • S1: ankle plantar
(gastrokinemius, soleus) flexion 15

16. ASIA Bozukluk Skalası H D
( Frankelden Modifiye edilmiş)
• A) Komplet: Sakral 4-5 segmentelerde hiçbir motor-duyusal
fonksiyon korunmamıştır.
• B) İnkomplet: Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon
korunmamıştır ama duyusal fonksiyon sakral (S4-5) segmentleri
içerecek şekilde korunmuştur.
• C) İnkomplet: Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon
korunmuş olup, bu seviyenin altındaki anahtar kasların
yarısından fazlası 3’den az kas gücüne sahiptir.
• D) İnkomplet: Motor fonksiyon nörolojik seviyenin altında
korunmuş olup bu seviyenin altındaki anahtar kasların en az
yarısı 3 veya daha fazla kas gücüne sahiptir.
• E) Normal: Duyusal ve motor fonksiyon normaldir.
16

17. H D
17

18. H D
Rehabilitasyon
• Rehabilitasyona alınan hastalara öncelikle pozisyon
verilmelidir. Pozisyon ile fonksiyonel olmayan
kontraktürler engellenmeye çalışılır.
• Tüm eklemlere pasif EHA (ROM) egzersizleri
yatırılır.
• Sağlam olan ve düzelmeye başlayan kaslara
güçlendirme egzersizleri yaptırılır.
• Bası yaralarının gelişimini engellemek için iki
saatte bir pozisyon değişikliği sağlanır.
• Hastaların durumuna uygun olan tilt-table, yatak içi
egzersizleri ve paralel barda çalışma programı
ayarlanır.
18

19. H D
Rehabilitasyon
• Transfer aktivitelerinin kazandırılması önemlidir.
• Paralel barda, duvar önünde veya yardımcı cihazlarla ayakta
durma, denge, yürüme fonksiyonlarının kazandırılması için
uğraş verilir.
• Yürüme fonksiyonundan sonra oturma- kalkma, merdiven inme-
çıkma gibi daha zor aktivitelerin kazandırılmasına çalışılır.
• Cihaz kullanılması gereken veya tekerli sandalyeye ihtiyaç
duyan hastalara bunların eğitimi verilir, adaptasyonu sağlanır.
• Hastalara ayrıca cilt bakımı öğretilir, mesane-barsak eğitimi
verilir.
• Tıbbi-fiziksel rehabilitasyonla beraber, mesleki-ekonomik ve
psikososyal rehabilitasyona da önem verilmelidir.
19

20. C1-3 SEVİYELERİ C4 SEVİYESİ
• 24 saat bakım • 24 saat bakım
gerektirir. • Direkt bakım ihtiyaçlarını
GYA yapabilme?
• Ventilatöre bağımlı GYA
• İletişimin zayıflaması • Ventilasyon için bağımlı ?
• Bütün bakım • Azalmış iletişim
ihtiyaçlarına bağımlı
• Destekli öksürme
Mobilite
• Motorlu T/S • Bütün bakım ihtiyaçlarına
bağımlı
Mobilite
• Motorlu T/S
20

21. C5 SEVİYESİ
• 10 saat kişisel bakım C6 SEVİYESİ
ihtiyacı. • 6 saat kişisel bakım ihtiyacı
GYA GYA
• Donanım-teçhizat: Yeme, • Destekli öksürme
içme yüz yıkama ve diş • Beslenme, banyo,giyinme için
fırçalama, destek
• Destekli öksürme, • Barsak & mesane bakımında
bağımsız?
• Barsak, mesane alt vücut
yarımı hijyeni için bağımlı Mobilite
• Manual T/S
Mobilite
• Adaptif teçhizat ile araba
• Yatak mobilitesi & sürme?
transferler için bağımlı.
21

22. C7 SEVİYESİ
C8-T1 SEVİYESİ
• 6 saat kişisel bakım ihtiyacı
• 4 saat kişisel bakım
GYA
ihtiyacı
• Bütününde bağımsız.
GYA
• Daha etkili öksürme
• Asistif aletler ile/aletsiz
• Daha az uyarlanmış destek
bağımsız
• Barsak bakımı için
uyarlanmış destek? • Ev işlerinde destek
Mobilite Mobilite
• Manual T/S • Manual T/S
• Adaptif teçhizatsız transfer
22

23. T2-T6 SEVİYESİ T7-T12 SEVİYESİ
• 3 saat kişisel bakım • 2 saat kişisel bakım ihtiyacı
ihtiyacı GYA
ADLs • Bağımsız
• Kişisel bakımda
• Öksürmenin iyileşmesi
bağımsız.
Mobilite • Denge kontrolünün
• Manual T/S iyileşmesi
• Kapsamlı breysleme ile Mobilite
limitli yürüme? • Manual T/S
• El kontrollü araba • Breysleme ile limitli
kullanabilme yürüme?
• El kontrollü araba kullanma?
23

24. L2-L5 SEVİYESİ
S1-S5 SEVİYESİ
• 1 saat kişisel bakım
gerekebilir. • Bakıma ihtiyaç yok.
GYA GYA
• Bağımsız • Bağımsız
Mobilite Mobilite
• Manual T/S • Daha az adaptif /
• Breysleme ve asistif destekleyici aletlerle artmış
aletlerle kısa mesafe yürüme
yürüme • Uzun mesafe için manuel T/
• El kontrollü araba S
kullanma
24

25. Komplikasyonlar
• Spinal şok
• Postural hipotansiyon(çoğunlukla >T6
paralizilerde )
• Respiratuar komplikasyonlar
• Disfaji
• Termoregülasyon bozuklukları
• Cilt yaraları
• Otonomik disrefleksi
25

26. Prognoz
• SKY’lı kişilerde mortalite hızı, yaralanmayı takiben
ilk yıl içinde daha yüksek (% 6,3), ilk yıldan sonra
anlamlı olarak azalma göstermektedir.
• Mortalitede etkili faktörler ileri yaş, erkek olma,
yaralanma şiddeti, nörolojik olarak komplet olma,
ventilatör bağımlı olma ve nörolojik seviyenin yüksek
olmasıdır.
• SKY’lı kişilerde mortalitede, % 21,7 solunum sistemi
hastalıkları, % 12,6 kalp hastalıkları, % 9,4 enfektif ve
parazitik hastalıklar yer alırken genitoüriner sistem
hastalıklarında ise mortalite % 3,7 ile 11. sırada yer
almaktadır.
26