Download to read offline
More Related Content
Gebelikte sle ve ra
- 1. Gebelikte Sistemik Lupus Eritematozusve Romatoid Artrit
- 2. • Sistemik lupuseritematozus (SLE) genel de genç kadınlar da görüldüğü için, gebelikte en sık rastlanan romatolojik hastalıktır. • Bunun en önemli nedeni SLE ’nin doğurganlık çağındaki kadınlarda sık görülmesi ve gebelikte hastalık alevlenme potansiyelinin yüksek olarak bilinmesidir. • Gebelik sırasında lupusun alevleneceği gibi normal olarak seyredebilir • En önemli konu gebeliğin zamanlaması ve hangi koşullar altında gebe kalındığıdır
- 3. • Gebelik gerçekleştiğindehastalık aktif ise, önceden kalıcı renal ve/ve ya kardiyo pulmoner hasarlanma gelişmiş ise, hastanın serumunda antifosfolipid antikor (AFA)’lar ve/veya anti-SSA/SSB (anti-Ro ve anti-La) antikorları pozitif ise, bu hastada komplikasyon gelişme olasılığı yüksektir • SLE hastasında konsepsiyon sırasında, renal fonksiyonlar ve kan basıncı normal olmalıdır. • Lupus nefriti söz konusu ise, mutlaka remisyonda olmalı ve kalıcı renal hasar bırakmamış olmalıdır. • Gebelik öncesinde renal fonksiyonların bozuk olduğu (serum kreatinin>1,6 mg/dL) hastalarda, gebelik seyrinde hipertansiyon, proteinüri ve renal fonksiyonlarda daha da bozulma olması ve preeklampsi gelişme riski yüksektir. • Gebelikten önceki son 6 ayda hastalık ve özellikle lupus nefriti remisyonda ise, kalıcı organ hasarı gelişmemişse ve otoantikorlar negatif ise, gebeliğin başarı oranı %80
- 4. Sistemik lupus eritematozusdagebeliğin kontrendike olduğu durumlar • Ciddi pulmoner hipertansiyon (pulmoner arter basıncı >50 mmHg veya semptom varlığı) • Restriktif akciğer hastalığı • Kalp yetmezliği • Kronik böbrek yetmezliği (özellikle kreatinin >2.8mg/dl) • Ciddi preeklampsi veya HELLP (Heamolysis, elevated liver enzymes, low platelets') öyküsü • Son 6 ay içinde aktif hastalık / aktif lupus nefriti • Son 6 ay içinde inme öyküsüdür
- 5. • Yakın zamandayayınlanan bir çalışma da, konsepsiyondan önceki 6 aylık dönemde aktif nefrit öyküsü olan veya SLEDAI isimli SLE hastalık aktivite indeks skoru 4 puanın üstünde olan SLE olguların da, gebelik sırasında anneyi ilgilendiren sorunların daha sık yaşandığı • Gebelikteki hastalık alevlenmelerin de fetüsü ilgilendiren sorunların daha sık ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu çalışmada, konsepsiyon sırasında hastalığın en az son 6 aydır remisyonda olmasının önemi vurgulanmıştır • Gebelikte SLE alevlenmeleri en sık lokomotor ve hematolojik sistemler tutar ve esıkla 2.trimestirde ortaya çıkmıştır.
- 7. • Özet le,SLE olgularında gebeliğin riskli olduğu kabul edilmekle birlikte, gebeliğin zamanlamasının uygun olması, hastanın remisyonda olması, • Sekel bulgular ve tromboz öyküsünün olmaması ve gebelik süresince bu hastaların yakından izlenmeleri koşuluyla, • Günümüzde bu hastalarda gebeliğe izin verilmektedir ve SLE gebeliklerinin yarıdan fazlası normal sonlanmaktadır
- 8. SLE ve kontrasepsiyon •Yeni bazı prospektif kontrollü çalışmalar, oral kontraseptif (OK)’lerin remisyon da olan SLE olguları için tehlikeli olmadığını bildirse de, klasik bilgilerimize göre östrojen içeren OK’ ler lupusu alevlendirebileceği için sakıncalıdır • Özellikle AFA’lar pozitif ve öyküde tromboz olan hastalarda bu risk daha da fazladır • Yalnızca progesteron içeren OK’ler muhtemelen daha güvenlidir • RİA immünsupresyon zemininde kanama ve enfeksiyonlara eğilim artırır, önerilmez • Bariyer yöntemi önerilen koruma yöntemidir
- 9. Niçin gebelik seyrindeSLE alevlenebiliyor? • Gebelikte fetüsün yabancı gibi algılanıp atılmaması için, uteroplasenter ünite, immün düzenleyici bir organ olarak çalışır. • Hücresel immünite (Th1 alt grubu) görece baskılanır; humoral immünite (Th2 alt grubu) ise uyarılır. • Th1 yönünden, Th2 yönüne kayma olur. Sonuçta Th2 ağırlıklı bir patoloji olan SLE gebelikte alevlenir • SLE’nin gebelikte alevlenmesinde, prolaktin (PRL) düzyinin artmasının da önemli olduğu düşünülmektedir • E2 de PRL düzeyini artırır.
- 10. Lupusun gebelik üzerineetkileri • Lupus gebeliğinde en sık rastlanan fetal sorun, erken doğumdur • Nedeni lupus aktivitesi olup, nefrotik düzeyde proteinüri ve diyastolik hipertansiyon risk faktörüdür • AFA’ lar ise, erken doğum için değil, ölü doğum ve fetal kayıplar için bir risk faktörüdür • Aktif lupus, lupus nefriti ve kronik hipertansiyon ölü doğum için risk
- 11. • Lupus gebeliğinde,hastalığın genellikle son üç ayda ve doğum sonrası ilk birkaç haftada alevlendiği bilinmektedir. • AFA’ lara bağlı ölü doğumlar ise, en sık ikinci üç ayda olmaktadır. • Gebelik seyrindeki lupus alevlenmelerinin sıklıkla renal ve hematolojik sistemle ilgili olduğu ve bu alevlenmelerin, gebelik dışı zamanlardaki lupus alevlenmelerinden daha şiddetli ve ağır seyretmediği bilinmektedir
- 12. SLE olgusunda gebeliköncesinde yapılması gerekenler ve gebeliğin izlemi • Öncelikle gebelikte yaşanabilecek sorunlar hakkında hastaya ayrıntılı bilgi verilmeli ve risk varlığında hasta ve ailesinden yazılı onam • Gebekli sırasında sle alevlenme durumunda tedavi seçeneği daha az olup ve uygulanan tedavinin risksiz olmadığı anlatılmalıdır • Siklofosfamid (CYP) veya (MTX) gibi immün supresif ilaçları kullananlar da, ilacın kesilmesinden sonra en az üç mens dönemi beklenmelidir • Antifosfolipid sendromu (AFS) nedeniyle warfarin alan olgular da, gebelik öncesinde heparine geçilmelidir
- 13. • Lupuslu gebeninizlenmesinde; obstetrisyen-romatolog işbirliği çok önemlidir • Doktorun görevi hastalığın alevlenme durumunu ve semptomları yaklamak, trombositopeni veya proteinüri varlığında bunu erken dönem de fark etmek, AFS veya neonatal lupus açısından uyanık olmak ve gerekli tıbbi tedaviyi ayarlamaktır • Durumu stabil ise 3 aylık, durumu ciddi ise aylık kontroller
- 14. • Konsepsiyon sırasındabazal ANA, anti-dsDNA, komplemanlar, anti-Ro, anti-La, AFA’ lar, hemogram, idrar sedimenti, kreatinin klirensi ve 24 saatlik idrarda protein ve kalsiyum düzeyleri bakılmalıdır • Anti-Ro antikorlar neonatal lupus • AFA’ lar ise fetal kayıp riskini belirleyebilirler. • Bazal idrar sedimenti, proteinüri, kalsiüri ve kreatinin klirens bakıları ise, gebelik seyrinde renal alevlenme ile preeklampsi ayrımın da yardımcı olabilir.
- 15. Gebelikte SLE alevlenmesinasıl anlaşılır? • Yüzde kızarıklık, palmar eritem, halsizlik, alopesi, ödem,artralji, eklem de efüzyon, hafif anemi ve trombositopeni, hafif proteinüri, yüksek sedimentasyon gibi bulgular, lupus alevlenmesini gösterebilecekleri gibi, normal gebelik bulguları da olabilir • Bu bulguların çoğu, SLE alevlenmesine bile bağlı olsa, hafif bir alevlenmeyle uyumlu olacakları için, SLE tedavisini çok etkilemezler • Önemli olan lupus nefritini ve preeklampsiyi ayırmaktır
- 16. • Ilımlı trombositopeni(100.000/mm3 ile 150.000/mm3 arası) normal gebeliklerin geç dönemin de %7 sıklıkta gelişir; • Maternal veya fetal prognoz üzerine olumsuz bir etkisi yoktur. • Ilımlı trombositopeni sıklığı, SLE gebeliklerinde daha fazladır • Diğer trombositopeni nedenleriyle iyi bir ayırıcı tanı yapılabilinmesidir • Çünkü trombositopeni SLE aktivitesindeki artışa, AFS varlığına, preeklampsinin ciddi bir varyasyonu olan HELLP sendromunun gelişmesine ve diğer bazı patolojilere de bağlı olabilir
- 17. • Pratik noktalar,normal gebelik trombositopenisinin genellikle gebeliğin 25.haftası sonrasında ortaya çıkabildiği ve değerlerin 100.000/mm3 altına pek inmediğidir • Gebelikte SLE alevlenmesini göstermede daha güvenilir olan bulgu ve semptomlar; dsDNA otoantikor titresinde artış olması, trombositopeni, lökopeni, aktif idrar sedimenti, eritrosit silendirleri, 500 mg/L’den fazla proteinüri veya bazal proteinüri düzeyinden artış olması, • Yüksek ateş, lenfadenopati, tipik oral mukozal ülserler, inflamatuar artrit ve kutanöz vaskülit olarak özetlenebilir.
- 18. • Gebelikte C3ve C4 düzeyleri arttığı için, kompleman ölçümü güvenilir değildir. Ancak, C3 ve C4 değerleri normal sınırlar da olmasına karşın, yine de bazale göre %25’lik bir düşme varsa, bu durum SLE aktivasyonu lehine olabilir. • SLE gebeliklerin de özellikle ikinci trimestirde, klinik aktivite olmasa bile, hipokomplementemi ile birlikte dsDNA pozitifliği olması gebelik kaybının veya erken doğumun habercisi olabilir.
- 19. • Hastalığın enönemli hedef organlarından biri olduğundan SLE’de renal tutulum tedavide önemli bir kriterdir. • Renal lupus şunlarla karakterizedir; 24 saatte 500 mg dan fazla proteinüri, hematüri, eritrosit silendirleri ve hipertansiyon. • Hematüri ya da silendir olmadan proteinüri varlığını preeklampsiden ayırmak zordur.
- 20. • Preeklampsi velupus nefriti gebelikte bir arada bulunabilmesine rağmen tedavileri farklı olduğundan ikisinin ayırıcı tanısını yapmak son derece önemlidir. • Preeklampsi 20 haftanın üzerindeki gebelerde TA: 140/90 üzerinde olması yada sistolik kan basıncında 30 mmHg, diyastolik kan basıncında 15 mmHg artış olmasının proteinüri ve ödemle kombinasyonu şeklinde tarif edilir. • Kompleman C3 ve C4 seviyeleri lupus nefritinde karakteristik olarak %25 düzeyinde düşer. • Buna karşılık gebelik ve preeklampside %10-15 artış olur.
- 21. • Eğer idrardapozitif sediment tespit ediliyorsa (hücreler ya da silendirler) bu durum lupus nefritiyle ilgilidir. • Preeklampsi lehine olan başka bir durum ise HELLP (Hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri, trombosit düşüklüğü) sendromu komponentlerinin bulunmasıdır, bu durumda ayırıcı tanı çok daha önem kazanır. • Çünkü steroidler lupus nefritini tedavi ederken, preeklampsiyi agreve ederler. • Sonuç olarak preeklampsinin kesin tedavisi fetüsün doğurtulmasıdır.
- 22. Gebelikte SLE alevlenmesinetedavi yaklaşımı • Yapılmış klinik bir çalışma yoktur • Hidroksiklorokin(HKQ), düşük orta doz prednizon veya metil-prednizolon, NSAİİ, azatiyopirin (AZA), normal ve düşük molekül ağırlıklı heparin SLE gebeliklerinde kullanılabilir • Düşük molekül ağırlıklı heparin FDA B kategorisinde; kortikosteroidler, NSAİİ’ler, HKQ ve klasik heparin, FDA C kategorisinde; AZA ise FDA D kategorisinde bulunmaktadır • Bu nedenle kâr-zarar hesabı burada da yapılmalı, hasta ve yakınları bilgilendirilmeli ve hastadan onay alınmalıdır
- 23. • Yüksek dozkortikosteroidler preeklampsiyi tetikleyebilir; gestasyonel diyabet • NSAİİ’ler tüm gebelik boyunca değil, 26-28.haftaya kadar güvenlidir. Doğumdan en az 6-8 hafta öncesinde NSAİİ tedavisi kesilmelidir • Çünkü doğum gecikir ve duktus arteriyozusun erken kapanması sonucunda fetüste primer pulmoner hipertansiyon,fetal böbreklerin etkilenmesi ve sonuçta fetal oligüri ve oligohidramniyosa sebep olabilir • AZA’nın de gebeliğin ilk iki trimestirinde güvenli olduğu, son trimestirde kesilmesi gerektiği bilinmektedir
- 24. • Mtx ,siklofosfamid(CYP), mikofenolat mofetil ve warfarin gibi ilaçlar gebelikte mutlak sakıncalıdır • SLE gebeliklerinde ilk iki trimestirdeki basit artritik alevlenmlerde de, naproksen, ibuprofen gibi NSAİİ’ler öncelikle kullanılmalıdır. • AFS nedeniyle heparin tedavisi altında olan bir hastada, lokomotor sistemle ilgili alevlenmeler olursa, yine NSAİİ’ler tercih edilir • Prednizolon op riskini artırır • Geç dönemde, analjezik gerekiyorsa NSAİİ yerine asetaminofen düşünülmelidir
- 25. • NSAİİ’lerin yeterliolmadığı veya kullanılamadığı durumlarda cs tedavisi verilmelidir. • Prednizon, prednizolon ve metil-prednizolon gibi kısa etkili kortikosteroidler %10’u fetal dolaşıma geçer. Özellikle 20 mg’ın altın daki günlük dozlar oldukça güvenlidir • Lupuslu gebede alevlenme nedeniyle verilecek prednizolon dozu, gebelik dışı alevlenmelerde verilecek dozun aynısıdır. Endikasyon varsa, gebelik sırasında puls steroid tedavisi dikkatle verilebilir. • Remisyonda ki bir SLE olgusunda, gebelik sırasında alevlenme olmaması için prednizolon profilaksisi verilmesi önerilmez
- 26. • Betametazon vedeksametazon gibi florlu kortikosteroidler plasentayı geçebildikleri için erken doğum beklenen fetüslerin akc olgunlaşması için verilebilir • Steroid tedavi sırasında ca ve d vitamin desteği sağlanmalı, ht ve dm açısından dikkatli olunmalıdır • Nsaii ve düşük orta doz streoidlerin yeterli olmadığı olgularda HCQ eklenebilir. • HCQ plasentayı geçebilir fetüs üveasında teorik olarak birikebilir. ancak konjetinal anomali ve teratojenite bildirilmemiştir
- 27. • HCQ altındaykengebe kalan olgularda lupus alevlenme olasılığına karşılık ilaç devam edilmelidir • NSAİİ’lerin, puls dâhil yeterli doz prednizolonun ve HCQ’in yeterli olmadığı ağır SLE alevlenmelerinde tedaviye AZA eklenebilir • Erken gebelik sürecinde (ilk 3ayda) fetüs kendini AZA’nın aktif metabolitlerinden koruyabilir. (fetüsün kc enzim bulunmaz) • Ancak bu enzimin ortaya çıkabildiği gebeliğin geç dönemlerinde (32. hafta sonrasında) yan etkiler gelişebileceği için, AZA dozu azaltılmalıdır
- 28. • Konjenital anomalidençok ıugg ve prematüre ye sebeb olur • İmmünsupresif bir ilaç olmasına karşın, iyi endikasyon konulması koşuluyla, özellikle ciddi lupus nefriti alevlenmesin de, hastanın hayatını kurtarmak amacıyla, standart dozlarda AZA (2.5 mg/kg/gün) kullanılabilir. • Kâr-zarar oranı iyi hesaplanmalı, hasta bilgilendirilmeli ve mutlaka hastanın yazılı onayı alınmalıdır
- 29. • Neonatal lupustacilt lezyonları, komplet kalp bloğu, sitopeni, hepatik ve diğer manifestasyonlar şeklinde infantlarda ortaya çıkabilir. • Neontal lupus sendromunun en ciddi komplikasyonu konjenital kalp bloğudur. • Komplet konjenital kalp bloğu 18. ve 28. haftalar arasında fetal bradikardinin anlaşılmasıyla tanınır.
- 30. Romatoid Artrit • Romatoidartrit (RA) gebelikte genellikle remisyona giren bir bağ doku hastalığıdır. • RA hücresel tipte immün yanıtın (Th1 tip) arttığı bir hastalıktır. • Gebelikte humoral immün yanıt baskın (Th2 tip) olduğu için artmış IL-4 ve IL-10, RA'de immünsupresyona neden olur ve hastalık semptomları hafifler veya kaybolur. • Postpartum devrede RA alevlenir..%70 .Bunun tam nedeni bilinmemekle birlikte bu dÖnemde artmış prolaktinin veya gebelikte olan immünmodulator moleküllerin kaybolmasının bu alevlenmeye neden olduğu düşünülmektedir
- 31. • Ayrıca erkenRA da bu dönemdeki alevlenme 3-5 kez daha fazla görülür. • Gebeliğin eklem hasarı açısından RA üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur. RA olumsuz gebelik olaylarına neden olmaz. • Abortus ve ciddi RA arasında ise bağlantı saptanmıştır • Gebelik sayısının RA riski veya şiddetine etkisi yoktur • RA fertiliteyi direkt etkilememektedir
- 32. Romatoid Artrit • RA’deölü doğum, prematürite veya düşük doğum ağırlığı gibi komplikasyonların artışı tespit edilmemiştir. • Sezaryen ile doğum gerektiren servikal omurga hastalarında, genel anestezi gerektiğinde, atlantoaksiyal subluksasyon riski önem arz eder. • Bu nedenle hiperekstansiyondan korunmak için orotrakeal entübasyon yerine nazotrakeal entübasyon yapılabilir.
- 33. • Gebelikte RAtedavisinde steroidler kullanılabilir • Alevlenmesi olan RA’li gebe hastada sadece bir veya iki eklem tutulumu varsa, glukokortikoidlerle intraartiküler enjeksiyon en iyi seçenek olabilir. • Kinakrin, klorokin(KL) ve hidroksiklorokin (HKL) plasentadan geçerler. • KL kullanımının önceleri fetüste, sağırlık, konjenital körlük ve fetal malformasyonlara neden olduğu düşünülmüşse de son dönemde yapılan çalışmalarda KL ve HKL kullanımının fetüse ve çocuğa zararlı olmadığı gözlemlenmiştir.
- 34. • Sulfasalazin (SSZ)kullanan annelerin bebeklerinde ise konjenital anomali sıklığında artış bildirilmemiştir. • Gebelikte SSZ kullanan annelerin bebeklerinde olgu sunumu olarak yenidoğanda ciddi nötropeni ve aplastik anemi, SSZ kullanan erkek hastaların bebeklerinde malformasyon sıklığında artış bildirilmiştir. • Ayrıca SSZ gastrointestinal sistemde ve hücresel düzeyde folat alımını inhibe ettiği için folat eksikliği olabilir, bu gebelik öncesi ve gebelik sırasında folik asid replasmanı önerilmektedir • Sülfasalazin FDA B kategorisindedir ve tercihen <3 gr/gün dozunda kullanılır.
- 35. • Leflunamid (LEF)gebelikte kontrendikedir ve tedavi alan kadın ve erkekte güvenli korunma önerilmelidir • Fetüste malformasyon neden olduğu bildirilmiştir. Planlanan gebelikten 2 yıl önce kesilmelidir. • LEF'in aktif metaboliti plazmada 2 yıl kalabildiği için, kolestramin, aktif kömür ile 'washout' yapılmalıdır. Emzirme döneminde kullanılmamalıdır
- 36. • Metotreksat gebeliktekontrendikedir ve kullanımı durumunda abortus endikasyonu vardır . • Planlanan gebelik tarihinden 3 ay önce kesilmelidir. • İlk trimesterde MTX kullanan annelerin bebeklerinde kromozomal anomali, nöral tüp defekti, kranial anomali bildirilmiştir. • MTX süte az miktarda geçer, bebek için bu miktarın etkisi bilinmediğinden emzirme sırasında kullanımı önerilmez
- 38. Non Steroid Antienflamatuar •FDA B • RA da ağrı ve şişliğin tedavisinde pahalı olmayan bir seçenek • Hayvanlarda yüksek dozlarda teratojen insanlarda değil • İmplantasyonu ve plesental dolaşımı engelleyebilir • İlk trimestrde NSAii maruz kalan 3023 hastada konjenital malformasyon yok.(Van Golder MM et al. PLoS One 2011)
- 39. • Hem COX1hem de COX 2 inhibisyonu hayvanlarda implantasyon ve ovulasyonda etkili inhibisyona yol açtığı (Reese J.et alEndocrinology 2001). • •İnsanlarda follikülün lüteinize olmasında gecikme ve inhibisyona yol açtığı (Mendonca LLF et al Rheumatology 2000, Uhler ML et al. Fertil Steril 2001). • •Konsepsiyon zamanı , gebelik esnasında ve 1 haftadan uzun kullanım düşük riskini arttırabilir . Konsepsiyon haftasında alırsa (almayanlara göre) HR 5,6(95% CI: 2.3–13.7). (Li DK et al. BMJ 2001).
- 40. • Konjenital anomali,düşük doğum ağırlığı ve erken doğum riskinde artış yok. Düşük riski artmış. Bu risk gebelikten önce 30 gün ve ilk trimestr kullananlarda daha fazla (Nielsen GL et al. Am J Med 2001) • Gebeliğin erken döneminde NSAii kullanımı spontan abortus riskini arttırıyor. (Hamid Reza Nakhai-Pour et al.CMAJ 2011)
- 41. özet • Ovulasyon olasılığınıve fertilizisyon oluştuğunda implantasyon olasılığını arttırmak için hem COX1 hem de COX 2 inhibitörleri gebe kalmaya çalışan hastalarda menstruel siklus sırasında, ovulasyon, konsepsiyon zamanında kesilmesi önerilmelidir. • Farklı sonuçlara rağmen ilk trimestrde kullanırken dikkatli olunmalıdır.
- 42. Kortikosteroidler • FDA kategoriB • Florinli olmayan kortikosteroid (prednisolon ve prednisone) plesentayı %10 oranında geçer. • Florinli kortikosteroidler plesentayı yüksek konsantrasyonda geçerler • 1- İlk trimestr maruziyetinde yarık damak riskinde 3.4 kat artış . (Park -Wylie L et Teratology 2000) • 2- Konsepsiyondan 4 hafta önce ve 12 hafta sonra kullananlarda yarık damak ve dudak riski artıyor. (Carmicheal SL et al.Am J obstet Gynecol 2007)
- 43. • İnsanlarda ilktrimestrde maruziyet konjenital anomali,yarık damak riski artmamış.(Gür C et al. Reprod Toxicol 2004) • Orofasiyal yarıklar gebelik esnasında KS kullanımı ile artmamıştır. (Hviid A et al. CMAJ 2011) • Erken dönemde (gebelik öncesi 30 gün-ilk trimestr) KS kullanınımı ile oral yarıklar ,konjenital malformasyon arasında ilişki yok. (Bay Bjørn AM et al. Am J Ther. 2014 )
- 44. ÖZET • Kortikosteroidler gebelikkullanılmasında güvenli bir tercih • Kesilmesine gerek yok • Ama hastalığı kontrol edecek en düşük dozda verilmelidir. • İlk trimestrde düşük olasılıkla oluşabilecek oral yarıklar konusunda hasta bilgilendirilmelidir.
- 45. Hidroksiklorokin • FDA C •Plesentadan geçer kort kanındaki konsantrasyonu anne kanındaki konsantrasyonuna eşittir • Yarılanma ömrü 30-60 gün • Vücuttan atılımı en az 6 ay
- 46. • Hayvanlarda yenidoğanda klorokin korioretinotoksisiteye neden oluyor.(Ullberg S et al. Nature 1970) • İnsanlarda işitme ve görme sorunları var. (Hart CW et al Otolaryngol 1964) • Konjenital anomali riskinde artış yok.(Motta M et al. J. Perinatol 2005) • Hidroksiklorokin hem güvenli hem de hastalık aktivitesini baskılıyor.(Clowse MEB et al.Arthritis Rheum. 2006) • Hidroksiklorokin ile ilişkili konjenital malformasyon yok. (Levy RA et al. Lupus 2001). • Doğumsal ve okuler anomali yok.(Costedoat-Chalumeau N et al. Arthritis Rheum 2003)
- 47. • Fetal ölüm,spontan abortus, prematüre, konjenital defekt oranı artmıyor. (Sperber K et al. Pediatric Rheumatol 2009) • İntrauterin antimalaryallere maruz kalan 588 hastada okuler toksisite gösterilmemiş. (Osadchy A et al. J Rheumatol 2011) • Konjenital malformasyon oranında artmıyor.Artan düşük doğum ağırlığı, erken doğum oranı hastalık aktivitesine bağlanıyor. (Diav-Citrin et al.Reprod Toxicol 2013) • EULAR/ERA-EDTA gebelikte lupus nefritinin tedavisinde önermekteler. (Bertsias GK et al. Ann Rheum Dis 2012)
- 48. ÖZET • Fertilite üzerineolumsuz etkisi yok • Hidroksiklorokin gebelikte güvenli bir tedavi seçeneğidir
- 49. Sulfasalazin • FDA B •Sulfapyridin ve 5-ASA oluşur • Salazopyrin ve onun metaboliti olan sulfapyridin plesentadan geçer Anne kanındaki konsantrasyona eşittir • Yarılanma ömrü 16-17 saat • Kadınlarda fertiliteyi etkilemez.
- 50. • Fetal malformasyonriski artıyor. (Hoo JJ et al. Engl J Med 1988) • İnflamatuar barsak hastalığı olan intrauterin sulfasalazin maruziyetli hastalarda fetal anomali,mortalite morbidite riski artmıyor. (Mogadam M. Et al. Gastroenterology 1981) • Mesalazine, sulfasalazine ile tedavi edilen 642 inflamatuar barsak hastalığı olan hastada konjenital anomali, spontan abortus erken doğum, ölü doğum riskini arttırmıyor. (Rahimi R. Et al Reprod Toxicol 2008)
- 51. ÖZET • Fertiliteyi etkilemez •Teratojenite riski yoktur • Gebelikte kullanımı uygundur • Folik asit eksikliğine yol açtığı için gebelik öncesi ve sırasında folik asit desteği gerekir.
- 52. Azatiopyrin • FDA D •RA da ilk basamak tedavi değildir • Plesentada aktif forma dönüşmesi için gerekli olan inosinat pirofosforilaz enzimi olmadığı için aktif forma dönüşemez. • Azatiopyrin yarılanma ömrü 12 dk, aktif metabolitin 1-3 saat
- 53. • Azathiopyrın tedaviedilen 20 Crohn hastası konjenital malformasyon (oksipital ensefalosel, sternokleidomastoid anomali, konjenital katarakt) ve prematür doğum riskinde artma göstermiştir. (Norgard B et al Am J Gastroenterol 2007) • 189 AZT maruziyetli gebe konjenital malformasyonlar açısından kontrol ile farklılık yok. (Goldstein LH et al. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2007) • Gebelikte azahtioprine alan 476 gebe kadın erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma riski artmış.Konjenital malformasyonlar artmamıştır.(Cleary BJ et al. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2009) • AZT ve merkaptopürün ile tedavi edilen hastalardan gebelikten 3 ay önce kesilenler ile gebelik boyunca tedaviye devam edenler arasında bebek anomalileri açısından fark yok.( Largagergaard V. et al Aliment Pharmacol Ther 2007)
- 54. ÖZET • İnsanlarda teratojendeğil • Gebelikte kullanılabilir
- 55. Metotrexate • FDA X •Teratojenik • Embriyotoksik • Mutajenik
- 56. Aminopterin Sendromu • Santralsinir sistemi • İskelet • Kalp • –Meningosefali • –Düşük Kulaklar • –Kısa Önkol • –Anansefali • –Kafadaki kemiklerin, kemikleşmesinin eksikliği • –Oral yarıklar • –Başparmak ve fibular hipoplazi • –Brakiosefali • –Hidrosefali • –Gelişme geriliği • –Micrognathia, retrognathia • –İntrauterin gelişme geriliği
- 57. • Yarılanma ömrü6 saat • Haftalarca böbrekte, aylarca karaciğerde(4 ay) kalır • Metotraxate poliglutamat konsantrasyonunun eritrositlerde tespit edilemez duruma gelmesi ortalama 4-10 haftadır
- 58. ÖZET • Metotrexate gebeliktekesin kontrendikedir • Çocuk doğurabilme çağındaki kadınlara bu ilacı başlarken gebelikte oluşabilecek advers etkiler konusunda bilgilendirilmeli ve etkili doğum kontrol metotları kullanmaları için yönlendirilmedir. • İlacın kesilmesinden en az 12 hafta sonra gebelik planlanmalıdır • Folik asit antagonisti olduğu için ilacın kesilmesinden sonra bile, konsepsiyon öncesi folik asit desteği devam etmelidir.
- 59. Leflunomid • FDA X •Dihidroorotat dehidrogenaz enzimini inhibe eder • Hayvan çalışmalarında fetal ölüm, VSD, persistant ductus arteriozus, vertebral kolon, nöral tüp defektleri, mikroftalmi, hidrosefali, yarık damak • Yarılanma ömrü 14-15 gün • Enterohepatik dolaşıma katılır • İlaç kesildikten sonra 28 günde %90’ı temizlenmesine rağmen vücuttan tamamen atılması 2 yıl sürebilir
- 60. • ARIRDIRMA PROGRAMI; •Leflunomide tedavisi alan veya son 2 yıl içinde ilacı kullanmış olan gebe kalmayı düşünen kadınlara • Leflunomide kesilir • 11 gün • Günde 3 kez 8 gr kolestiramin ( Kolestran 9 gr 30 poşet içeren ambalajlarda 1 posette 4 gr kolestramın) veya Aktif kömür günde 4 defa 50 gr • Leflunomide plazma düzeyinin <0,02 mg/L ise arındırma başarılı
- 61. ÖZET • Leflunomide alırkengebelikten kaçınılmalıdır • Gebelik planlandıktan sonra ilaç en az 2 yıl kesilmeli veya arındırma prosedürü uygulanmalıdır.
- 63. Biyolojik Ajanlar • TNFinhibitörleri • Tüm TNF inhibitörleri Fc parçaları ile plasentayı aşarak fetusun dolaşımına girerler ancak toksisite bildirilmemiştir • FDA kategori: B • Tüm veriler gözlemseldir. Altta yatan hastalık ve beraberinde kullanılan medikasyon fetusa etki edebilir • Gebelik üzerine yan etkileri yoktur • Adalimumab ile bildirilmiş konjenital anomali vakaları vardır (inflamatuar barsak hastalığı vakalarında-hastalık da alevli olabilir)
- 64. • OTIS Registry;belirli bir sendrom olarak adlandırılabilecek bir teratogenite bildirilmemektedir Rituksimab • Artmış bir teratojenite, sitopeni veya gebelik sırasında fırsatçı enfeksiyon bildirilmemiştir • FDA kategori: C • Son dozdan 12 ay sonra gebe kalınmalı • (1 ITP’li 24 haftalık gebe kadında rituksimab kullanımına bağlı fetusta immatur B hücreler neonatal dolaşımda bulunmuştur
- 65. • Abatacept: • FDAkategori:C • Düşük dozlarda önemli teratojenite yok, ancak yüksek dozlarda olabilir. • Tocilizumab: • Hayvan deneylerinde teratojen, insanlarda yüksek dozlarda düşük riski var • FDA kategori: C • Tofacitinib: • FDA kategori:C • Hayvan deneyerinde teratojen, gebelik ve laktasyon çalışması devam ediyor.
- 66. Konsepsiyon sırasında biyolojikilaç kullanılması • Organogenezin yeni başladığı erken dönem gebelikte düşük miktar biyolojik ilaç dolaşıma geçebilir. Ancak düşük risklidir • Dolayısıyla gebelik isteyen kadınlarda alevlenme riskine girmeden metotreksat gibi teratogenik ilaçlar kesilip biyolojik tedavi başlanabilir • Gebelik boyunca biyolojik tedavi düşük risklidir • Doğum yaklaştığı zaman fetusda Ig konsantrasyonu anneden yüksek olmaması için uygun zamanda biyolojik tedavi kesilmelidir • Doğumdan sona aşılamaya bağlı bebekte enfeksiyon (yaygın BCG gibi) gelişmesi de engellenmiş olur
- 67. • TNF inhibitörlerigenelde 30-34. haftalarda kesilmeli (İnfliksimab ve adalimumab fetusda maternal konsentrasyondan daha yüksek seviyeye ulaşır doğumdan en az 10 hafta evvel kesilmelidir) • Bebeğe canlı virüs aşıları 6 aydan sonra yapılmalı (Özellikle anne 20. haftadan daha sonra da anti TNF almaya devam etmişse bu çok önemli) • Certolizumab pegol fetal dolaşıma aktif olarak geçmez
- 68.