Tükrük bezi taşları ve tedavileri

1. Stj.Dt.İbrahim Şevki BAYRAKDAR
050100042
8.Staj Grubu

2. Tükrük Bezleri
Tükürük bezleri majör ve minör
olmak üzere ikiye ayrılırlar.
Majör tükürük bezleri üç çifttir
ve parotis, submandibuler,
sublingual glandlardan oluşur.
Minör tükürük bezleri ise
yumuşak ve sert damakta,
dudaktaki müköz
membranlarda, bukkal
mukozada, farenks duvarları,
burun ve paranazal sinüslerde
lokalize 700-1000 sayıda olmak
üzere yerleşmişlerdir.

3. Parotis Bezi
Parotis bezi retromandibuler
fossa lokalizasyonlu olup,
tepesi yukarıda bir üçgen
konumundadır.
Önde ramus mandibulanın
ön kenarı, altta skm
adalesinin ön kenarı ve
digastrik kasın arka karnı,
üstte arcus zygomaticus,
arkada mastoid kemik
tarafından sınırlandırılır.
Fasial sinir parotis bezini
süperfisyel ve derin olmak
üzere iki loba ayırır. Bunlar
gerçek loblar değillerdir.

4. Parotis bezinin duktusu
(Stenon veya Stensen kanalı)
yaklaşık 6-7cm
uzunluğundadır. Parotisin
süperfisyel lobunun ön
kısmından kaynaklanır ve
masseter kasını çaprazlayarak
ilerler. Bu kasın ön kenarında
içe dönerek buksinatör kas ve
bukkal mukozayı delerek üst
ikinci molar diş hizasında
ağız içine açılır.

5. Parotis bezinin fasyası derin servikal fasyanın yüzeyel
tabakasının uzantısıdır ve glanda ulaşan fasya ikiye
ayrılarak glandı bir zarf gibi sarar.
Gland fasyası organa sıkıca yapışık olup bez
parankiminin derinlerine kadar uzanarak onu
kompartmanlara böler. Bu özelliği nedeniyle parotis
abselerinde fluktuasyon saptanmaz.

6. Parotis bezinin arterleri a.carotis eksternadan gelir,
venleri ise v.jugularis eksternaya dökülür.
N.glossofarengeustan kaynak alan parasempatik
liflerle innerve olur.

7. Submandibuler Bez
Boyun her iki tarafında
digastrik
üçgende(submandibuler
üçgen) yer alır.
Derin servikal fasyanın
yüzeyel tabakasından
ayrılan ve glandı bir zarf
gibi saran fasiyal kapsül ile
kuşatılmıştır.
Ancak kapsül, bez
dokusuna sıkı sıkıya
yapışmamıştır. Bu özellik
bez dokusunun
intrakapsüler
çıkarılmasında kolaylık
sağlar.

8. Bez dokusu önde, büyük kısmı
milohiyoid, hiyoglossus ve
stiloglossus kaslarının
üzerindedir. Arkada skm kası ve
common fasiyal ven ile; arka-
üstte vena fasiyalis anteriorla;
yukarıda mandibula altında
a.maksillaris eksterna ve
n.fasiyalisin mandibuler dalıyla,
ön-altta digastrik kasın ön
karnıyla komşuluk içindedir.
Arterleri a.fasiyalisten gelir
venleri ise v.fasiyalise dökülür.

9. Submandibuler glandın innervasyonu parasempatik
liflerledir ve glanda gelen lifler n.fasiyalisten köken
alır.
Bezin yaklaşık 5 cm uzunluğundaki, aşağıdan yukarıya
yatay seyirli Wharton kanalı olarak bilinen kanalı, alt
yüzde lingual ve hipoglossal sinirlerin arasından
geçerek, dil frenulumu altında ağız boşluğuna açılır.
Cerrahi girişimlerde bu bölgeye çok özen göstermek
gerekir.

10. Sublingual Bezler
Ağız tabanında submukozal
olarak yerleşiktir.
Bu bez iç yanda
m.genioglossus ve
m.geniohyoideus ile; dış
yanda ise mandibula ile
sınırlandırılmıştır. Altta ise
bezi m.mylohyoideus sınırlar.
Duktusu 10-15 kanal halinde
ağız tabanına açılır.
Damarları a.v.sublingualisten
gelir.
Korda timpaninin
parasempatik lifleri
tarafından innerve edilir.

12. Minör Tükürük Bezleri
Bu bezler, orofarenks, oral kavite, burun, sinüs, larenks
ve trakea mukozası çevresinde yayılmışlardır.
Tüm tükürük sekresyonunun % 5-8’ini üretirler.
Majör tükürük bezlerini tutan hastalıkların minör
tükürük bezlerini de tuttuğu göz önünde
bulundurulmalıdır.

13. Sialolithiazis
Tükrük bezlerinde ve kanallarında oluşan taşlardır.
Cinsiyet ayrımı göstermez
Herhangi bir yaşta görülebilir.
Genellikle major tükürük bezlerinde unilateral olarak
gelişir.
Çoğu kez geniş kanallı tükürük bezlerinin
kanallarında veya bez içi kanallarda lokalizedir.
Minör tükürük bezlerinde taş oluşumuna ilişkin veriler
sınırlıdır. Ancak üst dudakta yer alan minör tükürük
bezlerinde taş oluşumu diğer bölgelerden daha sık
olarak görülür.

14. Sialolithiazis sıklığı bezler arasında değişiktir.
Submandibuler bez % 85
Parotis bezi %10
Sublingual bez % 5

15. Submandibuler glandda siyalolitiyazisin çok
görülmesi, bu bez salgısının daha visköz,
mukustan daha zengin ve kanalının geniş, kısmen
kıvrımlı ve aşağıdan yukarıya bir seyir izlemesiyle
açıklanabilir.

16. Siyalolit oluşması için öncelikle intraduktal bir jel
formasyonuna gereksinim vardır. Jel üzerine
glikoproteinler, mukopolisakkaritler, lipidler ve
sellüler artıklardan oluşan organik maddeler ve Ca
tuzları, fosfat ve karbonattan oluşan inorganik
maddeler çökerek siyalolitleri oluşturur.

17. Tükürük pH’sının artması, obstrüksiyon,
dehidratasyon ve orofarengeal enfeksiyonlar tükürük
akımının azalmasına yol açarlar ve siyalolit oluşumunu
kolaylaştırırlar.

18. Submandibüler bez taşları genellikle parotis bezi
taşlarından daha iridir. Ayrıca submandibüler taşlar
tek, parotis taşları genellikle birden çoktur.
Tükrük bezi taşları genellikle kalsiyum karbonat ve
kalsiyum fosfattan oluşur.
Siyalolitlerle ilişkili sistemik hastalık guttur ve bunda
da ürik asit taşları oluşur.

21. Parotis taşları daha küçük fakat multipl olurlar. Çoğu
olguda parankim lokalizasyonludur.
Submandibüler taşlar % 70-80 kanaldadır.
Belirtiler ve yakınmalar yemek yerken ve sekretuar
uyarıların arttığı dönemde belirginleşir. Çene ve dil
altında, kulak memesi önünde ve altında ani şişmeler
ve çok şiddetli ağrılar gelişir.

22. Kanalda tam obstrüksiyon yoksa ağrı ve şişlik bir iki
saat içerisinde kendiliğinden kaybolur. Tekrarlayan
uyarılar tabloyu eski haline getirir. Böyle bir saptama
siyalolit olasılığının güçlü bir kanıtıdır.
Bu tekrarlayan şişlik her yemekte oluşmayabilir.
Bez veya kanalda ağrı ve hassasiyet vardır.
Enfeksiyon gelişirse ağrı ve hassasiyet artar,ateş
görülür.Bu gibi durumlarda beze baskı yapıldığı zaman
kanaldan cerehat gelir.

23. Tanı, ayrıntılı bir öykü, fizik muayene ve radyolojik
incelemelerle konur.
Sessiz taşlar rutin muayenede veya grafilerle
yakalanabilir.
Semptomlar, ağrılı şişlik(en sık semptom), ağrısız
şişlik, tek başına ağrı, tükürük koliği şeklinde
sıralanabilir.

24. Palpasyonla bimanuel olarak ağız tabanı arkadan öne
doğru, Stensen kanalı çevresi ve masseter kası önü
cildi muayene edilmelidir.
Palpasyonda tükrük bezi diffüz şişlik gösterir.
Tükrük akışı düzensiz ve düşük volümlüdür.

27. Taşın lokalizasyonu radyogramlarla yapılır.
Büyük taşlar standart metotlarla
‘’Okluzalgrafi,Ortopantomagrofi’’
görüntülenebilir.(%90 submandibular taş
radiopak,%90 parotis taşı radiolüsent)
Sialografi,Ultrason veya CT yapılabilir.

33. Parotis ve submandibüler siyalolitlerin tanısında USG ve
siyalografik incelemeler genellikle çok yararlıdır.
USG, solid kitleyi, kanal genişliğini ve bezdeki büyümeyi
saptar.
Siyalografi, taşları dolma defekti olarak gösterir.Taşın
lokalizasyonuna ilişkin açık bilgi verir, taşın arkasında
kalan kanallardaki dilatasyon ve staz belirtilerini de
gösterir.

38. Tedavisi
Tedavi taşın lokalizasyonuna bağlıdır.
Taş küçük ise konservatif tedaviden fayda görür. Hasta
iyi hidrate edilmeli, lokal sıcak uygulama ve masaj ile
taş hareket ettirilmelidir. Sialogoglar da tükürük
iletimini arttırarak tedaviye katkı sağlar.

39. Akut enfeksiyonla birlikte taş olan vakalarda standart
tedavi antibiyotik,analjezik ve antipiretikleri
içerir.Bazen drenaj amacıyla cerrahi müdahaler
yapılması gerekebilir ancak çoğu kez kanalın kendisi
en iyi drenaj yoludur.Akut faz geçtikten sonra cerrahi
müdahale yapılabilir.

40. Submandibular kanalın ön tarafında ve mukozanın
hemen altındaki taşları çıkarmak çok kolaydır.
Lingual dal blokajı ile birlikte mandibular anestezi bu
işlem için yeterlidir.
Ağız tabanına yapılan lokal infiltrasyon anestezisi
tercih edilmez çünkü depo edilen solüsyon dokularda
gerginliğe sebep olup taşın tam olarak palpe edilmesini
engelleyebilir.

41. Palpasyondan sonra kanal ağzından içeriye bir sonda
sokularak taşın yeri tam tespit edilir ve taşın önünden
ve arkasından sütur geçirilerek askıya alınıp çalışma
sırasında oynamaması sağlanır.
Mukoza tam taşın üzerinden insize edilir ve taş geniş
bir küretle alınır.Yaraya diren konulur ve 48 saat
yerinde bırakılır.

45. Eğer taş kanalın 2/3 arka kısmında veya bezde yani ağız
tabanında derinde ise çıkartılması biraz daha güçtür.
Kanalın ağzından içeriye metal bir sond sokularak taşa
değene kadar itilir.Bu pozisyonda bir film alınarak taşın
gerçekten sondun ucunda olup olmadığı kontrol edilir.
Sond yerinde muhafaza edilerek ağız tabanı ekstra oral
basınç ile yukarıya kaldırılır ve tam sondun üzerinden
mümkün olduğunca taşa yakın bir insizyon yapılır.Bu
insizyon yapılırken lingual sinire zarar vermemeye
çalışılmalıdır.

46. Hemostatlar ve periost elavatörü ile künt disseksiyon
yapılarak sona ulaşılır.Kanal kesilerek taşın alınacağı
açıklık sağlanır ve bir küret veya hemostat yardımıyla
yerinden çıkarılır.
Diren konularak suturlar atılır.Postoperatif dönemde
ağız içinden ılık gargaralar ve ekstraoral olarak çene
altına sıcak pansuman yapılıp drenajın artması
sağlanır.

47. Submandibüler ve parotis bezlerinin hilusunda ve
içinde yerleşim gösteren ve semptom oluşturan büyük
taşlar bezin cerrahi eksizyonunu gerektirir.

48. TÜKÜRÜK BEZİ TAŞLARININ ENDOSKOPİK (KAMERALI)
GÖRÜNTÜLENMESİ ve TEDAVİSİ-
(SİALOENDOSKOPİ
Son zamanlarda popülarize olan diğer bir tedavi
metodu ise sialoendoskopi denilen bir işlemle taşın
çıkartılmasıdır. Endoskopun ucu 0,89-1,6 milimetre
çapları arasındadır. Endoskop vasıtasıyla tükürük bezi
kanalının dilaltına açılan ağzından girilerek kanal
boyunca devam edilir ve taşın bulunduğu yere
ulaşılarak taş nazikçe çıkartılır.
Bu sırada yapılan her işlem kamera vasıtasıyla
monitöre aktarılmakta,kaydedilmekte ve
izlenebilmektedir

49. İşlem genel anestezi (narkoz) alınmaksızın sadece
bölgesel uyuşturma (lokal anestezi) ile yapılabilir.
Böylece genel anestezi (narkoz) riskleri ortadan
kalkmış olur.
Aynı zamanda dokulara zarar verilmediği için cerrahi
riskler görülmez ve kozmetik açıdan hiçbir problem
oluşmaz. Taşın alındığı tükürük bezi fonksiyon
görmeye devam eder

50. Endoskop

51. Şematik olarak dil altı tükürük bezi
kanalından endoskop vasıtasıyla girilmesi

52. Resimlerde ağız içindeki dilaltı
tükürük bezi kanalı ağzının
bulunması görülüyor

53. Tükürük bezi
kanalının ve taşın endoskop ile
görülmesi

54. Taşın parçalara
ayrılması

55. Büyük parçaların
temizlenmesi

56. Ufak taşların temizlenmesi

57. Taşların
temizlenmesinden sonraki kanal
içinin görüntüsü

58. Çıkartılan taşlar

60. Endoskopik görüntülerde aynı hastanın çene altı tükürük bezinde bulunan üç adet taşın ardı sıra
endoskop yardımıyla kanal içerisinden çıkarılması ve taşlar temizlendikten sonra tükürük bezi
kanalının görüntüsü izlenmekte.

61. Resimlerde yanak (parotis) tükürük bezi kanalı içerisindeki taşların "basket" denilen araç
ile endoskopik olarak çıkarılması gösterilmekte ve çıkartılmış olan değişik büyüklükte
taşlar görülmekte

62. Resimlerde doğrudan kanal içerisinden çıkarılamayacak kadar büyük taşların lazer ya da
pnomatik taş kırıcılar ile kırıldıktan sonra çıkartılması gösterilmekte.

63. Resimlerde çene altı tükürük bezinin ağız içerisindeki kendi doğal kanalının girişinden
itibaren en ince dalcıklarına kadar tükürük bezi içerisindeki seyrinin aşama aşama
görüntüleri izlenmekte

64. Dinlediğiniz için teşekkürler….

65. Kaynakça
Ağız Cerrahisi - Herman F. Sailer ,Gion F. Pajarola
Tükrük Bezi Hastalıkları- Dr.Hasan Mercan ,
Prof.Dr.Cengiz Yağız
Ağız Diş Çene Cerrahisi ve Hastalıkları-Prof.Dr.Mustafa
TÜRKER , Prof.Dr.Şule YÜCETAŞ
Oral Diagnoz ve Radyoloji ders notları-Prof.Dr.A.Berhan
YILMAZ
Sialoendoskopi-Doç. Dr. Cengiz KIRMAZ
www.tukurukbezi.com