La Costituzione italiana riconosce la salute come un diritto fondamentale dell'individuo e interesse collettivo, garantendo assistenza sanitaria gratuita agli indigenti. La riforma sanitaria del 1978 ha unificato e reso universale l'accesso ai servizi sanitari in Italia, creando il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e definendo i principi di efficacia, efficienza ed appropriatezza nelle prestazioni. Il sistema è organizzato su tre livelli di governo (centrale, regionale e locale) e prevede l'integrazione dei servizi sanitari con quelli sociali per soddisfare i bisogni complessivi della popolazione.

1. Costituzione - art. 32 La Repubblica tutela la salute come diritto fondamentale dell'individuo, e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

2. LEGISLAZIONE SANITARIA Pre-1978 (Frazionamento dell’assistenza) 1. 833/1978 (Istituzione del S.S.N.) 2. 502/1992 e 517/1993 ( Adeguamento del S.S.N. alle moderne esigenze di controllo della spesa, management e qualità dell’assistenza ) 3. 229/1999 (Aggiornamento della 502 e 517)

3. 1978: RIFORMA SANITARIA (Legge 833) PRIMA DELLA RIFORMA: 1. L’ASSISTENZA SANITARIA ERA FRAMMENTATA IN UNA PLURALITA’ DI ENTI E PRESTAZIONI - AGLI INDIGENTI PROVVEDEVA LO STATO (CONDOTTA MEDICA) - AI LAVORATORI DIPENDENTI PROVVEDEVANO OBBLIGATORIAMENTE GLI ENTI MUTUALISTICI (INAM, ENPAS….) - ALTRE CATEGORIE (ES. PROFESSIONISTI) INTRATTENEVANO RAPPORTI DI TIPO PRIVATISTICO 2. LA SANITA’ SI ISPIRAVA AI PRINCIPI DELLA MEDICINA CURATIVA

4. I PRINCIPI INFORMATORI DELLA L. 833/78 1. UNICITA’ DEI SOGGETTI EROGANTI ALLA GESTIONE DELLA SALUTE SI PROVVEDE SU TUTTO IL TERR. NAZ. MEDIANTE UNA RETE COMPLETA DI U.S.L. 2. GLOBALITA’ DELLE PRESTAZIONI NON SOLO C’E’ UN UNICO SOGGETTO EROGANTE (USL) MA QUESTO E’ COMPETENTE AD EROGARE TUTTE LE PRESTAZIONI SANITARIE 3. UNIVERSALITA’ DEI DESTINATARI ASSISTENZA SANITARIA ESTESA A TUTTI I CITTADINI CHE RISIEDONO NELLO STATO ITALIANO 4. EGUAGLIANZA DEL TRATTAMENTO EGUAGLIANZA DEI CITTADINI NEI CONFRONTI DEL SERVIZIO SU TUTTO IL TERRITORIO NAZIONALE

5. 5. SOSTITUZIONE DEL CONCETTO DI MALATTIA CON QUELLO DI SALUTE A. RIVALUTAZIONE DELLA PREVENZIONE B. MAGGIORE INTERESSE PROBLEMI SOCIALI per es. : ISTITUZIONE CONSULTORI FAMILIARI PREVENZIONE CURA E RIABILITAZIONE DELLA TOSSICODIPENDENZA TUTELA DELLA MATERNITA’ E INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA

6. IL S.S.N. E’ ARTICOLATO IN 3 LIVELLI CENTRALE (STATO) REGIONALE (REGIONE) PERIFERICO ( COMUNI-USL) ALLO STATO SPETTANO FUNZIONI DI PROGRAMMAZIONE GENERALE, DI INDIRIZZO E DI COORDINAMENTO PER GLI ALTRI LIVELLI NONCHE’ DI SALVAGUARDIA DEGLI INTERESSI NAZIONALI. LE REGIONI HANNO COMPITI DI PROGRAMMAZIONE OPERATIVA TRADUCENDO, CIOE’ GLI OBIETTIVI DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA IN PIANI SANITARI TERRITORIALI AI COMUNI SPETTANO L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI SANITARIE TRAMITE LE UNITA’ SANITARIE LOCALI (USL) O MEDIANTE STRUTTURE PRIVATE CONVENZIONATE.

7. Legge costituzionale 18 ottobre 2001 n.3 Modifica al titolo 5 della Costituzione ( composta da 11 articoli) Legislazione esclusiva della Stato es.: norme generali istruzione, immigrazione, difesa, moneta, leggi elettorali, giustizia, previdenza sociale ... Legislazione concorrente es.: istruzione, ricerca scientifica, tutela della salute, alimentazione, protezione civile … potestà legislativa esclusiva alle Regioni di natura residuale, per tutte le materie non rientranti tra quelle espressamente elencate nei due punti precedenti

8. LL. 502- 517/ 1993 e L. 229/1999 1. TUTELA DELLA SALUTE La tutela della salute come diritto dell’individuo ed interesse della collettività, nel rispetto della libertà della persona è garantita dal SSN 2. LIVELLI ESSENZIALI E UNIFORMI DI ASSISTENZA (L.E.A.) E PIANO SANITARIO NAZIONALE (P.S.N.) Il SSN assicura gratuitamente livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti di volta in volta dal PSN con validità triennale. 3. LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (L.E.A.) Conferenza Stato - Regioni 22 Novembre 2001 Sono a carico del SSN le tipologie di assistenza, servizi e prestazioni che rispondono a criteri di efficacia, efficienza ed appropriatezza

9. EFFICACIA Capacità di una prestazione sanitaria di modificare favorevolmente la salute RCT  METANALISI  EBM Brevi cenni su efficacia, efficienza e appropriatezza

10. EFFICIENZA due significati: A. OUTCOME/INPUT ( performance, rendimento ) Si riferisce al rapporto fra risultati ottenuti ( efficacia ) e risorse impiegate Il miglioramento della efficienza si può ottenere in due modi: Ridurre la spesa a parità di risultati Aumentare i risultati a parità di spesa B. OUTPUT/INPUT ( economicità ) - Si riferisce al rapporto fra prestazioni erogate (es.: n. di interventi chirurgici) e risorse impiegate

11. EFFICIENZA (ECONOMICITA’) Rapporto prestazioni/risorse = OUTPUT/INPUT Es.: n. interventi chirurgici/risorse impiegate EFFICACIA Rapporto salute/prestazioni = OUTCOME/OUTPUT Es.: tassi di sopravvivenza/n. interventi chirurgici RENDIMENTO (EFFICIENZA) moltiplicando i due precedenti Rapporto salute/risorse = OUTCOME/INPUT Es.: tassi di sopravvivenza/risorse impiegate EFFICACIA ED EFFICIENZA nel linguaggio economico

12. APPROPRIATEZZA A. gestionale : prestazione erogata al livello assistenziale meno costoso (es.: ricoveri impropri o inappropriati perché erogabili ad un lilello asistenziale meno complesso e meno costoso) A. clinica: Capacità della prestazione di essere realmente utile all’individuo (sia efficace in generale, che indicata per il singolo individuo o gruppo di individui), cioè i rischi non devono superare i benefici

13. APPROPRIATEZZA E SISTEMI SANITARI PUBBLICO: Tendenza all’inappropriatezza per: Inefficienze del sistema. Es.: ricoveri impropri Eccesso di domanda per prestazioni gratuite (induzione dell’offerta). Es.: esami diagnostici PRIVATO: Tendenza all’inappropriatezza per: Utilizzazione impropria delle prestazioni più remunerative (induzione della domanda). Es.: angioplastiche ASSICURAZIONI PRIVATE: Sovrautilizzazione per classi agiate (eccesso di domanda per prestazioni gratuite). Sottoutilizzazione per classi meno agiate (assente o basso premio assicurativo)

14. "Non mi risulta che la devoluzione metta frontiere o dogane ai confini fra regione e regione. Stiamo parlando di assistenza e di organizzazione sanitaria, che e' una cosa diversa. La tutela dei Livelli essenziali di assistenza resta in capo allo Stato" Ministro della Salute, 18 Novembre 2005.

15. 4. TRE TIPOLOGIE ASSISTENZIALI: - ASS. SAN. COLLETTIVITA’ IN AMBIENTE DI VITA E DI LAVORO - ASSISTENZA DISTRETTUALE - ASSISTENZA OSPEDALIERA 5. PIANO SANITARIO REGIONALE (P.S.R.) LE REGIONI SONO OBBLIGATE A PREDISPORRE IL P.S.R. 6. AZIENDA SANITARIA LOCALE (A.S.L.) LE USL (ISTITUITE CON LA 833/78) VENGONO RIDOTTE DI NUMERO (DI SOLITO COINCIDENDO CON LE PROVINCE) E DIVENTANO AZIENDE:

16. AZIENDALIZZAZIONE Trasformazione delle vecchie USL in AZIENDE SANITARIE (ASL), ovvero di organizzazioni sanitarie connotate da: Efficienza ed efficacia delle attività svolte Sfruttamento ottimale delle risorse impiegate Controllo di gestione come modello ordinario di funzionamento Individuazione degli ambiti di responsabilità autonomia organizzativa, amministrativa, contabile, patrimoniale, gestionale e tecnica finanziamento su base capitaria divieto di indebitamento

17. ATTO AZIENDALE Adottato dal Direttore Generale, disciplina l’organizzazione ed il funzionamento delle Aziende Sanitarie Individua le strutture operative dotate di autonomia Nel rispetto degli indirizzi generali della programmazione regionale e nazionale

18. L. 229/99 Accentuazione del processo di privatizzazione con autonomia imprenditoriale (es.: possibilità di acquistare beni nell’esercizio delle loro attività secondo il regime della proprietà privata) Rendere pubblici rendimenti e risultati

19. Struttura e organizzazione : DIRETTORE GENERALE DIRETTORE DIRETTORE SANITARIO AMMINISTRATIVO COLLEGIO DI DIREZIONE (229) CONSIGLIO DEI SANITARI (517) COLLEGIO DEI REVISORI (517) COLLEGIO SINDACALE (229) sostituisce il collegio dei revisori

20. DIRETTORE GENERALE : TUTTI I POTERI DI GESTIONE E DI RAPPRESENTANZA IN PRIMO LUOGO: verifica la corretta ed economica gestione delle risorse nonché il buon andamento dell’amministrazione. DIRETTORE SANITARIO : dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi e igienico-sanitari DIRETTORE AMMINISTRATIVO : dirige i servizi amministrativi Il rapporto di lavoro del D.G., D.S. e D.A. è a tempo pieno, regolato da contratto di diritto privato di durata quinquennale e rinnovabile.

21. CONSIGLIO DEI SANITARI Organismo elettivo dell’ex U.S.L. con funzioni di consulenza tecnico-sanitaria E’ presieduto dal Direttore Sanitario E’ composto da medici, altri laureati, personale tecnico sanitario e personale infermieristico La Regione definisce : Numero dei componenti Modalità d’elezione Composizione

22. COLLEGIO SINDACALE verifica l’azienda sotto il profilo economico vigila sull’osservanza delle leggi accerta la regolare tenuta della contabilita’ riferisce alla regione su quanto accertato (anche le irregolarità) COLLEGIO DI DIREZIONE supporto al Direttore Generale per il governo delle attivita’ cliniche e la programmazione e la valutazione delle attivita’ tecnico-sanitarie. Includono il ds e il da, i direttori di distretto, di dipartimento e di presidio

23. INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA ( DPCM 30 Novembre 1998) Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria supportare la persone in stato di bisogno (es.: aiuto domestico…) di competenza dei comuni Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale interventi di prevenzione, riabilitazione ... di competenza delle ASL Prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria particolare intensità e rilevanza della componente assistenziale e terapeutica di competenza della ASL Tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute delle persone che richiedono sia prestazioni sanitarie che azioni di protezione sociale ...

24. OGNI A.S.L. ASSICURA L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI ATTRAVERSO: I DISTRETTI SANITARI Assistenza distrettuale IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Assistenza collettiva in ambiente di vita e di lavoro I PRESIDI OSPEDALIERI Assistenza ospedaliera

25. DISTRETTI SANITARI SONO LE STRUTTURE DECENTRATE DELLA A.S.L. DOTATI DELLA SOLA AUTONOMIA ORGANIZZAT. HANNO UN PRECISO AMBITO TERRITORIALE ( nella citta’ di napoli sono 10 e coincidono con le vecchie usl) ALMENO 60.000 ABITANTI (229) UFFICIO DI COORDINAMENTO DELLE ATTIVITA’ DISTRETTUALI, con rappresentati di medici di medicina generale (MMG) pediatri di libera scelta (PLS) e specialisti ambulatoriali (SA) (229 ) DIRETTORE SANITARIO DEL DISTRETTO

26. ASSICURANO SOPRATUTTO I SERVIZI DI ASSISTENZA PRIMARIA MEDIANTE: MEDICI DI MEDICINA GENERALE (MMG) PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA ( PLS) CONTINUITA’ ASSISTENZIALE (EX GUARDIA MEDICA) PRESIDI SPECIALISTICI AMBULATORIALI (SA) SERVIZI PER ANZIANI, DISABILI, TOSSICODIPENDENTI, MATERNITA’ E INFANZIA, AIDS ...

27. MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG) Trasforma la domanda in offerta: GATEKEEPER (PORTIERE) Quando decide il percorso è responsabile dell’ Appropriatezza dell’offerta PROFESSIONISTA: Quando interviene direttam. è responsabile dell’ efficacia dell’intervento ORDINATORE DI SPESA: Quando decide il percorso è responsabile anche dell’ efficienza dell’intervento

28. Ogni DISTRETTO è suddiviso in UNITA’ OPERATIVE in Campania: 1) U.O. PREVENZIONE COLLETTIVA 2) U.O. PREVENZIONE NEI LUOGHI DI LAVORO 3) U.O. VETERINARIA 4) U.O. ASSISTENZA SANITARIA DI BASE E SPECIALISTICA 5) U.O. MEDICINA LEGALE ED INVALIDI CIVILI 6) U.O. MATERNO-INFANTILE 7) U.O. SALUTE MENTALE 8) U.O. SERVIZIO TOSSICODIPENZE (S.E.R.T.) 9) U.O. ASSISTENZA ANZIANI

29. 10) U.O. ASSISTENZA RIABILITATIVA 11) U.O. CONTROLLO INTERNO 12) U.O. RELAZIONE CON IL PUBBLICO E INTEGRAZIONE CON IL SOCIALE 13) U.O. AMMINISTRATIVA Le prime tre U.O. pur essendo dislocate presso il DISTRETTO, dipendono funzionalmente dal: DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

30. DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE STRUTTURA OPERATIVA DELL’ASL CHE SI OCCUPA DELLA PREVENZIONE E CHE GARANTISCE : LA TUTELA DELLA SALUTE COLLETTIVA LA PROMOZIONE DELLA SALUTE LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE E DISABILITA’ IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA VITA UNO PER OGNI ASL Le funzioni CENTRALI , di programmazione, coordinamento e controllo sono svolte dai SERVIZI Le funzioni TERRITORIALI , di erogazione, di prestazioni, sono svolte nelle UNITA’ OPERATIVE dei distretti che dipendono dal Dipartimento

31. IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE E’ ARTICOLATO IN 6 SERVIZI (IN CAMPANIA): 1) IGIENE E SANITA’ PUBBLICA 2) PREVENZIONE E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO 3) IGIENE E MEDICINA DEL LAVORO 4) IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE 5) EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE 6) VETERINARIO (U.O. VETERINARIA)

32. In sintesi: DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE 6 SERVIZI STRUTTURALMENTE FUNZIONALMENTE 6 SERVIZI U.O. 1-3 U.O. 4-13 13 U.O. DISTRETTI

33. EVOLUZIONE DEGLI OSPEDALI 1° FASE (fino ai primi del 1900): funzione soprattutto caritatevole per poveri e indigenti 2° FASE (dai primi 1900 al 1968): progressiva espansione ed importanza ► CENTRALITA’ DELL’OSPEDALE 3° FASE (fino ai giorni nostri): ridimensionamento per costi eccessivi ed elevata inappropriatezza OSPEDALI

34. RETE OSPEDALIERA ITALIANA ANNO P-L 1960 450.000 1975 588.000 1990 375.000 2001 288.000

35. CLASSIFICAZIONE DEGLI OSPEDALI 2 CATEGORIE: I. PRESIDI OSPEDALIERI afferenti alle ASL del territorio sul quale insistono II AZIENDE OSPEDALIERE stessa autonomia e stessi organi di gestione delle ASL Requisiti di un’azienda ospedaliera: 3 alte specializzazioni Dipartimento di emergenza di II livello Organizzazione dipartimentale Contabilità per centri di costo etc Finanziamento mediante sistema DRG

36. In sede di piano regionale potranno essere trasformati in Aziende quei Presidi Ospedalieri che si doteranno delle caratteristiche richieste All’inverso, la perdita delle caratteristiche strutturali e funzionali può comportare la revoca dell’autonomia e il confluire dell’Ospedale nella ASL come Presidio

37. AZIENDE OSPEDALIERE DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE IN CAMPANIA CARDARELLI (NAPOLI) SANTOBONO (NAPOLI) MONALDI (NAPOLI) COTUGNO (NAPOLI) SAN GIOVANNI DI DIO (SALERNO) SAN GIUSEPPE MOSCATI (AVELLINO) G. RUMMO (BENEVENTO) SAN SEBASTIANO (CASERTA )

38. IGIENE AMBIENTALE Dipartimento di Prevenzione A.R.P.A. (agenzia regionale per l’ambiente)

39. AUTORIZZAZIONI ED ACCREDITAMENTO LE REGIONI ASSICURANO I LIVELLI ESSENZIALI ED UNIFORMI DI ASSISTENZA AVVALENDOSI DI: ASL , AO, IRCCS SOGGETTI PRIVATI ACCREDITATI I. AUTORIZZAZIONE DEFINITA A LIVELLO STATALE Autorizzazione all’esercizio delle attività sanitarie sulla base del possesso di determinati requisiti ( requisiti minimi strutturali e tecnologici - legge 23.1.1997)

40. II. ACCREDITAMENTO DEFINITO A LIVELLO REGIONALE Rilasciato alle strutture autorizzate pubbliche e private che rispondono a requisiti ulteriori di qualificazione, alla funzionalità rispetto alla programmazione sanitaria e alla verifica dell’attività svolta e dei risultati raggiunti Requisiti ulteriori di qualificazione (requisiti migliorativi rispetto all’autorizzazione) Funzionalità rispetto alla programmazione (questo servizio serve o non serve?) Verifica delle attività e dei risultati (controllo periodico sulle attività svolte e sulla qualità dei risultati raggiunti)

41. FORMAZIONE CONTINUA COMPRENDE: I. AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE Attività successiva a diplomi, lauree, specializzazione etc…. E’ diretta ad adeguare per la restante vita professionale le conoscenze professionali II. FORMAZIONE PERMANENTE Attività finalizzata a migliorare le competenze e le abilità ….. Con l’obiettivo di garantire efficacia, efficienza, appropriatezza, sicurezza all’assistenza prestata dal S.S.N. CREDITI FORMATIVI: Attività formative che devono essere maturate dagli operatori in un certo intervallo di tempo.

42. FORMAZIONE MANAGERIALE Obbligatoria per lo svolgimento di incarichi di direzione sanitaria aziendale e per l’esercizio di funzioni dirigenziali di II livello