Il Servizio Sanitario Nazionale dall’istituzione all’aziendalizzazione Una prospettiva storica

1. Il Servizio Sanitario Nazionale
dall’istituzione all’aziendalizzazione
Maria Teresa Scarpa mariateresa.scarpa@icp.mi.it
21 ottobre 2011
Prestazioni riabilitative e finanziamento delle
Aziende Ospedaliere

2. 1978
Legge 833
Istituzione del servizio sanitario
nazionale
ART. 1
……………………….
Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle
strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al
mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la
popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo
modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio.
…………………………

3. 1978
Legge 833
UNIVERSALITA’
UGUAGLIANZA
GLOBALITA’
SOCIALITA’
UNICITA’

4. SISTEMI SANITARI
finanziamento
PUBBLICO
• Contributi sanitari prelevati daiContributi sanitari prelevati dai
redditi di lavororedditi di lavoro
(SISTEMA MUTUALISTICO)
• Imposte versate da imprese eImposte versate da imprese e
singolisingoli
(SERVIZIO SANITARIO)
PRIVATO
• DonazioniDonazioni
• Mercato privatoMercato privato
– Pagamento individuale dellePagamento individuale delle
prestazioni richiesteprestazioni richieste
– Pagamento tramite fondiPagamento tramite fondi
assicurativi a carattere nonassicurativi a carattere non
obbligatorioobbligatorio

5. FINANZIAMENTO PUBBLICO
SISTEMA MUTUALISTICO
• assicurazione sociale
obbligatoria a carico di
lavoratori e datori di
lavoro
• i fondi malattia
contrattano con i
produttori volumi e
tipologia di prestazioni a
favore degli iscritti
SERVIZIO SANITARIO
• finanziamento attraverso
imposte
• riconosce a tutti i cittadini
il diritto alla tutela della
salute senza
discriminazione alcuna

6. 1974
Decr Legge 264 AVVIO DELLA RIFORMA SANITARIA
NORME PER L'ESTINZIONE DEI DEBITI DEGLI ENTI MUTUALISTICI NEI
CONFRONTI DEGLI ENTI OSPEDALIERI, IL FINANZIAMENTO DELLA SPESA
OSPEDALIERA E L'AVVIO DELLA RIFORMA SANITARIA.
Preambolo
IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA, VISTO L' ART.77 DELLA COSTITUZIONE ;
RITENUTA LA NECESSITÀ E L'URGENZA DI FAR FRONTE ALLA GRAVE SITUAZIONE DEBITORIA
NEL SETTORE DEGLI ENTI MUTUALISTICI ED OSPEDALIERI,MEDIANTE L'EMANAZIONE DI NORME
PER L'ESTINZIONE DEI DEBITI DEGLI ENTI MUTUALISTICI NEI CONFRONTI DEGLI ENTI
OSPEDALIERI,IL FINANZIAMENTO DELLA SPESA OSPEDALIERA E L'AVVIO DELLA RIFORMA
SANITARIA;
SENTITO IL CONSIGLIO DEI MINISTRI; SULLA PROPOSTA DEI MINISTRI PER LA SANITÀ,PER IL
LAVORO E PER LA PREVIDENZA SOCIALE E PER IL TESORO,DI CONCERTO CON IL MINISTRO PER
IL BILANCIO E LA PROGRAMMAZIONE ECONOMICA;
DECRETA:
…………………………………………..

7. 1974
Legge 386
Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 8 luglio 1974, n.
264, recante norme per l'estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei
confronti degli enti ospedalieri, il finanziamento della spesa ospedaliera e
l'avvio della riforma sanitaria. (GU n.225 del 29-8-1974 )
Art. 12-bis.
“- Con decreto del Presidente della Repubblica, da emanarsi entro il 1 luglio 1975,
… sono sciolti i consigli di amministrazione dell'INAM, dell'ENPAS, dell'INADEL,
dell'ENPDEDP, dell'ENPALS, e delle Federazioni nazionali delle casse mutue degli
artigiani, commercianti e coltivatori diretti. Con il medesimo decreto sono nominati i
commissari straordinari per la temporanea gestione degli enti stessi , fino alla data
di emanazione del decreto di cui al terzo comma ………..

8. 1978
Legge 833
ART.10. (L'ORGANIZZAZIONE TERRITORIALE)
ALLA GESTIONE UNITARIA DELLA TUTELA DELLA SALUTE SI
PROVVEDE IN MODO UNIFORME SULL'INTERO TERRITORIO
NAZIONALE MEDIANTE UNA RETE COMPLETA DI UNITÀ SANITARIE
LOCALI.
L'UNITÀ SANITARIA LOCALE È IL COMPLESSO DEI PRESIDI,DEGLI
UFFICI E DEI SERVIZI DEI COMUNI, SINGOLI O ASSOCIATI,E DELLE
COMUNITÀ MONTANE I QUALI IN UN AMBITO TERRITORIALE
DETERMINATO ASSOLVONO AI COMPITI DEL SERVIZIO SANITARIO
NAZIONALE DI CUI ALLA PRESENTE LEGGE.
……………………………………………..

9. 1978
Legge 833
ART.11. (COMPETENZE REGIONALI)
LE REGIONI ESERCITANO LE FUNZIONI LEGISLATIVE IN MATERIA DI
ASSISTENZA SANITARIA ED OSPEDALIERA
……….
LE REGIONI SVOLGONO LA LORO ATTIVITÀ SECONDO IL METODO DELLA
PROGRAMMAZIONE PLURIENNALE E DELLA PIÙ AMPIA PARTECIPAZIONE
DEMOCRATICA ….

10. 1978
Legge 833
3 LIVELLI
STATO
programmazione generale, indirizzo, coordinamento.
salvaguardia interessi nazionali
REGIONE
programmazione operativa (piani sanitari territoriali)
COMUNI-USL
erogazione delle prestazioni sanitarie tramite strutture USL o c
onvenzionate

11. ITALIA
% popolazione età 65 e oltre
fonte: European health for all database (HFA-DB), WHO/Europe
10
12
14
16
18
20
22
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
%
1970 10,64
1978 12,96
1992 15,46
2006 19,84

12. ITALIA
attesa di vita alla nascita
fonte: European health for all
database (HFA-DB),
WHO/Europe
n° anni
1970 71,66
1978 74,05
1992 77,47
2006 81,58
70
72
74
76
78
80
82
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006

13. ITALIA
attesa di vita a 65 aa
fonte: European health for all
database (HFA-DB),
WHO/Europe
n° anni
1970 14,78
1978 15,67
1992 17,59
2006 20,16
13
15
17
19
21
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006

14. Spesa Sanitaria tot
% del P.I.L.
fonte: OECD Health Data
1999 CD ROM
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1970 1980 1990
Canada Germany Italy Spain
Switzerland United Kingdom United States France
1970 1980 1990
Canada
7 7,2 9,2
Germany
6,3 8,8 8,7
Italy
5,2 7 8,1
Spain
3,7 5,6 6,9
Switzerland
4,9 6,9 8,3
United
Kingdom 4,5 5,6 6
United
States 7,3 9,1 12,6
France
5,8 7,6 8,9

15. 1990
Regno Unito
NHS and Community Care Act
Riforma del National Health Service

16. 1992
• Turbolenze monetarie nell’estate (aumento del tasso di
sconto della Bundesbank)
• Tra giugno e settembre la Banca d’Italia impegna 53.000
miliardi di riserve per tentare di difendere il cambio
• Luglio: decreto Amato “Misure urgenti per il risanamento
della finanza pubblica”
• 13 settembre: il Comitato monetario europeo annuncia il
riallineamento delle monete (il primo dal 1987). La lira si
svaluta ufficialmente del 7% ma alcuni giorni dopo vengono
chiusi i mercati dei cambi
• 21 settembre: alla riapertura del mercato dei cambi, la
Banca d’Italia abbandona ogni impegno a stabilizzare la
parità della lira
• Inizia il periodo di progressiva svalutazione della lira (oltre
40% nel giro di tre anni)

17. 1992
• L’autorità giudiziaria avvia vari processi per corruzione
• Politica deflazionistica: forte aumento della tassazione e
contenimento della spesa pubblica
• Blocco dell’inflazione importata: concertazione sociale e
politica dei redditi che favoriscono la moderazione
sindacale
• Privatizzazioni di imprese pubbliche: IRI, ENI, INA e
ENEL si trasformano in società per azioni
• “Fine” dell’intervento straordinario nel Mezzogiorno (L.
488 del dicembre 1992)

18. 1992 Maastricht
Parametri:
– Tasso di inflazione non superiore dell’1,5% a
quello medio dei tre paesi meno inflazionistici
– Disavanzo pubblico non superiore al 3% del PIL
– Stock di debito pubblico non superore al 60% del
PIL
– Tassi di interesse a lungo termine non superiori di
2 punti percentuali a quello medio dei tre paesi
meno inflazionistici.

19. 1992 - 1993
D. Lgs. 502 e 517
AZIENDALIZZAZIONE (ASL + OSPEDALI AZIENDA)
RIDUZIONE N° ASL
SEPARAZIONE EROGAZIONE / FINANZIAMENTO
FINANZIAMENTO A PRESTAZIONE
REGIONALIZZAZIONE
ELEMENTI DI CONCORRENZA
MODIFICHE AL SISTEMA DI FINANZIAMENTO

20. AZIENDA
ORGANIZZAZIONE DI PERSONE E MEZZI
FINALIZZATA
ALLA SODDISFAZIONE DI BISOGNI UMANI
ATTRAVERSO
PRODUZIONE, DISTRIBUZIONE O CONSUMO
DI BENI E/O SERVIZI

21. AZIENDA
classificazioni
• di produzione /erogazione
• di consumo
• pubbliche
• private
• individuali
• collettive
• for profit
• no profit
…………….

22. 1997 Regione Lombardia
Legge 31 “Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua
integrazione con le attività dei servizi sociali”
ved Legge Regionale 30 dicembre 2009, n. 33; Testo unico delle leggi regionali in materia
di sanità
Art. 2 (Oggetto e disposizioni generali)
1. Il presente titolo disciplina il servizio sanitario regionale nel rispetto
dell'articolo 32 della Costituzione e in conformità, fra gli altri, ai seguenti
principi:
a) rispetto della dignità della persona;
b) libertà di scelta;
c) piena parità di diritti e di doveri fra soggetti accreditati di diritto pubblico e di
diritto privato, nell'ambito della programmazione regionale, e concorso degli
stessi, nonché dei soggetti in possesso dei soli requisiti autorizzativi, alla
realizzazione dell'integrazione sociosanitaria;
d) promozione dell'integrazione delle funzioni sanitarie e sociosanitarie con
quelle sociali di competenza degli enti locali.

23. 1997 Regione Lombardia
Legge 31 “Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua
integrazione con le attività dei servizi sociali”
3 LIVELLI
REGIONE
reperimento e gestione dei fondi, programmazione delle attività in
collaborazione con le ASL, monitoraggio Lea
ASL
Programmazione Acquisto Controllo
EROGATORI pubblici o privati accreditati
erogazione delle prestazioni sanitarie, con remunerazione a tariffe
prestabilite

24. 1997 Regione Lombardia
Legge 31 “Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua
integrazione con le attività dei servizi sociali”
Modello di “quasi-mercato”
Inserire meccanismi concorrenziali all’interno del sistema,
con l’obiettivo di migliorare la qualità delle cure e porre
sotto controllo la spesa sanitaria.
• Separazione fra ente finanziatore ed ente
erogatore
• Concorrenza fra erogatori in presenza di
un soggetto terzo pagante
• Libertà di scelta del cittadino fra erogatori

25. 5
7
9
11
13
15
17
199
2
1993
199
4
1995
1
99
6
1997
1
99
8
199
9
20
00
200
1
2002
2
00
3
2004
2
00
5
Canada France Germany Italy
Spain Sw itzerland United Kingdom United States
Spesa Sanitaria tot % del P.I.L.
fonte: OECD Health Data 2008

26. Spesa Sanitaria tot % del P.I.L.
fonte: OECD Health Data 2008
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Canada 9,8 9,7 9,4 9 8,8 8,8 9 8,9 8,8 9,3 9,6 9,8 9,8 9,9
France 8,9 9,3 9,3 10,4 10,4 10,2 10,1 10,1 10,1 10,2 10,5 10,9 11 11,1
Germany 9,6 9,6 9,8 10,1 10,4 10,2 10,2 10,3 10,3 10,4 10,6 10,8 10,6 10,7
Italy 8 7,9 7,6 7,3 7,4 7,7 7,7 7,8 8,1 8,2 8,3 8,3 8,7 8,9
Spain 7,1 7,4 7,3 7,4 7,5 7,3 7,3 7,3 7,2 7,2 7,3 8,1 8,2 8,3
Switzerland 9,3 9,4 9,4 9,7 10,1 10,1 10,2 10,3 10,3 10,7 11 11,4 11,4 11,4
United Kingdom 6,9 6,9 7 6,9 7 6,8 6,8 7,1 7,2 7,5 7,6 7,7 8 8,2
United States 12,9 13,2 13,1 13,3 13,2 13,1 13 13,1 13,2 13,9 14,7 15,1 15,2 15,2

27. 1999
D. Lgs. 229 NORME PER LA
RAZIONALIZZAZIONE DEL S.S.N.
• REGIONALIZZAZIONE
• AZIENDALIZZAZIONE
• ACCREDITAMENTO
• INDIVIDUAZIONE CONTESTUALE DEI L.E.A. E DELLE
RISORSE

28. 1999
D. Lgs. 229 NORME PER LA
RAZIONALIZZAZIONE DEL S.S.N.
“Il Servizio sanitario nazionale assicura … i livelli essenziali
e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario
nazionale …
L’individuazione dei livelli essenziali ed uniformi di
assistenza … è effettuata contestualmente all’individuazione
delle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario
nazionale …
Le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di
assistenza sono garantite dal Servizio sanitario nazionale a
titolo gratuito o con partecipazione alla spesa …”

29. 1999
D. Lgs. 229 NORME PER LA
RAZIONALIZZAZIONE DEL S.S.N.
Prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione
sanitaria:
Aziende sanitarie
L.E.A.
Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria:
Comuni

30. Spesa Sanitaria tot % del P.I.L.
anno 2008
fonte: OECD Health Data 2011
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
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d
Fran
ce
U
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States

31. Spesa Sanitaria % crescita annua della spesa tot pro-capite
Italia
fonte: OECD Health Data 2011
3,6
1,7
-0,7
4,2
3,2
2,3
-2,9
3,6
-0,8
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009

32. Spesa Sanitaria % crescita annua della spesa tot pro-capite
periodo 2008-2009
fonte: OECD Health Data 2011
-5
0
5
10
15
20
A
ustria
B
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mC
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n
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S
tates
confronti internazionali

33. Fonte:
Ministero della Salute
Fonti di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale - Anno 2008
FSN e ulteriori
integrazioni a carico dello
Stato - 3,7%
Ricavi e Entrate Proprie
varie - 2,6%
Ulteriori Trasferimenti da
Pubblico e da Privato -
9,7%
Fabbisogno ex D.L.vo
56/00 (Iva e Accise) - 46,2%
Irap e Addizionale Irpef -
37,8%

34. Fonte:
Ministero Salute
Distribuzione della spesa del SSN per funzioni di spesa - Anno 2008
Altre funzioni di spesa -
0,5%
Ospedaliera accreditata -
8,4%
Altra Assistenza
convenzionata e accreditata -
5,3%
Integrativa e Protesica
convenzionata e accreditata -
1,7%
Riabilitativa accreditata - 1,8%
Specialistica convenzionata e
accreditata - 3,7%
Farmaceutica convenzionata -
10,6%
Medicina Generale
convenzionata - 5,7%
Beni e altri Servizi - 29,1%
Personale - 33,2%