1. OLGULAR EġLĠĞĠNDE MEME DCIS‟DA
RADYOTERAPĠ
Dr. Meltem Nalça Andrieu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi AD

2. 1. OLGU
• 56 yaĢında, erkek hasta
• Sağ memede ĢiĢlik
• Sağ basit mastektomi
• ~1.5 cm. çaplı
• Intermediate grade DCIS (kribriform tip)
• DCIS derin cerrahi sınıra 0.25 cm, anterior cerrahi sınıra 0.5 cm
den yakın
• ER %90(+), PR%70(+) ve cerb-B2(+)

3. ERKEK HASTA ??
• Erkeklerde DCIS tüm meme tümörlerinin %0.5-0.7‟si
erkek meme kanserlerinin %5‟i
• Memede kitle ± meme baĢı akıntısı ± jinekomasti
• Çok nadir kanıta dayalı tedavi standartı yok
• Cutuli ve ark. (EJC 1997) 31 hastada 25 MRM, 6 lumpektomi + RT
4 LN (3‟ü lump.) , bir tanesi met. ile ex
• Önerilen tedavi Mastektomi (meme baĢı ile birlikte)
Aksiller diseksiyon ve adjuvan RT önerilmiyor
• Komedo tip, grad, boyut 2.5 cm, eĢz. invazyon varsa AD
(tercihen mastektomi öncesi SLNB)
• Prognoz iyi

4. MASTEKTOMĠ SONRASI RT
• DCIS için postmastektomi RT konusunda randomize çalıĢma yok
• Sadece mastektomi ile sonuçlar çok iyi (LN %1-11), sağkalım %100
• Cerrahi tekniği önemli
• Komedo tip, grad ve genç yaĢ için mastektomi sonrası LN riskini
detaylı inceleyen çalıĢma yok
• En sık LN cerrahi sınır (+) veya yakın olgularda, ancak %10

7. Rashtian A, Iganej S, Liu I, et al. Close or Positive margins after
mastectomy for DCIS: pattern of relapse and potential indications
for radiotherapy. IJROBP 2008;72:1016–1020.
Hasta sayısı
Mastektomi 574
cs ‹ 10 mm 84 (RT yapılan 4 hasta çıkarılmıĢ)
cs ≤ 2 mm 31
cs = 2- 10 mm 49
grad 47
komedonekroz 45
multifokal 30
‹ 60 yaĢ 51
SONUÇ Medyan izlem 61 ay, LN %7.5 (6 hasta)
cs ≤ 2 mm 5 hasta
cs = 2- 10 mm 1 hasta
grad ve/veya komedonekroz 5 hasta
‹ 60 yaĢ 6 hasta

8. MASTEKTOMĠ SONRASI RT
• Yakın veya (+) cerrahi sınırda Reeksizyon yapılmalı
• Yakın veya (+) cerrahi sınır + grad ve/veya komedonekroz +
‹ 60 yaĢ + büyük tümör Adj. RT‟den yarar sağlayabilir

9. 1. OLGU
• 56 yaĢında, erkek hasta
• Sağ memede ĢiĢlik
• Sağ basit mastektomi
• ~1.5 cm. çaplı
• Intermediate grade DCIS (kribriform tip)
• DCIS derin cerrahi sınıra 0.25 cm, anterior cerrahi sınıra 0.5 cm
den yakın
• ER %90(+), PR%70(+) ve cerb-B2(+)

10. KADIN HASTA + MKC OLSAYDI ??
• Mastektomi vs MKC + RT karĢılaĢtıran randomize çalıĢma yok
• Eski çalıĢmalarla karĢılaĢtırılınca sonuçlar benzer (LN %1-12)
• MKC vs MKC + RT karĢılaĢtıran 4 randomize çalıĢma var :
Hasta gruplarının tümünde RT ile lokal nükste anlamlı var,
sağkalım da anlamlı fark yok

12. Meta-analysis examining adjuvant radiotherapy in DCIS
for patients with breast cancer:
ipsilateral DCIS breast cancer recurrence.
Viani, Radiation Oncology 2007

13. Meta-analysis examining adjuvant radiotherapy in DCIS
for patients with breast cancer:
ipsilateral invasive breast cancer recurrence
Viani, Radiation Oncology 2007

15. EBCTCG Overview

16. EBCTCG Overview

17. EBCTCG Overview
• RT prognostik faktörlerle değiĢmeden tüm hastalarda anlamlı
derecede yararlı
• 50 yaĢ üzerindeki hastalarda daha etkili
• Gençlerdeki etki azlığının grad ile ilgisi yok
• Cerrahi sınır (-), küçük ve gradlı 291 hastalık seçilmiĢ düĢük risk
grubunda bile RT ile 10 yıllık kazanç %18

18. ANCAK, bu randomize çalışmalarda
• Tümör boyutu, cerrahi sınır durumu ve genel olarak patolojik
değerlendirmeler ile ilgili sorunlar var
• Hastaların çoğu tamoksifen almamıĢ
• Prognostik faktörler ile stratifikasyon yapılmamıĢ ve göreceli
etkilerini sorgulamakta yetersiz
• risk grubunda randomizasyon yapılmamıĢ
• Sonradan değerlendirilen düĢük risk grubunun kriterleri belirgin
ve güncel değil

19. YAġ ETKĠSĠ
Holmberg, JCO 2008
Çok merkezli randomize çalıĢma, 1067 hasta (Ġsveç)
Ortalama 8 yıllık izlem
postop. izlem (533) vs postop. RT (534)
LN 141 64
10 yıda risk azalması %16
Subgrup analizi 50 yaĢ altında RT etkisi daha az ve bu etki diğer prognostik
faktörlerden bağımsız.
Genç yaĢ LN için risk faktörü, RT‟ye yanıtsızlık nedeni ile risk
GeliĢmiĢ ülkelerde yaĢam süresi 70+16 yıl.
Ġleri yaĢta RT daha etkili RT‟yi elimine etmek mantıklı değil

20. Holmberg, JCO 2008

21. Düşük risk grubunda
subgrup analizi
tümör boyutu ‹ 10
mm, unifokal, tam eksizyon
sadece izlem ile 4 yılda
%10‟un üzeride LN
RT‟nin koruyucu etkisi var
Holmberg, JCO 2008

22. RT EKLENMEYECEK
DÜġÜK RĠSK GRUBU VAR MI?

24. RTOG 9804
DüĢük ve orta risk grubunda
izlem vs Tmx vs Tmx+RT
Risk faktörleri için ayrı ayrı tabakalandırma var:
<50 yaĢ vs ≥50 yaĢ,
cs (-) vs 3-9 mm vs ≥10 mm,
tm ≤1 cm vs >1cm vs ≤2.5 cm,
grad vs orta grad , Tmx (+) vs (-)
Yetersiz hasta sayısı nedeniyle erken kapatıldı

28. GELECEK ÇALIġMALAR ĠÇĠN ÖNERĠLER
• Tanıda doğruluk ve kesinlik
• DCIS sınıflamasında ve gradlamasında iyileĢtirme
• Tümör biyolojisi ve klinik sonuçlar arası iliĢkiyi anlamak için
moleküler, radyolojik ve patolojik özellikler odaklı çalıĢmalar
• Klinik, patolojik ve moleküler faktörlerin daha iyi risk sınıflaması
için araĢtırılıp onaylanması
• Prognostik modellerin kullanım kolaylığı, prediktif
özelliği, çoğaltılıp genelleĢtirilebilmesi
• Patolojik preperatları hazırlanmasında ve değerlendirilmesinde
standartizasyon

29. Elde edilen çok iyi sonuçlardan ödün vermeden
daha az tedavi girişiminde bulunmak için
doğru risk sınıflaması yöntemleri gereklidir

30. RT TEKNĠĞĠ VE DOZU ??
Tedavi Volümü
• Bütün çalıĢmalarda tüm meme ıĢınlaması (WBRT)
• Periferik lenf nodu ıĢınlaması gereksiz
• Parsiyel meme ıĢınlaması (PBI) standart değil, çalıĢma içerisinde
uygulanabilir (uzun süreli faz III veriler eksik)
• NSABP-B-39, RTOG-0413, SWOG-NSABP-B-39, NCT00103181;
RAPID ; APBI (GEC-ESTRO)
Meme DCIS ve T1-2 kanserde faz III randomize adj WBRT vs PBI
Uzun dönem sonuçları bekleniyor
• ASTRO konsensusu meme DCIS „da APBI için “dikkatli olunması”
• GEC-ESTRO kılavuzu meme DCIS „da APBI “orta risk grubu”

31. RT TEKNĠĞĠ VE DOZU ??
Tedavi Dozu ve Ek Doz
• Konvansiyonel doz 46-50 Gy/23-25 fr
• Akselere hipofraksiyone meme RT (aWBRT) 39-43Gy/13-16 fr
• ASTRO konsensusu aWBRT için yeterli kanıt yok
Ancak uzun dönem kozmetik sonuçların invaziv hastalıktan farklı
olmayacağı beklenebilir
• Ek doz ile ilgili kanıt yok
• RTOG-1005, RTOG-1005, NCT01349322
Erken evre meme kanserinde faz III randomize aWBRT+eĢzamanlı ek
doz vs ardıĢık ek doz çalıĢmasının sonuçları bekleniyor

32. RT TEKNĠĞĠ VE DOZU ??
RT Planlama ve Uygulama Şekli
• Hedef volümde homojen ve yeterli doz sağlamak ve özellikle
kardiovasküler ve pulmoner toksisiteyi azaltmak açısından
2-B RT 3-B RT YART IGRT Proton tedavisi
• YART ile karĢı meme dozu ve entegral doz (Field-in-field hariç)
• Proton tedavisinin uygulanabilirliği
• Her hastaya göre kiĢiselleĢtirilmiĢ tedavi seçimi

34. 2. OLGU
• 38 yaĢında kadın hasta
• Memede sert ağrılı kitle, papilla retrakte, dağınık kalsifikasyonlar
• 2 adet 25x15 mm ve 15x7.5 mm lezyon
• Trucut biopside grad komedo DCIS ve invaziv ca
• Cilt koruyucu mastektomi + AD + rekons.
• Patoloji grad komedo DCIS
meme baĢında DCIS
cs (-), aksilla 0/22
• ER (-), PR (-), Cerb-B2 (-)

35. MASTEKTOMĠ SONRASI RT
• Yakın veya (+) cerrahi sınırda Reeksizyon yapılmalı
• Yakın veya (+) cerrahi sınır + grad ve/veya komedonekroz +
‹ 60 yaĢ + büyük tümör Adj. RT‟den yarar sağlayabilir

36. Adj RT ???
Biopsi inv. Ca RT (+)