Valvulopatie Medicina Interna Lezione Prof. Roberto LEO, MD, FACP Università Tor Vergata

1. Valvulopatie
Prof. R. Leo, FACP
Medicina Interna, 29.5.2019

2. STENOSI AORTICA
DEFINIZIONE
Ostruzione all’efflusso di sangue dal ventricolo sx tale da
impedire il normale svuotamento della camera ventricolare
durante la sistole , determinando lo sviluppo di un gradiente
pressorio tra ventricolo sx ed aorta
Sede di ostruzione : - Sottovalvolare
- Valvolare
- Sopravalvolare

3. STENOSI AORTICA
EZIOLOGIA
• DEGENERATIVA Progessiva fibrocalcificazione delle cuspidi
Correlato ad una maggiore durata della vita media
6a – 8a decade ( Bicuspidia 4a – 6a decade )
• REUMATICA Lesione mista ( steno-insufficienza )
Riduzione incidenza negli ultimi anni
• CONGENITA A carico della valvola , della regione sottovalvolare
o dell’aorta sopravalvolare
• Altre cause : Aterosclerosi , artrite reumatoide , alcaptonuria

4. STENOSI AORTICA
FISIOPATOLOGIA
• Riduzione dell’area valvolare aortica ( normale = 2 – 3,5 cm2 )
• Sovraccarico pressorio Ipertrofia ventricolare concentrica
( replicazione in parallelo dei sarcomeri )
Non dilatazione VSx
( se ipertrofia compensatoria è adeguata )
• Aumento della pressione telediastolica VSx
• Aumento del consumo di O2 Angina
• Meccanismi di compenso inadeguati Scompenso cardiaco

5. STENOSI AORTICA
CLINICA
• Frequentemente asintomatica
• Angina - da discrepanza
- emboli calcifici
- patologia coronarica associata
• Sincope da sforzo
• Dispnea

6. STENOSI AORTICA
DIAGNOSI
• Soffio sistolico eiettivo, in crescendo-decrescendo, a diamante, acme
mesosistolico, irradiazione al collo
• Rx-torace Ingrandimento ombra cardiaca (disfunzione VSx)
• ECG Deviaz. assiale sx ; aumento ampiezza QRS ;
alterazioni della ripolarizzazione ; aritmie ipo- ed
ipercinetiche
• ECO-TT/TE Valutazione morfologica e funzionale
(stenosi severa= 0,8 cm2)
• Cateterismo cardiaco Pz. in età geriatrica

7. STENOSI AORTICA
INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA
• ASSOLUTA Stenosi severa ( area=0,8 cm2 )
Pz. sintomatico
Segni di insufficienza VSx ( URGENZA )
Forme congenite(elevato rischio di morte improvvisa)
• RELATIVA Presenza di gravi calcificazioni Ao. ascendente
Presenza di patologie associate di rilievo
(insuff. respiratoria , eptica , renale)

8. STENOSI AORTICA
TERAPIA CHIRURGICA
• CONSERVATIVA Commissurotomia
Valvuloplastica
Attuabili solo nelle forme congenite
• SOSTITUTIVA Protesi meccaniche
Protesi biologiche xenologhe
Homograft ( Endocardite )
Autograft ( Ross operation )

9. INSUFFICIENZA AORTICA
DEFINIZIONE
Reflusso di sangue durante la fase diastolica dall’aorta al
ventricolo sx

10. INSUFFICIENZA AORTICA
EZIOLOGIA
• Alterazioni strutturali Endocardite infettiva
lembi valvolari Malattia reumatica
Degenerazione mixomatosa
Valvulite in corso di artrite reumatoide
• Alterazioni primitive Aneurisma dell’aorta ascendente
aorta ascendente Ectasia anulo-aortica
Dissezione aortica tipo A
Alterazioni connettivali(Marfan,Ehler-Danlos)
Aortite luetica

11. INSUFFICIENZA AORTICA
FISIOPATOLOGIA
• Rigurgito in fase diastolica ; dipende da 3 fattori : Area di rigurgito
Grad.pressorio Aorta-VSx
Durata fase diastolica
• Sovraccarico di volume Ipertrofia ventricolare concentrica
( replicazione in serie dei sarcomeri )
Dilatazione VSx
• Minimo aumento della pressione telediastolica VSx (elevata compliance)
• Meccanismi di compenso inadeguati Scompenso cardiaco

12. INSUFFICIENZA AORTICA
CLINICA
• Frequentemente asintomatica
• Cardiopalmo iperdinamismo VSx
• Fenomeni vasomotori ( flush cutanei , eccessiva sudorazione )
• Angina da ischemia sub-endocardica (  PTDVSx )
• Dispnea da sforzo ingravescente, ortopnea
• Edemi progressivi tipicamente tardivi

13. INSUFFICIENZA AORTICA
DIAGNOSI
• Soffio diastolico , in decrescendo, lungo la margino-sternale sx
• Soffio sistolico di accompagnamento (da eiezione)
• Soffio di Austin-Flint (murmure diastolico da stenosi mitralica relativa)
• Rx-torace Ingrandimento ombra cardiaca (forme croniche)
Edema polmonare (forme acute)
• ECG Deviaz. assiale sx ; aumento ampiezza QRS ;
alterazioni della ripolarizzazione ;
• ECO-TT/TE Valutazione morfologica e funzionale
(cuspidi valvolari, radice aortica ed aorta ascendente)
• Cateterismo cardiaco Pz. in età geriatrica

14. INSUFFICIENZA AORTICA
INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA
• ASSOLUTA Pz. sintomatico in NYHA III - IV
Forme acute ( EMERGENZA )
• RELATIVA Pz. asintomatico con ridotta tolleranza allo sforzo
Rilievo di disfunzione VSx

15. INSUFFICIENZA AORTICA
TERAPIA CHIRURGICA
• CONSERVATIVA Valvuloplastica
Attuabile prevalentemente nelle forme congenite
• SOSTITUTIVA Protesi meccaniche
Protesi biologiche xenologhe
Homograft ( Endocardite )
Autograft ( Ross operation )

16. STENOSI MITRALICA
DEFINIZIONE
Ostruzione,durante la fase diastolica, all’afflusso di sangue
dall’atrio al ventricolo sx , con conseguente sviluppo di un
gradiente pressorio trans-valvolare

17. STENOSI MITRALICA
EZIOLOGIA
• REUMATICA Progessiva sclero-calcificazione delle cuspidi
Epidemiologicamente rilevante nei Paesi in via di
sviluppo
• CONGENITA Disgenesia – displasia a carico dell’apparato valvolare s
• Altre cause : Endocarditi infettive , Ostruzioni Ab Estrinseco

18. STENOSI MITRALICA
FISIOPATOLOGIA
• Riduzione dell’area valvolare mitralica ( normale = 4 - 6 cm2 )
stenosi lieve = 2,5 - 1,5 cm2
stenosi media= 1,4 - 1 cm2
stenosi sev. = > 1 cm2
• Aumento della pressione sisto-diastolica in Atrio Sx Dilatazione atriale
FA
• Ipertensione venosa polmonare Edema interstiziale Edema alveolare
• Ripercussione sulle sezioni dx cardiache

19. CRITERI DI SCELTA DELLA PROTESI
• Qualità di vita attesa dal paziente
• Sede di impianto e caratteristiche anatomiche
• Patologia responsabile della valvulopatia
• Caratteristiche strutturali della protesi
• Personale “ inclinazione “ del Cardiochirurgo

20. CRITERI DI SCELTA DELLA PROTESI
0 20 50 70 Anni
Autograft
Homograft
Meccanica
Stentless
Bioprotesi

21. SOSTITUZIONE VALVOLARE :
LIMITI , PROSPETTIVE
Protesi valvolare ideale
LIMITI
Tessuti biologici
DURATA
Protesi meccaniche
BIOCOMPATIBILITA’

22. SOSTITUZIONE VALVOLARE :
LIMITI , PROSPETTIVE
Protesi valvolare ideale
PROSPETTIVE
Tessuti biologici
DURATA
(Trattamento , design)
Protesi meccaniche
BIOCOMPATIBILITA’
(Materiali , design)

23. PROTESI BIOLOGICHE

24. PROTESI BIOLOGICHE

25. HOMOGRAFT

26. BIOPROTESI ESPIANTATA

27. BIOPROTESI ESPIANTATA

28. PROTESI MECCANICA DI STARR

29. PROTESI MECCANICA MONO-LEAFLET

30. PROTESI MECCANICA BI-LEAFLET

31. PROTESI MECCANICA MONO-LEAFLET ESPIANTATA