Alterazioni metaboliche nella IRC Agire prima che sia troppo tardi

1. Source: Advances in Chronic Kidney Disease 2011; 18:391-393 (DOI:10.1053/j.ackd.2011.09.006 )
Copyright © 2011 National Kidney Foundation, Inc. Terms and Conditions
La IRC interessa molti organi e sistemi metabolici
1

2. SINDROME UREMICA
ALTERAZIONI
> METABOLICHE E NUTRIZIONALI
> ENDOCRINE
> IDROELETTROLITICHE
> CARDIOCIRCOLATORIE
> OSSEE
> NEUROLOGICHE
2

3. early! late! too late!
3
Ma quando iniziano le alterazioni metaboliche?

4. Interpretation
eGFR less than 60 mL/min/1·73 m2 and ACR 1·1 mg/mmol (10 mg/g) or
more are independent predictors of mortality risk in the general population.
This study provides quantitative data for use of both kidney measures for
risk assessment and definition and staging of chronic kidney disease

5. Meta-analyses in GP, high-risk and CKD cohorts (N=1.5 M)
— macroalbuminuria
— microalbuminuria
— no albuminuria
Albuminuria:
Marcatore principale di rischio CV e renale
Levey, KDIGO, KI 2011Levey, KDIGO, KI 2011

6. 6

7. •In conclusion, in a large, nationally representative sample of US adults, reduced eGFR was associated with a higher prevalence of
anemia, acidosis, hyperphosphatemia, hyperparathyroidism, and hypertension at all ages, even among participants 80 years of age.
These findings suggest that clinical evaluation of concurrent CKD complications should be considered for all patients with reduced
eGFR, regardless of age
7

9. 9

10. Triade Scompenso Cardiaco-
Insufficienza renale-Anemia
Mortalità annua per tutte le cause

11. Normal Ca2+
Ca2+
PO4
3–
ReleaseBone
Kidneys
Ca2+
reabsorption
PO4
3–
excretion
PTH
Metabolismo minerale Normale
Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2nd
ed. 2001. Bilezikian JP et al. (eds) PTH, parathyroid hormone
Ca2+
Parathyroid
glands
Calcitriol
11
IL FOSFORO

12. fosforo sierico
Rischiorelativodimorte
0
0,4
0,8
1,2
1,6
2,0
2,4
2,8
< 2,5 2,5-2,99 3,0-3,49 3,5-3,99 4,0-4,49 4,5-4,99 >5,0
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo nei pazienti con IRC
n=3.490 Pazienti con IRC
from: Kestenbaum B, J Am Soc Nephrol 16:520-528 2005
12

13. Geoffrey A. Block, J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2208-2218
Elevated serum phosphorus increases mortality risk
13

14. Fosforemia mg/dL
RischioCVD
Nella popolazione generale, senza CVD or CKD,
all’aumentare della fosforemia, aumenta il rischio CV
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
00 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8
Dhingra R. et al. Arch Intern Med 2007;167:879
• 3369 soggetti
• 16 anni follow-up
• +1 mg P = RR 31%
• = NO Uprot. e GFR > 90
Fosforemia e rischio di morte
14

15. 15
Boaz M, J Am Diet Assoc 1996per la restrizione di Fosforo è necessaria la restrizione di Proteine
Rapporto proteine Fosforo
13 mg di P ogni gr di proteine

16. • potassio: fino a che il filtrato glomerulare si
mantiene intorno ai 20 ml/nim non si verifica in
genere iperpotassiemia, anche perchè la ridotta
escrezione renale è compensata da un aumento
dell’escrezione fecale. Particolare attenzione va
posta in corso di malattie catabolizzanti e/o in
dialisi.
Una iperpotassiemia è estremamante pericolosa :
si può arrivare al blocco cardiaco senza che il
paziente avverta particolari sintomi.
Principali problemi metabolici in corso di IRC
POTASSIO
16

17. Iperpotassiemia
• Ace inibitori o ARB
• farmaci risparmiatori
• ipoaldosteronismo
Sale farmacia “Novosal”
-Necrosi cellulare
-acidosi
-ipoinsulinemia
17

18. Quintaliani18
IL SALE
Fonti:
• sale da cucina,
• alimenti preconfezionati
Il sale è in relazione alla SETEsoprattutto in
dialisi!!!

19. • Conclusions A modest reduction in salt intake causes
significant and, from a population viewpoint, important falls in
blood pressure in both hypertensive and normotensive
individuals, irrespective of sex and ethnic group.
• The current recommendations to reduce salt intake from 9-12
to 5-6 g/day will have a major effect on blood pressure, but a
further reduction to 3 g/day will have a greater effect and should
become the long term target for population salt intake.
Aprile 2013

20. Acidosi e Catabolismo
Ossidazione AA
(uMol/kg/h)
P<0.01 P<0.01
Catabolismo Proteico
(uMol/kg/h)
Plasma HCO3 (mM)
15 21 1415 21 14
P<0.05 P<0.0
1
0
10
20
50
90
130
from: Reaich et al. Am J Physiol,
1993
20

21. Acidosi e metabolismo proteico
bilanciofenilalanina
nmol/min
16 18 20 22 24 HCO3
10
18
26
30
r = -0.77; p<0.02
from: Garibotto et al. Kidney Int 1994; 45:1432
21
Una dieta di tipo “occidentale” produce all’ incirca 1
mmoL / kg peso corporeo (BW) / die di acidi non carbonici
Che derivano prevalentemente dal metabolismo di
aminoacidi solforati e cationici e dall’ idrolisi dei fosfati
introdotti con la dieta

22. Source: American Journal of Kidney Diseases 2013; 62:670-678 (DOI:10.1053/j.ajkd.2013.01.017 )
Copyright © 2013 National Kidney Foundation, Inc. Terms and Conditions
Association of Serum Bicarbonate With Risk of Renal and Cardiovascular Outcomes in CKD: A
Report From the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study
Mirela Dobre, MD, MPH, Wei Yang, PhD, Jing Chen, MD, MSc, Paul Drawz, MD, MHS, L. Lee Hamm, MD, Edward Horwitz, MD, Thomas
Hostetter, MD, Bernard Jaar, MD, Claudia M. Lora, MD, Lisa Nessel, MSS, MLSP, Akinlolu Ojo, MD, PhD, MPH, Julia Scialla, MD, MHS, Susan
Steigerwalt, MD, Valerie Teal, MS, Myles Wolf, MD, MMSc, Mahboob Rahman, MD, MS and CRIC Investigators

23. 23
Motivi per i quali si effettua un trattamento
dietetico in nefrologia
1. Ridurre le alterazioni metaboliche e la sintomatologia “STATO
UREMICO”
2. Ridurre il rischio clinico
3. Ritardare la progressione
4. Impedire la Malnutrizione

24. Cardiovascular Mortality in the General Population and in ESRD Treated by DialysisCardiovascular Mortality in the General Population and in ESRD Treated by Dialysis
0.01
100
10
1
0.1
Annual mortality (%)
25–34 45–54 65–74 ≥8535–44 55–64 75–84
Male
Female
Black
White
Dialysis
General population
Age (years)
24

25. Chronic Kidney Disease TChronic Kidney Disease Tipping the Scale to the Benefit of Angiotensin-Converting Enzymeipping the Scale to the Benefit of Angiotensin-Converting Enzyme
Inhibitors in Patients With Coronary Artery DiseaseInhibitors in Patients With Coronary Artery Disease
McCullough PA, Circulation. 2006;114:6-7Chronic Kidney Disease
CKD
Coronary Artery DiseaseCoronary Artery Disease
CAD
Combined
CKD & CAD
Screening
““Intersection between patients with CKD andIntersection between patients with CKD and
patients with CVD shows that approximately halfpatients with CVD shows that approximately half
of patients with CKD have CAD,of patients with CKD have CAD, whereas 20% ofwhereas 20% of
those with CAD will meet a definition of CKDthose with CAD will meet a definition of CKD””
25

26. 26

27. Quintaliani
Rates of Death at Three Years from Cardiovascular Causes
According to the Estimated GFR in Post-MI Adults
Anavekar NS et VALIANT Study Group
Follow Up: 24.7 months
Patients with Cr >2.5 mg/dl excluded
27Relation between Renal Dysfunction and Cardiovascular Outcomes
after Myocardial Infarction

28. Quintaliani
28
A low-nitrogen diet with protein of high biological value for severe chronic uremia. Giovannetti S, Maggiore Q: Lancet I:1100:1004,1964
28

29. Quintaliani
Suggerimenti di pratica clinica SIN
• Sebbene una TDN a tenore proteico ridotto abbia
un’efficacia limitata nel rallentamento della progressione
dell’IRC così come valutabile dalla velocità di filtrazione
glomerulare, è ben evidente la rilevanza individuale e
sociale della dimostrata efficacia nella riduzione della
morte renale. In assenza di prove definitive di efficacia, una
TDN dovrebbe essere iniziata per lo meno in presenza delle
alterazioni metaboliche dell’IRC e senz’altro a valori di
filtrato <45 mL/min/m2
29

30. 30
Motivi per i quali si effettua un trattamento
dietetico in nefrologia
1. Ridurre la sintomatologia “STATO UREMICO”
2. Ridurre il rischio clinico
3. Ritardare la progressione
4. Impedire la Malnutrizione

31. Quintaliani31
31

32. Quintaliani32
Cap 2 C :Motivi per i quali si effettua un trattamento
dietetico in nefrologia: Impedire la Malnutrizione
32

33. Malnutrizione- Infiamamzione
Aterosclerosi
Paradosso dei fattori di
rischio
Malnutrizione
Proteico Calorica
Microinfiamamzione
Ridotto intake
di nutrienti
Perdita di nutrienti
con la dialisi
Disordini endocrini
Comorbidita
Acidosi. tossine Ridotta clearance delle
cotokine infiammatorie
Stress ossidativo
Dialisi
Ipervolemia - Tossine
Anoressia Ipercatabolismo
Mortalita’
Ospedalizzazione’
Qualita’ di vita
Resistenza all’EPO
aterosclerosi cachessia
< IMC
< Colesterolo
Ipoalbuminemia
Kalantar-Zadeh K, Ikizler A, Block G, et al. Malnutrition-inflammation complex syndrome in dialysis patients: Causes and consequences. Am J Kidney Dis 2003;42:864-881
Malnutrizione, Infiammazione, Aterosclerosi
(MIA)

34. 34
Suggerimenti SIN

35. Most of these studies suggest that
the revised estimates of protein
needs, with an average protein
requirement of 0.34 gm/kg body
weight and that 0.45gm of fully
utilized protein/kg will cover the
needs of 98% of adults in a
population
35

36. Energy intake and protein requirements
The N balance of adult subject on an adequate intake of protein is sensitive to
variations in energy intake, whether from carbohydrate, fat or ethanol This
means that N balance will be the resultant of the level of energy fed as well as
the protein level. This emphasizes the need to define protein requirements in
relation to caloric intake.
In renal failure the caloric intake to obtain nitrogen balance is 35 Kcal/kg
IBW
36

37. 37
L’uso di prodotti ipoproteici non solo riduce la quantità di fosforo dietetico ma aumenta il rapporto
energia/fosforo. La tabella mostra che il rapporto energia/fosforo passa da 1.88 con la pasta comune
a 8.55 con quella ipoproteica (significa che posso somministrare una quota energetica circa 8 volte
maggiore a parità di fosforo introdotto per quell’alimento). Così avviene per il pane (da 0.94 a 1.15)
per i biscotti (da 1.09 a 11.2) e per il latte (da 0.52 a 29.1).
Fornire energia non è certo un compito facile
(mission impossible?)