Uploaded byGiuseppe Quintaliani
Quintaliani lezione x infermeiri. Infermiere e dialisi
Il documento tratta la gestione infermieristica dell'insufficienza renale cronica attraverso dialisi extracorporea, dialisi peritoneale e trapianto. Viene descritta la fisiologia renale, i diversi tipi di terapia sostitutiva, e l'importanza di un accesso vascolare adeguato per l'emodialisi. Si evidenziano anche le procedure infermieristiche e il monitoraggio necessari per garantire un trattamento efficace e sicuro dei pazienti in dialisi.
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- 1. GESTIONE INFERMIERISTICA DELL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Dialisiextracorporea Dialisi Peritoneale e Trapianto Impossibile visualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riavviare il computer e aprire di nuovo il file. Se viene visualizzata di nuovo la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuovo.
- 2. 17/01/17 Lupattelli Marilena • Per poter comprendere la terapia che sostituisce il rene è necessaria una conoscenza di base dell’anatomia e della fisiologia renale.
- 3. 17/01/17 Lupattelli Marilena • L’unità morfo- funzionale del rene è rappresentata dal nefrone; ciascun rene è composto di circa un milione di nefroni, ed ognuno dei quali è formato dal glomerulo e dal sistema dei tubuli urinari.
- 4. 17/01/17 Lupattelli Marilena • Nel glomerulo il sangue viene filtrato e da esso si forma la cosiddetta “preurina”; quest’ultima è, quindi, un ultrafiltrato del sangue pressoché privo di proteine.
- 5. 17/01/17 Lupattelli Marilena • Nel soggetto sano ogni giorno si formano circa 150- 180 litri di preurina, la quale viene riassorbita nel sistema dei tubuli renali cosicché infine vengono eliminati da 1 a 1,5 litri di urina nel corso delle ventiquattro ore.
- 6. 17/01/17 Lupattelli Marilena Ilrene è principalmente un organo escretore, ma svolge anche altre funzioni
- 7. 17/01/17 Lupattelli Marilena Trattamentisostitutivi • Le terapie sostitutive della funzione renale sono attualmente rappresentate da: 1. Emodialisi o dialisi extracorporea 2. Dialisi peritoneale o dialisi intracorporea 3. Trapianto renale
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- 9. 17/01/17 Lupattelli Marilena LADIALISI • La dialisi consiste in un processo fisico atto a separare particelle in soluzione attraverso la utilizzazione di una membrana semipermeabile. • Più semplicemente si può dire che una soluzione contaminata (il sangue carico di “sostanze tossiche” dell’uremico) viene depurata da una “soluzione di lavaggio” (il dialisato) da cui è separata tramite una membrana semipermeabile.
- 10. 17/01/17 Lupattelli Marilena MEMBRANA • La membrana utilizzata per la dialisi è permeabile solo a determinate sostanze, essa si comporta come un filtro, i cui pori hanno dimensioni molecolari. • I meccanismi di trasporto attraverso una membrana semipermeabile sono
- 11. 17/01/17 Lupattelli Marilena ULTRAFILTRAZIONE • La somma della pressione negativa applicata sul lato dell’acqua della membrana e della pressione positiva applicata sul lato sangue costituiscono la pressione di trasmembrana Ultrafiltrato Membrana Pressione
- 12. 17/01/17 Lupattelli Marilena CONVENZIONE • Fenomeno concomitante dell’ultrafiltrazione. A seconda delle caratteristiche della membrana, nel processo di ultrafiltrazione vengono trasportati anche alcuni tipi di soluti, questo trasporto di sostanze si chiama convenzione.
- 13. 17/01/17 Lupattelli Marilena OSMOSI • Passaggio della sola acqua attraverso la membrana semipermeabile dal sangue nel dialisato maggiormente concentrato, secondo un gradiente di pressione osmotica
- 14. 17/01/17 Lupattelli Marilena DIFFUSIONE • La differenza di concentrazione dei soluti tra sangue e dializzato determina lo spostamento delle molecole del soluto dalla soluzione più concentrata a quella meno concentrata POTASSIO Potassio
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- 16. 17/01/17 Lupattelli Marilena • Solitamente viene eseguita in centri ospedalieri da personale esperto; • Consente depurazioni molto efficaci ma intermittenti (sedute trisettimanali); • Per la sua esecuzione sono necessari: • Un accesso vascolare che garantisca elevati flussi di sangue (da 300 a 400 ml/min); • Una membrana semipermeabile (filtro) che divida il comparto ematico dalla soluzione di dialisi; • Un’apparecchiatura di controllo e di regolazione del processo emodialitico (monitor di dialisi) • Una soluzione dializzante (bagno di dialisi)
- 17. 17/01/17 Lupattelli Marilena ILPROCEDIMENTO DELLA DIALISI • I processi precedentemente descritti: • diffusione, • ultrafiltrazione, • convezione di soluti, • diffusione dell'acqua, secondo un gradiente osmotico, • hanno luogo anche nel dializzatore e sono, entro certi limiti, modificabili. • Le sostanze che possono attraversare la membrana semipermeabile si spostano secondo un gradiente di concentrazione, dal lato del sangue al lato dell'acqua o viceversa, fino a quando si stabilisce un equilibrio di concentrazione tra le due soluzioni.
- 18. 17/01/17 Lupattelli Marilena EMODIALISI • La prima applicazione clinica dell’emodialisi risale al 1943, quando fu eseguita da Johan Willem Kolff. La sua utilizzazione è entrata però nella normale routine del trattamento dell’insufficienza renale terminale solo grazie a Quinton e Scribner che per primi nel 1960, misero a punto un accesso vascolare permanente che potesse essere utilizzato più volte.
- 19. 17/01/17 Lupattelli Marilena • Da allora sono stati compiuti numerosi progressi relativi all’intero apparato per emodialisi, cosicché non è raro oggi incontrare nei Centri Dialisi pazienti con un’anzianità dialitica di 20-30 anni. L’emodialisi viene tecnicamente eseguita veicolando il sangue del paziente, spinto da una pompa peristaltica attraverso tubi di materiale plastico, verso il filtro di dialisi (linea arteriosa), per poi reinfonderlo, depurato, al paziente stesso (linea venosa).
- 20. 17/01/17 Lupattelli Marilena IMPORTANZADELL’ACCESSO VASCOLARE Uno dei presupposti per un buon esito del trattamento dialitico è un accesso vascolare ben funzionante, che consenta un agevole accesso alla circolazione, abbia una lunga durata con il minor numero di complicanze e permetta una dialisi adeguata. La mancanza di questo requisito è una delle principali cause di morbilità e mortalità dei pazienti in emodialisi.
- 21. 17/01/17 Lupattelli Marilena IlDialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) ha dimostrato che la fistola arterovenosa (FAV) con vasi nativi è il tipo di accesso vascolare privilegiato, e che per questo dovrebbe essere l’opzione di prima scelta per tutti i pazienti che necessitano dell’emodialisi.
- 22. 17/01/17 Lupattelli Marilena MONITORAGGIODELL’ACCESSO Ricircolo dell’accesso – Test dell’urea – Metodi di diluizione dell’indicatore Misurazione della pressione venosa – Dinamica – Statica Misurazione del flusso ematico – Metodi di diluizione dell’indicatore – Ecodoppler – Risonanza magnetica Diagnostica per immagini – Esame ecografico – Angiografia Ecografia intravascolare
- 23. Una volta costruitol’accesso, è l’infermiere che ha il ruolo più importante
- 24. 17/01/17 Lupattelli Marilena RUOLODELL’INFERMIERE L'approccio corretto a una FAV da parte del personale infermieristico consiste innanzituto: a) Nell’ispezione b) Nella palpazione c) Nel riconoscimento del flusso d) Nella disinfezione e) Nell’incannulamento
- 25. 17/01/17 Lupattelli Marilena Conl’obbiettivo di rilevare • Eventuali segni di flogosi sia sull'anastomosi sia sui rami arterializzati • Eventuale presenza di formazioni aneurismatiche (zone molto dilatate e con la cute sovrastante di colore grigiastro non dovrebbero essere punte); • Corretta o meno cicatrizzazione delle punture pregresse; • Cresenza o meno di vibrazioni: si rileva ponendo le dita o il palmo della mano sull'anastomosi e sui vasi. Se oltre alla vibrazione si apprezza anche una netta pulsazione ciò deve far pensare alla presenza di stenosi a valle.
- 26. 17/01/17 Lupattelli Marilena Moltoimportanti sono: • le procedure di puntura • e di tamponamento della fistola NO CORRETTA
- 27. 17/01/17 Lupattelli Marilena • Per salvaguardare la vita della FAV occorre osservare alcuni accorgimenti: • la FAV deve essere regolarmente controllata dal paziente con la palpazione e l’auscultazione del fruscio (TRILL), la rilevazione di alterazioni cutanee (iperemia, tumefazione, ematomi, dolore); • l’arto su cui è stata eseguita la fistola non può essere utilizzato per rilevare la pressione arteriosa, ne eseguire venipunture a scopo diagnostico o terapeutico; • evitare traumatismi o sollevamento di pesi con il suddetto arto.
- 28. 17/01/17 Lupattelli Marilena • Nella puntura della fistola usare molta attenzione e ricordare: • praticare accurata disinfezione; • eseguire puntura veloce e decisa; • è consentito l’uso di laccio emostatico; • alla rimozione degli aghi, la compressione deve essere adeguatamente dosata in modo da non occludere completamente il vaso; • eseguire adeguata medicazione post - dialisi
- 29. 17/01/17 Lupattelli Marilena CVCUTILIZZATI IN EMODIALISI In base all’uso dei CVC ed alla permanenza prevista, possiamo distinguere due tipi di cateteri: Cvc non tunnellizzati (temporanei) Cvc tunnellizzati o totalmente impiantati (long-term)
- 30. 17/01/17 Lupattelli Marilena CVCNON TUNNELLIZZATI (TEMPORANEI) Le indicazioni per questo tipo di accesso ai vasi centrali sono sostanzialmente tre: • insufficienza renale acuta (presumibilmente reversibile); • insufficienza renale cronica qualora non si abbia il tempo di attendere la maturazione di una FAV o il consolidamento di un catetere peritoneale; • altre patologie che richiedono una depurazione extracorporea del sangue tramite emodialisi, plasmaferesi, emoperfusione (avvelenameni) o somministrazione di farmaci mal tollerati dai vasi periferici.
- 31. 17/01/17 Lupattelli Marilena CVCTUNNELLIZZATI (PERMANENTI) O LONG-TERM Quando la FAV è inattuabile o può rappresentare un alto rischio per la sopravvivenza dell’uremico, il nefrologo ricorre all’inserimento di un catetere in un vaso centrale creando nel contempo un tragitto sottocutaneo prima della sua fuoriuscita dalla cute al fine di una permanenza prolungata con i minori rischi possibili di complicazioni. CATETERI VENOSI CENTRALICATETERI VENOSI CENTRALI A PERMANENZAA PERMANENZA TESIOTESIO PERMCATHPERMCATH ASH SPLITASH SPLIT
- 32. 17/01/17 Lupattelli Marilena Infermiere Nellanostra realtà, l’obbiettivo condiviso dall’èquipe infermieristica, medica e dal paziente è quello di mantenere l’accesso vascolare (CVC) nelle condizioni ottimali per il trattamento emodialitico ed evitare l’insorgere delle complicanze il più a lungo possibile.
- 33. 17/01/17 Lupattelli Marilena IPRINCIPALI OBIETTIVI DELLA GESTIONE DEL CVC 1. Mantenimento del sistema chiuso; 2. Mantenimento del sistema pervio (prevenzione delle trombosi endoluminali; 3. Prevenzione del danneggiamento del dispositivo; 4. Prevenzione delle infezioni.
- 34. 17/01/17 Lupattelli Marilena MANTENIMENTODEL SISTEMA CHIUSO Permette da un lato di prevenire perdite ematiche e dall’altro di eliminare la contaminazione del “letto” vascolare. È ottenuto attraverso semplici manovre e costante attenzione da parte dell’Infermiere che lo gestisce
- 35. 17/01/17 Lupattelli Marilena MANTENIMENTODEL SISTEMA PERVIO (PREVENZIONE DELLE TROMBOSI ENDOLUMINALI) Di importanza fondamentale per il buon funzionamento del CVC è la pervietà del/i lume/i che deve essere sempre verificata dall’infermiere prima di ogni utilizzo.
- 36. 17/01/17 Lupattelli Marilena PREVENZIONENEL DANNEGGIAMENTO DEL DISPOSITIVO È effettuata utilizzando disinfettanti e detergenti idonei indicati dalla casa produttrice e compatibili con il materiale di cui è composto il CVC CVC in poliuretano si è evidenziata una sensibilità per tutte le preparazioni con mupirocina e polietilenglicole, CVC in silicone sono banditi gli antisettici a base di iodio.
- 37. 17/01/17 Lupattelli Marilena PREVENZIONEDELLE INFEZIONI Il rischio di infezioni nei portatori di CVC è influenzato da diversi fattori tra i quali le condizioni cliniche del paziente, il tipo di CVC, il tipo di infusione, il tipo di medicazione e la pulizia della cute.
- 38. 17/01/17 Lupattelli Marilena PERCHE’L’INFERMIERE HA UN RUOLO IMPORTANTE SULLA VITA DEL CATETERE? Perché il cvc spesso rappresenta l’ultima possibilità di accesso vascolare “l’ultima spiaggia” Di conseguenza tutte le manovre devono essere fatte nel modo più asettico possibile.
- 39. 17/01/17 Lupattelli Marilena PRECAUZIONIGENERALI • Lavaggio delle mani; • Utilizzo delle misure barriera (guanti mascherina) • Strumentario adeguato • Pulizia/sanificazione (ambiente idoneo) • Protocollo gestionale (supportato in maniera scientifica) • Costante opera educativa (personale e paziente)
- 40. 17/01/17 Lupattelli Marilena LAVAGGIODELLE MANI Le nuove raccomandazioni suggeriscono l’utilizzo di acqua e sapone per le mani visibilmente contaminate con fluidi corporei, ma al di fuori di tale indicazione, consiglia la frizione delle mani con soluzione alcolica (70% alcool isopropilico, glicerina 2%) prima e dopo il contatto con i pazienti e prima e dopo le procedure di routine.
- 41. 17/01/17 Lupattelli Marilena ILMONITOR DI DIALISI • Tutta la seduta dialitica è controllata dal MONITOR di dialisi, che è uno strumento sofisticatissimo costituito da un MONITOR PREPARAT ORE connesso con il circuito del bagno di dialisi e da un MODULO di POMPA SANGUE connesso al circuito ematico. Il circuito del bagno di dialisi e quello ematico si intersecano a livello del DIALIZZATORE, ove sono separati solo da una membrana semipermeabile.
- 42. 17/01/17 Lupattelli Marilena Altermine di queste operazioni assicurarsi che i pazienti stiano bene e siano a proprio agio.
- 43. 17/01/17 Lupattelli Marilena ASSISTENZAAL PAZIENTE DURANTE IL TRATTAMENTO DIALITICO • L’assistenza assidua al paziente durante un trattamento che si protrae per varie ore, e che facilmente non e’ privo di complicanze, è uno dei pilastri della terapia individuale nell’insufficienza renale cronica.
- 44. 17/01/17 Lupattelli Marilena Occorrericordare: • controllo dei parametri vitali ogni due ore (o più frequentemente se necessario); • controllo del calo peso tenendo conto di eventuale assunzione di liquidi o cibi durante il trattamento; • controllo dei punti di penetrazione degli aghi; • controllo del circuito extra corporeo e del monitor;
- 45. 17/01/17 Lupattelli Marilena ASPETTOPSICOLOGICO • Accanto all’aspetto tecnico del trattamento dialitico, fondamentale è l’attenzione all’aspetto psicologico. • Il dializzato è un paziente molto particolare e per certi versi difficile da seguire proprio in rapporto al carattere stesso della sua malattia.
- 46. 17/01/17 Lupattelli Marilena L’insufficienzarenale cronica è una patologia invalidante ed irreversibile che necessita di una terapia intermittente (3 volte alla settimana) quale il trattamento dialitico. Negli intervalli fra le sedute dialitiche alcuni pazienti riescono a svolgere le loro attività sociali o professionali in fase di relativo benessere. Queste giornate sono inevitabilmente alternate a quelle in cui si devono recare alla seduta, in cui si sentono fisicamente peggio a causa delle limitazioni alle capacità fisiche e di mobilità.
- 47. 17/01/17 Lupattelli Marilena Nederiva il conflitto di non poter adempiere completamente al ruolo di soggetto sano ne a quello di soggetto malato. A questo si aggiungono altre limitazioni quali l’obbligo della dieta, della regolare assunzione di farmaci, regolari controlli medici etc
- 48. 17/01/17 Lupattelli Marilena Checos’è la Dialisi Peritoneale ? • Intracorporea
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- 50. 17/01/17 Lupattelli Marilena MATERIALEOCCORRENTE PER LO SCAMBIO
- 51. 17/01/17 Lupattelli Marilena LaDialisi Peritoneale C.A.P.D. Dialisi Peritoneale Continua Ambulatoriale A.P.D. Dialisi Peritoneale Automatizzata
- 52. 17/01/17 Lupattelli Marilena Checos’è la CAPD ? • C ontinua • A mbulatoriale • P eritoneale • D ialisi • dialisi costante 24 ore al giorno • è possibile camminare mentre avviene la dialisi • si effettua a domicilio, autogestita dal paziente a volte con l’aiuto di un partner
- 53. 17/01/17 Lupattelli Marilena LaCAPD • La CAPD viene eseguita • generalmente 4 volte al giorno utilizzando un sistema detto “a doppia sacca”. • II paziente scarica e poi carica la cavità peritoneale con la soluzione dializzante contenuta nel sistema mediante gravità. • Gli scambi vengono eseguiti ogni 4-6 ore circa. • Ogni scambio dura circa 30 minuti
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- 56. 17/01/17 Lupattelli Marilena DialisiPeritoneale Automatizzata • La Dialisi Peritoneale Automatizzata (APD) è il trattamento sostitutivo della funzione renale che viene eseguito generalmente 1 volta al giorno, di notte, utilizzando un’apparecchiatura automatica. • L’apparecchiatura provvede a caricare e scaricare la cavità peritoneale a frequenza periodica con la soluzione dializzante contenuta in sacche da 5 litri. • Gli scambi sono più frequenti ed il volume impiegato è maggiore (15 - 20 litri).