6. quintaliani
•In conclusion, in a large, nationally representative sample of US adults, reduced eGFR was associated with a higher prevalence of
anemia, acidosis, hyperphosphatemia, hyperparathyroidism, and hypertension at all ages, even among participants 80 years of age.
These findings suggest that clinical evaluation of concurrent CKD complications should be considered for all patients with reduced
eGFR, regardless of age
6
10. quintaliani
Fosforemia mg/dL
RischioCVD
Nella popolazione generale, senza CVD or CKD,
all’aumentare della fosforemia, aumenta il rischio CV
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
00 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8
Dhingra R. et al. Arch Intern Med
2007;167:879
• 3369 soggetti
• 16 anni follow-up
• +1 mg P = RR 31%
• = NO Uprot. e GFR > 90
Fosforemia e rischio di morte
10
11. quintaliani11
Boaz M, J Am Diet Assoc 1996 per la restrizione di Fosforo è necessaria la restrizione di Proteine
Rapporto proteine Fosforo
13 mg di P ogni gr di proteine
12. quintaliani
• potassio: fino a che il filtrato glomerulare si mantiene
intorno ai 20 ml/nim non si verifica in genere
iperpotassiemia, anche perchè la ridotta escrezione
renale è compensata da un aumento dell’escrezione
fecale. Particolare attenzione va posta in corso di
malattie catabolizzanti e/o in dialisi.
Una iperpotassiemia è estremamante pericolosa : si
può arrivare al blocco cardiaco senza che il paziente
avverta particolari sintomi.
Principali problemi metabolici in corso di IRC
POTASSIO
12
15. quintaliani
• Conclusions A modest reduction in salt intake causes
significant and, from a population viewpoint, important falls in
blood pressure in both hypertensive and normotensive
individuals, irrespective of sex and ethnic group.
• The current recommendations to reduce salt intake from 9-12
to 5-6 g/day will have a major effect on blood pressure, but a
further reduction to 3 g/day will have a greater effect and
should become the long term target for population salt intake.
Aprile 2013
16. quintaliani
Acidosi e Catabolismo
Ossidazione AA
(uMol/kg/h)
P<0.01 P<0.01
Catabolismo Proteico
(uMol/kg/h)
Plasma HCO3 (mM)
15 21 1415 21 14
P<0.05 P<0.0
1
0
10
20
50
90
130
from: Reaich et al. Am J Physiol, 1993
16
17. quintaliani
Acidosi e metabolismo proteico
bilanciofenilalanina
nmol/min
16 18 20 22 24 HCO3
10
18
26
30
r = -0.77; p<0.02
from: Garibotto et al. Kidney Int 1994; 45:1432
17
Una dieta di tipo “occidentale” produce all’ incirca 1 mmoL /
kg peso corporeo (BW) / die di acidi non carbonici
Che derivano prevalentemente dal metabolismo di aminoacidi
solforati e cationici e dall’ idrolisi dei fosfati introdotti con la
dieta
19. quintaliani
19
Motivi per i quali si effettua un trattamento
dietetico in nefrologia
1. Ridurre le alterazioni metaboliche e la sintomatologia “STATO
UREMICO”
2. Ridurre il rischio clinico
3. Ritardare la progressione
4. Impedire la Malnutrizione
20. quintaliani
Cardiovascular Mortality in the General Population and in ESRD Treated by DialysisCardiovascular Mortality in the General Population and in ESRD Treated by Dialysis
0.01
100
10
1
0.1
Annual mortality (%)
25–34 45–54 65–74 ≥8535–44 55–64 75–84
Male
Female
Black
White
Dialysis
General population
Age (years)
20
21. quintaliani
Chronic Kidney Disease TChronic Kidney Disease Tipping the Scale to the Benefit of Angiotensin-Converting Enzymeipping the Scale to the Benefit of Angiotensin-Converting Enzyme
Inhibitors in Patients With Coronary Artery DiseaseInhibitors in Patients With Coronary Artery Disease
McCullough PA, Circulation. 2006;114:6-7Chronic Kidney Disease
CKD
Coronary Artery DiseaseCoronary Artery Disease
CAD
Combined
CKD & CAD
Screening
““Intersection between patients with CKD andIntersection between patients with CKD and
patients with CVD shows that approximately half ofpatients with CVD shows that approximately half of
patients with CKD have CAD,patients with CKD have CAD, whereas 20% of thosewhereas 20% of those
with CAD will meet a definition of CKDwith CAD will meet a definition of CKD””
21
23. Quintaliani
Rates of Death at Three Years from Cardiovascular Causes
According to the Estimated GFR in Post-MI Adults
Anavekar NS et VALIANT Study Group
Follow Up: 24.7 months
Patients with Cr >2.5 mg/dl excluded
23Relation between Renal Dysfunction and Cardiovascular Outcomes
after Myocardial Infarction
26. Quintaliani
26
A low-nitrogen diet with protein of high biological value for severe chronic uremia. Giovannetti S, Maggiore Q: Lancet I:1100:1004,1964
26
27. Quintaliani
Suggerimenti di pratica clinica SIN
• Sebbene una TDN a tenore proteico ridotto abbia un’efficacia
limitata nel rallentamento della progressione dell’IRC così
come valutabile dalla velocità di filtrazione glomerulare, è ben
evidente la rilevanza individuale e sociale della dimostrata
efficacia nella riduzione della morte renale. In assenza di
prove definitive di efficacia, una TDN dovrebbe essere
iniziata per lo meno in presenza delle alterazioni metaboliche
dell’IRC e senz’altro a valori di filtrato <45 mL/min/m2
27
28. quintaliani
28
Motivi per i quali si effettua un trattamento
dietetico in nefrologia
1. Ridurre la sintomatologia “STATO UREMICO”
2. Ridurre il rischio clinico
3. Ritardare la progressione
4. Impedire la Malnutrizione
33. quintaliani
Most of these studies suggest that the
revised estimates of protein needs,
with an average protein requirement
of 0.34 gm/kg body weight and that
0.45gm of fully utilized protein/kg
will cover the needs of 98% of adults
in a population
33
34. quintaliani
Energy intake and protein requirements
The N balance of adult subject on an adequate intake of protein is sensitive to
variations in energy intake, whether from carbohydrate, fat or ethanol This
means that N balance will be the resultant of the level of energy fed as well as
the protein level. This emphasizes the need to define protein requirements in
relation to caloric intake.
In renal failure the caloric intake to obtain nitrogen balance is 35 Kcal/kg IBW
34
35. quintaliani35
L’uso di prodotti ipoproteici non solo riduce la quantità di fosforo dietetico ma aumenta il rapporto
energia/fosforo. La tabella mostra che il rapporto energia/fosforo passa da 1.88 con la pasta comune a
8.55 con quella ipoproteica (significa che posso somministrare una quota energetica circa 8 volte
maggiore a parità di fosforo introdotto per quell’alimento). Così avviene per il pane (da 0.94 a 1.15)
per i biscotti (da 1.09 a 11.2) e per il latte (da 0.52 a 29.1).
Fornire energia non è certo un compito facile
(mission impossible?)
39. quintaliani
Emodialisi Standard = Diffusione
Membrana semipermeabile
Soluto diffusibile
Soluto non diffusibile
Soluzione
Ca > Cb
a b
Diffusione (da una soluzione piu’ concentrata ad una meno concentrata)
40. quintaliani
Emofiltrazione = Convezione
Membrana semipermeabile
Soluto filtrabile
Soluto non filtrabile
Soluzione
F F
Convezione (sottrazione di una certa quantita’ di acqua
plasmatica che ha la stessa concentrazione di soluti che il
plasma)
50. quintaliani
Iperidratazione Cronica nei Pazienti
Emodializzati : outcome
MORTALITA’ PER TUTTE LE
CAUSE
MORTALITA’
CARDIOVASCOLARE
Kalantar-Zadeh et al. Circulation (2009) 119: 671-679
51. quintaliani
Iperidratazione Cronica nei Pazienti
Emodializzati : outcome (2)
• N= 269 pazienti emodializzati
• Il valore soglia che definiva lo stato di iperidratazione era pari al
15% rispetto al volume extracellulare (2,5 L circa)
Wizemann et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1574–1579
52. quintaliani
Definition of Cardiorenal Syndrome
• Various degrees of heart and kidney dysfunction
are very often associated, with the primary
disorder of one of these two organs being the
cause of secondary involvement of the other.
• These interactions represent the pathophysiological
basis of very relevant clinical entities collectively
defined as cardiorenal syndrome (CRS)
• What really needs to be stressed is the bidirectional
nature of the pathophysiological relationship
between the kidney and the heart
53. quintaliani
Ronco C et al (2008) J Am Coll CardiolRonco C et al (2008) J Am Coll Cardiol
Chronic Cardio-Renal Syndrome (type 2)
61. quintaliani
PESO SECCO: definizioni
Peso raggiunto dal paziente al di sotto del quale
compaiono sintomi (crampi muscolari, nausea e
vomito) o ipotensione (Henderson KI 1980)
Peso raggiunto al termine della seduta dialitica che
dovrebbe permettere al paziente di rimanere
normoteso sino alla seduta dialitica successiva,
nonostante l’incremento di liquidi interdialitico, in
assenza di farmaci antiipertensivi (Charra, 1996)
62. quintaliani
Peso Secco ….
Queste definizioni non sono né soddisfacenti, né
esaurienti, ad esempio:
Crampi
anche per sottrazione rapida di liquidi senza
raggiungimento del reale peso secco
(modificazione troppo rapida della volemia)
Ipotensione
anche con ragguardevole ritenzione idrica residua
(disautonomia, cardiopatia, binefrectomia…)
64. quintaliani
Semeiotica degli Alterati Stati di
Idratazione Extracellulare
Volume extracellulare ridotto
(disidratazione)
• Perdita di peso
• Occhi e guance infossate
• Cute secca e poco turgida
• Mucose secche
• Ipotensione arteriosa
• Ipoperfusione renale
• Aumentato ematocrito
• Aumentate proteine totali
Volume extracellulare espanso
(iperidratazione)
• Aumento di peso
• Edema al volto
• Cute improntabile ( fovea)
• Versamenti sierosi
• Ipertensione arteriosa
• Ridotto ematocrito
• Ridotte proteine totali
65. quintaliani
Limiti della Valutazione Clinica
STATO DI IDRATAZIONE
Paziente iperidratato
Paziente con ipotensione intradialitica
VARIAZIONI DI MASSA MAGRA E/O GRASSA
• Quantità
• Distribuzione
Dei liquidi corporei
Iperteso
Normoteso
Ipoteso
Depleto
Espanso
VARIAZIONI DI VOLUME
EXTRACELLULARE
66. quintaliani
Metodi non Clinici per la Valutazione dello Stato di
Idratazione del Paziente Emodializzato
BIOCHIMICI RADIOGRAFICI
STRUMENTALI ECOGRAFICI
RX del torace
Bioimpedenzometria,
variazione del volume ematico
intradialitico
Valutazione del diametro e
della collassabilità della vena
cava inferiore
BNP
67. La composizione corporea - introduzione
E’ la scienza che studia il rapporto tra le costituenti del peso corporeo:
tessuto adiposo, massa proteica, minerali, fluidi
Adattato da Thibault, Ronan, Laurence Genton, and Claude Pichard.
"Body composition: why, when and for who?." Clinical Nutrition 31.4 (2012): 435-
447.
72. quintaliani
3.1.1 Bioimpedenziometria : R e Xc nei sistemi biologici
Reattanza (Xc) o capacitanza cellulare = ritardo nel segnale -> angolo di
fase
Resistenza Totale= Rextra + Rintra TBW
Segnale applicato Segnale di ritorno
Bioimpedenziometria standard e vettoriale
Ing. Jacopo Talluri
73
77. quintaliani
Lukaski, Henry C., et al. "Validation of tetrapolar bioelectrical impedance method to assess human body
composition." Journal of Applied Physiology 60.4 (1986): 1327-1332.
3.3 Bioimpedenziometria : tetrapolar standard BIA
78
Bioimpedenziometria standard e vettoriale
Ing. Jacopo Talluri
78. 3.8.3 Bioimpedenza : quali errori nelle stime?
Variabile Raccomandazioni per interpretazione SEE
TBW Evitare di rapportare al peso in bmi >30 o <18 +- 5 l
ECW
La % identifica un anomalia ma non è indice di
idratazione
+- 2 l
FFM
La stima sbaglia tanto più ci siallontana dalla
condizione di normoidratazione related (73,2%)
+- 6 kg
BCM
Le variazioni di peso importanti influenzano la
equazione
+- 2 kg
BMR
Stime calcolate con regression lineare rispetto
calorimetria indiretta. Funzioni di FFM o BCM
+-230 Kcal
FM È calcolato come peso - FFM +- 6 kg
81. The TBW/Weight ratio (%) does not classify hydration:
Obese subjects, with or without fluid hindrances show
always TBW % significantly lower than normal values.
ECW % likewise the HCT %, can only outline
abnormality, without defining it. (Talluri et al. 1995).
•ECW% has not enough precision in individual
estimation of dry weight ( >1 lt) (Kotanko et al. 2008).
IDRATAZIONE: Quantificare non significa
classificare
82. Anoressia
Pa= 5°
cachessia
pa= 3,5°
Adapted from British Journal of nutrition (2007). 97, 182-192 A. Piccoli et
al.
Controlli sani normopeso
BMI = 20-25
Pa= 6,5°
Body builders e rugby elite
BMI = 25-30
Pa= 8° – 9°
Pazienti obesi
BMI=32-67
Pa= 6,5° -7°
Pazienti con sindrome nefrosica
edematosi
Pa= 3.2°
Bioimpedenza : utilità vettore e angolo di fase
83. H: 168 cm peso:92 kg eta’:28
BMI= 32,6 BF= 10% FFM=90%
ecw= 32%
H: 186 cm peso: 82 kg eta’:32
BMI= 25 BF=20%
FFM=80% ECW= 48%
H: 165 cm peso:112 kg eta’:30
BMI =41,1 FM= 48%
FFM= 52% ecw= 45%
84
Oltre la BC: è sempre questione di massa grassa?
86. 5. Bioimpedenza : bia Vettoriale
Piccoli, Antonio, et al. "A new method for monitoring body fluid variation by
bioimpedance analysis: the RXc graph." Kidney international 46.2 (1994): 534-
539.
88. 5.3.4 Bioimpedenza : bia Vettoriale – idratazione tissutale
normoidratazione
iperidratazione
disidratazione
Lieve
Moderata
Severa
Bioimpedenziometria standard e vettoriale
Ing. Jacopo Talluri
89. 5.3.5 Bioimpedenza : bia Vettoriale – stato nutrizionale
Rz/ H, ohm / m
Xc/H,ohm/m
+ massa e struttura
- Massa e
struttura
Percentile del 75%
indica la soglia di
tolleranza: se superata
a dx -> malnutrizione
PA= 7,4°
PA= 3,3°
Bioimpedenziometria standard e vettoriale
Ing. Jacopo Talluri
93. Early Changes in Bioelectrical Estimates of Body
Composition in Chronic Kidney Disease
J Am Soc Nephrol 17: 1481–1487, 2006. doi:
10.1681/ASN.2005070756
K/DOQI guidelines
have underlined the need for sensitive measures of nutritional status to prevent
malnutrition (7); this study suggests that BIA represents an attractive clinical
tool to detect the early changes in body composition in patients with CKD.
97. R-Xc graph Vs SGA: SCREENING MALNUTRIZONE
IN DIALISI
Percentile del 75% indica
la soglia di tolleranza: se
superata a dx ->
malnutrizione
SGA=A
SGA=B
SGA=C
Piccoli, Antonio, et al. "Combined evaluation of nutrition and hydration in dialysis patients with bioelectrical
impedance vector analysis (BIVA)." Clinical Nutrition (2013).
98. Traiettorie di vettore di
biompedenza parallele all’asse
maggiore e all’interno 75% di
pazienti con normale
composizione corporea e
usualmente asintomatici
Delta var= 2,5 ± 0,5 kg
Piccoli, Contrib Nephrol 149:150-61, 2005
Grafo Rxc: valutazioni di peso secco durante HD
100. quintaliani
7.10 Bioimpedenziometria: trattamento dialitico
101
Bioimpedenziometria standard e vettoriale
Ing. Jacopo Talluri
M.R.D., 49 aa,
peso secco raggiunto
H= 170 cm, Pi.d.= 65,7 kg
P f.d.= 63 kg
Ang.fase i.d.= 5.0°
Ang.fase f.d.= 5.7°
H= 168 cm, Pi.d.= 63.6 kg
P f.d.= 61.4 kg
Ang.fase i.d.= 7.4°
Ang.fase f.d.= 8.2°
TD., 48 aa,
seduta dialitica errata
101. quintaliani
BIA STANDARD: quale interpretazione?BIVA Analysis
Adapted from Walter Kroker et al. Nutrition Journal 2011,10:35
CASE REPORT: paziente anziano obeso malnutrito con BPCO
90kg, BMI 31,5, 73 YO, severe COPD (GOLD stage III)
Malnutrizione con
eccesso di ecw
7.9 Bioimpedenziometria: limite della BIA standard
Bioimpedenziometria standard e vettoriale
Ing. Jacopo Talluri
62
113. - 47 kg di FM
- 29 kg di FM
- 3 kg di TBW
- 3 Kg di TBW
Perdita di FM Vs perdita di TBW
Piccoli, A., et al. "Discriminating between body fat and fluid changes in the obese adult using
bioimpedance vector analysis." International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders 22.2
(1998).
114. Individual vector migration during HD – effect of malnoushriment
1. Vector trajectories are linear
2. Long vectors of dehydration slide
back (red arrows) with less UF
3. Short vectors move upward (blue
arrows) with more UF
4. In cachectic patients, mainly R
increases with UF, along flat
trajectories
5. Minimal detectable change
< 500 mL
6. Body weight not considered
Piccoli, Antonio. "Bioelectric impedance measurement for fluid status assessment." (2010): 143-152.
115. Traiettorie di vettore di
biompedenza parallele all’asse
maggiore e all’interno 75% di
pazienti con normale
composizione corporea e
usualmente asintomatici
Delta var= 2,5 ± 0,5 kg
Piccoli, Contrib Nephrol 149:150-61, 2005
Grafo Rxc: valutazioni di peso secco durante HD
116. R-Xc graph: pre - to post dialisi migrazione
N= 27 pts, ultrafiltrazione di 2.8 L, riempimento 1.4L (24h)+ 1.2L (48h) + 0.8L (68h)=
3.4 L
Piccoli et al, Kidney Int 66:2091-2092,
2004
118. NOME CORSO NOME CORSO
NOME CORSO NOME CORSO
119
BIVA in CI-AKI
N=900 CAD Pts with contrast iodixanol
Maioli, Mauro, et al. "Pre-procedural bioimpedance vectorial analysis of fluid status and prediction of
contrast-induced acute kidney injury." Journal of the American College of Cardiology 63.14 (2014):
1387-1394.
Conclusions: Lower fluid status evaluated by BIVA immediately before contrast
medium
administration resulted a significant and independent predictor of CI-AKI in stable
CAD
patients. This simple non-invasive analysis should be tested in guiding tailored
volume
repletion
119. quintaliani
120
La presentazione e’ disponibile su youtube . Canale renalgate
http://www.youtube.com/user/renalgate#g/f
ttp://youtu.be/kghTnd2Ewo4
Intersection between patients with CKD and patients with CVD shows that approximately half of patients with CKD have CAD,
whereas 20% of those with CAD will meet a definition of CKD. Those with combined CKD and CAD have been shown to have
the benefits of RAAS blockade, as shown. RAAS indicates renin-angiotensin-aldosterone system; CKD, chronic kidney disease;
CAD, coronary artery disease; ESRD, end-stage renal disease.
Normalmente il bilancio idrico e’ assicurato dalla sete che permette di introdurre liquidi e dal rene che riesce in maniera molto precisa ad elinare i liquidi. Basta pensare che di circa 180 lt di acqua che passano dal rene ben 170 circa sono riassorbiti e solo uno e’ eliminato con l’urina
Essendo anurici la maggior parte dei pazienti in dialisi , l’unico mezzo attraverso il quale avviene il ripristino del volume extracellulare è l’ultrafiltrazione intradialitica. Data la natura intermittente del trattamento emodialitico, il paziente andrà incontro a cospicue variazioni di volume oscillando dunque tra un alto peso pre-dialitico (stato umido) ed un basso peso solo al termine della seduta (stato secco).
Qui possiamo vedere una rappresentazione schematica della variazione dello stato dei fluidi nel paziente in emodialisi cronica. Tra 2 trattamenti dialitici successivi (nel periodo interdialitico, di solito di durata 44 ore), il guadagno di peso riflette la ritenzione di fluidi , la quale viene rimossa velocemente mediante l’ultrafiltrazione intradialitica ( durata media della seduta dialitica pari a 4 ore)
E’ ampiamente dimostrato infatti come uno stato di iperidratazione cronica si associ a numerose manifestazioni cardiovascolari con aumentata mortalità dei pazienti. (oppure è ampiamente dimostrato come nei pazienti emodializzati sia presente una associazione tra sovraccarico cronico di fluidi e rischio più alto di mortalità, sia cardiovascolare che per tutte le cause). . In questo studio osservazionale eseguito su 34107 pazienti è stato visto che la maggiore ritenzione di fluidi tra 2 dialisi conseguenti è associata ad un più alto rischio di mortalità, sia cardiovascolare sia per tutte le cause.
L’età, la pressione arteriosa sistolica, il diabete , le malattie vascolari periferiche e lo stato di idratazione erano i soli fattori predittori del rischio di mortalità. In particolare, da questi dati, si evince che lo stato di idratazione rappresenta un importante ed indipendente predittore di mortalità nei pazienti in trattamento emodialitico cronico, secondario solo alla presenza di diabete.
Various degrees of heart and kidney dysfunction are very often associated, with the primary disorder of one of these two organs being the cause of secondary involvement of the other. These interactions represent the pathophysiological basis of very relevant clinical entities collectively defined as cardiorenal syndrome (CRS). What really needs to be stressed is the bidirectional nature of the pathophysiological relationship between the kidney and the heart
Una rapresentazione grafica degli effetti duna insufficienza cardiaca:
Ingorgo a monte - fegato e polmone ed oaltri organi
Riduzione a valle - rene, vasi delle gambe
Una rapresentazione grafica degli effetti duna insufficienza cardiaca:
Ingorgo a monte - fegato e polmone
Riduzione a valle - rene
Quando il cuore si scompensa non riesce piu’ a pompare sangue verso la periferia (aorta, vasi periferici organi --à intestino, rene, cervello)
La conseguenza e’ che a monte si provoca un ingorgo sia polmonare che epatico e a valle, arrivando meno sangue, si hanno dei danni e dei meccanismi di compenso.
I danni possono essere lipotimie per mancato afflusso al cervello, angina addominale post prandiale, affaticamento nella deambulazione.
Un’altra conseguenza importante e’ la riduzione del flusso a livello renale
Il rene reagisce interpretando il mancato afflusso come se ci fosse poco sangue.
Questo e’ il meccanismo fondamentale, Quindi l’ipoafflusso scatena la produzione degli ormoni dell’asse renina-angiotensina che provocano due effetti:
Riassorbimento di Sodio
Riassorbimento di acqua
Il risultato finale e’ che il paziente e’ imbibito di acqua (edema) aggravando la situazione in quanto il cuore si dilata sempre piu’ e sempre piu’ difficilmente riesce a pompare sangue. Il tutto accompagnato da una ritenzione di sale che tende a richiamare acqua DENTRO i vasi aggravando ancora di piu’ la situazione.
Insomma il rene cercando di compensare riesce solo ad aggravare la situazione
Ed ecco il perche’ di due delle manovre terapeutiche piu’ importante nello scompenso: l’uso dei diuretici che cercano di ridurre sia l’accumulo di liquidi che di sodio.
Ma questi sono anche i cardini della terapia dietetica
Prossima slide
La correzione del sovraccarico di fluidi induce molteplici effetti benefici in termini di outcome a lungo termine. Infatti: facilita il controllo della pressione arteriosa, minimizza l’uso di farmaci antiipertensivi, riduce il sovraccarico di volume sul ventricolo sinistro e di conseguenza la massa ventricolare sinistra, riduce i fenomeni di microinfiammazione e migliora la sopravvivenza del paziente
December 31, 2005 point prevalent patients count.
In effetti queste definizioni non sono né soddisfacenti ne’ esaurienti. X es i crampi……… e l’ipotensione ……………
Nonostante i molti anni di ricerca, la capacità di identificare il peso secco su una solida base scientifica è limitata ed a tutt’oggi la sua valutazione rimane empirica
Qui vediamo i principali aspetti semeiologici degli alterati stati di idratazione extracellulare. Un aspetto fondamentale da tener presente è il fatto che un paziente può presentare un sovraccarico idrico cronico pur mostrando sintomi attribuibili in primo luogo ad una deplezione di volume. Pertanto la clinica, sebbene costituisca la base della valutazione dello stato di idratazione del paziente emodializzato, può non essere sufficiente.
La valutazione clinica è fondamentale nella gestione dello stato di idratazione di un paziente in trattamento emodialitico, ma spesso pone dei limiti e non di rado diversi fattori possono risultare confondenti. Lo stato di idratazione infatti non tiene conto solo della quantità dei liquidi corporei, ma anche della loro distribuzione: per esempio se un paziente è iperidratato potrà essere iperteso, normoteso od addirittura ipoteso; Inoltre se un paziente va incontro ad ipotensione intradialitica non significa che sia depleto di volume extracellulare, anzi potrebbe essere addirittura espanso e sviluppare il sintomo per svariati motivi (es. perché il tasso di ultrafiltrazione supera le capacità di refilling plasmatico oppure per disautonomia….). La valutazione del peso secco deve necessariamente tener conto anche dei cambiamenti della massa magra e grassa; questi ultimi si accompagnano a parallele variazioni di volume extracellulare (a parità di peso corporeo)
QUESTO è LA PERCEZIONE DELLA BODY COMPOSITION IN GENERE . VA BENE PER PROFILARE E è UNA SCIENZA BASATA SU STIME MODELLI MATEMATICI E SPESSO IMPRECISI
LO STUDIO DELLA bc CI AIUTA A CAPIRE SE IL PERCORSO DI INVECCHIAMENTO è FISIOLOGICO QUANDO SEI SANO
OPPURE CI AIUTA A CAPIRE IN CASO DI PERCORSO PATOLOGICO LA DECORRENZA E LA PROGNOSI
WHAT IS BIA ?
Impedance is a measurable property of the electrical ionic conduction of soft tissues
Bioimpedence is about the electrical properties of your body, that is, to what extent you are a good electrical conductor
BIA MEASURE THE IMPEDENCE OR OPPOSITION TO THE FLOW OF AN MILD Alternating ELECTRICAL CURRENT THROUGH BODY FLUIDS.
Tissues consist of cells and membranes , membranes are thin but have a high resistivity and behave like small capacitors.
In the body, conductive lean tissue contains large amounts of water and conducting electrolytes and thus represent a low resistance electrical pathway
Fat and bone on the other hand are poor conductors as they contain low amounts of fluids and conducting electrolytes.
Impedenceis a complex quantity having both a resistive and reactive component.It has amagnitude and a phase angle.More specifically it is the vector sum of resistance and reactance where resistance is the X coordinate and reactance is the Y coordinate
Moving on to some definitions of electrical terms which are important to grasp to understand the technique of bioimpedance
The most common type of bioimpedance measurement used in medicine is the tetrapolar, or four electrode, measurement between the wrist and ankle.
The tiny currents required are passed between the outer electrodes, while the impedance is measured using the inner electrodes.
ANCORA OGGI 2009 GLI ERRORI DEGLI ULTIMI STRUMENTI SONO SEMPRE TROPPO ELEVATI PER ESSERE USATI COME CLINICAL JUDGMENT NEL INDIVIDUO
LIMITI DELLE STIME PER CAPIRE LA IDRATAZIONE
LA VARIAZIONE DI bc VIENE DETETTATA SU BASE EPIDEMILOGICA
CON BIVA SI PROFILA ANCHE LA ASPETTO QUALITATIVO E SI SCOPRE ALTERAZIONI FUNZIONALI INSIEME AI MARKER EMATOCHIMICI.
OBESITà DEVE ESSERE CONTENSTUALIZZATA AD ALTRE COMORBIDITà ALTRIMENTI CI LIMITIAMO A VALUTARE CIRCONFERENZE.
NUOVO LAVORO DI PICCOLI
CLINICA VERSO VETTORE
LA SOGLIA DELLA MALNUTRIZIONE SU PAZIENTI CRONICI
Questa e’ quella buona
Questa e’ quella buona
PESO CALA IL VETTORE è STABILE = PERDITADI fm
PESO CALA IL VETTORE SI ALLUNGA= PERDO ACQUA E GRASSO ATTENZIONE ALLE FINESTRE TEMPORALI FISIOLOGICHE ( ORE ACQUA , SETTTIMANE GRASSO ) ANCORA UNA VOLTA LO STURMENTO DEVE AVERE UN SUPPOROT CLINICO
PAZIENTI BEN NUTRITI VETTORI BELLI E LINEARI
PAZIENTI MALNUTRITI VETTORI ORIZZONTALI perché NON SI RISTRIBUISCE IL FLUIDO icw ecw … .PRESSIONI ONCOTICA… PERMEABILITà DI MEMBRANA . ALTERAZIONI IONICHE k+ BLALBLLB
Ecografia del torace : scansione intercostale longitudinale. Strutture esplorate mediante ultrasuoni con sonda convex da 3.5 MHz, dalla parete toracica al parenchima polmonare. Si noti l’artefatto a «coda di cometa» noto come Linea B
Linea B : artefatto verticale , iperecogeno, a partenza dalla linea pleurica, esteso fino al fondo dello schermo senza dissolvenza, che si muove in maniera sincrona con gli atti del respiro.
Vena Cava Inferiore : scansione sottocostale ascendente in B-mode
Vena Cava Inferiore in scansione trasversale sottoxifoidea : nella porzione inferiore è evidente il tracciato M-mode che mostra una riduzione del calibro del vaso in inspirazione ( pz in respiro spontaneo)