PROF. ROBERTO LEO LEZIONE MEDICINA INTERNA 2019 TVP TROMBOSI VENOSA PROFONDA UNIVERSITA' DI ROMA TOR VERGATA

1. TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Prof. R. Leo, FACP
Medicina Interna, 8.11.2019

4. DIMENSIONE DELLA MALATTIA VENOSA
• Fortemente incidente sulla popolazione
con una percentuale del 35% nei soggetti
adulti
• In aumento nei paesi industrializzati
(sedentarietà, alimentazione,postura
eretta prolungata, abitudini…)
• Fortemente incidente tra le donne
rispetto agli uomini( fattori ormonali,
moda…)

5. L'insufficienza venosa deriva
dall'ostruzione o da reflusso a
livello valvolare nelle vene
(superficiali o profonde) degli
arti inferiori
Le pareti delle vene (più sottili e più
elastiche di quelle delle arterie), si
distendono facilmente quando la
pressione venosa è elevata, così da
creare a livello valvolare un flusso
venoso retrogrado (es: vene
varicose)

7.  Edema
 Alterazioni della pigmentazione cutanea
 Dolore
 Dermatite (assottigliamento della cute)
 Ulcerazioni

8. Quando i vasi sottocutanei si rompono, le emazie passano nei tessuti circostanti
conferendogli una colorazione bruna. Soprattutto nell'area del malleolo mediale e della
caviglia, la cute diventa secca, pruriginosa e fragile, aumentando il rischio di traumi ed
infezioni
Il peggioramento di
questa situazione può
portare all'ulcerazione
dei tessuti

10. ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL
SISTEMA VENOSO
In funzione del decorso
anatomico il circolo
venoso dell’arto inferiore
è suddivisibile in tre
distretti fra loro collegati:
• Circolo venoso profondo
• Circolo venoso
superficiale
• Vasi comunicanti o
perforanti

11. CIRCOLO VENOSO PROFONDO
Le principali vene profonde:
• 2 vene tibiali posteriori,
• 2 tibiali anteriori
• 2 vene peroniere
• Dall’unione di queste 6 vene
con le vene gemellari nasce la
vena poplitea
• Confluisce nella vena femorale
superficiale
• confluisce, insieme alla femorale
profonda nella femorale
comune

12. CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALE
Vena safena interna
(o grande safena)

13. CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALE
• La vena safena esterna
(o piccola safena)

14. PERCHE’ VENE COMUNICANTI
O PERFORANTI?
• Le principali vene comunicanti
sono rappresentate
• Gruppo di Dodd (o Hunteriano)
presenti al terzo inferiore di coscia
• La perforante di Boyd al III
superiore mediale di gamba;
• Gruppo delle vene perforanti di
Cockett presenti nel terzo medio e
inferiore mediale di gamba

15. ANATOMIA E FISIOLOGIA
DEL SISTEMA VENOSO
Nelle vene comunicanti
le valvole sono
disposte in maniera
tale che il sangue
possa passare dal
circolo superficiale in
quello profondo ma
non viceversa
Quando questa
condizione si altera
subentra il cosiddetto
“circolo vizioso”
ulcera!

16. QUANDO A MOTIVI COSTITUZIONALI
(EREDO FAMILIARI),
SI AGGIUNGONO
FATTORI SCATENANTI
• Gravidanze (estro-progestinici)
• Obesità
• Stipsi
• Uso estroprogestinici
• Vita sedentaria ed abitutini (staz. prolungata)
• Abbigliamento incongruo (stretto all’inguine)
• Alimentazione inadeguata (alcool, spezie)
• Familiarità
• Panniculopatia- Edemato- Fibrosclerotica (cellulite)

17. o quando dall’interno per cause:
• Trombotiche
• Infiammatorie(flebite)
si alterano i lembi valvolari,
si instaura la cosiddetta
INSUFFICIENZA VENOSA
CRONICA

18. ANGOLO COSTA-BERTANI(PIEDE SANO)

19. PIEDE CAVO E PIEDE PIATTO
angolo < 108° angolo > 112°

20. INSUFFICIENZA VENOSA
Dal punto di vista
clinico:
• Dolore
• Crampi
• Formicolii
• Edema
• Senso di peso
• Irrequietezza
• Varici

21. INSUFFICIENZA VENOSA
• Quando le valvole divengono
incontinenti l’intera colonna ematica grava
su tutto il decorso degli assi venosi
principali i quali subiscono una pressione
dall’interno verso l’esterno sulla parete;
• l’incremento pressorio si verifica
principalmente nelle porzioni più declivi
dell’arto ove si sviluppa in misura
maggiore, specialmente nelle ore serali e
nella stagione calda

22. ESERCIZIO FISICO
La deambulazione, la cyclette,
l’aereobica, migliorano il quadro
clinico in quanto con la spremitura
della suola plantare “suola plantare
di Lejars” durante la deambulazione
vengono compresse queste vene ed
il sangue in esse contenuto viene
sospinto verso l’alto in senso
centripeto attraverso le vene tibiali e
safene

23. • Con l’attivazione dei
muscoli del polpaccio,
si realizza una
spremitura importante
del sangue presente
nell’arto che, grazie
alle valvole
unidirezionali, viene
indirizzato in senso
centripeto verso il
circolo iliaco-cavale

24. A completare i fattori che favoriscono il
ritorno venoso contribuisce in maniera
importante anche la respirazione

25. Le varici si distinguono in:
• Varici idiopatiche o essenziali o primitive
• Varici secondarie
Nelle varici idiopatiche il circolo venoso
non è, né è stato, in passato obliterato
Le varici secondarie insorgono in un arto
ove precedentemente ha avuto luogo
una tromboflebite. Fanno parte del
quadro, quindi, della malattia post-
flebitica
Varici

26. INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA

27. TELEANGECTASIA
Confluenza di venule
intradermiche
permanentemente
dilatate di meno di
1 mm di calibro

28. CORONA FLEBECTASICA
Teleangectasie intradermiche
a ventaglio localizzate nella
regione laterale e mediale
del piede

29. VENE RETICOLARI
Vene intradermiche bluastre
permanentemente dilatate
solitamente di diametro
da 1 mm a meno di 3 mm

30. VENE VARICOSE
Vene sottocutanee permanentemente
dilatate di 3 mm o più di diametro

31. ECZEMA
Eruzione eritematosa,
vescicolare, essudativa
o desquamativa
della cute della gamba
associata a prurito locale

32. IPODERMITE
Forma acuta di
Lipodermatosclerosi
(reazione cellulitica locale)
caratterizzata
da fragilità
e diffuso arrossamento
della cute

33. ULCERA VARICOSA

34. ATROFIA BIANCA
Area biancastra ed atrofica,
circoscritta e spesso circolare
della cute circondata da chiazze
di capillari dilatati e spesso
da iperpigmentazione

35. DIAGNOSTICA DELLE FLEBOPATIE
ieri….
• Ispezione
• Prova di Trendelemburg
• Prova di Perthes
• Doppler: rilevazione pressione venosa
• Ecodoppler
• Esame flebografico
• Fleboscintigrafia

36. DIAGNOSI oggi…….
• ECODOPPLER
• ANGIOTAC
• ANGIORMN
Lo scopo degli esami è:
1) l’accertamento di un reflusso
2) evidenziare l’esistenza di anomalie morfologiche
3) valutare lo stato del circolo venoso profondo
4) segnalare la presenza di perforanti incontinenti

37. TVP: TEMPESTIVA E CORRETTA
DIAGNOSI E TERAPIA
La TVP con le complicanze
tromboemboliche che ne possono derivare
(EP), costituisce una malattia seria e
potenzialmente fatale, che spesso complica
il decorso clinico di pz affetti da altra
patologia, già ospedalizzati oppure no, ma
che colpisce anche soggetti in apparenti
condizioni di buona salute

38. TVP: OBIETTIVI CLINICI
a) ridurre morbilità e mortalità associate con
le sue manifestazioni acute
b) ridurre incidenza di recidive di ulteriori
eventi acuti
c) contrastare incidenza di sequele a
distanza rappresentate dalla sindrome
post-trombotica (o post-flebitica), spesso
altamente invalidante e con alti costi
sociali

39. TVP: DIAGNOSI TEMPESTIVA
In assenza di anticoagulazione il rischio
di recidiva è di ca 40% durante il primo
mese e di un ulteriore 10% nel
secondo e terzo mese. Ogni giorno
trascorso senza anticoagulazione
durante il primo mese si associa ad
incremento assoluto di 1% del rischio
di recidiva

40. TVP: CLINICA
• dolore spontaneo o provocato dallo
stiramento dei muscoli
• rossore
• cianosi
• aumento della temperatura cutanea
• crampi
• aumento delle dimensioni dell’arto
• edema franco
• sviluppo di circoli collaterali
• phlegmasia alba dolens

41. TVP: DIAGNOSI CLINICA
NON ACURATA
Perché si basa su sintomi e segni non
sensibili, né specifici
> la mancanza di un elemento
patognomonico richiede che la diagnosi sia
affidata al riscontro di un esame strumentale
non può essere negata basandosi sulla
semplice assenza di segni/sintomi pertinenti;
per es. di fronte ad EP manifesta, prima di
escludere una TVP degli arti inferiori, è
necessario un accertamento strumentale

42. EP: PATOGENESI
E’ favorita da situazioni che
provocano stasi agli arti
inferiori, soprattutto se
associate a trombofilia o
lesione endoteliale
(ipomobilità, s. allettamento,
post-chirurgia)

43. FATTORI PREDISPONENTI
Forti fattori di rischio
Frattura arto inferiore
Ricovero per SC o FA/FlA (< 3 mesi)
Protesi anca o ginocchio
Trauma grave
Infarto miocardico (< 3 mesi)
EP precedente
Lesioni midollo spinale

44. FATTORI PREDISPONENTI
Fattori di rischio moderati
Chirurgia artroscopica ginocchio
Malattie autoimmuni
Trasfusione di sangue
Linee venose centrali
Cateteri endovenosi e derivazioni
CT
SC o insufficienza respiratoria
Agenti stimolanti eritropoiesi
TOS (dipende dalla formulazione)
Fecondazione in vitro
Terapia contraccettiva orale
Periodo post-partum
Infezione (in particolare polmonite, infezione del tratto urinario e HIV)
Malattia infiammatoria intestinale
Cancro (massimo rischio di malattia metastatica)
Stroke
Trombosi venosa superficiale
Trombofilia

45. FATTORI PREDISPONENTI
Fattori di rischio deboli
Riposo a letto> 3 giorni
Diabete mellito
Ipertensione arteriosa
Immobilità dovuta alla posizione seduta (es. auto
prolungata o trasporto aereo)
Età crescente
Chirurgia LPS (es. colecistectomia)
Obesità
Gravidanza
Vene varicose

46. FATTORI FAVORENTI TVP
Stasi (venosa)
Trombofilia
Lesioni pareti venose
Questi fattori sono quasi sempre presenti
durante e subito dopo un intervento chirurgico
o un parto o nella s. ipomobilitaà per malettia

47. RISCHIO POST-CHIRURGICA
Rischio molto basso
pz <40 aa
Pz >40 aa sottoposti a piccoli interventi
Rischio basso
Pz >40 aa sottoposti a chirurgia generale senza altri
fattori di rischio
Rischio moderato
Pz sottoposti a chirurgia maggiore con altri fattori di
rischio (obesita’, varici, tumori, infezioni, trombofilia)
Rischio elevato
Pz >40aa sottoposti ad int. chirurgia maggiore anca
o gambe
Pz con numerosi fattori di rischio (eta’ avanzata,
neoplasie della pelvi, precedenti episodi di trombosi
venosa, trombofilia)

48. EP: D-Dimero

49. D-DIMERO (XDP)
esame di cui certamente si abusa
altamente sensibile ma assai poco specifico e la sua specificità
scende ulteriormente nei pz >50 aa per attestarsi attorno al
10% nei pz di 80 aa
la soglia aggiustata in funzione dell’età è da preferire alla
soglia standard (normalmente 500 ng/ml)
In pratica, per valore aggiustato si intende il valore soglia
ottenuto moltiplicando x 10 ogni decade di età > 50 aa
si dovrebbe impiegare il test usando un “cut-off” adattato
all’età o adattato alla probabilità clinica, in alternativa al “cut-
off” fisso standard

50. D-DIMERO (XDP)
Validazione prospettica di un nuovo valore di cut-off
per il D-dimero
• incrementa fisiologicamente con l’età e la probabilità di un
risultato negativo clinicamente utile si riduce
• drasticamente dopo gli 80 anni (1:20)
Nuovo valore di cut-off:
• <50 aa: 500 ng/ml
• >50 aa: età del pz x 10 ng/ml
• Incremento assoluto della resa diagnostica del 10% (dal
25% al 35%)

51. D-DIMERO (XDP)
Algoritmo YEARS
segni di TVP
Emottisi
EP più probabile di una diagnosi alternativa
il valore aggiustato in funzione della probabilità
clinica è <1000 ng/ml se non coesiste nessuno dei 3
fattori di rischio presenti nell’algoritmo YEARS,
mentre scende a <500 ng/ml se è presente almeno
uno dei fattori dell’algoritmo YEARS

52. di prima scelta per la diagnosi di TVP prossimale arti inferiori (per
definizione, trombosi estesa dalla vena poplitea ai segmenti iliaco-
femorali)
elevata accuratezza diagnostica, praticità e semplicità d’uso, economicità,
innocuità, e può essere ripetuta senza restrizioni
consente la visualizzazione del sistema venoso (pareti venose e apparati
valvolari) e la rappresentazione del flusso in tempo reale secondo varie
modalità (tracciato dell’analisi spettrale, color-doppler, power-doppler) in
condizioni statiche o durante manovre dinamiche
97% di sensibilità e specificità nei tratti prossimali (poplitei e femorali),
mentre la perde nei tratti sottogenicolari (sensibilità del 50-75% e
specificità del 90- 95%) con la semplice metodica di compressione vasale
Maggiore attendibilità dell’esame mediante mappaggio del sistema
venoso attraverso:
-manovra compressiva (CUS)
-analisi bi-mode (individuazione diretta del trombo con studio dei
rapporti di parete)
ECOCOLORDOPPLER VENOSO

53. ECOCOLORDOPPLER VENOSO
Maggiore attendibilità dell’esame mediante
mappaggio del sistema venoso attraverso:
- manovra compressiva (CUS)
- analisi bi-mode (individuazione diretta del
trombo con studio dei rapporti di parete)
- valutazione flussimetrica con color

54. ECOCOLORDOPPLER VENOSO
pz posizione supina > tratto prossimale
posizione prona > tratto popliteo
posizione eretta o seduta sul bordo del lettino > esame vv profonde distali (la
distensione delle vene favorisce la visualizzazione di dettagli anatomici)
È possibile esplorare direttamente e in maniera completa la vena
femorale comune, la femorale profonda alla confluenza con la comune, la
femorale superficiale, la poplitea, le sottopoplitee alla confluenza con la poplitea e
infine quelle al polpaccio. L’esplorazione delle vene sottopoplitee al polpaccio è
dispendiosa in termini di tempo, richiedendo una particolare
perizia dell’esaminatore e l’impiego di apparecchiatura idonea di ultima
generazione
La componente doppler è essenziale per lo studio della funzionalità valvolare e dei
reflussi (sindrome posttrombotica).
L’esplorazione delle vene iliache nell’addome richiede sonde di tipo settoriale o
convex (2.5-5 MHz), dotate di maggiori capacità di penetrazione in profondità, ma
(con ciò stesso) di minor risoluzione.

55. ECD: CUS
CUS si esegue esercitando una leggera pressione con la sonda sul
tratto venoso esaminato; ciò permette di stabilire se le pareti della vena
collabiscono o meno: una vena completamente comprimibile sicuramente non
contiene trombi. Va segnalato tuttavia, e tenuto in considerazione, che per diversi
motivi alcuni tratti venosi risultano difficilmente comprimibili femorale superficiale
al canale di Hunter, femorale profonda, iliache, cava i(nferiore); ciò può
verificarsi per la loro localizzazione anatomica, la loro profondità, la
sovrapposizione di strutture osteotendinee, o infine per la presenza di tessuto
sclerotico circostante. Il test di compressione si valuta meglio nelle scansioni
trasversali e raggiunge valori elevati di sensibilità e specificità per quanto
riguarda la diagnosi di trombosi a livello prossimale (Tavola 3)
La affidabilità diagnostica si riduce aL livello distale, dove ha valori di sensibilità
del 33%, di specificità del 91 % e di predittività positiva del
58%
L’introduzione dell’ ECD e del power-doppler ha indubbiamente
aumentato le possibilità di riconoscere ed esaminare in modo adeguato le
strutture venose a livello distale. Va comunque sottolineato che, specie per
l’esame delle vene distali, l’allenamento e le capacità dell’operatore, così come
l’impiego di apparecchiature idonee e di ultima generazione sono fattori
determinanti per la qualità dei risultati dell’indagine US

56. ECD: CRITERI AGGIUNTIVI
assenza del segnale Doppler spontaneo e/o provocato e la visualizzazione diretta del trombo
possibilità di valutare il grado di ecogenicità del trombo, la sua adesione alla parete del vaso (in
particolare, la presenza di una estremità prossimale flottante), la sua organizzazione.
quantificare il grado di estensione di una trombosi
È stata da più parti proposta la opportunità di esaminare non solo l’arto sintomatico, ma anche
quello controlaterale
La metodica risulta particolarmente accurata nella diagnosi di TVP prossimale sintomatica, e
meno soddisfacente per la TVP nel tratto distale e nei pazienti asintomatici in generale

57. 97% di sensibilità e specificità nei tratti
prossimali (poplitei e femorali), mentre la perde
nei tratti sottogenicolari (sensibilità del 50-75%
e specificità del 90- 95%) con la semplice
metodica di compressione vasale
Maggiore attendibilità dell’esame mediante
mappaggio del sistema venoso attraverso:
-manovra compressiva (CUS)
-analisi bi-mode (individuazione diretta del
trombo con studio dei rapporti di parete)
-valutazione flussimetrica con colordoppler
ECOCOLORDOPPLER VENOSO

58. TROMBOSI SAFENA INTERNA ALLA CROSSE CON TROMBO
PROTRUNDENTE NEL LUME DELLAVENA FEMORALE COMUNE
SAFENAINTERNA
TROMBO
VENA FEMORALE COMUNE

59. Crosse safeno-
femorale

60. TROMBOSI SAFENAESTERNA
TROMBOSI POPLITEA

62. LIMITI
- Sensibilità minore nei tratti
distali e a livello addominale
- In sospetta TVP recidiva
possibile diagnosi in segmento
diverso dal letto venoso
precedentemente interessato
- Difficilissimo riconoscimento su
residuo trombotico, superiore a 4
mm con ecogenicità non uniforme
POSSIBILITÀ
• Esteso mappaggio del letto
vascolare del tratto distale degli
arti inferiori fino al distretto
iliaco-cavale
• Studio dell’estensione
del trombo
• Valutazione dell’ecogenicità
del trombo
• Evoluzione del trombo verso
la ricanalizzazione
ECD VENOSO

63. Retrombosi?

64. Paziente maschio, anni 62.
Neoplasia addominale con
progressivo edema
ascendente dell’arto dx

65. Stesso paziente, trombosi
poplitea

66. Stesso paziente,
distretto Iliaco

67. Segmento iliaco - Femorale comune - F. Superficiale - Popliteo

68. Trombosi di tasca valvolare

69. Trombosi tibiale

70. Paziente femmina, 74 anni,
eteroplasia addominale con
metastasi epatiche
Accede al Pronto Soccorso per
progressiva tumefazione degli
ari inferiori, maggiore a sn

72. Paziente maschio, 51 aa
Eteroplasia cerebrale
Estesa trombosi con
tumefazione dell’arto inf.
sn. sottogenicolare

74. Paziente femmina,
75 anni. EP in
eteroplasia ovarica
metastatizzata,
allettata

75. MALFORMAZIONE ARTERO-VENOSA
DEL TRATTO ILIACO
Paziente maschio,
cinquantenne, incremento
di lieve tumefazione
dell’arto sx al rientro da
lungo viaggio aereo

76. Paziente femmina, 78 anni.
Comparsa modesta
tumefazione mano sx in
esiti di pregresso trauma da
schiacciamento dell’arto
sup

77. A. Omerale
Vena
Succla
via
Di norma sono interessati gli
arti inferiori, e se vecchie
statistiche davano un’incidenza
agli arti superiori del 2-3%, in
correlazione a quadri ascrivibili
alla sindrome dello stretto
toracico, soprattutto nei
giovani e all’arto dx da lavori
gravosi o dopo sforzi fisici;
Trombo

78. Maggiore rilevanza del problema in oncologia (per
compressione o invasione), spesso associata
aintroduzione di cateteri, PICC, device…
Port in succlavia
Trombosi

80. Trombosi giugulare e succlavia in esiti chirurgici
tiroidectomia

81. • 90% EP è conseguenza di TVP arti inferiori
• TVP arti superiori 2-5% > rischio embolico del 4-12%
• Fino al 50% pz con documentata TVP prossimale presenta EP
• In circa i40% pz con EP è documentabile TVP arti inferiori
EP E TVP

82. possibilità > flebografia tradizionale; infatti
diventa possibile esplorare siti altrimenti difficilmente accessibili
(i.e. pelvi), visualizzare contestualmente tessuti perivasali e,
limitatamente alla RM, stimare l’età di un trombo.
consente di esplorare un ampio volume (fino a 100 cm in
estensione), con possibilità di copertura dell’intero asse
venoso, dalla caviglia fino alla vena cava inferiore. I risultati
sono eccellenti (sensibilità 100%, specificità 96%) e comparabili
alla flebografia, l’uso del mezzo di contrasto ridotto fino all’80%
I limiti vengono dagli alti costi della strumentazione
TC SPIRALE

83. ‛LA GAMBA GONFIAʼ
La sensibilità EO nella diagnosi di TVP è del 35%

84. 1. Ecografia compressiva (CUS)
2. D-dimero (elevato VPN)
3. Probabilità cliniche pre-test
Riduce il ricorso a test più invasivi
PROCESSO DIAGNOSTICO NEL
SOSPETTO DI TVP

85. Aspetticlinici Punteggio
Neoplasia attiva 1
Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in apparecchio gessato delle
estremità inferiori
1
Recente allettamento (>3 gg) o chirurgia maggiore nelle 12 settimane
precedenti
1
Dolorabilità elettiva lungo i maggiori tronchi venosi 1
Tumefazione ditutto l’arto 1
Tumefazione del polpaccio >3 cm rispetto al controlaterale 1
Edema improntabile 1
Circoli collaterali venosi superficiali (non varicosi) 1
Verosimile diagnosialternativa -2
Probabilitàpretestalta: ≥2
Probabilitàpretestbassa: <2
Wells, P. S. et al. N Engl J Med 2003
TVP: PROBABILITA’ PRE-TEST
(PUNTEGGIO DI WELLS)

86. Sospetto clinico diTVP
Probabilità pre-test (PTP)
Bassa Alta
D-dimero (DD) CUS
TVP esclusa
DD
CUS 1sett Trattamento TVP
pos
neg pos
DD pos.
neg pos
RUOLO DELL’ECOGRAFIA
NELLA TVP

87. ‛FOCUS ECOGRAFICOʼ TECNICA
‛CUSʼ
 Visualizzare il vaso interessato in scansione trasversale
 Regolare il guadagno B-Mode al più basso livello
possibile (interno del vaso quasi privo di echi)
 Utilizzare un solo fuoco in corrispondenza del vaso in
esame
 Applicare una modesta compressione perpendicolarmente
all’asse longitudinale del vaso

88. prossimale
distale
V.iliaca esterna
V.femorale comune
V.femoraleprofonda
V.femorale superficiale
V.grande safena
V. poplitea
V. Tibiale anteriore
V. Piccola safena
V. Tibiale posteriore

89. ARTI
CUS PER TVP
(Sonda Lineare/Convex)
FOCUS ECOGRAFICO NEL
PZ CON SOSPETTA
TEP «TWO POINT»

90. 1a Scansione: VENA FEMORALE E CROSS

91. 2a Scansione: VENA POPLITEA

92. TRIFORCAZIONE:VENEGEMELLARI

93. SEGNI ECOGRAFICI DI TVP
Non comprimibilità dell’asse venoso
Incremento del diametro vasale venoso
Presenzadi materiale ecogeno endoluminale

94. Vena femorale comune e cross dx: comprimibili

95. TVP

96. TROMBOSIVENOSAPROFONDA
Vena iliaca esterna sn
Tromborecente Trombonon recente
(organizzato)

97. Scansione
Longitudunale
Scansione Trasversale
Trombo flottante in vena POPLITEA DS

98. DIFFICOLTA’TECNICHE
Obesità
Traumi-ferite
Recente intervento chirurgico
Presidi di immobilizzazione
Ustioni
Imponente edema sottocutaneo

99. Cisti popliteaTroboflebite superficiale con
edema sottocutaneo
Linfedema con aria tra le
fasce muscolari

100. “Multiorgan US” ha una sensibilità del 90%e una specificità
dell’86%.
L’approccio ecografico multidistrettuale è più sensibile
dell’ecografia di un singolo organo, aumentando
l’accuratezza dei pre-test clinici nei pazienti sospetti per TEP e
può rappresentare una valida alternativa alla TC quando
non disponibile o controindicata

101. TERAPIA DELLE FLEBOPATIE
• TERAPIA FARMACOLOGICA
FARMACI AD AZIONE FLEBOTONICA (prevenzione)
* Bioflavonoidi( diosmina-esperidina)derivati della
rutina(Troxurutina)
*Estratti naturali a base di ippocastano, di centella
asiatica, di mirtillo (antocianosidi)
FARMACI AD AZIONE FIBRINOLITICA (stasi)
*Mesoglicano, Eparan-Dermatan-Solfato, Sulodexite
(varicoflebite)
* FANS
FARMACI AD AZIONE ANTITROMBOTICA E ANTICOAGULANTE
*EBPM
*Dicumarolici
> NAO

102. OBIETTIVI:
• intervenire sui sintomi
• esercitare un effetto preventivo delle
complicanze
La terapia farmacologica non è in grado di sostituire
interventi come quello chirurgico o scleroterapico,
però può essere proponibile in tutti gli stadi clinici
intermedi e nei periodi successivi ad interventi diretti
sulle vene

103. Scopi primari:
• Azione vasocostrittrice: miglioramento
del reflusso
• Azione vasoprotettrice: rid. fragilità
capillare
• Azione antinfiammatoria
• Ridurre l’edema
• Mitigare la sintomatologia soggettiva

104. Pressione esercitata su di un arto da materiali di varia estensibilità al
fine di prevenire e curare la malattia del sistema veno-linfatico
Si dividono in:
• Bende
• Tutori Elastici (calze)
Terapia Medica
Compressione

105. PRINCIPALI CLASSI DI COMPRESSIONE ELASTICA E
RELATIVE INDICAZIONI
Classi di compressione Indicazioni
7-10 mm Hg Familiarità varicosa
Attività lavorativa a rischio
10-15 mm Hg Lievi edemi declivi serotini
Antitrombo 18-20 mm Hg
Profilassi della flebotrombosi nel
post-operatorio o nel post-partum o
nei casi di”allettamento” transitori
I terapeut. 20-25 mm Hg Varici arti inferiori
II terapeut. 30-35 mmHg Sindrome varicosa
III terapeut. 40-50 mmHg Sindrome varicosa con complicanze
anmnestiche o in atto
IV terapeut. 50-55 mmHg Sindrome post-flebitica

106. ATIII + Xa + IIa
(Rapporto 1:1 )
Eparina
1930s
ATIII + Xa
2002
IIa
2004
ATIII + Xa +IIa
(Xa > IIa)
Eparina a basso
peso molecolare
1980s
II, VII, IX, X
(Proteina C,S)
Antagonisti
vitamina K
1940s
Xa
Inibitori
diretti del
fattore Xa
per via orale
2008
Evoluzione dei farmaci
anticoagulanti
IIa
1990s
Inibitore
indiretto Xa
Inibitori
diretti della
trombina
per via
orale
Inibitori diretti
della trombina

107. Attuali farmaci anticoagulanti disponibili
Parenterali
Eparina non frazionata ev
Eparina non frazionata sc
EBPM
Fondaparinux
Orali
AVK
NAO

108. Sito d’azione degli anticoagulanti nella
cascata coagulativa

109. Limiti della terapia con AVK
• Risposta imprevedibile
• Ristretta finestra terapeutica (INR range 2-3)
• Frequenti aggiustamenti di dose
• Monitoraggio periodico della coagulazione
• Numerose interazioni con il cibo
• Numerose interazioni farmacologiche

110. Caratteristiche dell’anticoagulante ideale
Monosomministrazione orale Impiego pratico sia intra- che extra-ospedaliero
Azione selettiva Agisce direttamente su un solo fattore procoagulante
Rapido onset e offset d’azione Azione prontamente efficace e senza inutile persistenza
Effetto prevedibile
Modulazione sicura ed efficace della coagulazione dalla
prima dose e per tutta la durata del trattamento
Ampia finestra terapeutica
Ampio margine di sicurezza nell’ambito di un esteso
intervallo di dosaggi efficaci
Dosaggio fisso e predefinito Risultati prevedibili senza necessità di adattare la dose
Nessun monitoraggio
Nessuna necessità di un monitoraggio di laboratorio di
routine: riduzione dei costi sanitari con meno visite
ambulatoriali o in ospedale e minor richiesta per il
paziente di tempo da dedicare alla terapia
Basso rischio di interazioni
farmacologiche e con il cibo
Facilità d’impiego indipendente dalla terapia
concomitante e dalla dieta
Efficacia Scomparsa dei fenomeni tromboembolici
Sicurezza
Sanguinamenti “assenti”: almeno una riduzione
notevole dei sanguinamenti fatali e degli invalidanti
(intracranici)

111. WARFARIN
una storia esemplare nella
ricerca in medicina
Wisconsin
Alumni
Research
Foundation
1933
1953
1940

112. Target
INR
(2.0–3.0)
I VKA hanno un ristretto
range terapeutico
International Normalized Ratio (INR)
<1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6–4.0 4.1–4.5 >4.5
0
20
40
60
80
Eventi/1000pazienti-anno
L’effetto
anticoagulante dei
VKA è ottimale quando
le dosi terapeutiche
vengono mantenute
entro un range molto
stretto
Stroke ischemico
Emorragia intracranica

114. LA DIFFICILE GESTIONE DEL FARMACO
+ ??

115. Nuovi Anticoagulanti Orali
• Inibitori diretti della trombina (FIIa): “-tran”
• Inibitori diretti del FXa: “-xaban”
• Non necessitano di una fase di induzione per l’effetto
una fase dianticoagulante→non necessitano di
embricazione con anticoagulanti parenterali
• rapidamente il picco di concentrazioneRaggiungono
plasmatica

116. Nuovi Anticoagulanti Orali
• dose/risposta edFarmacodinamica lineare→rapporto
effetto anticoagulante prevedibile
• Eliminazione rapida
• Non aggiustamento della dose →dosaggio fisso giornaliero
• Non monitoraggio laboratoristico
• Non interagiscono con il cibo
• Scarsa interazione con altri farmaci

117. DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN
Struttura
molecolare
Derivato
piperidinico+struttura
benzamidinica
Derivato
oxazolidinonico
Derivato
piperidonfenilico
+pirazolo
Derivato
etanediamidico+
cloropiridina
Profarmaco Si (dabigatran
etexilato)
No No No
Peso molecolare 628 KD pro-farmaco
(etexilato)
471 KD farmaco
436 KD 460 KD NR
Emivita
plasmatica
7-9 h dopo prima dose
12-14 h dopo multiple
dosi
9 h in giovani-
adulti
12 h in anziani
> 75 anni
12 h 8-10 h
Tempo impiegato
per raggiungere
la
concentrazione
massima (Cmax)
0.5-2 h 2-4 h 3 h 1-2 h
Sintesi delle proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche dei NAO
(I)

118. DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN
Biodisponibilità 6,5% >80% >50% >45%
Via di eliminazione Renale 85% Renale 65%, di cui
il 33%
immodificato
Bilio-fecale 35%
Renale 25%
Bilio-fecale 75%
Renale 35%
Bilio-fecale 65%
Legame con
proteine
plasmatiche
35% 90% 85% 55%
Volume
distribuzione
60-70 L 0,6-1,5 L/Kg 0,3 L/Kg NR
Interazione cibo No No No No
Sintesi delle proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche dei NAO
(II)

119. DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN
Interazione farmaci Inibitori ed induttori
P-glicoproteina,
amiodarone,
verapamil,
chinidina,
claritromicina
Inibitori o induttori
CYP3A4 e P-
glicoproteina
(ketokonazolo,
itraconazolo,
ritonavir,
rifampicina,
fenitoina,
carbamazepina)
Inibitori o induttori
CYP3A4 e P-
glicoproteina
(ketokonazolo,
itraconazolo,
ritonavir,
rifampicina,
fenitoina,
carbamazepina)
Inibitori o
induttori CYP3A4
e P-glicoproteina
(ketokonazolo,
itraconazolo,
ritonavir,
rifampicina,
fenitoina,
carbamazepina)
Frequenza di
somministrazione
Due volte/die Una volta/die
(due volte/die nella
fase acuta del TEV)
Due volte/die Una volta/die
Dializzabilità Si No No No
Parametri
coagulativi
utilizzabili per
valutare attività
anticoagulante
Tempo di trombina
Tempo di ecarina
aPTT
PT
Anti-Xa
Anti-Xa Anti-Xa
Sintesi delle proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche dei NAO
(III)

120. Le EBPM possono essere somministrate all’orario stabilito di
un NAO quando si decide per lo switch da una terapia all’altra
I NAO possono essere somministrati 2 ore dopo la sospensione
di eparina non frazionata ev
L’eparina non frazionata ev può essere iniziata al momento
della prevista dose del NAO
Come passare da eparina ai NAO e
viceversa
I NAO possono essere somministrati all’orario stabilito della
EBPM quando si decide per lo switch da una terapia all’altra

121. Se INR < 2 si possono assumere subito i NAO
Se INR compreso tra 2 e 3, sospendere AVK e iniziare i NAO quando
INR < 2
Se INR > 3, sospendere AVK e controllare l’INR dopo 48 ore
AVK iniziati da 3 giorni prima al giorno precedente (in base alla ClCr)
la sospensione dei NAO
Come passare da AVK ai NAO e
viceversa

122. NAO: PRATICA CLINICA
 Monitoraggio laboratoristico
 “Reverse” dell’effetto anticoagulante
 Gestione complicanze emorragiche
 Gestione perioperatoria

123. Utilità del monitoraggio laboratoristico
• Valutazione compliance
• Valutazione possibili interazioni con altri farmaci
• Preparazione dei pazienti per la chirurgia
• Determinazione dei livelli di attività anticoagulante in
caso di complicazioni trombotiche/emorragiche

124. NAO: PRATICA CLINICA
 Monitoraggio laboratoristico
 “Reverse” dell’effetto anticoagulante
 Gestione complicanze emorragiche
 Gestione perioperatoria

127. Anticoagulanti e coagulazione
dabigatran
argatroban
ximelagatran
hirudin, bivalirudin
inibitori indiretti:
fondaparinux
LMWH
antagonisti
vitamina K:
warfarin
acenocumarolo
inibitori diretti:
rivaroxaban
apixaban
betrixaban
edoxaban

128. NUOVE LINEE GUIDA 2019 AHA/ACC/HRS
Antidoti
• Le linee guida suggeriscono anche l'uso di antidoti
per invertire gli effetti dei NAO in caso di emorragie
gravi o interventi chirurgici di emergenza

129. Antidoti: oltre la Vitamina K
• Il wafarin, anticoagulante a buon mercato, ha
mantenuto una quota di mercato sostanziale in
parte grazie alla disponibilità di vitamina K come
agente di inversione facile.
• I medici che in precedenza diffidavano di prescrivere
i nuovi anticoagulanti orali a causa della mancanza
di un agente di inversione avranno ora una nuova
opzione per aiutare a gestire i loro pz

130. Antidoti: ANDEXXA
• Approvazione Fda per andexanet alfa, antidoto agli inibitori del fattore
Xa
• ok dell’Fda solo a pz trattati con Eliquis (apixaban) o Xarelto
(rivaroxaban).
• L'indicazione non si estende agli altri inibitori diretti del fattore Xa
come edoxaban e betrixaban – quest’ultimo approvato lo scorso
giugno per la prevenzione del tromboembolismo venoso - o
enoxaparina, un inibitore indiretto del fattore Xa

131. Antidoti: ANDEXXA
Come funziona il farmaco
• Andexanet ha una struttura simile FXa fisiologico ma è stato
sottoposto a modifiche strutturali volte a limitare la sua attività
biologica. In pratica, il FXa fisiologico è stato modificato
attraverso l’inserimento di una mutazione nel suo sito catalitico
che di fatto ne abolisce l’attività anticoagulante
•
• Andexanet agisce come un FXa che lega e isola gli inibitori
diretti del FXa nel sangue. Una volta legati ad andexanet,
questi ultimi non sono più in grado di legarsi e inibire FXa
fisiologico che potrà, pertanto, prender parte al processo di
coagulazione e ripristinare l'emostasi

132. Antidoti: PRAXBIND
• L'unico altro agente di inversione approvato per I
NAO ad aver ricevuto l’ok dell’FDA nel 2015- è
idarucizumab, un antidoto per l'inibitore diretto della
trombina dabigatran (Pradaxa)
• Praxbind 2,5 g/50 ml > 2 fl ev
Uso ospedaliero Euro 4115

135. NAO: PRATICA CLINICA
 Monitoraggio laboratoristico
 “Reverse” dell’effetto anticoagulante
 Gestione complicanze emorragiche
 Gestione perioperatoria

136. Intervento o procedura a basso rischio emorragico (ad es.
PCI coronarica d’urgenza, esame endoscopico), continuare
somministrazione di NAO
Negli altri casi, utile controllare in urgenza il PT e gli indici di
funzionalità renale: sospendere i NAO e considerare
l’impiego di PCC (concentrato di complesso protrombinico)
Nel post-operatorio, nel caso di impossibilità di immediata
ripresa della terapia orale, considerare l’impiego temporaneo
di EBPM con successiva reintroduzione dei NAO
INTERVENTI CHIRURGICI (Urgenza)

137. NAO: a cosa fare attenzione
Chi trattare (piani terapeutici)
Attenzione per età > 80 anni
Affidabilità personale (compliance)
Storia emorragica pregressa (con/senza AVK)
•
•
•
•
• Farmaci associati
• Funzione renale

138. NAO
e
Funzione renale

139. Farmaco Indicazioni per i pazienti con IR
Dabigatran1 Controindicato in caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min)
Per i pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina 30 - 50ml/min) la dose raccomandata di 150
mg/ml BID
Comunque, per i pazienti ad alto rischio di sanguinamento, deve essere considerata una riduzione della dose a 110 BID
 Una stretta sorveglianza è raccomandata nei pazienti con insufficienza renale
 La somministrazione di Dabigatran deve essere interrotta nei pazienti che sviluppano una insufficienza renale acuta
Rivaroxaban2 Nei pazienti con compromissione della funzione renale moderata (clearance della creatinina 30 - 49 ml/min) o grave
(clearance della creatinina 15 - 29 ml/min) si applicano le seguenti raccomandazioni posologiche:
- per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, la dose raccomandata
è 15 mg una volta al giorno
I limitati dati clinici relativi ai pazienti con grave compromissione della funzione renale (clearance della creatinina 15 - 29
ml/min) indicano che le concentrazioni plasmatiche di rivaroxaban aumentano in misura significativa. Pertanto Rivaroxaban deve
essere usato con cautela in questi pazienti. Si sconsiglia l'uso in pazienti con CrCl < 15 ml/min
Apixaban3 Non è necessario alcun aggiustamento della dose in pazienti con insufficienza renale lieve o moderata.
Pazienti con creatinina sierica ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoli/l) associata ad una età ≥ 80 anni o ad un peso corporeo ≤ 60 kg
devono ricevere la dose più bassa di apixaban pari a 2,5 mg due volte al giorno.
Anche i pazienti con criteri esclusivi di grave insufficienza renale (clearance della creatinina 15-29 ml/min) devono ricevere
la dose più bassa di apixaban pari a 2,5 mg due volte al giorno.
 Poiché non c'è esperienza clinica in pazienti con CrCl < 15 ml/min, né in pazienti sottoposti a dialisi, apixaban non è
raccomandato in questi pazienti
NAO: insufficienza renale
1. Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
2. Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
3. Eliquis, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

140. NAO
e
Funzione epatica
nell’insufficienza epatica• Tutti i NAO sono controindicati
grave
• Cirrosi
• Child-Pugh classe C
• Transaminasi 2 volte il basale

141. NAO
e
EtàAvanzata

142. NAO: i pazienti anziani
Dabigatran1 Rivaroxaban2 Apixaban3
I pazienti tra 75 e 80 anni devono essere
trattati con una dose giornaliera di 300 mg
assunti come una capsula da 150 mg due
volte al giorno. Su base individuale e a
discrezione del medico, può essere presa in
considerazione una dose giornaliera di 220
mg assunti come una capsula da 110 mg
due volte al giorno, quando il rischio
tromboembolico sia basso ed il rischio di
sanguinamento elevato.
I pazienti di 80 anni o più di età devono
essere trattati con una dose giornaliera di
220 mg assunti come una capsula da 110 mg
due volte al giorno, per l'aumentato rischio di
sanguinamento presente in questa
popolazione.
Nessun adattamento posologico Non è necessario alcun aggiustamento della dose,
almeno che non si rientri nei criteri per la
riduzione della dose (Pazienti con creatinina
sierica ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoli/l) associata
ad una età ≥ 80 anni o ad un peso corporeo ≤ 60
kg devono ricevere la dose più bassa di apixaban
pari a 2,5 mg due volte al giorno).
1. Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
2. Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
3. Eliquis, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

143. Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica in pazienti con FANV e
uno o più fattori di rischio:
• Precedente ictus, TIA o embolia sistemica (ES)
• FE < 40 %
• Insufficienza cardiaca sintomatica, Classe NYHA >2
• Eta ≥ 75 anni
• Eta ≥ 65 anni associata con una delle seguenti condizioni: diabete mellito,
coronaropatia o ipertensione
Pradaxa 110x2Età > 80 aa
Uso concomitante di verapamil
•
•
• Valutazione individuale di rischio emorragico/trombotico in pazienti
con:
Età 75-80
Insuff. Renale moderata (Cl Cr 30-50 ml/min)
Gastrite, esofagite, MRGE
Aumentato rischio di sanguinamento
Dabigatran
Pradaxa 150x2 o 110x2
AIFA

144. Rivaroxaban
Xarelto 20 (Cl Cr > 50ml/min)
Xarelto 15 (Cl Cr 30-49 ml/min)
Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti adulti
affetti da FANV con uno o più fattori di rischio:
-insufficienza cardiaca congestizia
-ipertensione
-età≥ 75 anni
-diabete mellito
-pregresso ictus o TIA
Trattamento della TVP e EP
Prevenzione delle recidive di TVP e EP
AIFA
Xarelto 15 mg x 2 per 21 gg,
poi 20 mg/die

145. Apixaban:
Eliquis 5 x 2
Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti adulti
affetti da FANV con uno o più fattori di rischio:
-insufficienza cardiaca (Classe NYHA >2)
-ipertensione
-età≥ 75 anni
-diabete mellito
-pregresso ictus o TIA
AIFA
Eliquis 2.5 x 2
Pazienti con due fra le seguenti caratteristiche:
creatinina sierica ≥ 1,5 mg/dL
età ≥ 80 anni
ad un peso corporeo ≤ 60 kg
Pazienti con grave insuff renale (Cl Cr 15-29 ml/min)

146. Nuovi anticoagulanti orali: Vantaggi
• Dose-risposta prevedibile  dose fissa giornaliera
• Non necessità di monitoraggio dell’anticoagulazione
• Elevata efficacia e sicurezza
• Significativa riduzione del rischio emorragico
• necessità diInizio e termine d’azione rapidi  non
embricazione con anticoagulanti parenterali
• Minime interazioni farmacologiche
• Assenza di interazioni con alimenti

147. Nuovi anticoagulanti orali: Svantaggi
•
•
Mancanza di monitoraggio laboratoristico in caso di
eventi emorragici o trombotici
Mancanza di antidoto in caso di sovradosaggio o
emorragie
• Difficoltà a valutare l’aderenza del paziente alla terapia
• Possibile ridotta consapevolezza della terapia da parte
del paziente
• Costo elevato

148. FILTRI CAVALI
L’inserimento sistematico non è raccomandato nei pz con
tromboembolismo venoso
L’utilizzo può essere considerato solo in quei pz che presentino
controindicazioni assolute alla terapia anticoagulante o ad
elevato rischio di recidiva, come nel periodo immediatamente
successivo ad un intervento neurochirurgico o di chirurgia
maggiore, e nelle donne in gravidanza che sviluppano trombosi
diffusa durante le settimane che precedono il parto
Non appena sia possibile somministrare con sicurezza gli
anticoagulanti, i filtri temporanei devono essere rimossi

149. FILTRI CAVALI
Evitano che i trombi di dimensioni maggiori dagli
arti inferiori raggiungano il cuore dx
Si posizionano in VCI in sede sottorenale
Complicanze (10-20%)
TVP in sede di inserzione
Malposizione da migrazione
Incompleta apertura
Perforzione della parete cavale
Trombosi della cava inferiore ed ostruzione

150. Obiettivo principale:
• risoluzione e miglioramento del
quadro sintomatologico-estetico
• prevenzione e terapia delle
complicanze: ulteriore
estensione,pigmentazioni,
edemi,flebiti,tromboflebiti.
Terapia dell’insufficienza venosa cronica
Terapia sclerosante

151. TERAPIA SCLEROSANTE
Trattasi di metodica che prevede l’impiego di
sostanze chimiche che iniettate all’interno di un
vaso ne irritano la parete inducendo un
fenomeno di sclerosi reattiva che esita nella
fibrosi con successivo riassorbimento del vaso

152. INDICAZIONI ALLA SCLEROTERAPIA
• Varici dei tronchi safenici (interno/esterno)
• Varici collaterali superficiali
• Varici tronculari isolate
• Varici residue ad interventi chirurgici
• Ulcere flebostatiche alimentate da perforanti
insufficienti
• Varici reticolari
• Teleangectasie

153. CONTROINDICAZIONI ALLA SCLEROTERAPIA
• Angiodisplasia
• Linfedema
• Diatesi allergica
• Gravi malattie sistemiche
• Trombosi venosa profonda
• Gravidanza

154. TERAPIA DELLE FLEBOPATIE
• TERAPIA CHIRURGICA
terapia etiologica.
va sempre proposta,mai imposta!

155. PRINCIPALI INTERVENTI PRATICATI E
CONTROINDICAZIONI COMUNI
TIPI DI INTERVENTO CONTRINDICAZIONI COMUNI
Safenectomia Interna Gravi controindicazioni
sistemiche
Safenectomia Esterna Gravidanza
Legatura di collaterali Linfedema coesistente
Legatura di perforanti Trombosi del circolo profondo
Flebectomie uniche o multiple
sec. Muller
Gravi infezioni
dermoipodermitiche
Interventi di Linton Diatesi emorragiche

156. TERAPIA FISICA DELL’INSUFFICIENZA VENOSA
• Drenaggio venoso manuale (di recentissima
introduzione) GARDNER
• Pressoterapia sequenziale
• Ginnastica isotonica sotto elastocompressione
• Ginnastica termale(ginnastica vascolare in
acqua,percorso vascolare,
idromassaggio con ozono,terapia idropinica)
• Mesoterapia

157. COMPLICANZA TEMIBILE DELLA MALATTIA VARICOSA
La trombosi venosa (tromboflebite), è una patologia
vascolare causata probabilmente da:
=> Stasi circolatoria
immobilità, decorso post-operatorio
=>Danno della parete vascolare
Per infiammazione della parete venosa
(spesso associate alla formazione di un coagulo : TROMBO).
Una delle vene superficiali più colpite è la safena.
=>Alterazioni della coagulazione
Il rischio associato alla alla trombosi venosa
(profonda) è che parte del trombo si stacchi e
causi un'embolia occlusiva dei vasi polmonari.