Cadute - Dott. Mauro Zanocchi

1. Caso clinico
La sig.ra F. di anni 91 ricoverata per scadimento delle
condizioni generali.
vive sola e nell’ultima settimana ha dovuto più volte
ricorrere all’aiuto dei vicini e di una nipote (spesa, faccende
domestiche).
All’anamnesi remota: BPCO, arteriopatia periferica,
frattura di Colles circa 1 aano fa in seguito a caduta
accidentale.
Negli ultimi 4 mesi altre due cadute senza conseguenze. In
terapia con trental 400 mg 1 co due volte al di e Tavor 2,5
mg alla sera.
Nella prima notte di ricovero viene chiamato il medico di
guardia per una caduta : l’obiettività pone il sospetto di
frattura del femore confermato ad una successiva indagine
Rx

2. Cadute nell’anziano: Incidenza
• Anziani domiciliati che cadono annualmente
30% degli ultra65enni
40% degli ultra75enni
il 10-20% cade due o più volte
in circa la metà dei casi, entro un anno, ricoverati in case di cura ed ospedaliin circa la metà dei casi, entro un anno, ricoverati in case di cura ed ospedali
• La incidenza media di cadute in casa di riposo è circa due volte quella della
popolazione anziana a casa
1.5 per letto per anno
approssimativamente la metà degli ospiti cade ogni anno
• Le cadute in ospedale hanno un tasso intermedio
1.2 – 7.4 per 1000 giorni di ricovero
0.5 – 2.6 per letto per anno

3. Definizione di caduta
• Evento che si verifica quando l’asse verticale che attraversa il
baricentro corporeo viene a trovarsi oltre la base di supporto, in
assenza di una tempestiva correzione (Isaacs, 1985)
• Situazione in cui la persona si trova a terra (o ad un livello inferiore)
non intenzionalmente e non a causa di eventi morbosi maggiori (ad es.
ictus) o incidenti rilevanti (Tinetti, 1988)
• Ritrovarsi in modo non intenzionale a terra o ad un livello inferiore
(FICSIT, 1993)
• Evento inatteso in cui la persona cade a terra da un livello superiore o
dallo stesso livello (ICD, 9)
• Discesa inattesa da una posizione eretta, seduta o orizzontale,
caratterizzata da una altezza di caduta ≤ 1 metro (Kannus, 1999)

4.  Numerosi sono gli studi in letteraturaNumerosi sono gli studi in letteratura
che hanno analizzato il fenomenoche hanno analizzato il fenomeno
“caduta” nell’anziano“caduta” nell’anziano
istituzionalizzatoistituzionalizzato
 Relativamente pochi sono gli studiRelativamente pochi sono gli studi
riguardanti il paziente anzianoriguardanti il paziente anziano
ricoverato in ospedalericoverato in ospedale
LE CADUTE IN OSPEDALELE CADUTE IN OSPEDALE

5. 620 pazienti620 pazienti
ultrasessantacinquenniultrasessantacinquenni
ricoverati consecutivamentericoverati consecutivamente
nell’arco di 16 mesi presso lanell’arco di 16 mesi presso la
Divisione Universitaria diDivisione Universitaria di
Geriatria dell’Ospedale S.Geriatria dell’Ospedale S.
Giovanni Battista di TorinoGiovanni Battista di Torino
-
ZANOCCHI ET AL.: RECENTI PROGRESSI INZANOCCHI ET AL.: RECENTI PROGRESSI IN
MEDICINAMEDICINA

6. METODIMETODI
 Dati anamnestici
 Stato funzionale (ADL, IADL)
 Stato cognitivo (SPMSQ)
 Comorbilità (CIRS)
 Valutazione della deambulazione
(Tinetti)
 Diagnosi e terapia
 Analisi delle caratteristiche
della caduta

7. 80 cadute
70 pazienti caduti 11,3 %
15264 giornate di degenza
5,2 cadute / 1000 giornate di ricovero
1,9 cadute / posto letto / anno
RisultatiRisultati: incidenza: incidenza

8. Incidenza di cadute dopo la
dimissione
 Il rischio di caduta è 4 volte più alto nelle prime 2Il rischio di caduta è 4 volte più alto nelle prime 2
settimane dopo il ricovero, rispetto ai 3 mesisettimane dopo il ricovero, rispetto ai 3 mesi
successivisuccessivi
Mahoney, Arch Intern Med. 2000Mahoney, Arch Intern Med. 2000

9. Cambiamenti età dipendenti
 VistaVista
 UditoUdito
 Funzione vestibolareFunzione vestibolare
 Sensibilità propriocettivaSensibilità propriocettiva
 Apparato locomotoreApparato locomotore

10. La deambulazione nell’anziano
 Deambulazione più lentaDeambulazione più lenta
 Riduzione della lunghezza del passoRiduzione della lunghezza del passo
 Ridotta oscillazione delle bracciaRidotta oscillazione delle braccia
 Flessione testa e dorsoFlessione testa e dorso
 Flessione aumentata di spalle e ginocchiaFlessione aumentata di spalle e ginocchia
 Ondeggiamento laterale aumentatoOndeggiamento laterale aumentato

11. RisultatiRisultati: tempo trascorso tra: tempo trascorso tra
ricovero e prima cadutaricovero e prima caduta
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
< 3 giorni 3 - 7 giorni 8 - 14 giorni
15 - 30 giorni >30 giorni
%
38.6%
12.9%
31.4%
10.0% 7.1%
Il 51.5 % dei pazienti cade entro la
prima settimana di ricovero

12. RisultatiRisultati: tempo trascorso tra: tempo trascorso tra
la prima e la seconda cadutala prima e la seconda caduta
Il 12.8% dei pazienti caduti cade una
seconda volta durante il ricovero
Nel 60% dei casi l’incidente si ripete
entro 3 giorni dal primo evento

13.  NEL 63.7% DEI CASI LA CADUTA E’NEL 63.7% DEI CASI LA CADUTA E’
AVVENUTA DURANTE IL GIORNOAVVENUTA DURANTE IL GIORNO
 NEL 73.7% NELLA STANZA DI DEGENZA,NEL 73.7% NELLA STANZA DI DEGENZA,
NEL 13.7% NEI SERVIZI IGIENICI E NELNEL 13.7% NEI SERVIZI IGIENICI E NEL
12.6% NEL CORRIDOIO12.6% NEL CORRIDOIO
 LA CADUTA SI E’ VERIFICATA NEL 51,3%LA CADUTA SI E’ VERIFICATA NEL 51,3%
“DAL LETTO ” (35% NEL TENTATIVO DI“DAL LETTO ” (35% NEL TENTATIVO DI
SCENDERE O SALIRE)SCENDERE O SALIRE)
NEL 40% DURANTE LA DEAMBULAZIONENEL 40% DURANTE LA DEAMBULAZIONE
NEL 8.7% DALLA CARROZZINANEL 8.7% DALLA CARROZZINA
Risultati:Risultati:
Tempi, luoghi e modalità delle caduteTempi, luoghi e modalità delle cadute

14. N°N°
80 cadute80 cadute
%%
NESSUNANESSUNA
CONSEGUENZACONSEGUENZA
5353 66.266.2
FERITE LACERO-FERITE LACERO-
CONTUSECONTUSE
99 11.211.2
FRATTURA femoreFRATTURA femore 22 2.52.5
FRATTURA omeroFRATTURA omero 22 2.52.5
ALTRE frattureALTRE fratture 33 3.73.7
EMATOMA SUB-EMATOMA SUB-
DURALEDURALE
11 1.21.2
Risultati:Risultati:
Conseguenze delle caduteConseguenze delle cadute

15. RisultatiRisultati: esito del ricovero e: esito del ricovero e
cadutecadute
0
5
10
15
20
25
30
%
deceduti
Dimessi in
lungodegenza
█ caduti
█ non caduti
NS
P<0,05
11.3 11.4
5.6
12.9

16. RisultatiRisultati: Fattori di rischio di caduta: Fattori di rischio di caduta
in ospedalein ospedale
Modello di regressione logistica :
R.R. I.C.
Età 1.05 1.01 – 1.09**
Tinetti equil. 0.91 0.86 – 0.97**
Confusione acuta 3.6 1.09 – 11.67*
Diabete mellito 5.91 1.69 – 20.64**
Antidepressivi triciclici 4.23 1.32 – 13.59*
Numero di farmaci assunti 1.23 1.12 – 1.34***
Diff. Deamb. + Conf. Acuta 8.4 1.96 – 16.51***

17. Fattori di rischio di cadute
(Guideline for the prevention of falls in older persons.: JAGS 2001)
Ridotta forma muscolare 4.4 10/11
Storia di cadute 3.0 12/13
Deficit dell’andatura 2.9 10/12
Deficit dell’equilibrio 2.9 8/11
Uso di ausilii nelle ADL 2.6 8/8
Deficit visivi 2.5 6/12
Artrosi/artrite 2.4 3/7
Deficit nelle ADL 2.3 8/9
Depressione 2.2 3/6
Deficit cognitivi 1.8 4/11
Età > 80 anni 1.7 5/8
RR-OR Concordanza
studi

18. Scala Stratify di valutazione del rischio di caduta
Oliver, BMJ 1997

19. Fattori intrinseci Fattori estrinseci
CADUTE
Condizioni
mediche
Alterazioni
sensoriali
(vista,udito)
Età
(cambiamenti
fisiologici)
Medicamenti
Uso improprio di
apparecchiature
Ambiente
Cause di caduta

20. Fattori estrinseci / Farmaci
MECCANISMO FARMACI
Sedazione Benzodiazepine
Triciclici
Fenotiazine
Ridotta per fusione
cerebrale
Antipertensivi
Antiaritmici
Diuretici
Tossicità vestibolare Aminoglicosidi
Diuretici
Sintomi extrapiramidali Fenotiazine

21. Fattori situazionali
 AttivitàAttività
 Posizione del corpoPosizione del corpo
 Modalità di cadutaModalità di caduta
 Velocità di cadutaVelocità di caduta
 OstacoliOstacoli

22. Modalità di caduta

23. Atypical or Geriatric presentation of
disease
 Decompensation, with onset of 1 or more of 1Decompensation, with onset of 1 or more of 1
 ConfusionConfusion
 Memory failureMemory failure
 PsychosisPsychosis
FallsFalls
 Postural instabilityPostural instability
 ImmobilityImmobility
 Incontinence of urineIncontinence of urine
 Fecal loading, impaction, and incontinenceFecal loading, impaction, and incontinence
 Social crisisSocial crisis Kirshen A. Geriatric Palliative Care, 2004

24. Individuazione dei pazienti a rischio mediante
valutazione dell’equilibrio e della
deambulazione
Tinetti, JAGS 1986
Podsiallo, JAGS 1991
Mathias, Arch Phys Med 1986
Test di Tinetti
Performance Oriented Mobility Assessment

25. Valutazione dell’equilibrio
Sedendosi (su sedia rigida, priva di braccioli)
Alzandosi
Equilibrio eretto (immediato e ritardato)
Con leggera spinta
Con occhi chiusi
Equilibrio dopo rotazione di 360°
Tinetti JAGS 1986

26. Valutazione della deambulazione
InizioInizio
Lunghezza del passo e sua altezzaLunghezza del passo e sua altezza
Simmetria del passo e continuitàSimmetria del passo e continuità
PercorsoPercorso
PosizionePosizione
Abilità nel cambiare velocitàAbilità nel cambiare velocità
Tinetti JAGS 1986Tinetti JAGS 1986

27. Cause comuni di anormale
deambulazione
 Difficoltà ad alzarsi da una sediaDifficoltà ad alzarsi da una sedia DebolezzaDebolezza
ArtriteArtrite
 Instabilità in ortostatismoInstabilità in ortostatismo IpotensioneIpotensione
DebolezzaDebolezza
 instabilità ad occhi chiusiinstabilità ad occhi chiusi Disturbi propriocettiviDisturbi propriocettivi
 Altezza /lunghezza del passoAltezza /lunghezza del passo
ParkinsonParkinson
Patologie frontaliPatologie frontali
PauraPaura

28. Valutazione dell’anziano per il problema cadute
Raccomandazioni AGS per la prevenzione delle cadute, 2003
Anziano che non si presenta
per una caduta
• chiedere se ha riportato
cadute
• nel caso venga riferita 1
caduta→ ‘Get up & go test’.
Chi mostra difficoltà al test
richiede ulteriori
accertamenti
Anziano che riferisce ≥ 1
caduta o con deficit di
deambulazione o equilibrio
• Fare riferimento ad uno
specialista (es. geriatra), per
valutazione clinica generale
e funzionale globale
• esame di: vista, funzione
neuro-motoria, funzioni
cardiache

29. Prevenzione
 Rimuovere medicazioni non necessarieRimuovere medicazioni non necessarie
 Esercizi, apparecchiature di ausilioEsercizi, apparecchiature di ausilio
 Correzione problemi sensorialiCorrezione problemi sensoriali
 Modifiche ambientaliModifiche ambientali

30. Intervento multifattoriale
0
10
20
30
40
50
0 3 6 9 12
mesi
%
di cadute
Controlli
Intervento
P = .04
Tinetti et al 1994 NEJM

31. Interventi multipli di prevenzione delle
cadute in Ospedale
• Valutazione
• Diagnosi di rischio
• Formazione
• Problemi ambientali
• Alvo e diuresi
• Farmaci
• Mobilità
• Stato mentale
• Riposo a letto
• Sedie e carrozzine
The Joanna Briggs Institute , A systematic
review of research related tp patient falls in
hospitals, 2002

32. Interventi multipli di prevenzione delle
cadute in ospedale
626 pazienti ricoverati in Ospedale626 pazienti ricoverati in Ospedale
Intervento multiplo di prevenzioneIntervento multiplo di prevenzione
Risultati:Risultati:
Riduzione delle cadute del 30%Riduzione delle cadute del 30%
Riduzione delle conseguenze traumatiche del 28%Riduzione delle conseguenze traumatiche del 28%
Haines T., BMJ, 2004Haines T., BMJ, 2004

33. Contenzioni e limitazioni
 Nessuna evidenza che le limitazioni riducano i danniNessuna evidenza che le limitazioni riducano i danni
della cadutadella caduta
 Le limitazioni aumentano la morbosità e possonoLe limitazioni aumentano la morbosità e possono
provocare morteprovocare morte
 Ogni anno riportate morti da strozzamento daOgni anno riportate morti da strozzamento da
contenzionecontenzione
 Costituiscono fattore di rischio per delirio, ulcereCostituiscono fattore di rischio per delirio, ulcere
da decubito, malnutrizione, polmonite dada decubito, malnutrizione, polmonite da
aspirazioneaspirazione

34. Limitazione della contenzione - riduzione dei
danni
816 pazienti ricoverati in lungodegenza816 pazienti ricoverati in lungodegenza
- Interventi di contenzione ridotti da 39% al 4% in 3 anni- Interventi di contenzione ridotti da 39% al 4% in 3 anni
- Nessun cambiamento in cadute, danni, uso di psicotropi- Nessun cambiamento in cadute, danni, uso di psicotropi
follow-up su 2000 pazientifollow-up su 2000 pazienti - Diminuzione degli- Diminuzione degli
interventi di contenzione dal 41% al 4%interventi di contenzione dal 41% al 4%
- Diminuzione di danni dal 7.5% al 4.4%- Diminuzione di danni dal 7.5% al 4.4%
Tinetti, JAGS, 1992
Capezuti, JAGS, 2002

35. RisultatiRisultati: cadute e sbarre al: cadute e sbarre al
lettoletto
• La contenzione ha interessato 63 pazienti (10,2 %)
• 6 pazienti sono caduti dal letto senza sbarre
• 2 pazienti sono caduti deambulando
• Nessuno è caduto dal letto con le sbarre posizionate

36. Caduta
Reazione di
difesa
Riduzione impatto
Resistenza ossea
Frattura
OsteoporosiTerapia
farmacologica
Riflessi conservati
Forza Muscolare
Postura integra
Parkinson
Neuropatia
Farmaci
Età
 reazione
 coordinazione
 Peso/ BMI
Età
Androide habitus
Obesità
Hip protector

37. • 3 - 6% dei pazienti muore durante il ricovero.
• 12 – 30 % muore entro l’anno
• 15 – 25% perde l’autonomia o viene ricoverata in struttura di
lungodegenza
• 3 volte più elevati i costi sanitari nell’anno successivo
• ripercussioni psicologiche con mutamenti delle abitudini
di vita, limitazione dell’autosufficienza e spesso
accelerazione dei fenomeni involutivi
La frattura del femore / alcuni numeri

38. Ridurre la forza dell’impatto
 Tessuto frappostoTessuto frapposto
 Protettori del femoreProtettori del femore
 Pavimenti assorbentiPavimenti assorbenti

39. www.hipsavers.com

40. PROTETTORI DELLE ANCHE E PREVENZIONE
DELLE FRATTURE DI FEMORE
• Il 98% dei pazienti con frattura di femore riferisce una caduta
• Il 76% dei pazienti riporta un impatto diretto laterale sulla regione trocanterica
(Parkkari J, Calcif Tissue Int 1999))
Protettori delle anche e rischio di frattura di femore
anni
RR = 0,4
IC 95% = 0.2-0.8
Escludendo le fratture di
femore avvenute nel gruppo
trattato in assenza di prot.:
RR = 0,1
IC 95% = 0.03-0.50,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0 0,5 1 1,5 2
Rischiocumulativo
Controllo
protettori
(Kannus P , N Engl J Med 2000(Kannus P , N Engl J Med 2000))

41. Fratture con protezione dell’ancaFratture con protezione dell’anca
 2.1% per anno vs. 4.6% per anno (p<.01)2.1% per anno vs. 4.6% per anno (p<.01)
 40 pazienti devono essere trattati con protettore per 140 pazienti devono essere trattati con protettore per 1
anno per prevenire una fratturaanno per prevenire una frattura
 Senza protettore 2.4% delle cadute sono esitate inSenza protettore 2.4% delle cadute sono esitate in
fratturafrattura
 Con protettore 0.4% delle cadute sono esitate inCon protettore 0.4% delle cadute sono esitate in
frattura di anca (80% riduzione di rischio)frattura di anca (80% riduzione di rischio)
Minimo però è il grado di accettazione del pazienteMinimo però è il grado di accettazione del paziente
verso tale ausilioverso tale ausilio
Kannus. NEJM; 2000Kannus. NEJM; 2000

42. Interventi sulla massa ossea
• DIETA (CALCIO, FIBRE)
• FUMO
• STATO ESTROGENICO
• VITAMINA D
• INTERVENTI FARMACOLOGICI

43. L’ Effetto dell’ Alendronato sulle fratture di femore riguarda
tutti gli studi e tutte le popolazionioni
Rischio Relativo (RR)
0.1 0.3 0.5 0.8 1 2
Black
Tutti gli studi
Cummings ( T < -2.5)
Pols
Karpf
A favore dellì Alendronato A favore del Placebo
52% (p = 0.001)
Test per l’omogeneità degli studi: p = 0.996
Long Term Care

44. Cambiamenti Variazioni rischio
Smettere di fumare 38%
Trattamento disturbi visus 50%
Stop sedativi 40%
Aggiungere 1 g di calcio 24%
Protezione anca 50%?
Adattato da Cummings, 1998
Riduzioni del rischio di frattura

45. Conclusioni
IL RISCHIO DI CADUTA DEL PAZIENTE ANZIANO RICOVERATO INIL RISCHIO DI CADUTA DEL PAZIENTE ANZIANO RICOVERATO IN
OSPEDALE PUO’ VEROSIMILMENTE ESSERE RIDOTTO DA PROGRAMMIOSPEDALE PUO’ VEROSIMILMENTE ESSERE RIDOTTO DA PROGRAMMI
DI INTERVENTO MULTIPLO:DI INTERVENTO MULTIPLO:
 PONENDO PARTICOLARE ATTENZIONE AI PAZIENTI CHE:PONENDO PARTICOLARE ATTENZIONE AI PAZIENTI CHE:
PRESENTANO TURBE EQUILIBRIO - DEAMBULAZIONE EPRESENTANO TURBE EQUILIBRIO - DEAMBULAZIONE E
STATO CONFUSIONALESTATO CONFUSIONALE
 CONTENENDO ENTRO LE STRETTE NECESSITA’ IL NUMERO DICONTENENDO ENTRO LE STRETTE NECESSITA’ IL NUMERO DI
PRESCRIZIONI FARMACEUTICHEPRESCRIZIONI FARMACEUTICHE
LIMITANDO, PER QUANTO POSSIBILE, L’USO DI SOSTANZE CONLIMITANDO, PER QUANTO POSSIBILE, L’USO DI SOSTANZE CON
RIPERCUSSIONI SUL SISTEMA NERVOSO CENTRALE O IN GRADO DIRIPERCUSSIONI SUL SISTEMA NERVOSO CENTRALE O IN GRADO DI
INDURRE IPOTENSIONE ORTOSTATICAINDURRE IPOTENSIONE ORTOSTATICA
 VALUTANDO L’AMBIENTE AL FINE DI RIMUOVERE DISAGI EVALUTANDO L’AMBIENTE AL FINE DI RIMUOVERE DISAGI E
IMPEDIMENTIIMPEDIMENTI
 PROGRAMMANDO MOMENTI DI ESERCIZIO FISICOPROGRAMMANDO MOMENTI DI ESERCIZIO FISICO
 NON VI SONO EVIDENZE CHE LA CONTENZIONE RIDUCA LE CADUTE ONON VI SONO EVIDENZE CHE LA CONTENZIONE RIDUCA LE CADUTE O
ATTENUI I DANNIATTENUI I DANNI