Dokumen tersebut membahas tentang farmakoterapi pada pasien dengan kondisi patologis penyakit hati. Hati memainkan peran penting dalam homeostasis tubuh melalui berbagai fungsi. Penyakit hati dapat disebabkan oleh faktor genetik, infeksi, toksin, dan lainnya. Penyakit hati dapat mempengaruhi farmakokinetika obat karena perubahan fungsi metabolisme hati. Prinsip penatalaksanaan obat pada pasien penyakit hat

1. FARMAKOTERAPI PADA PASIEN
DENGAN KONDISI PATOLOGIS
PENYAKIT HATI
NOVEMBER 21, 2013LEAVE A COMMENT
Hati merupakan organ yang sangat penting dalam pengaturan homeostatis tubuh meliputi:
– Metabolisme
– Biotransformasi
– Sintesis
– Penyimpanan
– Imunologi
Hati dapat mempertahankan fungsinya bila terjadi gangguan ringan. Pada gangguan berat
terjadi gangguan fungsi yang serius dan berakibat fatal. Penyakit hati adalah suatu istilah
untuk sekumpulan kondisi-kondisi, penyakit-penyakit dan infeksi-infeksi yang
mempengaruhi sel-sel, jaringan-jaringan, struktur dan fungsi dari hati.
PENYEBAB DAN RISIKO PENYAKIT
Penyakit hati dapat disebabkan oleh faktor-faktor yang bervariasi. Penyebab-
penyebabnya termasuk:
– Kerusakan-kerusakan bawaan sejak lahir atau kelainan-kelainan hati yang hadir
pada kelahiran
– Kelainan-kelainan metabolisme atau kerusakan dalam proses dasar tubuh
– Infeksi-infeksi virus atau bakteri
– Alkohol atau keracunan oleh racun
– Obat-obat terentu yang merupakan racun bagi hati
– Kekurangan Gizi (nutrisi)

2. – Trauma atau luka
Penyakit-penyakit hati yang kemungkinan besar terjadi pada anak-anak termasuk:
– Alagille’s syndrome, suatu kondisi dimana saluran empedu menyempit dan
memburuk, terutama pada tahun pertama kehidupan
– Alpha 1- antitrypsin deficiency, suatu penyakit hati genetik pada anak yang dapat
menuju ke hepatitis dan sirosis hati
– Biliary atresia, suatu kondis dimana saluran empedu yang terbentang dari hati ke
usus halus adalah terlalu kecil penampangnya atau sama sekali tidak ada
– Galactosemia, suatu penyakit keturunan dimana tubuh tidak dapat mentoleransi
gula-gula tertentu didalam susu. Gula-gula ini dapat memperluas, menyebabkan
kerusakan yang serius terhadap hati dan organ-organ lainnya dari tubuh.
– Hemorrhagic telangiectasia, suatu kondisi dimana pembuluh darah yang tipis
mengizinkan perdarahan yang mudah dan sering dari kulit dan saluran pencernaan
– Hepatitis aktif kronis, suatu peradangan hati yang menyebabkan luka yang
meninggalkan parut dan gangguan fungsi hati
– Kanker hati, yang dapat berasal dari kanker pada bagian tubuh lainnya yang telah
menyebar ke hati
– Neonatal hepatitis, adalah hepatitis pada bayi baru lahir yang terjadi pada beberapa
bulan pertama kelahiran
– Reye’s syndrome, suatu kondisi yang menyebabkan meluasnya lemak di hati. Pada
beberapa kasus kondisi ini dikaitkan dengan penggunaan aspirin, terutama yang
berhubungan dengan chickenpox, influenza, atau penyakit-penyakit lainnya dengan
demam
– Thalassemia, satu grup dari anemia yang diwariskan, atau jumlah darah merah
yang rendah
– Tyrosinemia, suatu kelainan yang menyebabkan persoalan serius dengan
metabolisme hati
– Wilson’s disease, suatu kondisi warisan (keturunan) yang menyebabkan
meluasnya dari mineral tembaga didalam hati
Penyakit-penyakit hati yang kemungkinan besar terjadi pada orang dewasa termasuk:

3. – Batu empedu, yang mungkin dapat menyumbat saluran empedu
– Hemochromatosis, suatu kondisi yang menyebabkan tubuh menyerap dan
menyimpan terlalu banyak besi. Penumpukan dari besi menyebabkan kerusakan hati dan
organ-organ lainnya
– Hepatitis, suatu peradangan dan infeksi dari hati disebabkan oleh salah satu dari
beberapa virus-virus
– Penyakit cystic dari hati, yang menyebabkan luka-luka dan massa-massa yang
terisi cairan di hati
– Porphyria, suatu kondisi yang menyebabkan kesalahan fungsi dalam bagaimana
tubuh menggunakan porphyrins. Porphyrins adalah sangat penting pada pembuatan
haemoglobin didalam sel darah merah, untuk mengangkut oksigen keseluruh tubuh
– Primary sclerosing cholangitis, suatu kondisi yang menyebabkan saluran empedu
dari hati menyempit karena peradangan dan luka goresan
– Sarcoidosis, suatu penyakit yang menyebabkan suatu perluasan dari luka-luka di
hati dan organ-organ lainnya dari tubuh
– Sirosis, suatu kondisi serius yang menyebabkan jaringan dan sel-sel hati diganti
oleh jaringan parut
– Type I glycogen storage disease, yang menyebabkan persoalan pada pengontrolan
gula darah ketika sesorang sedang puasa
Penyakit hati yang berhubungan dengan alkohol termasuk:
 Hepatitis alkoholik
 Penyakit fatty liver yang menyebabkan pembesaran hati
 Sirosis alkoholik
HAL-HAL YANG HARUS DIPERTIMBANGKAN DALAM PEMBERIAN OBAT
YANG DIMETABOLISME DI HATI
 Obat-obat hepatotoksik.
Obat ini umumnya menyebabkan toksik pada pasien dengan gangguan fungsi hati.
 Ikatan protein
Hati merupakan sumber utama dalam sintesis protein plasma (misalnya; albumin).Pada
gangguan hati, jumlah protein plasma akan berkurang, sehingga protein yang tersedia
untuk berikatan sedikit, dan obat yang bebas akan banyak. Hal ini dapat meningkatkan
efek dan toksisitas, terutama untuk obat yang memiliki indeks terapeutik sempit dan
ikatannya dengan protein plasma tinggi.

4.  Antikoagulan dan obat-obat yang menyebabkan pendarahan.
Hati merupakan tempat utama dalam pembentukan faktor pembekuan darah dan akan
terjadi resiko pendaharan pada penderita yang kondisi hatinya buruk.
EFEK PENYAKIT HATI TERHADAP AKTIVITAS FARMAKOLOGI OBAT
1. Perubahan terhadap parameter farmakokinetika obat
2. Perubahan farmakodinamika akibat proses penyakit yang terjadi
Efek penyakit hati terhadap farmakokinetika obat terutama disebabkan oleh
 Obat dimetabolisme oleh satu atau lebih enzim pada sel didalam bagian2 hati yang
berbeda.
 Beberapa obat dan metabolitnya diekskresikan melalui sekresi bilier
Penyakit hati dapat mengakibatkan antara lain:
 Akumulasi obat
 Kegagalan membentuk metabolit aktif/inaktif
 Peningkatan ba oral
 Efek lain yang terkait ikatan protein dan fungsi ginjal
PANDUAN UMUM DALAM PERESEPAN OBAT PADA GANGGUAN HATI
 Hindari obat-obat hepatotoksik.
 Gunakan obat-obat yang aman untuk ginjal sebagai pilihan.
 Monitor efek samping obat untuk obat yang aman untuk hati.
 Hindari obat yang meningkatkan resiko pendarahan.
 Hindari obat-obat sedatif jika ada resiko ensepalopati hepatika.
 Pada kelainan hati sedang dan berat dapat dilakukan pengurangan dosis untuk obat
yang dimetabolisme utama di hati atau meningkatkan interval untuk semua obat yang
kurang aman untuk hati.
 Jika albumin rendah pertimbangkan untuk menurunkan dosis obat yang ikatan
proteinnya tinggi.
 Obat yang mempengaruhi keseimbangan elektrolit harus digunakan secara hati-
hati dan harus dimonitor.
 Pada pilihannya gunakan obat lama, obat yang dibuat dengan baik, jika dalam
pengalaman penggunaan obat menyebabkan gangguan hati.
 Sedapat mungkin gunakan dosis terendah dan tingkatkan kehati-hatian
berdasarkan respon efek sampingnya
TERAPI PADA PENYAKIT HATI
 Terapi tanpa obat
 Terapi dengan obat
 Terapi dengan vaksinasi
 Terapi transplantasi hati
TERAPI TANPA OBAT

5.  Diet seimbang, jumlah kalori yang dibutuhkan sesuai dengan tinggi badan, berat
badan dan aktivitas.
 Diet rendah protein, banyak makan sayur dan buah serta melakukan aktivitas
sesuai kemampuan untuk mencegah sembelit
 Manjalankan pola hidup teratur
 Konsultasi dengan petugas kesehatan
TERAPI OBAT
 Aminoglikosida:
– untuk abses hati yang disebabkan karena bakteri. Diberikan tiga kali dalam sehari
secara teratur selama tujuh hari berturut-turut atau atas anjuran dokter
 Antiamuba:
– dehydroemetine, diiodohydroxyquinoline, diloxanide furoate, emetine, etofamide,
metronidazole, secnidazole, teclozan, tibroquinol, tinidazole adalah preparat yang
digunakan untuk amubiasis. Dengan terapi ini maka risiko terjadinya abses hati karena
amuba dapat diminimalkan
 Antimalaria: klorokuin, dapat juga digunakan untuk mengobati amubiasis. Obat
ini mencegah perkembangan abses hati yang disebabkan oleh amuba.
 Antivirus: Lamivudine adalah obat antivirus yang efektif untuk penderita hepatitis
B. Obat ini mempengaruhi proses replikasi DNA dan membatasi kemampuan virus
hepatitis B berproliferasi. Pengobatan dengan lamivudine akan menghasilkan HBV
menjadi negatif pada semua pasien selama 1 bulan. Dalam pengobatan Anti Retroviral
(ARV) pada koinfeksi hepatitis C, saat ini tersedia ARV gratis di Indonesia. ARV yang
tersedia gratis adalah Duviral (Zidovudine + Lamivudine) dan Neviral (Nevirapine).
Sedangkan Efavirenz (Stocrin) tersedia gratis dalam jumlah yang amat terbatas.
Didanosine atau Stavudine tidak boleh diminum untuk penderita sedang mendapat
pengobatan Interferon dan Ribavirin, karena beratnya efek samping faal hati.
 Thymosin alpha 1 adalah suatu imunomodulator yang dapat digunakan pada terapi
hepatitis B kronik sebagai monoterapi atau terapi kombinasi dengan interferon.
 Diuretik tertentu, seperti Spironolactone dan furosemid dapat membantu
mengatasi edema yang menyertai sirosis hati, dengan atau tanpa asites. Obat ini tidak
boleh diberikan pada pasien dengan gangguan keseimbangan elektrolit atau gangguan
ginjal berat karena menyebabkan ekskresi elektrolit
 Kolagogum, kolelitolitik dan hepatic protector, golongan ini digunakan untuk
melindungi hati dari kerusakan yang lebih berat akibat hepatitis dan kondisi lain.
Misalnya: kalsium pantotenate, L-ornitine-L-aspartate, lactose, metadoxine,
phosphatidyl choline, silymarin dan ursodeoxycholic acid
 Multivitamin dengan mineral, golongan ini digunakan sebagai terapi, Sebagai
terapi penunjang pada pasien hepatitis dan penyakit hati lainnya. Vitamin terdiri dari
vitamin larut lemak (A, D, E, K) dan vitamin larut air (C dan B).
 Terapi dengan Vaksinasi, Interferon mempunyai sistem imun alamiah tubuh dan
bertugas untuk melawan virus. Obat ini bermanfaat dalam menangani hepatitis B, C
dan D. Imunoglobulin hepatitis B dapat membantu mencegah berulangnya hepatitis B
setelah transplantasi hati.

6.  Terapi dengan Transplantasi Hati, dewasa ini merupakan terapi yang diterima
untuk kegagalan hati fulminan yang tak dapat pulih dan untuk komplikasi-komplikasi
penyakit hati kronis tahap akhir. Penentuan saat transplantasi hati sangat kompleks.
Para pasien dengan kegagalan hati fulminan dipertimbangkan untuk transplantasi bila
terdapat tanda-tanda ensefalopati lanjut, koagulapati mencolok (waktu prothrombin 20
menit) atau hipoglikemia. Pada pasien dengan penyakit hati kronis dipertimbangkan
untuk transplantasi bila terdapat komplikasi-komplikasi yang meliputi asites refrakter,
peritonitis bakterial spontan, ensefalopati, perdarahan varises atau gangguan parah
pada fungsi sintesis dengan koagulopati atau hipoalbuminemia.
PRINSIP PENGGUNAAN OBAT PADA PENDERITA GANGGUAN HATI YANG
BERAT:
 Usahakan memilih obat yang eliminasinya melalui ekskresi ginjal.
 Hindari penggunaan obat depresan SSP, diuretik, obat yang menyebabkan
konstipasi, antikoagulan oral, kontrasepsi oral, dan obat hepatotoksik.
 Lakukan penyesuaian dosis
Obat-obat berikut ini memerlukan perhatian khusus pada penderita gangguan hati:
1. Sedatif (benzodiazepin, opioid) : dapat menimbulkan koma.
2. Diuretik : ensefalopati
3. Warfarin, AINS, aspirin : penurunan atau gangguan produksi faktor pembekuan
darah dapat menimbulkan risiko perdarahan
4. INH dan rifampisin : mempengaruhi enzim hati
5. Parasetamol, halotan, isoniazid : terkait dosis
BEBERAPA PILIHAN DALAM PENATALAKSANAAN DOSIS OBAT PADA
PASIEN KERUSAKAN FUNGSI HATI
 mengurangi dosis obat tetapi interval dosis normal,
 menggunakan dosis normal tetapi memperpanjang interval obat,
 dan memodifikasi dosis serta interval pemberian obat
PERTIMBANGAN DOSIS PADA PENYAKIT HATI
Dosis dan interval pemberian obat yang akan diberikan pada pasien dengan gangguan hati
harus mempertimbangkan hal-hal berikut:
1. Sifat dan Keparahan Penyakit
Jenis dan keparahan penyakit hati mempengaruhi farmakokinetiak obat dalam porsi yang
tidak sama besar
1. Eliminasi Obat
Secara umum obat dimetabolisme dalam tubuh dalam dua bentuk:
 Fraksi obat yang dieliminasikan dalam bentuk asalnya, fe
 Fraksi obat yang dimetabolisme, 1-fe

7. Fraksi ini dapat ditentukan dari klirens hepatik (ClH) dan klirens tubuh total (Cl). Fraksi
ini memungkinkan untuk mengetahui klirens total saat fungsi hati berkurang. Obat
dengan fe kecil, sangat dipengaruhi oleh fungsi hati
1. Rute Adminitrasi Obat
Jika obat mengalami first fast effect sebagian obat akan hilang karena metabolism
presistemik dan bioavaibilitasnya akan meningkat. Pengurangan secara terus-menerus
terjadi pada kliren hepatic dan pada efek first fast hasilnya kan meningkatkan konsentrasi
stdy state untk obat yg diguanakan secara oral.
1. Ikatan Protein
Hati mempoduksi albumin dan alfa 1 asam glikoprotein adalh dua senyawa protein yang
menikat obat2 asam dan basa terutama dalam darah. Pasien dengan sirosis produksi
protein ini berkurang sehingga obat bebas meningkat dlm darah karena kurangnya ikatan
protein
1. Laju Darah Hepatik dan Bersihan Intrinsik
Aliran darah ke hati menurun pada pasien sirosis karena sel hati digantikan oleh jaringan
yang tidak berfungsi yg mana akan meningkatkan tekanan dari dalm organ menyebabkan
tekanan vena portal tinggi dan juga aliran darah disekitar hati. Penurunan aliran darah hati
menyebabkan sebagian obat tetap mengandalkan sel hati dan menekan kliren hepatic obat
sehingga meningkatkan bioavaibilitas obat.
1. Obstruksi Bilier
Ekskresi bilier dari beberapa obat dan metabolit terutama konjungat glukoronida akan
berkurang.
1. Perubahan Secara Farmakodinamik
Sensitivitas jaringan dapat terganggu.
1. Range Terapetik
PENENTUAN DOSIS PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT HATI
Uji lab terbatas dalam menentukan fungsi hati aspartese aminotransferase dan alanine
amino transferase mendeteksi kerusakan sel hati, bukan menunjukkan fungsi hati
sedangkan serum bilirubin hanya suatu ukuran untuk menentukan obstruksi bilier. Tak
ada tes tunggal yang akurat untuk mengetahui fungsi hati total. Umumnya untuk
mengetahui kemampuan hati mematabolime obat yaitu dengan menentukan nilai child
pugh pada pasien Penyesuaian dengan menggunakan metode Child`s Pugh score
digunakan sebagai suatu pendekatan untuk menyesuaikan dosis pada pasien dengan
penyakit hati.
Prinsip umum penggunaan obat pada pasien penyakit hati yang berat, adalah :
1. Sedapat mungkin dipilih obat yang eliminasinya terutama melalui ekskresi ginjal.

8. 2. Hindarkan penggunaan : obat-obat yang mendepresi susunan saraf pusat (terutama
morfin), diuretic tiazid dan diuretic kuat, obat-obat yang menyebabkan konstipasi,
antikoagulan oral, kontrasepsi oral, dan obat-obat hepatotoksik.
3. Gunakan dosis yang lebih rendah dari normal, terutama obat-obat yang eliminasi
utamanya melalui metabolism hati, dengan cara
1. menurunkan dosis dengan interval pemberian normal
2. memberikan dosis biasa dengan memperpanjang interval pemberian
3. mengatur besarnya dosis sekaligus interval pemberian
Tidak ada pedoman umum untuk menghitung berapa besar dosis yang harus diturunkan,
maka gunakan educated guess atau bila ada, ikuti petunjuk dari pabrik obat yang
bersangkutan. Kemudian monitor respon klinik pasien, dan bila perlu monitor kadar obat
dalam plasma, serta uji fungsi hati pada pasien dengan fungsi hati yang berfluktuasi.
Penjelasan beberapa obat yang tidak dibolehkan atau dihindarkan penggunaannya pada
pasien penyakit hati :
1. Morfin : merupakan obat yang dimetabolisme terutama pada hati. Jika diberikan
pada pasien dengan gangguan fungsi hati maka akan memperlama kerja hati dalam
metabolisme obat sehingga akan memperparah fungsi hati serta morfin atau golongan
opiod lainnya akan terakumulasi pada hati dan dapat meningkatkan kadar opiod dalam
plasma, sehingga dapat meningkatkan efek samping yang mungkin muncul.
2. Diuretic tiazid dan diuretic kuat merupakan obat-obat yang seutuhnya
dimetabolisme di hati.
3. Obat-obat hepatotoksik : obat-obat ini akan mempercepat perusakan dari sel-sel
hati.
PENENTUAN DOSIS BERDASARKAN CHILD`S PUGH SKOR
Tes/ gejala Nilai point 1 Nilai poin 2 Nilai poin 3
Total bilirubin
(mg/dl)Serum albumin
(g/dl)
Waktu protrombin (sec)
Ascites
Pembesaran hati
< 2.0>3.5
<4
Tidak ada
Tidak ada
2.0-3.02.8-3.5
4-6
Samar2
Sedang
>3.0<2.8
>6
Sedang
Beberapa
Skor 8–9 penurunan sekitar 25% dari dosis awal dari obat-obat yang terutama (60%)
dimetabolisme oleh hati.
Skor 10 atau lebih penurunan yang signifikan (sekitar 50%) dari dosis awal dari obat-
obat yang terutama dimetabolisme oleh hati.
Contoh: Dosis lazim dari suatu obat yang 95 % dimetabolisme hati adalah 500 mg setiap
6 jam dan dosis total per hari adalah 2000 mg. Untuk pasien sirosis hati dengan skor 12

9. (Child-Pugh score), dosis awal harus dikurangi 50% dari dosis awal menjadi 1000
mg/hari. Obat dapat diresepkan pada pasien 250 mg setiap 12 jam. Pasien harus dimonitor
ketat untuk efek farmakologis dan efek toksik dari pengobatan, dan dosis dapat
disesuaikan sesuai kebutuhan pasien.
OBAT-OBAT YANG DIMETABOLISME TERUTAMA PADA ORGAN HATI
 Lidokain
 Procainamide
 Quinidine
 Phenytoin
 Carbamazepine
 Valproic acid
 Phenobarbital
 Ethosuximide
 Cyclosporine
 Tacrolimus
 Theophyline
 Diazepam
 Isoniazid
Beberapa contoh obat-obatan indeks terapi sempit yang lebih dari 60%
dieliminasikan pada hati seperti (FDA, 1988):
 Aminophylline
 Carbamazepine
 Clindamycin
 Clonidine
 Valproic Acid
 Warfarin sodium
 Theophylline
 Guanethidine
 Quinidine gluconate
 Isoproterenol
 Levoxyine
 Prazosin
 Procainamide
 Phenytoin
 Minoxidil
 Oxytriphylline
Obat-obat yang menginduksi kerusakan hati:
 ACE inhibitor : gangguan kolestatik
 PCT : kerusakan sel hati
 Alkohol : hepatitis dan sirosis
 Aldesleukin
 Allupurinol : hepatitis dan kerusakan sel hati
 Aminoglutetimid : kolestasis

10.  Asam amino salisilat : dapat menimbulkan reaksi hipersensitivitas
 Amiodaron : sirosis dan hepatitis
 Amoxicilin dan asam klafulanat : kolestasis
Pada BNF 57 tertera banyak obat yang harus dihindari pemakaiannya karena
dapat menyebabkan kerusakan pada hati,diantaranya obat golongan:
1. Antivirus : abacavir
2. Antigipertensi : ACE inhibitor
3. NSAID : asiklofenak
4. Antikoagulan : Acenokumarol
5. Opioid analgetik : alfentanil
6. Anxyolitik dan hipnotik : alprazolam
7. Diuretik : golongan thiazid
8. Gol.statin : atorvastatin
9. Kontrasepsi : desogestrol
10. Sulfonilurea : glibenklamid