Dokumen tersebut membahas tentang hak dan kewajiban pasien serta isi rekam medis pasien. Hak pasien meliputi menerima informasi mengenai layanan kesehatan, pelayanan medis bermutu, privasi, dan memberikan persetujuan tindakan medis. Isi rekam medis pasien rawat jalan, inap, dan darurat paling sedikit meliputi identitas, keluhan, hasil pemeriksaan, diagnosis, dan rencana tindak lanjut.

1. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

2. 1. Pasien berhak menerima informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di puskesmas.
2. Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan
standar profesi kedokteraan umum, profesi keperawatan dan profesi
kebidanan serta standar lain yang telah ditetapkan
3. Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur.
4. Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar
profesi keperawatan.
5. Pasien berhak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan
pendapat klinis dan pendapat etisnya tanpa campur tangan pihak lain.
6. Pasien berhak meminta konsultasi kepada dokter lain yang terdaftar di
puskesmas tersebut terhadap penyakit yang dideritanya sepengetahuan
dokter yang merawat.

3. 7. Pasien berhak atas pripacy dan kerahasian dan penyakitnya.
8. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi :
* penyakit yang dideritanya
* tindakan medis apa yang akan dilakukan sesuai dengan
penyakitnya.
* alternatif pengobatannya
* pronogsa dari penyakitnya
* perkiraan biaya pengobatan
9. Pasien berhak menyetujui/memberi izin atas tindakan yang
dilakukan oleh dokter sesuai penyakitnya.
10. Pasien berhak menolak tindakan untuk dilakukan terhadapnya.
11. Pasien berhak didampingi oleh keluarga dalam keadaan kritis.
12. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya.
13. Pasien berhak mendapatkan keamanan dan keselamatan dirinya
selama perawatan.
14. Pasien berhak mengajukan usul, saran perbaikan atas
pelayanan puskesmas terhadap dirinya.

4. ISI REKAM MEDIS

5. Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record
dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat
inap ( PONED) dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu
di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat
rekam medis dengan data-data sebagai berikut (Permenkes
269/PER/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 2) :

6. Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan Persetujuan
tindakan bila perlu
10. Persetujuan tindakan bila perlu.
REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
JALAN

7. Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila perlu
9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
INAP

8. 1.
Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu.
5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut.
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
REKAM MEDIS PASIEN GAWAT
DARURAT

9. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan poli umum,
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal kunjungan dan poli tujuan
3. Anamnesa (subjektif)
4. Pemeriksaan fisik;(objektif)
5. Diagnosis/masalah;(Assesment)
6. Terapi dan tindakan (Planning)
7. Tandatangan pemeriksa
PUSKESMAS SIMPENAN

10. Rekam medis poli KIA
1. Identitas
2. Anamnesa –fungsi reproduksi, kehamilan sekarang, riwayat
Obstetri
3. Vital sign
4. Pemeriksaan antenatal
5. Terapi dan tindakan
6. Tandatangan pemeriksa

11. REKAM MEDIK POLI MTBS
1. Identitas
2. Data persalinan
3. Data imunisasi
4. tanggal kunjugan
5. Anamnesa
6. Pemeriksaan
7. Diagnosa
8. Terapi dan tindakan
9. Tandatangan Pemeriksa

12. REKAM MEDIS UGD
1. Identitas Pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu.
5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
10. Nama dan tanda tangan pemeriksa
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan

13. S O A P

14. Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang di
dapatkan dari anamnesa (autoanamnesa atau
aloanamnesa).
(
S (SUBJECTIVE

15. O (OBJECTIVE )
Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan
hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.

16. A (ASSESSMENT)
Penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja,
diagnosis diferensial atau problem pasien, yang
didapatkan dari menggabungkan penilaian
subyektif dan obyektif.

17. P(PLAN)
(PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk
menegakan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana
terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan),
rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan
dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu,
pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri)
dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus
dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak DLL