"[Ringkasan]" Dokumen tersebut membahas tentang pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh tim fasilitator keperawatan dalam kegiatan haji. Terdapat penjelasan mengenai konsep, tujuan, prinsip, dan bentuk-bentuk pencatatan serta pelaporan yang dilakukan di sektor, KKHI, Arafah, Musdalifah, dan Mina.

1. Pencatatan & Pelaporan
TIM FASILITATOR
KEPERAWATAN
PPIH 2020

2. TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM
• Setelah mengikuti materi ini peserta
mampu melakukan pencatatan dan
pelaporan

3. TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS
• Setelah mengikuti materi ini peserta
mampu:
1. Menjelaskan pencatatan&pelaporan
2. Melakukan pencatatan&pelaporan

4. PENCATATAN&PELAPORAN????

5. A. KONSEP PENCATATAN & PELAPORAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN
• Pencatatan : kegiatan atau proses
pendokumentasian suatu aktifitas dalam
bentuk tulisan. Bentuk catatan dapat
berupa tulisan, grafik, gambar dan suara.
• Pelaporan : catatan yang memberikan
informasi tentang kegiatan tertentu.

6. PENCATATAN&PELAPORAN KEPERAWATAN
A. Pengertian
• Pencatatan & Pelaporan  dokumentasi asuhan
keperawatan
• Catatan lengkap  informasi tentang status
kesehatan , kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
keperawatan serta respons pasien terhadap
asuhan yang diterimanya.

7. B. TUJUAN
1) Sarana komunikasi  Dokumentasi akurat
dan lengkap berguna:
a. Membantu koordinasi data dgn tim kesehatan
lain
b. Mencegah info yang berulang/tumpang tindih
c. Efesiensi waktu
2) Tanggung Jawab &Tanggung Gugat
Melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan & perlindungan terhadap keamanan
perawat dalam melaksanakan tugasnya.

8. TUJUAN
3) Sebagai informasi statistikData statistik
dari dokumentasi keperawatan guna
membantu merencanakan kebutuhan
dimasa mendatang; SDM, sarana,
prasarana dan teknis .
4) Sebagai sarana pendidikan.
5) Sebagai sumber data penelitian.
6) Sebagai jaminan kualitas pelayanan
kesehatan
7) Sebagai sumber data perencanaan asuhan
keperawatan

9. C. PRINSIP-PRINSIP
1) Dokumentasi keperawatan harus jelas &
membutuhkan ketelitian
2) Dokumentasi harus akurat
3) Dokumentasi harus berdasarkan fakta
4) Logis diartikan sesuai dengan alur
berpikir, dicatat secara kronologis,
mencantumkan nama dan register setiap
lembar, memulai penulisan dengan huruf
besar, dilakukan dengan identitas waktu
(jam, tanggal, hari, bulan, dan tahun).

10. PRINSIP-PRINSIP
5) Tulisan jelas dan dapat dibaca oleh
siapapun
6) Terorganisir  memiliki kesesuaian format
dalam setiap penulisan di setiap tahapannya
 bisa dikomunikasikan&dipahami antar
sesama tenaga keperawatan
7) Mutakhir(up to date)  pencatatan
dilakukan dengan segala kondisi kekinian
tidak ditunda-tunda atau nilai tukar data
(kurensi) harus senantiasa yang terbaru
8) Menjaga kerahasiaan

11. PENGISIAN FORM PENCATATAN DAN
PELAPORAN KEPERAWATAN
A. Catatan Integrasi Keperawatan
• Rekam medis memfasilitasi dan
mencerminkan integrasi dan koordinasi
perawatan Praktisi Kesehatan
• Catatan perkembangan yang berorientasi
masalah dalam bentuk SOAP (IE) dengan
formulir yang sama dalam rekam medis,
diharapkan dapat meningkatkan komunikasi
antar professional kesehatan (Frelita,
Situmorang, &Silitonga, 2011;Iyer Patricia and
Camp Nancy, 2004).
B. Laporan Insidentil  Kronologis Kejadian

13. LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

14. PERMENKES NO 269/MENKES/PER/III/2008
• Rekam medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan
yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

15. CATPOR DI SEKTOR
Pencatatan dan pelaporan di Sektor
• Rawat Jalan
• Rujukan ke KKHI/ RS Arab Saudi
• Kunjungan visitasi dokter spesialis dari
KKHI

16. 1. Catpor Rawat Jalan di Sektor
Data data yang diperlukan antara lain ;
1) Identitas Pasien ( Nama Lengkap, Usia, Nomor Paspor,
Nomor Kloter, Embarkasi dan Nomor Hotel)
2) Tanggal dan waktu.
3) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit)
4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan
9) Persetujuan tindakan bila perlu
10) Nama dan Nomor telphone dokter Kloter

17. FORM RAWAT JALAN

18. 3. Rujukan
1) Identitas pasien ( Nama Lengkap sesuai
lembar Paspor/Visa, Usia, Nomor Paspor,
Nomor Kloter, Embarkasi dan Nomor Hotel)
2) Hasil pemeriksaan ( Anamnesis, Hasil
Pemeriksaan Fisik, Hasil Pemeriksaan
Penunjang) yang telah dilakukan
3) Diagnosa kerja
4) Terapi atau tindakan yang sudah diberikan
5) Tujuan dilakukannya rujukan
6) Nama dan No telphone dokter sektor/ kloter

19. FORMULIR RUJUKAN

20. PENCATATAN DAN PELAPORAN DI KLINIK
KESEHATAN HAJI INDONESIA ( KKHI)
Kegiatan Catpor di KKHI :
 Rawat jalan: rujukan kloter/sektor
 Rawat inap
 Rujukan
 Visitasi
 Tanazul
 Evakuasi
 Safari Wukuf

21. A. Jemaah Rawat Jalan
Data jemaah rawat jalan yang dimasukkan dalam form rawat jalan :
1. Identitas Jemaah ( Nama Lengkap sesuai lembar Paspor/Visa,
Usia, Nomor Paspor, Nomor Kloter, Embarkasi dan Nomor
Hotel)
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Persetujuan tindakan bila perlu.
10. Nama dan Nomor telpone dokter Kloter

22. B. Jemaah Rawat Inap
• Data Jemaah rawat inap:
1. Identitas Pasien ( Nama Lengkap sesuai lembar Paspor/Visa, Usia, Nomor Paspor,
Nomor Kloter, Embarkasi dan Nomor Hotel)
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (keluhan & riwayat penyakit)
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan/Informed consent
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang
11. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
12. Nama dan Nomor telephone dokter Kloter

23. REGISTRASI RAWAT INAP

24. RAWAT JALAN/GADAR

25. CATATAN TERINTEGRASI

26. RESUME AKHIR

27. C. Rujukan
• Sistem rujukan di KKHIRSAS(penanganan dan
tindakan lebih lanjut).
• Catpor dalam bentuk surat rujukan(bahasa
Inggris) dan form data jemaah yang dirujuk di
koordinasikan ke bagian entry data di KKHI untuk
di input sehingga dapat diakses oleh pihak yang
membutuhkan.
• Masalah yang sering terjadi akibat kurang baiknya
Catpor: kloter sulit mengakses keberadaan
jemaah haji sakit yang di dirawat di RSAS,
penanganan yang lambat di RSAS akibat data,
maksud dan tujuan yang kurang jelas.

28.  Surat pengantar rujukan harus memuat hal-hal
dibawah ini
1. Identitas pasien ( Nama Lengkap sesuai lembar
Paspor/Visa, Usia, Nomor Paspor, Nomor Kloter,
Embarkasi dan Nomor Hotel)
2. Hasil pemeriksaan ( Anamnesis, Hasil
Pemeriksaan Fisik, Hasil Pemeriksaan
Penunjang) yang telah dilakukan
3. Diagnosa kerja
4. Terapi atau tindakan yang sudah diberikan
5. Tujuan dilakukannya rujukan
6. Nama dan nomor telphone dokter sektor/ kloter

30. D. Tanazul
• Tanazul/pemulangan : pemulangan bagi
jemaah haji sakit ke Indonesia yang tidak
sesuai waktunya dapat lebih dini/tertunda
dari jadwal kelompok terbangnya
• Pemulangan dini atau tunda ini ditentukan
berdasarkan penilaian dokter dikarenakan
jemaah tersebut tidak laik untuk
meneruskan perjalanan ibadahnya bahkan
dapat memperberat penyakitnya.

31. • Catpor tanazul: Form Tanazul & Form
Status Ibadah Jemaah Haji Sakit
• Dalam mempersiapkan jemaah tanazul
diperlukan koordinasi yang baik antara
dokter spesialis, rekan- rekan sansur,
dokter kloter, pihak maktab, tim tanazul
dan tim evakuasi yang mengantarkan
jemaah ke bandara  Catpor yang
lengkap dan akurat

32. Kendala yang sering terjadi dalam proses
pengajuan tanazul jemaah sakit :
1.Kurang ketelitian dalam menentukan jemaah
mana yang harus di usulkan untuk di
tanazulkan dikarenakan kondisi kesehatan
yang tidak stabil
2.Jemaah sakit yang mulai kedatangan sampai
dengan kepulangan berada di Rumah sakit
Arab Saudi dan KKHI
3.Tidak ada kursi penerbangan di
Embarkasinya

33. FORMULIR
PERMOHONAN
TANAZUL

34. MEDIF

35. TANDA TERIMA DOKUMEN TANAZUL

36. REKAM JEJAK IBADAH HAJI

38. E. Safari Wukuf
Safari wukuf merupakan wukuf berjemaah
bagi jemaah haji sakit yang dirawat di
KKHI, Rumah Sakit Arab Saudi maupun
yang diusulkan oleh Kloter.
Pencatatan dan pelaporan dimulai
tahapan persiapan sampai dengan
pemulangan jemaah sakit ke KKHI,
Rumah Sakit Arab Saudi.

39. Checklist Persiapan Pasien Safari
Wukuf
1
N
o
nama
J
K
Usi
a
Ruangan/
Bed
KK
JH
Rujuk
an
Diagnosis
Obat-
obatan
Indikasi
SW
Label
posisi Keterang
an
ddk brg

40. Checklist Persiapan Pasien Safari
Wukuf
2
N
o
Nama JK Usia
Ruang
an
Be
d
Identit
as
Mandi wudhu Nutrisi Obat Ihram
label
posisi petugas
dd
k brg prwt Dokter

41. CONTOH CEKLIST PASIEN SAFARI WUKUF

42. F. Visitasi
 Merupakan upaya perlindungan kepada Jemaah haji yang
diselenggarakan di Rumah Sakit Arab Saudi/Sektor/Kloter yang
dilakukan oleh PPIH Arab Saudi, TKHI dan Tenaga pendukung
kesehatan.
 Kegiatan ini bukan hanya di peruntukan untuk mendata jemaah haji
yang dirawat di Rumah Sakit Arab Saudi saja tetapi dapat
menginformasikan keadaan jemaah menyangkut:
• Perkembangan dan kemajuan tindakan yang dilakukan
• Waktu kesiapan jemaah untuk dapat dipulangkan ke KKHI/ Sektor
• Tanggal kepulangan kloter aslinyaterintegrasi dengan pencatatan dan
pelaporan jemaah yang diusulkan tanazul
• Keadaan status ibadah jemaah haji sakit
• PENCATATAN DAN PELAPORAN VISITASI LANGSUNG DIISIKAN
PADA SISTEM ONLINE YANG TERHUBUNG DENGAN
SISKOHATKES

43. F. Evakuasi
Proses pemindahan jemaah haji sakit dari
satu daerah kerja ke daerah kerja lain
dengan mempergunakan ambulance yang
didampingi petugas kesehatan dan atau
pembimbing ibadah jemaah haji sakit
tetap terkontrol kondisi kesehatannya
selama perjalanan

44. • Bentuk Catpor yang dilakukan adalah
berkaitan dengan Identitas, status kondisi
kesehatan jemaah, kesiapan obat-obatan,
alat kesehatan, konsumsi dan status
kelengkapan prosesi ibadah haji jemaah
tersebut.

45. PENCATATAN DAN PELAPORAN DI
ARAFAH, MUSDALIFAH DAN MINA
1. Arafah & Musdalifah
• Jenis pencatatan yang harus dilakukan oleh
rekan-rekan TKR saat operasional di Arafah
adalah Jemaah yang dirawat dan dirujuk
• Format Catpor harus memuat informasi
tentang penanganan kesehatan jemaah sakit
selama di Arafah dan lokasi rujukan jemaah
yang mendapatkan penanganan lebih lanjut
ke RSAS/KKHI ”masa operasional di
Arafah & Musdalifah sangat singkat”

46. 2.Mina
• Catpor yang harus dilakukan oleh tim TKR
saat operasional di Mina adalah Jemaah
haji sakit yang masuk ke rawat jalan,
rawat inap dan dirujuk ke KKHI/RSAS.

47. FORM REKAM MEDIS ARMINA

48. ALHAMDULILLAH JAZA KUMULLOHU KHOIRO