Hiệu quả điều trị thuyên tắc phổi cấp nguy cơ cao của Alteplase và Rivaroxaban

1. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP
NGUY CƠ CAO CỦA ALTEPLASE VÀ
RIVAROXABAN

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• Thuyên tắc phổi cấp (PE) là bệnh lý tim mạch thường gặp,
đứng hàng thứ 3 sau bệnh mạch vành và đột quỵ , với suất độ
mỗi năm là 60-70 trên 100,000 dân
• Tỉ lệ tử vong ngắn hạn:
- # 1% với bệnh nhân có huyết động bình thường (sPESI = 0 điểm)
- # 10.9% với bệnh nhân sPESI ≥ 1 điểm
- 35%-58% với bệnh nhân bị tụt huyết áp hoặc choáng (nguy cơ cao).
2014 ESC Guidelines
Canadian Respiratory Journal, Vol 2016

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
• Nguy cơ tử vong cao nhất trong 2 giờ đầu, duy trì cao trong
tuần lễ đầu, liên quan đến:
- Rối loạn chức năng thất phải
- Suy hô hấp
- Tái phát sớm:
- 2% trong 2 tuần lễ đầu
- 6% trong 3 tháng đầu
• Nguyên nhân tái phát:
- Do thuốc kháng đông không đạt mức điều trị hiệu quả nhanh
- Mức điều trị kháng đông hiệu quả không ổn định
Arch Intern Med 2010: 170:1710
Blood 2011: 118:4992

4. ĐẶT VẤN ĐỀ
• Phục hồi nhanh tưới máu phổi → phục hồi tuần hoàn và hô
hấp → thuốc tiêu sợi huyết
• Chỉ định thuốc kháng đông đạt hiệu quả kháng đông nhanh và
ổn định

5. MỤC TIÊU
Khảo sát hiệu quả kết hợp trị liệu alteplase và rivaroxaban
trong điều trị thuyên tắc phổi cấp nguy cơ cao

6. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• Tiêu chuẩn nhận vào: bệnh nhân được chẩn đoán thuyên tắc
phổi cấp, nguy cơ cao, kèm theo hoặc không kèm theo huyết
khối tĩnh mạch sâu.
- Huyết áp tâm thu < 90mmHg, kéo dài hơn 15 phút
- Huyết áp >90mmHg nhờ thuốc tăng co hoặc thuốc vận mạch
- Không bị rối loạn nhịp
- Không giảm thể tích tuần hoàn
- Không nhiễm trùng huyết
- Có dấu hiệu giảm tưới máu mô
Circulation April 26, 2011
2014 ESC Guidelines

7. ĐỐI TƯỢNG
• Tiêu chuẩn loại trừ :
- Thuyên tắc phổi tái phát
- Bệnh phổi mạn tính
- Rối loạn chức năng thất trái

8. PHƯƠNG PHÁP
• Truyền tĩnh mạch Alteplase 100mg liên tục trong 2 giờ ( tĩnh mạch
ngoại biên)(1)
• Rivaroxaban 15mg uống ngay sau khi kết thúc truyền alteplase,
uống mỗi 12 giờ tiếp theo, trong 3 tuần.
• Rivaroxaban 20mg uống mỗi ngày trong ít nhất 3 tháng
(1) 2012 ACCP

9. PHƯƠNG PHÁP
• Đánh giá hiệu quả điều trị :
- Cải thiện huyết động lâm sàng
- Siêu âm tim :
- Kích thước thất phải, tỉ lệ ĐKTP/ĐKTT
- Dấu Mc.Connell
- Vận động vách liên thất
- Áp lực động mạch phổi
- Các biến chứng chảy máu
- Tái phát trong thời gian điều trị
- Chụp CT Scan ngực có cản quang sau 1 tháng

10. KẾT QUẢ

11. KẾT QUẢ

12. KẾT QUẢ

13. KẾT QUẢ
• Bệnh nhân tái khám sau 3 tuần điều trị
• Thời gian nằm viện 7.2±1.8 ngày

14. KẾT QUẢ
• 02 tử vong do suy hô hấp vì viêm phổi nặng
• Tái phát sau xuất viện 2 tuần, tử vong vì ung thư phổi

15. BÀN LUẬN
• Theo ICOPER (1999) : tỉ lệ tử vong 90 ngày là 52.9% PE có huyết áp tâm
thu <90mmHg, so với 14.7% dân số còn lại(1)
• Theo MAPPET (1997) : tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 8.1% với PE ổn
định → 25% với PE có choáng tim →65% với PE có hồi sức cấp cứu tim
mạch(2)
• Tử vong là do rối loạn chức năng thất phải cấp vì quá tải về áp lực và
thể tích (3)
- Kháng lực mạch máu phổi tăng do:
* Tắc mạch máu phổi do huyết khối
* Hoạt hóa hệ thần kinh-thể dịch(↑catecholamin) →co mạch và tổn
thương thất phải
- Khả năng đáp ứng của thất phải bị hạn chế do thành mỏng và không chuẩn bị
trước (non-preconditioned)→không khả năng tạo ra áp lực động mạch phổi trung
bình>40mmHg
- Thiếu máu cơ tim cục bộ do giảm tưới máu
(1) Circulation 2006; 113:577-582
(2) J Am Coll Cardiol. 1997;30:1165-1171
(3) 2014 ESC Guidelines

16. BÀN LUẬN
• Trong 24 giờ :
- Heparin không cải thiện đáng kể tuần hoàn phổi
- Tiêu sợi huyết làm giảm từ 30%-35% khiếm khuyết tưới máu phổi →cải
thiện chức năng thất phải → ổn định huyết động
• Sau 7 ngày điều trị, cả heparin và thuốc tiêu sợi huyết đều làm
giảm #65%-70% khiếm khuyết tưới máu phổi.
• Lợi ích của điều trị tiêu sợi huyết cao nhất trong 48 giờ từ lúc khởi
phát triệu chứng và vẫn còn ích lợi (mặc dù giảm dần) trong 6-14
ngày nếu bệnh nhân còn triệu chứng
Lancet 1993;341:507-511
Eur J Nucl Med 2000; 27:1481-1486
Am J Cardiol 1997; 80:184-188

17. BÀN LUẬN
• Alteplase giảm tắc nghẽn tuần hoàn phổi nhanh chóng → giảm
kháng lực và áp lực động mạch phổi #50%→ ổn định chức năng tim
mạch: huyết động ổn định không cần thuốc vận mạch hoặc tăng co
bóp → tăng khả năng sống còn ở bệnh nhân PE nguy cơ cao với tỉ
lệ tử vong # 5%
• 02 bệnh nhân tử vong sau điều trị alteplase là do hoại tử nhu mô
phổi và viêm phổi:
- Hoại tử nhu mô phổi: mạch máu phổi được tái thông →tăng bất xứng thông
khí-tưới máu (tưới máu cho vùng phổi kém thông khí →shunt P-T trong phổi)
- Nhiễm trùng hô hấp
→ Suy hô hấp → tử vong.
. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết #7% : 01 xuất huyết màng não, 01 xuất
huyết bàng quang và 01 chảy máu mũi. Bệnh tự ổn định không tử
vong

18. BÀN LUẬN
• Rivaroxaban khởi phát
tác động nhanh tương
tự enoxaparin
• Rivaroxaban có mức
điều trị hiệu quả ổn
định

19. BÀN LUẬN
• Sau 21 ngày điều trị với rivoroxaban 15mg mỗi 12 giờ, kết quả
CT Scan ngực có cản quang không thấy hiện diện của huyết
khối → hiệu quả điều trị tốt
• Sau ít nhất 3 tháng điều trị, chỉ ghi nhận 1 bệnh nhân PE tái
phát và tử vong vì ung thư phổi (sau2 tuần). Chưa ghi nhận
biến chứng xuất huyết
• 2 bệnh nhân bị biến chứng chảy máu bàng quang và chảy máu
mũi sau truyền alteplase đã tự cầm máu sau 2 ngày, mặc dù
vẫn uống rivaroxaban
→Đơn trị liệu bằng rivaroxaban, sau trị liệu tiêu sợi huyết với
bệnh nhân PE nguy cơ cao mang lại hiệu quả cao và an toàn

20. KẾT LUẬN
• Alteplase phục hồi nhanh tuần hoàn phổi, tăng khả năng sống
còn ở các bệnh nhân PE nguy cơ cao
• Đơn trị liệu Rivaroxaban sau điều trị tiêu sợi huyết tiện dụng,
hiệu quả và an toàn

21. CHÂN THÀNH CẢM ƠN