1. RUNG NHĨ – RỐI LOẠN NHỊP
TIM HAY GẶP VÀ NGUY HIỂM
ThS.BS. Phạm Gia Trung
Trưởng khoa Nội BV 115 Nghệ An
2. Rung nhĩ là một trong 3 bệnh dịch không lây
nhiễm hàng đầu của nhân loại (cùng với suy
tim và đái tháo đường). Là một bệnh rối loạn
nhịp tim hay gặp nhất. Rung nhĩ làm tăng 3-5
lần nguy cơ đột quỵ, 3 lần nguy cơ suy tim
và nguy cơ tử vong tăng 1,5-3 lần. Bệnh gia
tăng theo tuổi và gây nhiều biến cố tim mạch
gây tử vong hoặc tàn phế suốt đời.
Tổng quan
3. Rung nhĩ là loạn nhịp nhanh trên thất đặc
trưng bằng các hoạt động không đồng bộ của
nhĩ kèm theo suy chức năng cơ học của nhĩ.
Về phương diện điện tâm đồ, rung nhĩ đặc
trưng bởi sự thay thế các sóng p đều đặn
bằng các sóng f khác nhau về hình dạng, kích
thước và thời gian, thường kèm theo đáp ứng
thất nhanh khi dẫn truyền nhĩ thất nguyên
vẹn.
1.Rung nhĩ là gì?
5. Khoảng 30% rung nhĩ vô căn tức không có
nguyên nhân.
Các yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ bao gồm: tuổi
cao, nam giới, uống rượu, rối loạn chức năng
tuyến giáp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái
tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý van tim, bệnh
tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh tim bẩm sinh,
hội chứng tiền kích thích (Wolff Parkinson
White), phì đại thất trái, sau phẫu thuật tim.
2. Những ai dễ bị rung nhĩ?
6. Rung nhĩ là một cơ chế phức tạp về
hoạt động điện học của tim, hiện nay có
nhiều giả thuyết nhưng có hai giả thuyết
chính đã được chứng minh trên thực
nghiệm là cơ chế vòng vài lại và cơ chế
xung động rất nhanh phát ra từ một ổ
ngoại vị ở tầng nhĩ.
3. Cơ chế gây ra rung nhĩ.
7. Khi bị rung nhĩ, tâm nhĩ co bóp với tần số > 350
lần/phút làm cho tâm nhĩ co bóp không hiệu quả. Sự co
bóp hỗn loạn của tâm nhĩ hoạt hóa nút nhĩ-thất theo
những khoảng cách ngẫu nhiên khác nhau gây ra nhịp
thất không đều. Nút nhĩ-thất có chức năng sinh lý là hạn
chế sự dẫn truyền từ nhĩ xuống thất, trong hầu hết trường
hợp, tần số thất sẽ không đều và dao động trong khoảng
100-120 lần/phút lúc nghĩ (rung nhĩ đáp ứng thất nhanh).
4. Ảnh hưởng của rung nhĩ.
8. Sự co bóp không hiệu quả của tâm nhĩ sẽ làm giảm sự
đổ đầy máu vào tâm thất trái, áp lực trong nhĩ trái cao hơn
cùng với sự ứ đọng máu sẽ dẫn đến hình thành cục huyết
khối trong nhĩ trái. Khi nhịp tim càng nhanh thì càng làm
giảm sự đổ đầy thất trái, giảm thể tích tống máu, và do đó
làm giảm cung lượng tim (gây ra triệu chứng suy tim trên
lâm sàng). Thường hai nhát bóp quá gần nhau thì sẽ không
tạo ra mạch vì thể tích nhát bóp của tâm thất quá nhỏ và
khi đó tần số mạch sẽ thấp hơn tần số tim, đây là một đặc
điểm quan trọng trong rung nhĩ.
9. Rung nhĩ kéo dài cũng sẽ dẫn đến tăng thể tích
nhĩ trái và nhĩ phải, càng làm tăng nguy cơ hình
thành cục máu đông trong tâm nhĩ.
Rung nhĩ kéo dài kèm tần số thất nhanh cũng có
thể dẫn đến bệnh cơ tim giãn nở, gây ra suy tim.
Rung nhĩ gây tần số thất nhanh cũng làm rút
ngắn thời kỳ tâm trương, giảm áp lực cuối tâm
trương thất trái, do đó làm giảm tưới máu động
mạch vành tim.
10. Trên lâm sàng, dựa vào thời gian bị bệnh mà từ đó chia rung nhĩ
làm 3 loại:
- Rung nhĩ kịch phát: Rung nhĩ kéo dài < 7 ngày.
- Rung nhĩ bền bỉ: Rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày.
- Rung nhĩ mạn tính: Rung nhĩ kéo dài >1 năm.
Ngoài ra rung nhĩ đơn độc là rung nhĩ ở người không có bệnh tim
thực tổn và thường dưới 60 tuổi.
5. Phân loại rung nhĩ.
11. • Một số bệnh nhân rung nhĩ (RN) không có biểu hiện lâm
sàng hoặc có biểu hiện lâm sàng thoáng qua (11%).
• Các triệu chứng lâm sàng của RN thường hay thay đổi và
phụ thuộc vào một số yếu tố như: tần số thất, chức năng
tim, các bệnh lý đi kèm và nhận thức của từng người
bệnh. Triệu chứng hay gặp nhất của RN là cảm giác hồi
hộp đánh trống ngực, khó thở, mệt mỏi, hoa mắt chóng
mặt. Một số biểu hiện lâm sàng đầu tiên của RN là có thể
là biến chứng tắc mạch hay tình trạng suy tim nặng.
6. Biểu hiện lâm sàng của rung nhĩ.
12. Ba mục tiêu chính trong điều trị rung nhĩ là:
• Kiểm soát tần số thất.
• Chuyển nhịp về xoang.
• Điều trị chống đông.
Tùy vào từng loại rung nhĩ, các bệnh lý đi kèm mà có
cách xử trí khác nhau.
7. Điều trị rung nhĩ.
13. Với rung nhĩ kịch phát:
Với rung nhĩ kịch phát thường tự hội phục nhịp
xoang trong 24 giờ đầu. Do vậy trong 24 giờ
đầu việc kiểm soát nhịp thất là quan trọng hơn
chuyển nhịp nếu không có rối loạn huyết động.
Nếu rung nhĩ <48 giờ có rối loạn huyết động thì
cần cho Heparin ngay và ưu tiên chuyển nhịp
trước bằng thuốc hoặc sốc điện, sau đó dùng
chống đông Warfarin ít nhất 4 tuần.
7. Điều trị rung nhĩ.
14. Nếu rung nhĩ > 48 giờ hoặc có nguy cơ
thuyên tắc mạch cao thì chuyển nhịp sau khi
siêu âm tim qua thực quản không có huyết
khối hoặc trì hoãn chuyển nhịp sau khi dùng
kháng đông 3 tuần.
Sau chuyển nhịp người bệnh tiếp tục dùng
chống đông thêm 3-4 tuần để phòng ngừa sự
hình thành huyết khối (sau chuyển nhịp có
hiện tượng đờ cơ tim).
7. Điều trị rung nhĩ.
15. Với rung nhĩ bền bỉ:
Rung nhĩ bền bỉ thường không có khả năng tự
chuyển về nhịp xoang. Trong trường hợp này sự
khôi phục nhịp xoang chỉ có thể đạt được bằng
thuốc hay sốc điện chuyển nhip. Trình tự chuyển
nhịp như đối với rung nhĩ > 48 giờ.
7. Điều trị rung nhĩ.
16. Với rung nhĩ mạn tính:
Chiến lược điều trị của RN mạn tính bao gồm: chuyển
nhịp và duy trì nhịp xoang, kiểm soát tần số thất và
chống đông.
Việc chuyển nhịp bằng thuốc ở bệnh nhân RN mạn
tính thường rất khó khăn. Trong những trường hợp
này sốc điện hai pha, điều trị bằng sóng có tần số
radio (RF), Đặt máy tạo nhịp sau khi đã triệt phá nút
nhĩ thất, tạo nhịp nhĩ và phá rung hoặc thủ thuật ngoại
khoa Maze cho hiệu quả cao hơn. Tất cả các bệnh
nhân RN mạn tính cần được điều trị bằng thuốc chống
đông đầy đủ trước và sau khi chuyển nhịp.
7. Điều trị rung nhĩ.
17. Duy trì nhịp xoang sau khi chuyển nhịp thành công là
một công việc khó khăn hơn. Nhiều bệnh nhân tái phát
rung nhĩ sớm hay muộn mà không được điều trị thuốc
chống rối loạn nhịp khá cao. Do đó, sau khi chuyển nhịp
thành công bệnh nhân cần dùng liên tục các thuốc chống
rối loạn nhịp để duy trì nhịp xoang. Việc lựa chọn các
thuốc chống rối loạn nhịp tim sử dụng lâu dài phải dựa
trên bệnh lý đi kèm.
7. Điều trị rung nhĩ.
18. Nếu rung nhĩ mạn tính không thể chuyển về nhịp xoang được thì
cần kiểm soát tần số thất và điều trị chống đông:
- Với kiểm soát tần số thất: chỉ áp dụng cho RN đáp ứng thất
nhanh, không áp dụng cho trường hợp RN có tần số thất bình
thường hoặc tần số thất chậm (khi đi kèm với Block nhĩ thất). Mục
tiêu là kiểm soát tần số thất từ 60-80 lần/phút lúc nghĩ. Hai nhóm
thuốc được ưu tiên dùng là nhóm ức chế beta giao cảm hoặc
Digoxin (khi phân suất tống máu thấp) hoặc phối hợp cả hai. Một
số thuốc chống rối loạn nhịp khác cũng có thể được chỉ định như
nhóm chẹn kênh canxi (diltiazem, verapamil), aminodaron,
procainamide…
7. Điều trị rung nhĩ.
19. Điều trị chống đông: là một vấn đề rất quan trọng trong RN, điều trị
chống đông luôn được đặt ra trước, trong và sau khi chuyển nhịp
đồng thời là một phần quan trọng trong RN mạn tính. Việc điều trị
chống đông ở BN RN có bệnh lý van tim luôn là thuốc kháng
Vitamin k bởi vì đây là nhóm có nguy cơ huyết khối cao. Thuốc
kháng Vitamin K (Warfarin hoặc Acenocumarol (Sintrom)) được
dùng cho đến khi đạt được và duy trì INR từ 2-3. Thuốc kháng
Vitamin K bị ảnh hưởng bởi chức năng gan, thận và tương tác với
một số thuốc, thức ăn, do đó cần kiểm tra xét nghiệm INR định kỳ để
điều chỉnh liều. Với RN mạn tính không có bệnh lý van tim, việc
dùng thuốc chống đông cần dựa vào thang điểm CHADS2.
7. Điều trị rung nhĩ.
20.
21. Trong những năm gần đây, sự ra đời của một số thuốc chống đông
dạng uống mới (NOAC) như thuốc ức chế trực tiếp thrombin
(Dabigatran), thuốc ức chế yếu tố Xa (Rivaroxaban, Apixaban) đã
đưa đến nhiều hứa hẹn cho việc điều trị chống đông ở bệnh nhân RN
không có bệnh van tim.
Các thuốc chống đông mới này đã được chứng minh tính an toàn
và hiệu quả ở BN RN bởi nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới như NC
RELY, SPORTIF III, ROCKET-AF, đặc biệt là thuốc dùng không
phải theo dõi bằng xét nghiệm INR, một trong những trở ngại chính
khi dùng thuốc chống đông kháng Vitamin K.
7. Điều trị rung nhĩ.
22. Rung nhĩ là một bệnh lý tim mạch có tỷ lệ mắc cao và tăng dần
theo tuổi.
Rung nhĩ có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như tắc
mạch não, suy tim, tàn phế.
Kiểm soát tần số thất, chuyển nhịp xoang và chống đông là 3
vấn đề chính trong điều trị rung nhĩ.
Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị mới để chuyển nhịp
cũng như nhiều thuốc kháng đông mới có hiệu quả và tính an
toàn cao
Kết luận
