Tiếp cận và khởi trị tăng huyết áp

1. TIẾP CẬN VÀ KHỞI TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP
PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến
Viện Tim Mạch Việt Nam

2. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN THA
Xác định con số HA của bệnh nhân là đủ ?

3. 4X
risk
8X
risk
2X
risk1X
risk

4. 91%
Rantala A, et al. J Intern Med 1999;245;163-74. Wannamethee S, et al. J Hum Hypertens 1998;12;735-41
 Yếu tố nguy cơ =  nguy cơ tim mạch tổng thể
91% BN THA có thêm ít nhất 1 yếu tố nguy cơ
tim mạch

5. Vai trò HA đo tại nhà và HA 24 giờ
– THA áo choàng trắng : nguy cơ thấp hơn THA thực
sự
– THA “ẩn dấu” : nguy cơ cao
– HA 24 giờ: HA ban đêm không trũng hoặc ít trũng
=> có nguy cơ cao
– Vọt HA lúc ngủ dậy: Tăng biến cố TM

6. Tiếp cận đa chiều bệnh nhân THA
Con số HA đo tại cơ sở y tế
HA đo tai nhà
HA 24 giờ
Tổn thương cơ quan đích,
Bệnh thận
YTNC tim mạch kèm theo
Đái tháo đường
Bệnh khác kèm theo

7. Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể
ESC/ESH 2013

8. Điều trị THA

9. Mục tiêu điều trị THA là gì?
• Mục tiêu cơ bản, lâu dài: Giảm các biến cố
và tử vong do tim mạch.
• Mục tiêu trước mắt: Đưa con số HA về
HA mục tiêu (mức HA có nguy cơ tim
mạch thấp nhất)

10. Nguyên tắc điều trị THA
• Điều trị lâu dài (suốt đời)
• Thay đổi lối sống luôn cần thiết để dự phòng
cũng như điều trị THA
• Điều trị THA bao gồm cả kiểm soát các YTNC
tim mạch tổng thể và bảo vệ mạch máu

11. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA
Vấn đề quan trọng
• HA mục tiêu cần đạt?
• Khi nào điều trị thuốc?
• Thuốc gì?
• Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?

12. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA
Vấn đề quan trọng
• HA mục tiêu cần đạt?
• Khởi trị bằng thuốc khi nào?
• Thuốc gì?
• Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?

13. Càng thấp càng tốt ?

14. Huyết áp mục tiêu – các khuyến cáo
JNC 81 NICE2 JSH3 ESH/ESC4 CCS5
Người lớn <140/90
(<60 years old)
<140/90 <130/85 <140/90 <140/90
Tiểu đường <140/90 NR <130/80 <140/85 <130/80
Bệnh thận
mạn
<140/90 <130/80 <130/80 <140/90 <140/90
Nhồi máu
cơ tim
NR NR <130/80 <140/90 <140/90
Đột quị NR <130/80 <140/90 <140/90 <140/90
Ngừoi già <150/90
(≥80 yo)
<150/90
(≥80 yo)
<140/90 <150/90
(> 60 yo)
<150/90
(≥80 yo)

15. Tóm tắt về HA mục tiêu
• Người > 18 tuổi: Mục tiêu < 140/ 90 mmHg
• Người già: HATT 150-140 mmHg
• ĐTĐ, bệnh thận mạn < 140/90 mmHg
• Xem xét mục tiêu HA thấp hơn ở bn ĐTĐ, bệnh
thận mạn, nguy cơ cao (cá thể hóa điều trị)

16. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA
Vấn đề quan trọng
• HA mục tiêu cần đạt?
• Khởi trị bằng thuốc khi nào?
• Thuốc gì?
• Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?

18. Ngưỡng khởi đầu điều trị bằng thuốc
CHEP
Population SBP > DBP >
Diabetes 130 80
High risk (TOD or CV risk factors) 140 90
Low risk (no TOD or CV risk
factors)
160 100
Very elderly* (≥80 yrs.) 160 NA
TOD = target organ damage
*This higher treatment target for the very elderly reflects current evidence and
heightened concerns of precipitating adverse effects, particularly in frail patients.
Decisions regarding initiating and intensifying pharmacotherapy in the very elderly
should be based upon an individualized risk-benefit analysis.

19. Tóm tắt về ngưỡng HA khởi trị thuốc
• Dùng thuốc ngay nếu THA từ độ II
(>/=160/100 mmHg)
• Dùng thuốc ngay khi THA độ I (140 -159/90 -
99 mmHg) nếu nguy cơ tim mạch cao, rất
cao (có tổn thương cơ quan đích, có bệnh /
biến cố TM, ĐTĐ, bệnh thận mạn)
• Người già: khởi trị khi HATT >=160 mmHg

20. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA
Vấn đề quan trọng
• HA mục tiêu cần đạt?
• Khi nào điều trị thuốc?
• Thuốc gì?
• Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?

23. III. Treatment of Adults with Systolic/Diastolic
Hypertension without Other Compelling Indications
TARGET <140/90 mmHg
INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY
*BBs không chỉ định khởi đầu cho ngừoi trên 60 tuổi
Beta-
blocker*
Long-
acting
CCB
Thiazide ACEI ARB
Health Behaviour
Management
ACEI, ARB and direct renin inhibitors are contraindicated in pregnancy and caution is required in
prescribing to women of child bearing potential
A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20
mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target

25. (Không có chỉ định ưu tiên)
Đa số các khuyến cáo không lựa chọn Beta Blocker
cho chỉ định khởi đầu

26. Lựa chọn thuốc khởi trị
• Lựa chọn 1 trong 5 nhóm thuốc : UCMC,
chẹn thụ thể, chẹn kênh canxi, lợi tiểu, chen
beta giao cảm (VSH/VNAH 2014.ESH 2013)
• Ưu tiên chẹn kênh canxi, lợi tiểu ở ngừơi già
UCMC, chen thụ thể ở ngừoi trẻ (ISH 2014)
• Thận trọng khi dùng chen Beta giao cảm ở
ngừơi già >60 tuổi (CHEP 2013)

27. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA
Vấn đề quan trọng
• HA mục tiêu cần đạt?
• Khởi trị bằng thuốc khi nào?
• Thuốc gì?
• Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?

28. HA mục tiêu (mmHg) Số lượng thuốc hạ áp
1Bệnh 2 3 4
AASK MAP <92
UKPDS DBP <85
ABCD DBP <75
MDRD MAP <92
HOT DBP <80
IDNT SBP <135/DBP <85
ALLHAT SBP <140/DBP <90
Phối hợp thuốc cần thiết để đạt được
huyết áp mục tiêu
DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure.
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.
Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.

29. Hệ thống thần kinh giao cảm
Hệ thống Renin-angiotensin
Tổng lượng Natri trong cơ thể
Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3
B. Waeber, March 2007, with kind permission
Có nhiều cơ chế tham gia điều hòa HA

30. Hạn chế của đơn trị liệu
Thuốc ức chế hệ RAA là nền tảng cho mọi
phối hợp thuốc

31. Hiệu quả hiệp đồng khi phối hợp CCB và ARB
ARB
 Dãn động mạch và tĩnh mạch
 Hiệu quả ở b/n mực renin cao
 Bằng chứng bảo vệ cơ quan đích
ARB
 Ức chế hệ RAS blockade
 Giảm ltình trạng tang lọc
ở cầu thận
 Giảmphù ngoại vi
Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575–581; Sica. Drugs. 2002;62:443–462;
Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103113.
CCB
 Họat hóa hệ RAS
 Tăng lọc thận
 Phù ngọai vi
CCB
 Dãn động mạch
 Hiệu quả ở b/n mực renin thấp
 Giảm thiếu máu cục bộ cơ tim
Lợi ích
Lâm sàng
Hiệp đồng
Complemetary
MoA

32. PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 2013
Lợi tiểu Thiazide
Ức chế thụ thể
Angiotensin
Ức chế men chuyển
ACEI
Chen Alpha giao
cảm
Chen Beta giao
cảm
Chen kênh canxi

34. Đơn giản phối hợp thuốc
Ức chế
hệ RAA
Ức chế
canxi
Lợi tiểu

35. Phối hợp thuốc
Khi nào ?

37. Các hướng dẫn về phối hợp thuốc

38. Phối hợp thuốc
• Khởi trị ngay bằng 2 thuốc nếu HA TT cao hơn > 20
mmHg hoặc HATTr cao hơn >10 mmHg so với HA mục
tiêu
• Đơn trị liệu thất bại: không đạt HA mục tiêu

39. Vai trò của viên thuốc phối hợp
cố định liều (FDC)

40. Kiểm soát huyết áp sau 1năm
khởi đầu 1 thuốc so với 2 thuốc và
Viên phối hợp cố định liệu (SPC)

41. Khả năng dung nạp
FDC cao hơn phối hợp 2 viên đơn liều

42. Viên phối hợp liều cố định
 Cải thiện sự tuân trị
Taylor AA, Shoheiber O. Congest Heart Fail. 2003;9:324-32
 Giảm tỉ lệ biến chứng tim mạch liên quan đến tăng huyết áp
Corrao G, et al. Hypertension. 2011;58:566-72
 Cải thiện tỉ lệ kiểm soát huyết áp
Feldman RD, et al. Hypertension. 2009;53;646-653

43. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN
 Điều trị THA là bao gồm kiểm soát HA, kiểm soát các YTNC
tim mạch kèm theo để giảm tối đa biến cố và tử vong tim mạch
 HATT mục tiêu với đa số bệnh nhân là <140/90 mmHg, với
người già HATT mục tiêu là 140 -150 mmHg
 Phối hợp thuốc với nền tảng là các thuốc ức chế RAAS giúp
nhanh chóng kiểm soát huyết áp và giảm tối đa nguy cơ tim
mạch
 Sử dụng viên thuốc phối hợp cố định liều giúp tăng dung nạp
và tuân trị do vậy dễ dàng đạt được HA mục tiêu và giảm nguy
cơ tim mạch.

44. XIN CẢM ƠN
Đã chú ý lắng nghe