Ca lam sang

1. Case Lâm Sàng

2. Bệnh nhân nữ 75 tuổi vào viện vì tức ngực, đau đầu, nôn.
Theo lời kể của bệnh nhân và người nhà, bệnh nhân bị bệnh 3 ngày trước với biểu
hiện tức ngực trái từng cơn, không lan, mỗi cơn khoảng vài phút kể cả khi nghỉ
ngơi, kèm theo đau đầu, mệt mỏi, ho khan, không khạc đờm. Cách vào viện
khoảng 10 giờ, tình trạng đau tức ngực tăng lên, mỗi cơn kéo dài khoảng 25-30
phút, lan lên vùng cằm cổ, kèm nôn ( 2 lần), đau đầu nhiều, khó thở nhẹ. Các cơn
cách nhau khoảng 5 phút -> vào viện huyện (ko rõ xử trí). Sau đó chuyển bệnh
viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An.
Tiền sử: THA nhiều năm, có điều trị thường xuyên, không rõ thuốc
Case Lâm Sàng

3. Ghi nhận lúc nhập khoa cấp cứu:
19h09
Bệnh nhân ý thức tỉnh, chậm, Glasgow 15d
Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)
Da, niêm mạc kém hồng.
Không khó thở
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tim nhịp đều, tần số 55l/p, T1, T2 rõ
Phổi: thông khí 2 bên đều, không rales
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Mạch 55l/p
Nhiệt độ: 37 độ C
HA: 130/70 mmHg
Nhịp thở: 20l/p
SpO2: 93%
Nhận định tình trạng bệnh nhân ? Chẩn đoán sơ bộ
Chỉ định cận lâm sàng phù hợp, xử trí tức thời ?
Case Lâm Sàng

4. Chỉ định cận lâm sàng ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9

5. Xử trí:
Monitor TD, thở oxy 2l/p
Dung dịch sodiumclorid 0,9% 1000ml truyền TM LX g/p
Aspilet 80mg * 01 viên uống, Plavis 75mg* 01 viên uống
Tại khoa CC:
Chẩn đoán : Cơn đau thắt ngực- Block AV III- TD Nhồi máu cơ tim
Chẩn đoán và xử trí tại khoa cấp cứu

6. Xét nghiệm Kết quả Đơn vi Trị số bình
thường
RBC 3.17 T/L 3.8-5.4
HGB 96 g/L 120-165
HCT 0.280 L/L 0.35-0.50
MCV 88.2 Fl 85-92
MCH 30.3 Pg 28-32
MCHC 344 g/L 320-360
RDW-CV 15.9 % 11.0-16.0
WBC 10.0 G/L 4.0-10.0
%NEUT 68.7 % 50-70
%LYMPH 27.1 % 20-40
%MONO 4.2 % 3-15
NEUT 6.9 G/L 2-7
LYMPH 2.7 G/L 0.8-4
MONO 0.4 G/L 0.1-1.50
PLT 200 GL 150-450
Công thức máu

7. TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH
THƯỜNG
ĐƠN VỊ
Creatinin 82 53-100 umol/L
Glucose 5,4 3.9-6.4 mmol/L
SGOT 33 <=37 U/L
SGPT 28 <=37 U/L
Na 143 135-145 mmol/L
K 3.32 3.5-5.0 mmol/L
Cl 103.5 98-106 mmol/L
Sinh Hoá Máu

8. ECG

9. TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ
ĐO HOẠT ĐỘ CK 177 24-167/37*C U/L
ĐO HOẠT ĐỘ CK-MB 23.3 <=24 U/L
Men Tim

10. 12.55 ng/mL
Troponin I

11. PH 7.495 Na 138.5mmol/l
PCO2 33.7 mmHg Cl 104.0 mmol/l
HCO3- 26.3mmol/L K 3.51 mmol/l
PO2 101.7mmHg Ca 1.112 mmol/l
SO2 98.3%
Khí máu động mạch

12. KẾT QUẢ ĐƠN VỊ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG
THỜI GIAN PROTHROMBIN 10.8 Giây
TỶ LỆ PT 128.4 % 70-140
IRN 0.92 0.8-1.2
THỜI GIAN APTT 29.3 Giây
APTT( Bệnh/ chứng) 1.09 0.85-1.2
Đông máu

13. X quang ngực thẳng

14. HIỆN TẠI CHƯA PHÁT HIỆN BẤT THƯỜNG
CLVT Sọ Não

15. Chức năng tâm thu thất trái bình thường
Hở van 3 lá nhẹ
X quang ngực thẳng

16. 21h00
Bệnh nhân tỉnh chậm.Glasgow 15đ
Đau ngực, chóng mặt
Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số: 45l/p
Phổi thông khí đều 2 bên
HA :110/60 mmHg
Mạch 40l/p
ECG:
Troponin I: 12,55 ng/ mL
Tiếp tục xử trí ?
- Lovenox 4000 IU* 01 bơm TDD
- Plavis 75 mg * 02 viên uống
- TD toàn trạng
- Hội chẩn nội tim mạch
Chẩn đoán xác định?
Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán?
Chẩn đoán phân biệt?
Diễn biến

17. Chẩn đoán:
Nhồi máu cơ tim sau dưới có ST chênh- Block AV III/ THA
Chẩn đoán xác định

18. Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 4 (2018) về NMCT cấp của Hội tim mạch châu Âu (ESC), Hoa Kỳ (ACC/AHA), Liên đoàn tim mạch thế giới (WHS)
Chẩn đoán xác định NMCT
Thuật ngữ nhồi máu cơ tim cấp được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp tính với bằng
chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim cục bộ cấp cùng với sự tăng và/ hoặc giảm troponin với ít nhất một
giá trị trên bách phân vị thứ 99; kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:
• Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ (đau thắt ngực).
• Thay đổi điện tâm đồ theo các tiêu chuẩn nói trên.
• Tiến triển của sóng Q bệnh lý.
• Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động
• vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ.
• Có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi khám nghiệm tử thi.