Hồi sức trong chấn thương

1. HỒI SỨC
CHOÁNG CHẤN THƯƠNG
BS. TẠ HOÀNG THANH PHỤNG

2. Ca lâm sàng 1:
1 bệnh nhân 35 tuổi vào viện vì TNGT.
HA lúc vào 60/40 mmHg. Xquang có gãy
phức tạp đầu trên xương chày T, gãy ½
giữa xương đùi T, và gãy ngành ngồi.
Không có các vết thương hở, siêu âm
bụng echo (-).

3. Ca lâm sàng 2:
Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện vì vết
thương thấu bụng.
Khám: HA 70/50 mmHg
Vết thương khoảng 2cm vùng hông trái
sâu, rịn máu qua vết thương
Xử trí

4. CHOÁNG CHẤN THƯƠNG
Ba dạng choáng chấn thương thường gặp:
◦Choáng thần kinh.
◦Choáng tắc nghẽn – cơ học.
◦Choáng mất máu.

5. 1 Choáng tắc nghẽn
2 Choáng thần kinh
3 Choáng mất máu

6.  Tràn khí màng phổi áp lực
Tràn máu màng ngoài tim
 Bệnh nhân thường rơi vào tình trạng PEA, siêu âm
tại giường giúp chẩn đoán nhanh chóng và chính xác!
1. Choáng tắc nghẽn (cơ học)
• Tràn dịch màng
tim
• Tràn khí màng
phổi

7. Cận lâm sang Độ nhạy Độ đặc hiệu
X – quang 52% 99%
Siêu âm 88 100

8. 1 Choáng tắc nghẽn
2 Choáng thần kinh
3 Choáng mất máu

9. 2. Choáng thần kinh
Là tổn thương tủy sống dẫn đến rối loạn hệ thần kinh tự động
choáng do đau cũng thuộc về choáng thần kinh:
 choáng thần kinh là một chẩn đoán loại trừ
ở bệnh nhân chấn thương

10. TÓM TẮT 1
Choáng chấn thương
 Tràn khí màng phổi và tràn máu màng tim đều có thể chẩn
đoán nhanh qua siêu âm tại giường.
Ứng dụng siêu âm tại giường giúp rút ngắn thời gian đi đến chẩn đoán
và các can thiệp cứu mạng.
PEA với QRS hẹp cần nghĩ ngay đến TKMP và TMMNT
 Choáng thần kinh là một chẩn đoán loại trừ
Hãy chắc chắn xem xét các tổn thương khác kèm theo trước khi kết
luận choáng do thần kinh, đặc biệt là choáng do đau.

11. 1 Choáng tắc nghẽn
2 Choáng thần kinh
3 Choáng mất máu

12.  Là nguyên nhân phổ biến nhất gây nên tình trạng hạ
huyết áp và tử vong
 Cần sự phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa, hồi sức
liên tục – liền mạch từ Cấp cứu cho đến giai đoạn hậu phẫu.
3. Choáng mất máu

13. Chiến lượt hồi sức kiểm soát tổn thương
(Damage control resuscitation)
Hồi sức kiểm soát tổn thương Hồi sức cổ điển
Chỉ 10% quân nhân Hoa Kỳ bị thương ở
Iraq và Afghanistan từ năm 2003 đến
năm 2009 tử vong
24% tử vong trong chiến tranh vùng
Vịnh lần thứ nhất (1990 – 1991) và
chiến tranh Việt Nam (1961 – 1973)

14. HỒI SỨC KIỂM
SOÁT TỔN
THƯƠNG
(Damage
control
resuscitation)

16. Hồi sức kiểm soát tổn thương
 Hồi sức theo chiến lược Hồi sức kiểm soát tổn thương
(Damage Control Resuscitation)
 Hạn chế dịch tinh thể
 Chấp nhận huyết áp thấp
 Truyền cân bằng các chế phẩm máu
 Điều chỉnh đông máu
Điểu chỉnh tiêu sợi huyết quá mức (hyperfibrinolysis)
 Tránh hạ thân nhiệt

17. Hồi sức kiểm soát tổn thương
 Hồi sức theo chiến lược Hồi sức kiểm soát tổn thương
(Damage Control Resuscitation)
Hạn chế dịch tinh thể
Chấp nhận huyết áp thấp
Truyền cân bằng chế phẩm máu
Điều chỉnh rối loạn đông máu
Điểu chỉnh tiêu sợi huyết quá mức (hyperfibrinolysis)
Tránh hạ thân nhiệt

18. ĐÔNG –
CẦM MÁU
CHỐNG
ĐÔNG
TIÊU SỢI
HUYẾT

19. Trong chấn thương có sự gia
tăng Tiêu sợi huyết quá mức
(bệnh lý). Bất kể chấn thương
chảy máu là gì (CTSN, mạch máu
ngoại biên hay các cơ quan nội
tạng khác)
TIÊU SỢI
HUYẾT
Tăng sản sinh heparin do
phá huỷ glycocalyx

21. ”The survival benefit decreased by 10% for every 15 min of treatment delay until 3 h, after
which there was no benefit. There was no increase in vascular occlusive events with
tranexamic acid, with no heterogeneity by site of bleeding (p=0·5956). Treatment delay did
not modify the effect of tranexamic acid on vascular occlusive events.”
TRONG 3H ĐẦU SAU CHẤN THƯƠNG, VỚI MỖI 15 PHÚT TRÌ HOÃN SỬ DỤNG
TRANEXAMIC, LỢI ÍCH SỐNG GIẢM 10%. VÀ SAU 3H THÌ TRANEXAMIC KHÔNG CÓ LỢI

22. • Antifibrinolytic agents
Recommendation 25: We recommend
that tranexamic acid be administered as
early as possible to the trauma patient
who is bleeding or at risk of significant
haemorrhage at a loading dose of 1 g
infused over 10 min, followed by an i.v.
infusion of 1 g over 8 h. (Grade 1A)

23. LIỀU DÙNG
Liều nạp dao động từ 2.5 mg/kg đến 100 mg/kg và
Liều duy trì từ 0.25 mg/kg/h đến 4 mg/kg/h trong khoảng thời gian 1-12
giờ.
Các nghiên cứu trong phẫu thuật tim đã chỉ ra rằng liều TXA ban đầu 10
mg/kg sau đó truyền 1 mg/kg /giờ tạo ra nồng độ trong huyềt tương đủ
để ức chế tiêu sợi huyết in vitro. Mối quan hệ đáp ứng liều lượng của TXA
đã được kiểm tra bởi Horrow và cộng sự, kết luận rằng 10 mg/kg sau đó là
1 mg/kg/giờ làm giảm chảy máu và liều lớn hơn không mang lại bất kỳ lợi
ích cầm máu bổ sung nào.

24. TRONG CẤP CỨU
• CRASH-2 cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch (VTE) không thay đổi, trong
khi huyết khối động mạch sau chấn thương, đặc biệt là nhồi máu cơ tim,
lại thấp hơn khi sử dụng TXA.

25. TÓM TẮT 2
Choáng chấn thương
 TXA dùng càng sớm càng tốt trong 3h đầu sau chấn thương.
Cứ mỗi 15 phút trôi qua, lợi ích sống còn giảm đi 10%
 Dùng đầy đủ liều nạp và liều duy trì
Liều nạp: 1g/10 phút
Duy trì: truyền 1g trong 8h

26. Hồi sức kiểm soát tổn thương
 Hồi sức theo chiến lược Hồi sức kiểm soát tổn thương
(Damage Control Resuscitation)
Hạn chế dịch tinh thể
Chấp nhận huyết áp thấp
Truyền cân bằng chế phẩm máu
Điều chỉnh rối loạn đông máu
Điểu chỉnh tiêu sợi huyết quá mức (hyperfibrinolysis)
Tránh hạ thân nhiệt

27. •Vòng xoắn bệnh lý
• Hạ thân nhiệt
• Rối loạn đông máu
• Toan máu

28. Sử dụng máy làm ấm dịch truyền khi
truyền một lượng dịch lớn.
Hạ thân nhiệt gây giảm chức năng các
emzym trong dòng thác đông máu.
 TD toan kiềm qua khí máu động mạch

29. Đề xuất:
 Trang bị máy làm ấm dịch truyền và máy XN khí
máu và điện giải tại khoa Cấp cứu!

30. Hồi sức kiểm soát tổn thương
 Hồi sức theo chiến lược Hồi sức kiểm soát tổn thương
(Damage Control Resuscitation)
Hạn chế dịch tinh thể
Chấp nhận huyết áp thấp
Truyền cân bằng chế phẩm máu
Điều chỉnh rối loạn đông máu
Điều chỉnh tiêu sợi huyết quá mức (hyperfibrinolysis)
Tránh hạ thân nhiệt

31. Choáng mất máu
Mất máu toàn phần: bao
gồm bạch cầu, tiểu cầu, và
các yếu tố đông máu …v.v…

32. Huyết tương
Hồng cầu
Hct ~ 40 %
Hb ~ 13.3 g/dL
Một cách gần đúng thì
Hct = Hb x 3.
Trong mất máu cấp,
công thức máu không
giúp tiên lượng được
lượng máu mất
Hct vẫn ~ 40%;
Hb 13.3 g/dL
Bình thường
Khi mất máu cấp giai đoạn đầu
Huyết tương
Hồng cầu
g/dL

33. Huyết tương
Hồng cầu
Hct ~ 20 %
Hb ~ 6.6 g/dL
Khi mất máu cấp giai đoạn sau 4 – 6 giờ, hoặc đã được hồi sức dịch
Đến giai đoạn này thì công thức máu mới phần nào
phản ánh được lượng máu mất

34. Nước tinh khiết
NaCl 0,9 %
Lactate Ringer
Glucose
200 g/dL
Glucose
200 g/dL
Glucose
100 g/dL
Hb 14 g/dL
Hb 14 g/dL
Hb 8 g/dL
Công thức máu
BN lúc nhập viện
Khi hồi sức dịch
đẩy đủ
Cần lặp lại xét nghiệm máu thường xuyên
sau bù một lượng lớn dịch hoặc sau 4 – 6 giờ
sau chấn thương.

35. Yếu tố nhiễu về XN máu
3. Choáng mất máu
 Trong vài giờ đầu sau chấn thương, có sự gia tăng bạch
cầu do đáp ứng stress – đây không phải là yếu tố chỉ điểm
nhiễm trùng
 Một số trường hợp có sự gia tăng nhanh chóng hồng cầu
còn nhân ra ngoại vi do tăng huy động ở tủy xương  dẫn
đến nhầm lẫn trong phân biệt lymphocyte và hồng cầu non

36. TÓM TẮT 3
3. Choáng mất máu
 Mất máu trong choáng chấn thương là mất máu toàn phần
Chú ý cả về hồi sức các thành phần khác của máu, không chỉ chú ý mỗi hồng
cầu
 Công thức máu lúc vào viện không đánh giá được tình trạng mất
máu
Công thức máu sẽ phản ánh được phần nào tình trạng máu mất vào giờ thứ
4 – 6 sau chấn thương, hoặc sau bù dịch
 Xét nghiệm máu có thể gây nhầm lẫn do kỹ thuật xét nghiệm
Có thể cân nhắc thực hiện lại tổng phân tích TB máu bằng máy đếm tổng trở.

37. Tại sao phải hạn
chế dịch tinh thể

38. So sánh loại dịch tinh thể thường dùng
?
Tác hại của việc truyền nhiều dịch tinh
thể ?
Hạn chế là bao nhiêu ?

39. WORLD HEALTH ORGANIZATION – After Action Review PAGE 39 (Sep-22)
WORLD HEALTH ORGANIZATION – Country COVID-19 Intra-Action Review (IAR) SLIDE 39
Lựa chọncác chế phẩm dùng trong hồi sức
Natrichlorid 0.9%
Lactate Ringer

40. Dịch nước muối “sinh
lý” lại có nồng độ Na+
và Cl- cao hơn so với
huyết tương và pH
toan hơn .
Các dung dịch Ringer có nồng độ các chất điện giải gần với huyết tương nhất.
Vậy tại sao số BN nhận được dung dịch Ringer lại rất thấp so với NaCl 0.9 % ?

41. 7 lý do khiến NaCl 0.9 % được sử dụng nhiều nhất
 Nó rẻ.
 Nó được gọi tên “nước muối sinh lý”
 Đó là những gì chúng tôi luôn làm.
 Tất cả mọi người trong khoa sử dụng nó.
 Đó là cách mà tôi được đào tạo.
 Nó dường như hoạt động.
 Các điều dưỡng dùng một cách “tự động”
1. Hạn chế dịch tinh thể
https://emcrit.org/pulmcrit/smart/

42. 8 lý do không dùng Ringer Lactate
 Nó “có vẻ lạ”
 Gây toan acid lactic
 Nguy hiểm ở BN tăng kali máu.
 Nghi ngại ở bệnh nhân suy chức năng gan.
1. Hạn chế dịch tinh thể

43. Ringer lactate an toàn trên bệnh nhân tăng kali máu
O’Malley 2005 đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù
đôi có kiểm soát đối với LR so với NS để hồi sức dịch trong phẫu
thuật ghép thận. Nghiên cứu được kết thúc sớm vì lý do an
toàn sau khi phân tích dữ liệu tạm thời từ 51 bệnh nhân.
Nhóm Natrichloride 0.9% Nhóm Ringer Lactate
19% BN tăng > 6 mmol/L Không có bệnh nhân nào
31% BN nhiễm toan chuyển hóa cần
điều trị bằng Sodium bicarbonate
0% bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển
hóa

44. Ringer lactate an toàn trên bệnh nhân tăng kali máu
Natrichlorid 0.9% Ringer Lactate
Khajavi
2008
K+ + 0.5 mmol/L - 0.5 mmol/L
pH - 0.066 - 0.005
Modi 2012
K+
pH

45. Ringer lactate
Natrichloride 0.9% Ringer lactate
Xu hướng tăng kali máu Xu hướng làm giảm kali máu
Gây toan tăng clo máu Xu hướng bình ổn pH
Dùng an toàn trên BN xơ gan

46. TÓM TẮT 4
Dịch truyền
 Lựa chọn dịch truyền đầu tay là Ringer lactate
 Các quan niệm sai lầm về Ringer lactate gây toan hóa máu
và tăng kali máu đã được gỡ bỏ
 Natri chlorid 0.9% không phải là dung dịch “sinh lý”
 Natri chlorid 0.9% gây tăng kali máu và toan máu do tăng
chlor huyết

47. So sánh loại dịch tinh thể thường dùng ?
Tác hại của việc truyền nhiều dịch tinh thể ?
Hạn chế là bao nhiêu ?

48. Hạn chế dịch tinh thể
 Truyền dịch tinh thể giúp:
 Bồi phụ thể tích tuần hoàn đã mất
 Tăng thể tích lưu thông trong lòng mạch, dẫn đến nâng
huyết áp, và tăng tưới máu cơ quan đích

49. Hồi sức truyền dịch có thể thúc đẩy rối loạn đông máu
Do pha loãng các yếu tố đông máu gây giảm nồng độ YTDM cần
thiết để gây đông.
Mức áp suất động mạch trung bình (MAP) quá mức có thể gia
tăng chảy máu bằng cách ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông.

50. Trong mất máu cấp càng nặng truyền càng nhanh
Trong mất máu mạn càng nặng truyền càng chậm

52. Hồi sức bảo tồn lớp Glycocalyx
◦ Việc sửa chữa sớm glycocalyx nội mô có thể
cải thiện phản ứng viêm toàn thân, rối loạn
đông máu và đáp ứng thể tích sau một cơn
thiếu máu cục bộ toàn thân hoặc kích thích
viêm như nhiễm trùng huyết hoặc chấn
thương lớn.
◦ Khung thời gian để glycocalyx nội mô tự
phục hồi về mặt lâm sàng mà không cần bất
kỳ sự can thiệp nào là không rõ ràng, nhưng
dữ liệu từ mô hình chuột và các thí nghiệm
nuôi cấy tế bào nội mô ở người cho thấy
rằng sau khi ngừng kích thích, phải mất 5-7
ngày để khôi phục lại glycocalyx về đường cơ
sở

53. Hồi sức bảo tồn lớp Glycocalyx
◦ Chỉ có máu và chế phẩm máu mới bảo tồn và phục hồi
lớp Glycocalyx

54. 3.2 Hồi sức kiểm soát tổn thương
 Hồi sức < 3 lít dịch tinh thể trong 6 giờ đầu
 Cá nhân hóa với thể trạng người Việt và cá nhân hóa từng
trường hợp cụ thể.
Hạn chế dịch tinh thể

55. Vết thương xuyên thấu
Cải thiện tỉ lệ sống sót ở nhóm TRÌ HOÃN HỒI SỨC cao hơn nhóm HỒI SỨC
TIÊU CHUẨN có ý nghĩa thống kê (Walter B Cannon)
TRÌ HOÃN HỒI SỨC
(Đợi cầm máu dứt điểm rồi truyền dịch)
Có thể sử dụng 1 lượng nhỏ dịch để duy
trì ý thức hoặc bắt được mạch quay trên
lâm sàng
HỒI SỨC TIÊU CHUẨN
Bù dịch theo mục tiêu huyết áp

56. 3.2 Hồi sức kiểm soát tổn thương
 Bickell et al chứng minh rằng việc truyền dịch tích cực trước
khi nhập viện cho bệnh nhân hạ huyết áp với vết thương xuyên
thấu ngực bụng có liên quan đến tỷ lệ sống sót thấp hơn và tỷ
lệ biến chứng cao hơn so với liệu pháp truyền dịch bắt đầu tại
thời điểm phẫu thuật.
 Các nghiên cứu trên động vật trước đây đã đưa ra giả thuyết
rằng phương pháp hồi sức tích cực bằng dịch có thể gây ra sự
phá vỡ liên kết của huyết khối, làm loãng các yếu tố đông
máu và giảm độ nhớt của máu với nguy cơ tái xuất huyết
Chấn thương xuyên thấu

57. 3.2 Hồi sức kiểm soát tổn thương
 Chiến lượt “SCOOP and RUN” (“Xúc và chạy”)
 Chấp nhận huyết áp tâm thu 60 – 70 mmHg
 Phẫu thuật tối khẩn!
Chấn thương xuyên thấu

59. TÓM TẮT 5
3. Choáng mất máu
 Truyền quá nhiều dịch sẽ dẫn đến
 Hạ thân nhiệt
 Rối loạn đông máu do pha loãng
Tổn thương lớp Glycocalyx
Tăng MAP  Tăng lượng máu chảy
Phù mô, tang AL ổ bụng, toan chuyển hoá tăng Cl

60. TÓM TẮT 5
3. Choáng mất máu
 Hồi sức < 3 lít dịch trong 6 giờ đầu (Cá nhân hoá thể trạng
người Việt và cơ chế chấn thương)
Trong hồi sức dịch choáng chấn thương, dịch tốt nhất là máu
và các chế phẩm của máu!
Vết thương xuyên thấu  HẠN CHẾ DỊCH  SCOOP AND
RUN

61. TÓM TẮT 5
3. Choáng mất máu
 Hồi sức < 3 lít dịch trong 6 giờ đầu (Cá nhân hoá thể trạng
người Việt và cơ chế chấn thương)
Trong hồi sức dịch choáng chấn thương, dịch tốt nhất là máu
và các chế phẩm của máu!
 Tỉ lệ Hồng cầu lắng : huyết tương tươi đông lạnh: tiểu cầu tỉ
lệ 1:1:1
 Nếu hồi sức dịch, hồi sức theo tỉ lệ 1/3 máu và 2/3 dịch tinh
thể.

62. Phác đồ truyền máu lượng lớn ra đời
(Massive transfusion protocol MTP)

63. Trong choáng chấn thương, dịch tinh thể có thể chỉ nên là biện pháp
cứu cánh trong khi đợi máu và các chế phẩm của máu!
MASSIVE TRANSFUSION
(Truyền máu lượng lớn)
• Truyền ≥ 10 đơn vị hồng cầu lắng/24h
• Truyền ≥ 4 đơn vị hồng cầu lắng/1h và cần tiếp tục các chế phẩm
máu khác
• Thay thế > 50% tổng thể tích máu trong vòng 3h
• Cần truyền máu khi mất 150 mL/phút

65. Khi nào cần kích hoạt ?
Tiêu chuẩn kích hoạt ( 1 hoặc hơn)
◦ ABC score đạt ≥ 2 điểm
◦ Huyết động không ổn định dai dẳn
◦ Xuất huyết đang tiến triển cần phẫu thuật hoặc gây tắc mạch
3.2 Hồi sức kiểm soát tổn thương

66. Abc score
ABC score (Assessment of blood consumption) thang điểm đánh giá
tiêu thụ máu. Điểm ≥ 2 tiên lượng bệnh nhân cần truyền máu lượng
lớn trong vòng 24h với độ nhạy 75 – 90 %, độ đặc hiệu 67 – 86%, độ
chính xác tổng thể 84 – 86 %.
◦ Chấn thương xuyên thấu (no = 0, yes = 1)
◦ Huyết áp tại khoa cấp cứu <90 mmHg (no = 0, yes = 1)
◦ Nhịp tim tại khoa cấp cứu > 120 lần/phút (no = 0, yes = 1)
◦ FAST (+) (no = 0, yes = 1)
3.2 Hồi sức kiểm soát tổn thương

67. Trong tiên lượng truyền máu không có các xét nghiệm, hoàn
toàn dựa vào lâm sàng!  Phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm
lâm sàng
Hiện vẫn chưa có quy trình kích hoạt truyền máu lượng lớn
 Điều chỉnh theo tình hình hiện tại
3.2 Hồi sức kiểm soát tổn thương

68. ◦ Hai trường hợp hay hặp trong cấp cứu: Lâm sàng hướng đến dấu hiệu mất
máu lượng lớn: bệnh kích thích, vật vã, niêm nhạt, vã mồ hôi, thở nhanh nông, ngủ gà,
thờ ơ, HA tụt hoặc chưa tụt, mạch nhanh …v..v….
◦ Trường hợp 1:
◦ Chấn thương xuyên thấu: vết thương hở, đứt động mạch, chảy máu nhìn thấy được
◦ Chấn thương đụng dập: tràn máu màng phổi trung bình – lớn, dịch tự do ổ bụng –
chấn thương gan, lách …v….v….
◦ Trường hợp 2: các dấu hiệu mất máu có thể kín đáo hơn
◦ Gãy xương
3.2 Hồi sức kiểm soát tổn thương

69. Mất máu trong chấn thương không phải lúc nào cũng thấy được, mà hầu hết cần
tiên lượng lượng máu mất
Loại gãy
xương
Số lượng máu mất
Ngay khi gãy xương Ba ngày sau
Trung bình
(mL)
Tối đa
(mL)
Trung bình
(mL)
Tối đa
(mL)
Cẳng chân 300 600 600 1400
Đùi 300 1000 1400 2400
Khung chậu 1700 2400 2500 4000
Tác giả Willenegger
3.2 Hồi sức kiểm soát tổn thương

70. TRƯỜNG HỢP 1
o Đăng ký dự trù máu
o Song song với hồi sức dịch
o Hồi sức < 3000 mL dịch tinh thể, lặp lại tổng phân tích TB máu!
TRƯỜNG HỢP 2
o Đăng ký dự trù máu
o Cân nhắc hồi sức dịch, giảm đau đầy đủ.
o Giảm đau: Fentanyl
3.2 Hồi sức kiểm soát tổn thương

72. Kích hoạt quy trình truyền máu lượng lớn

73. Đề xuất:
 Tất cả các BN choáng chấn thương đều được
“Đăng ký dự trù đơn HCL và HTTDL
Vấn đề:
 Một đơn vị máu được tối đa bao nhiêu lần dự trù ?

74. 3.2 Hồi sức kiểm soát tổn thương
 Mục tiêu hồi sức tùy thuộc vào cơ chế chấn thương
 Chấn thương xuyên thấu
 Chấn thuơng đụng dập
 Chấn thượng sọ não
Chấp nhận huyết áp thấp

75. 3.2 Hồi sức kiểm soát tổn thương
 Hồi sức dịch quá mức có thể gây hội chứng khoang bụng,
giảm tưới máu ruột dù có hay không kèm theo chấn thương
bụng kín.
 Cho phép mức huyết áp tâm thu 80 – 90 mmHg khi không
kèm chấn thương sọ não
Chấn thương đụng dập

76. 1 Quản lý huyết động
3 Quản lý đông máu
Phẫu
thuật
2 Thân nhiệt, Toan kiềm

77. •Vậy ngoài các biện pháp trên, còn biện pháp nào
giúp việc hồi sức hiệu quả “có ý nghĩa” ?

78. Điều chỉnh rối loạn đông máu
• Dựa vào INR và aPTT ratio
• XN PT: thăm dò các yếu tố II,
V, VII, và X.
• Xét nghiệm PT phụ thuộc rất
nhiều vào thromboplastin sử
dụng (vì nhiều hãng sản xuất
khác nhau, mặt khác có thể
sản xuất bằng nhiều nguồn:
người, thỏ lợn …, và từ nhiều
tổ chức: não, phổi ..). Vì vậy
tỉ số bình thường hóa Quốc
tế ra đời - INR

79. • Thời gian aPTT (thời gian cephalin – kaolin)
• Chỉ số bình thường của aPTT dao động tùy vào chất lượng cephalin từng hang
• Tỉ số aPTT BN/aPTT chứng
• aPTT chứng ở BV = 33.9s
ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

81. TÓM TẮT
Choáng chấn thương
 Tràn khí màng phổi và tràn máu màng tim đều có thể chẩn
đoán nhanh qua siêu âm tại giường.
Ứng dụng siêu âm tại giường giúp rút ngắn thời gian đi đến chẩn đoán
và các can thiệp cứu mạng.
PEA với QRS hẹp cần nghĩ ngay đến TKMP và TMMNT
 Choáng thần kinh là một chẩn đoán loại trừ
Hãy chắc chắn xem xét các tổn thương khác kèm theo trước khi kết
luận choáng do thần kinh, đặc biệt là choáng do đau.

82. TÓM TẮT
HỒI SỨC CHOÁNG CHẤN THƯƠNG
 Mất máu trong choáng chấn thương là mất máu toàn phần
Chú ý cả về hồi sức các thành phần khác của máu, không chỉ chú ý mỗi hồng
cầu
 Không dựa vào công thức máu ban đầu để đánh giá mức độ mất
máu
Công thức máu sẽ phản ánh được phần nào tình trạng máu mất vào giờ thứ
4 – 6 sau chấn thương, hoặc sau bù dịch
 Xét nghiệm máu có thể gây nhầm lẫn do kỹ thuật xét nghiệm
Có thể cân nhắc thực hiện lại tổng phân tích TB máu bằng máy đếm tổng trở.

83. TÓM TẮT
HỒI SỨC CHOÁNG CHẤN THƯƠNG
 Truyền một tỉ lệ hợp lý RBC: FFP: PLT = 1:1:1
 Sử dụng Tranexamic ở tất cả các bệnh nhân chấn thương trong vòng 3h đầu kể từ
thời điểm chấn thương.
Hạn chế dịch tinh thể
Tối đa 3000 mL trong 6h, hiệu chỉnh với thể trạng người việt
Điều chỉnh tốt các rối loạn đông máu
Vì không giống như xuất huyết tiêu hóa, chảy máu trong chấn thương làm tăng tiêu sợi
fibrin vì vậy cần hỗ trợ đông máu nhiều hơn trong XHTH
Làm ấm dịch truyền.

84. Đề xuất:
 Đưa bộ xét nghiệm dự trù máu và chế phẩm máu vào
xét nghiệm thường quy ở BN chấn thương nặng ?
 Trang bị khoa cấp cứu:
 Máy siêu âm 3 đầu dò.
 Máy làm ấm dịch truyền.
 Máy phân tích khí máu – điện giải.

85. 1. al, E. C. (2006). Hepatic and Pulmonary Apoptosis After Hemorrhagic Shock in Swine Can Be
Reduced Through Modifications of Conventional Ringer’s Solution. The Journal of TRAUMA Injury,
Infection, and Critical Care, 52-63.
2. American College of Surgeons. (2018). Advanced Trauma Life Support 10th.
3. Damiani, D. (2016). Neurogenic Shock: Clinical Management and Particularities in an Emergency
Room. Artigo de Revisão.
4. G. H. Ramesh, J. C., & Farhath, S. (2019). Fluid resuscitation in trauma: what are the best strategies
and fluids? International Journal of Emergency Medicine.
5. Jeremy W. Cannon, M. (2018). Hemorrhagic Shock. NEJM, 370-379.
6. Madigan MC, K. C. (2008). Secondary abdominal compartment syndrome after severe extremity
injury: are early, aggressive fluid resuscitation strategies to blame? . J Trauma, 64:280–285.
7. Ronald Chang, M., & John B. Holcomb, M. (2017). Optimal Fluid Therapy for Traumatic
Hemorrhagic Shock. Crit Care Clin.
8. Silvia Coppola, S. F. (2014). Fluid resuscitation in trauma patients: what should we know? Curr Opin
Crit Care, 444-450.
9. Vincent, J.-L. (2019). Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2019. Springer.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

86. • https://emcrit.org/pulmcrit/myth-busting-lactated-ringers-is-safe-in-hyperkalemia-and-is-superior-
to-ns/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500033/#:~:text=%5B6%5D%5B7%5D%20Furthermore,do
es%20not%20have%20this%20effect.
• https://emcrit.org/pulmcrit/smart/
TÀI LIỆU THAM KHẢO