Men tim là xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đoán hội chứng vành cấp, nhất là xét nghiệm troponin I và T. TUy nhiên, việc hiểu và vận dụng hiệu quả các xét nghiệm này trong chẩn đoán lại là vấn đề không hề đơn giãn khi đặt trên cán cân giữa lợi ích và nguy cơ khi can thiệp. Vấn đề này lại càng khó khăn hơn khi BN bị suy thận. Góc Y Khoa xin giới thiệu bài tổng hợp từ 3 bài viết về men tim trên UPTODATE ONLINE 2017 nhằm cung cấp một cái nhìn đầy đủ hơn về vấn đề này.

1. CÁC CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM MẠCH Ở BN
KÈM HOẶC KHÔNG KÈM SUY THẬN
(TỔNG HỢP TỪ 3 BÀI ViẾT TRONG UPTODATE ONLINE 2017)
Allan S Jaffe - Christopher deFilippi
NHÓM DỊCH MEDICAL LONG

2. GiỚI THIỆU
• TnI và TnT là các chất chỉ điểm tương đối nhạy và đặc hiệu đối với tổn thương
cơ tim.
• Tổn thương cơ tim được định nghĩa là gián đoạn sự toàn vẹn của màng tế bào
cơ tim bình thường khiến mất các protein cấu trúc và trong tương bào vào
khoang ngoại bào (troponin, creatine kinase, myoglobin, protein gắn axit béo
dạng tim và LDH). Các tổn thương thường không hồi phục.
• Các nguyên nhân tổn thương cơ tim gồm: chấn thương, độc chất, nhiễm trùng,
thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim.
• BN suy thận mạn có nguy cơ cao nhồi máu cơ tim, các chỉ số xét nghiệm men
tim trong tình huống này thường cao hơn so với BN không có suy thận gây khó
khăn cho sự phán đoán hội chứng vành cấp ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn.

3. KHẢ NĂNG TỔN THƯƠNG CƠ TIM
• Xét nghiệm troponin sẽ hữu ích khi được lý giải một cách phù hợp, ở BN được
tái thông mạch vành bằng CABG hoặc PCI, hoặc ở BN phẫu thuật không liên
quan đến tim.
• Sự gia tăng troponin có ý nghĩa tiên lượng ở BN nặng.
• Giá trị thay đổi của Tn trong NMCT khác nhau tùy thuộc bệnh cảnh lâm sàng,
trong hầu hết trường hợp là: giá trị Tn tăng hơn bách phân vị thứ 99 của giá trị
trên bình thường của xét nghiệm được sử dụng và động học của giá trị Tn.
• Tn bắt đầu tăng sau 2 – 3 giờ sau khởi phát NMCT.
• Nghi ngờ hội chứng vành cấp: BN đau ngực kèm thay đổi điện tim, tăng Tn đi
kèm với nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn so với nhóm không tăng (99% vs
23%).

4. KHẢ NĂNG TỔN THƯƠNG CƠ TIM
• Có tối thiểu 5 nguyên nhân gây tăng men tim thường gặp: nhồi máu cơ tim
cấp, viêm cơ tim, bệnh cơ tim Takosubo, bệnh thận mạn và do xét nghiệm
phân tích.
• Trong 3 NN đầu, Tn có động học, 2 NN sau, giá trị không thay đổi có ý nghĩa
theo thời gian.
• Không có giá trị ngưỡng đơn độc để phân biệt các NN trên.
• Cần phối hợp sự thay đổi giá trị, nồng độ tuyệt đối đo được và hội chứng lâm
sàng tương ứng để chẩn đoán.
• Trog viêm cơ tim cấp, Tn tăng rất cao nhưng chụp MV bình thường, thường gặp
ở phụ nữ, dễ nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim.
• Bệnh cơ tim Takosubo cũng gây tăng Tn nhưng giá trị khiêm tốn hơn.

5. KHẢ NĂNG TỔN THƯƠNG CƠ TIM
• Trong thuyên tắc phổi trung bình – nặng có quá tải thất phải và suy tim, men
tim tăng khiêm tốn và thường trở về bình thường trong 40 giờ đầu.
• Tăng Tn do chấn thương diễn ra trong các tình huống hồi sức tim phổi, chuyển
nhịp bằng sốc điện, hoặc do các đợt khử của máy khử rung được cấy ghép.
• Cách dùng Tn sau khi tái thông mạch vành: NMCT sau CABG khi Tn tăng gấp 10
lần trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên bình thường kèm sóng Q bệnh lý
mới xuất hiện hoặc bloc nhánh trái trên EKG. Từ các khảo sát MRI tim cho thấy
hầu hết các tổn thương cơ tim sau CABG diễn ra dưới nội mạc vùng mỏm cho
đến khi Tn tăng rất cao, gợi ý bệnh nguyên không do mạch máu.
• Cách dùng Tn sau PT không liên quan đến tim: giá trị điểm cắt tương tự như
sau CABG, sự tăng Tn sau phẫu thuật cần được xem xét các khả năng khác như
bệnh thận, suy tim, phì đại thất trái, đái tháo đường có thể được khảo sát
trước PT cùng với mức Tn được đo lúc đó hoặc do test sử dụng quá nhạy.

6. CÁC XÉT NGHIỆM CÓ ĐỘ NHẠY CAO
• Hầu hết các test tại chổ (point of care) có độ nhạy kém hơn các test ở phòng
xét nghiệm.
• Tính nhạy cảm của test càng cao thì giá trị cao Tn đo được thường sẽ hay gặp
và do các NN đi kèm bệnh tim hơn là do nhồi máu cơ tim thật sự. Do đó việc
đánh giá động học đối với các giá trị Tn đo bởi các test này là rất quan trọng.
• Test có độ nhạy cao đưa đến giá trị tiên đoán (-) cao sớm hơn so với các test
tiêu chuẩn, nó giúp phát hiện những thay đổi của các giá trị Tn dù nhỏ nhưng
sớm hơn, hạn chế sự bỏ sót của các nhà lâm sàng khi xét nghiệm Tn ban đầu
thấp, giúp phát hiện sớm tổn thương cơ tim bất kể NN, giúp tiên lượng nguy
cơ tử vong và tái phát nhồi máu cơ tim.
• Bách phân vị thứ 99 trên giới hạn trên bình thường của một số test có sẵn như:
0.016 ug/l (Abbott ARCHITECT), 0.0135 ug/l (Roche).

7. CÁC XÉT NGHIỆM CÓ ĐỘ NHẠY CAO
• Các test thường được đo sau 3 hoặc 6 giờ.
• Các điểm cần lưu ý đối với các test có độ nhạy cao: không giúp phân biệt nhồi
máu cơ tim tuýp 1 hoặc 2, có thể có sự thay đổi không rõ ràng của hs-Tn do sự
gia phụ thuộc giới tính, đái tháo đường và phì đại thất trái, một số BN đến vào
giai đoạn trễ của nhồi máu, Tn giảm thường ít dốc hơn so với các men tim khác
và có một sự gia tăng chẩn đoán NMCT tuýp 2 khi sử dụng Tn.
• Sau nhồi máu cơ tim: kích thước ổ nhồi máu (giá trị TnT đỉnh sau 72 – 96 giờ có
tương quan với kích thước ổ nhồi máu khi khảo sát bằng hình ảnh học), tiên
lượng sau nhồi máu, dùng đánh giá tình trạng tái nhồi máu trong 28 ngày sau
nhồi máu ( hai mẫu máu được thực hiện cách nhau 3 – 6 giờ nếu tăng trên 20%
gợi ý tái phát nhồi máu)

9. CREATINE KINASE VÀ CK-MB
• CK-MB được khuyến cáo không còn sử dụng trong bệnh mạch vành.
• Một số chuyên gia đề nghị dùng CK-MB trong đánh giá nhồi máu cơ tim sau
CABG hoặc PCI về mặt dịch tễ.
• Một số nhà lâm sàng dùng CK-MB nhằm đánh giá tái nhồi máu giai đoạn sớm
tuy chưa có khuyến cáo.
• Enzyme CK tồn tại dưới dạng isoenzyme, là dimer gồm 2 chuỗi M và B, có 3
dạng phối hợp: MM, MB và MB.
• Chúng hiện diện trong bào tương, tạo thuận lợi cho các phosphate năng lượng
cao ra hoặc vào ty thể.
• Chúng phân bố ở nhiều mô, trong đó có cả cơ vân nhưng loại CK-MB thì ưu thế
ở cơ tim.

10. CREATINE KINASE VÀ CK-MB
• CK huyết tương tăng cao nhưng không đặc hiệu cho tế bào cơ tim, ngưỡng bình
thường cũng thay đổi rộng, tăng trên 2 lần mới có ý nghĩa. Tuy nhiên, mức tăng này
có vấn đề ở người lớn tuổi khối lương cơ ít, ngay đối với NMCT, CK-MB có thể tăng
nhưng vẫn chỉ nằm trong giới hạn bình thường.
• Khi test Tn có sẵn thì không nên dùng CK-MB.
• Hầu hết các test đo CK-MB khối (ít đo hoạt tính CK-MB), nhờ đó tránh đo các
macrokinase (CK gắn với IgG hoặc dimer của CK ty thể), sự xuất hiện của
macrokinase nên được xem xét khi CK-MB chiếm > 20% CK (có thể (+) giả ở BN
bệnh cơ xương mạn tính).
• CK-MB tăng 4 – 6 giờ sau khởi phát NMCT, nhưng không tăng ở tất cả các BN cho
đến sau 12 giờ.
• CK-MB khá đặc hiệu cho tổn thương cơ tim nếu không có tình trạng tổn thương cơ
khác.

11. CREATINE KINASE VÀ CK-MB
• Trở về bình thường sau 36 – 48 giờ, khác với Tn có thể tăng kéo dài từ 10 – 14
ngày, không dùng chẩn đoán giai đoạn trễ của nhồi máu.
• Có tính đặc hiệu về giới tính.
• Có thể được sử dụng để ước tính kích thước ổ nhồi máu tuy kém hơn Tn.
• Đối với tái tưới máu mạch vành, tiêu chuẩn CK-MB không thể xác định sự xuất
hiện của dòng TIMI 3, là mức độ tái tưới máu duy nhất đi kèm với cải thiện
sống còn ở BN sau tiêu sợi huyêt.
• Tái nhồi máu: vì Tn không quay về bình thương sớm nên CK-MB có tiềm năng
trong chẩn đoán tái nhồi máu trong giai đoạn này.
• Sau tái tưới máu cơ tim: một số ý kiến ủng hộ sử dụng trong giai đoạn này.

12. MYOGLOBIN
• Do kích thước nhỏ nên dễ được giải phóng từ mô bị phá hủy.
• Thời gian bán hủy khoảng 9 phút.
• Tn tăng trước khi myoglobin tăng.
• Hiện nay không còn được sử dụng cho chẩn đoán tổn thương cơ tim.

13. COPEPTIN
• Là phần đuôi carbon của peptide tiền chất của arginine vasopressin.
• Được tiết từ tuyến yên trong giai đoạn sớm của nhồi máu cơ tim.
• Kết quả của nghiên cứu CHOPIN trên 1967 BN đau ngực: khi sử dụng copeptin
(-) + Tn ở mức nền giúp loại trừ nhồi máu cơ tim ở 58% BN với giá trị tiên đoán
(-) 99.2%, thời gian đưa ra quyết định trung bình giảm 43% khi dùng đồng thời
hai chất chỉ điểm này.
• Hiện tại, copeptin được gợi ý sử dụng hổ trợ cho Tn đối với các trường hợp có
nguy cơ thấp có thể được xuất viện sớm hơn ngay từ khoa cấp cứu.

14. PROTEIN GẮN VỚI AXIT BÉO Ở TIM
• Protein trọng lượng phân tử thấp, tương tự myoglobin, nhưng đặc hihe6u5 cơ
tim hơn myoglobin.
• Có giá trị trong chẩn đoán sớm và tiên lượng BN nhồi máu cơ tim.
• Tuy nhiên, do sự phát triển của các test Tn co sự vượt trội về độ nhạy và độ đặc
hiệu nên chất chỉ điểm này không được ứng dụng rộng rãi.
• Tại Hoa Kỳ, chưa công nhận chất chỉ điểm sinh học này.

15. LACTATE DEHYROGENASE
• Trong quá khứ được sử dụng phối hợp với CK-MB, AST trong chẩn đoán nhồi
máu cơ tim.
• Lactate dehydrogenase gồm 2 bán đơn vị M và H, gồm 5 isoenzyme, tại tim có
LDH1, LDH2.
• LDH1 cũng gặp ở tế bào hồng cầu, thận, dạ dày, và tụy.
• LDH5 ở cơ vân và gan.
• Hoạt tính LDH tăng 10 giờ sau khởi phát NMCT, đạt đỉnh 24 – 48 giờ, và duy trì
mức tăng từ 6 – 8 ngày.
• Hiện nay không còn được khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán NMCT.

16. ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY THẬN
• Nồng độ Tn tăng cao ổn định ở BN bệnh thận mạn nhưng
không có tổn thương cơ tim.
• Trong một NC tổng hợp từ 6 NC cho thấy độ nhạy và độ đặc
hiệu của TnT trong chẩn đoán NMCT ở nhóm đối tượng này
thay đổi từ 71 – 100% và 31 – 86%.
• Test càng nhạy thì độ đặc hiệu càng thấp, điều này quan
trọng ở nhóm BN bệnh thận mạn, kết quả NC trên 122 BN có
GFR < 60 ml/ph/1.73m2, độ đặc hiệu của TnT chỉ có 0.31 và
AUC là 0.54.
• Trong một NC tiền cứu quan sát trên 2813 BN trong đó 447
BN có GFR < 60 ml/ph/1.73m2, chẩn đoán nhồi máu cơ tim
dùng test siêu nhạy ở 36% BN có rối loạn CN thận và 18% ở
BN CN thận bình thường.

17. ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY THẬN
• Nồng độ Tn tăng cao mạn tính ở BN bệnh thận mạn có tiên
lượng xấu.
• Mặc dù gặp khó khăn trong lý giải kết quả XN Tn ở BN bệnh
thận mạn nhưng đồng thuận vẫn khuyến cáo dùng Tn de863
đánh giá tổn thương cơ tim ở nhóm Bn này.
• Động học Tn vẫn quan trọng trong diễn dịch kết quả từ
nhóm đối tượng này.
• Một số nhà lâm sàng thích dùng TnI trong chẩn đoán NMCT
ở BN suy thận theo quan điểm cho rằng TnI đặc hiệu hơn
TnT trong BN suy thận do tỷ suất hiện mắc của TnI tăng hằng
định trên nhóm đối tượng này thấp hơn TnT.
• Tuy nhiên chưa có khuyến cáo về loại Tn nên dùng ở BN suy
thận.

18. ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY THẬN
• Đối với BN suy thận, tất cả các Tn tăng trên bách phân bvi5
thứ 99 trên giới hạn trên bình thường và sự thay đổi trên
20% giữa 2 lần XN có thể được xem là ngưỡng để chẩn đoán
NMCT dù rằng chưa có nhiều dữ liệu ủng hộ.
• Cần đo nhiều lần để hạn chế sai sót trong chẩn đoán.
• Dù có nghiên cứu dùng ngưỡng gấp đôi ngưỡng bách phân
vị 99 được đưa ra bởi nhà sản xuất, nhưng làm giảm mất độ
nhạy dù tăng được độ đặc hiệu nên chưa được khuyến cáo.
• Kết quả NC từ 670 BN đang lọc máu, điểm cắt tối ưu cho sự
thay đổi giữa 2 lần đo cách nhau 3 giờ là 24%.
• CK-MB không có vai trò trong chẩn đoán NMCT ở BN suy
thận.

19. ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY THẬN
• Trong tiên lượng, tăng Tn làm tăng nguy cơ ngắn hạn ở Bn
bệnh thận mạn có NMCT.
• Tn tăng ổn định ở BN bệnh thận mạn không triệu chứng +
không NMCT cho tiên lượng xấu.
• TnT đo bởi các test có độ nhạy cao cho thấy là yếu tố tiên
đoán độc lập cho tiên lượng tử vong trong số những BN lọc
máu.
• Đối với những BN bệnh thận mạn không lọc máu, có mối
tương quan giữa TnT (>= 0.01 ug/L) và các sự kiện tim mạch
trong thời gian theo dõi trung vị 42.5 tháng.

20. ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY THẬN
• Tác dụng của lọc máu lên men tim:
 Nồng độ men tim có thể tăng do hiện tượng cô đặc máu
hoặc giảm do gắn vào màng lọc hoặc bị thanh thải.
 NC cho thấy CK-MB thay đổi nhưng TnI thì không.
 NC cho thấy TnI và TnT giảm đối với màng siêu lọc high flux
nhưng không thay đổi với màng siêu lọc low flux.
 Một NC khác cho thấy TnT tăng sau lọc máu ở BN có bệnh
tim mạch nhưng không tăng ở BN không có bệnh tim mạch.
 Thời gian lọc máu nên được lưu ý khi diễn dịch các kết quả
xét nghiệm Tn liên tục.