Tối ưu hóa điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận mạn tính

1. Tối ưu hóa điều trị Tăng huyết áp
trên bệnh nhân Đái tháo đường
và bệnh Thận mạn tính
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam
Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Việt Nam

2. Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
• ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan
trọng
• Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các
nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan
đích
• Tổn thương thận: thường gặp, yếu tố tiên
lượng và thách thức điều trị
• Điều trị cần tích cực, tuy vậy đích điều trị vẫn
là những thách thức

3. Type1DMType2DM
Diagnosis of
diabetes
2 5 10 20 30
Years
0
20-40%Microalbuminuria
Hypertension
15-20%
30-40%
Proteinuria
70-80%
Cardiovascular disease
ESRD
10-20%
ESRD
Microalbuminuria 30%
35-40%
15%
100%
Proteinuria
Hypertension
Bệnh lý ĐTĐ: các tổn thương cơ quan đích
theo thời gian

4. Type1DMType2DM
Diagnosis of
diabetes
2 5 10 20 30
Years
0
20-40%Microalbuminuria
Hypertension
15-20%
30-40%
Proteinuria
70-80%
Cardiovascular disease
ESRD
10-20%
ESRD
Microalbuminuria 30%
35-40%
15%
100%
Proteinuria
Hypertension
Bệnh thận giai
đoạn sớm
Bệnh lý ĐTĐ: các tổn thương cơ quan đích
theo thời gian
THA nhẹ đến
vừa kèm theo
hoặc không
micralbumine
niệu
Bệnh thận
ĐTĐ giai đoạn
nặng
và/hoặc
Nguy cơ rất
cao

5. 0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
Ảnh hưởng của bệnh Đái Tháo Đường trên
tử vong tim mạch: Nghiên cứu MRFIT
Nondiabetic (n = 342,815)
Diabetic (n = 5,163)
<120 120-139
Systolic BP (mmHg)
140-159 160-179 180-199 200
Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.
BP= blood pressure CV=cardiovascular MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial
5

6. -P-H
-P+H
+P-H
+P+H
0
500
1,000
Tổn thương thận là một nguy cơ cao
(Protein niệu và THA ở B/N ĐTĐ)
Status of Proteinuria (P) and
Hypertension (H) in Type 2 Diabetics
-P-H
Men
-P+H
+P-H
+P+H
Women
Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312.
Copyright ©1996, American Diabetes Association. Reprinted with permission.

7. Độ lọc cầu thận thấp,biến cố tim mạch cao hơn

8. Đích điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
vẫn còn nhiều thách thức???

9. Vấn đề đích điều trị THA “càng thấp
càng tốt” ở bệnh nhân ĐTĐ còn bàn cãi
Ý kiến ủng hộ
• Làm giảm nguy
cơ đặc biệt
TBMN
• Giảm nguy cơ
bệnh lý võng
mạc trong n/c
UKPDS
Ý kiến phản đối
 Làm tăng giá
thành và tác
dụng phụ
 Tăng nguy cơ
biến cố ĐMV ở
bệnh nhân cố ý
thức điều trị tốt

10. Các N/C khác nhau về các đích điều trị
khác nhau ở BN ĐTĐ

11. Vấn đề đích điều trị THA và lợi ích lâm sàng
bảo vệ tim mạch qua các nghiên cứu

12. Nghiên cứu tổng hợp của Bangalore cho
thấy đích HA hợp lý là 135 – 140 mmHg

13. Các bằng chứng cho đến thời điểm này về
điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
• Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại lợi ích đặc
biệt (vượt trội so với điều trị THA ở người
không ĐTĐ): bất kể thuốc hạ HA nào
• Xu hướng lợi ích nghiêng về: ƯCMC hoặc
ARB => bảo vệ thận
• Chưa chứng minh được lợi ích nhiều hơn khi
giảm huyết áp xuống mức thấp hơn đích ở
nhóm bệnh nhân không phải ĐTĐ
• Đích điều trị dựa trên từng cá thể người
bệnh

14. Lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ
• Nghiên cứu tổng hợp trên 27 N/C ngẫu nhiên
cho thấy việc hạ HA (TB khoảng 6/4.6 mmHg)
sẽ làm giảm:
–36% TBMN
–27% tử vong do các nguyên nhân
–25% Các biến cố tim mạch chính
Arch Intern Med 2005;165:1410-1419

15. Lợi ích đạt được nhờ kiểm soát huyết áp chặt ở
BN đái tháo đường

16. Mức huyết áp tâm thu giảm được và liên quan
với suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) qua các
N/C lấy tiêu chí ban đầu là biến cố về thận
Kalaitzidis R and Bakris GL In: Handbook of Dialysis. Daugirdas J (Ed.) 2011

17. Dự phòng Bảo vệ
ESRD
Giai đoạn sớm Giai đoạn trễ Giai đoạn cuối
Tiểu Albumine vi lượng Tiểu Albumine đại lượng
Bệnh tật và tử vong do tim mạch
PREVEND/it: PREVEND intervention study (ACEi and statin; n=854)
IRMA 2: Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria (n=590)
LIFEdiab: Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study (n=1195)
RENAAL: Reduction of Endpoints in NIDDM with the AII Antagonist Losartan (n=1513)
PREVEND/it: Prevention Renal and Vascular End-stage Disease (n=40.856)
IDNT: Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (n=1715)
Vai trò thuốc bảo vệ thận ở BN ĐTĐ

18. Khuyến cáo Bệnh cảnh Huyết áp
mục tiêu
(mmHg)
Lựa chọn thuốc khởi đầu
JNC 8
ĐTĐ không kèm bệnh thận mãn < 140/90 Non-black: lợi tiểu thiazide, CCBs, ACEIs,
ARBs,
Black: lợi tiểu thiazide, CCBs
Bệnh thận mãn kèm/ không kèm ĐTĐ < 140/90 ACEIs hoặc ARBs
CHEP 2015
Bệnh thận mãn không do ĐTĐ < 140/90 ACEIs hoặc ARBs nếu không dung nạp ACEIs
- ĐTĐ kèm albumin niệu, bệnh thận,
bệnh tim mạch hoặc các yếu tố
nguy cơ khác
- ĐTĐ không kèm các yếu tố trên
< 130/80 - ACEIs hoặc ARBs
- ACEIs, ARBs, dihydropyridine CCBs hoặc
lợi tiểu thiazide
ADA 2014 ĐTĐ < 140/80 ACEIs hoặc ARBs
KDIGO 2012 - Bệnh thận mãn không kèm protein
niệu
- Bệnh thận mãn kèm protein niệu
- ≤ 140/90
- ≤ 130/80
ACEIs hoặc ARBs
JNC: The eighth Joint National Committee
CHEP: Canadian Hypertension Education Program
ADA: American Diabetes Association
KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes
2014 Guideline for Management of High Blood Pressure, JAMA
Canadian Journal of Cardiology 30, (2014) 485-501
Diabetes care; Volume 37; supplement 1, January 2014
Kidney International Supplements (2012)
Các khuyến cáo trong điều trị THA ở
bệnh nhân ĐTĐ/ bệnh thận

19. Tại sao lựa chọn hàng đầu ở bệnh
nhân ĐTĐ và suy thận là các thuốc
tác động hệ thống RAS ???

20. Thuốc tác động hệ thống RAS (ƯCMC, UWCTT) đóng
vai trò quan trọng trong điều trị THA: lựa chọn ban
đầu và trong phối hợp thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ và THA
Eplerenone
1995CCB
Amlodipine
1992
‐Blockers
β‐Blockers
DRI Aliskiren
2007
ARBs
1994/95
Reserpine
ACE inhibitors
1981
CCB
Verapamil
1963Thiazides
1958Rauwolfia
Alkaloids
Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010

21. Các thuốc ƯCMC đã được chứng minh đóng vai
trò quan trọng trong hầu hết các giai đoạn của
vòng diễn tiến bệnh Tim Mạch
Taêng HA, ÑTÑ:
ALLHAT, ANBP2,
UKPDS, ASCOT,
ADVANCE
Bệnh tim mạch do
XVĐM, nhiều YTNC:
HOPE, EUROPA
Sau NMCT:
SAVE, AIRE, TRACE,
Sau đột quỵ
PROGRESS
Suy tim:
CONSENSUS,
SOLVD,
CHF-PEP
Tái cấu trúc
PREAMI
Trong NMCT
ISSI-4
GISSI – 3
CONCENSUS-II
Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991

22. Lợi ích của ƯCMC ở B/N ĐTĐ qua các nghiên
cứu UKPDS, ABCD, CAPPP và FACET
-63
-51
-43
-24
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892.
Acute
Myocardial
Infarction
Cardiovascul
ar Event Stroke
All-cause
Mortality
P<0.001
P<0.001
P=0.01
NS

23. Ruggenenti, P. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 319–330 (2010)
Ức chế RAAS bảo vệ thận ở bệnh nhân
đái tháo đường

24. Thận trọng khi sử dụng ƯCMC/CTTA
trên BN bệnh thận mãn
Kiểm tra creatinin máu và kali máu:
- Trước điều trị
- Sau 2 tuần điều trị
- Sau mỗi lần tăng liều
Theo dõi độ lọc cầu thận (GFR):
GFR
(ml/phút/1.73m2)
Giai đoạn Khuyến cáo
< 60 3a – 5 Thận trọng*
< 45 3b – 5 Thận trọng*, bắt đầu liều thấp
< 30 4 – 5
Thận trọng*, giảm nữa liều hoặc kéo dài khoảng
cách giữa các liều
< 15 (5D: có lọc máu) Tất cả các thuốc (trừ lợi tiểu) đều có thể sd
* Không khuyến cáo dừng khi còn chức năng bảo vệ thận. Theo dõi chức năng thận (GFR, Kali huyết)
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
Suy thận cấp: Ngưng sử dụng đến khi hồi phục chức năng thận

25. Kiểm soát huyết áp mục tiêu đồng thời
với giảm abumin niệu là mục tiêu kép
trong điều trị BN THA kèm ĐTĐ

26. ****************************
************************
****
K.Saruta et al : J.Clin.Ther.&Med 7：2715，1991
Huyếtáp.
160
180
200
140
120
100
80
60
（mmHg）
S.B.P
p＜0.01
90
50
60
70
80
0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 （tuần）
(HR/min)
Thời gian điều trị
Nhịptim
D.B.P
Đối tượng: 54 BN Tăng huyết áp nguyên phát
Liều dùng: Imidapril 2.5-20mg, 1 viên /ngày sau ăn sáng
Thời gian: 52 tuần
Imidapril hạ huyết áp hiệu quả và duy trì ổn định suốt 1 năm điều trị
Không có sự thay đổi nhịp tim

27. 7. Dews I, VandenBurg M. A 24-week dose-titration study of the angiotensin-converting enzyme inhibitor imidapril in the treatment of mild-to-moderate essential hypertension in the elderly. J Int Med Res 2001 Mar-Apr; 29
(2): 100-7
8. Huang PJ, Chien KL, Chen MF, et al. Efficacy and safety of imidapril in patients with essential hypertension: a double-blind comparison with captopril. Cardiology 2001; 95 (3): 146-50
9. Palma G´amiz JL, Pˆego M, Contreras EM, et al. A twelve-week, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, noninferiori-ty trial of the antihypertensive efficacy and tolerability of imidapril and candesartan in adult
patients with mild to moderate essential hypertension: The Iberian Multicenter Imidapril study on hypertension (IMISH). Clin Ther 2006 Dec; 28 (12): 2040-51
10. Saruta T, Omae T, Kuramochi M, et al. Imidapril hydrochloride in essential hypertension: a double-blind comparative study using enalapril maleate as a control. J Hypertens 1995 Sep; 13 Suppl. 3: S23-30
11. Van der Does R, Euler R. Comparison of the antihypertensive effect of imidapril and enalapril in the treatment of mild to moderdeveloping ate essential hypertension: a randomized, double-blind, parallelgroup study. Curr
Ther Res Clin Exp 2001 Jun; 62: 437-50
12. Van der Does R, Euler R. A randomized, double-blind, parallel group study to compare the anti-hypertensive effects of imidapril and nifedipine in the treatment of mild-to-moderate essential hypertension. J Int Med Res
2001 May-Jun; 29 (3): 154-62
Hiệu quả hạ áp của Imidapril qua các nghiên cứu

28. Katayama, S et.al, Diabetes Research and Clinical Practice, 2002
Urinary Albumin Excretion JAPAN – IDDM
Japanese trial of ACE inhibitors on renal protection against
nephropathy in IDDMs

29. Imidapril giảm albumin niệu vi thể trên BN
THA, ĐTĐ týp 2, có albumin niệu vi thể
Fogari.R et al. Effect of imidapril versus ramipril on UAE. 2013 Dec; 14(18):2463-73
Đối tượng : 176 BN THA kèm bệnh thận ĐTĐ type 2
Albumin niệu 150-300mg/24h
Liều dùng : Imidapril 10-20mg/ngày, ramipril 5-10mg/ngày trong 24 tuần

30. Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC làm ngăn
cản ứng dụng lâm sàng của ƯCMC
Không phụ thuộc liều thuốc ƯCMC
Thường xảy ra ở nữ giới
Không hút thuốc thường gặp hơn
Rối loạn giấc ngủ, tuân thủ điều trị
Biến mất sau 1 - 4 tuần ngưng thuốc
Peter V., Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough, ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2006

31. Tần xuất gây ho của ƯCMC khoảng 30% và khoảng 5% phải ngừng điều trị
Tỷ lệ ho do ƯCMC chiếm tỷ lệ cao nhất ở người Châu Á
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
12.0%
14.0%
16.0%
ADOPT ASCEND
4.9%
5.4%
4.1%
3.5%
2.6%
4.9%
13.8% 14.4%
Caucasians
Blacks
Hispanics
Asians
Proceedings of UCLA Healthcare - Fall 2000, Vol. 4, No. 3
Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC

32. Sasaguri M et al Bio & Thera. 1996;30, 923
Meta-analysis: so sánh tỷ lệ ho và hiệu quả hạ áp
của các ƯCMC

33. Việc hạn chế sử dụng chẹn thụ thể
angiotensin có thể tiết kiệm đến 77 triệu
đô la cho nền kinh tế của Canada mà
không có bất cứ tác động xấu nào đến sức
khỏe tim mạch
2011 Canadian Medical Association or its licensors
Chi phí điều trị của ARBs

34. Kết luận
 BN THA kèm đái tháo đường có nguy cơ tổn thương
thận cao và biểu hiện sớm là albumin niệu.
 Điều trị THA trên BN ĐTĐ có hoặc chưa bệnh thận,
thuốc được chọn trước tiên nên là chẹn hệ thống
RAAS.
 Imidapril vừa giảm huyết áp vừa giảm albumin niệu
làm giảm biến cố tim mạch "kép“ với tỉ lệ tác dụng phụ
ho khan thấp nhất 0,9%.
Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp