Thong khi co hoc trong ali ards 2006

THÔNG KHÍ CƠ HỌC
TRONG ALI VÀ ARDS
TS.BS Đỗ Quốc Huy
Khoa Hồi Sức Tích Cực
Bệnh Viện Nhân Dân 115

Thở máy trong ALI & ARDS
ĐẠI CƯƠNG
 Khái niệm và lịch sử
 Yếu tố nguy cơ
 Sinh lý bệnh
 Chẩn đoán
 Điều trị

Khái niệm
 ALI – ARDS: một rối loạn thường thấy ở khoa HSCC:
➢ ALI: Acute Lung Injury – Tổn thương phổi cấp tính
➢ ARDS : Acute (Adult) Respiratory Distress Syndrome – H/C nguy
ngập hô hấp cấp hoặc suy hô hấp cấp tiến triển
 Khái niệm:
➢ Tình trạng suy hô hấp cấp tiến triển
➢ Có tổn thương nghiêm trọng lan toả cả hai phổi;
➢ Do nhiều nguyên nhân gây ra;
➢ Thường phối hợp với suy đa cơ quan và có tỷ lệ tử vong cao.

Lịch sử
 Trong đại chiến TG II có nhiều TB bị SHHC kháng trị oxy
 nhanh chóng tử vong "hội chứng phổi sốc" .
 Từ đó: suy PN cấp, b. màng trong ở ng/lớn, h/c phổi
cứng, phổi ướt, phù phổi không do tim, phổi Đà Nẵng...
 1967 Ashbaugh lần đầu tiên gọi là ARDS (Adult).
 1980S độ đàn hồi phổi giảm phổi cứng (stiff lung)
 1990S thể tích phổi thu hẹp  phổi nhỏ (baby lung)
 1994: AECC- Bernard: Adult  Acute với ĐN …

Yếu tố nguy cơ tại phổi
 Viêm phổi do vi khuẩn, virus hoặc hít sặc
 Dập phổi
 Hít khí độc
 Thuyên tắc ối, khí, mỡ
 Ngộ độc thuốc

Yếu tố nguy cơ ngoài phổi
 Sepsis
 Shock tim
 Viêm tụy
 Tổn thương hệ thần kinh trung ương
 Chấn thương
 Bỏng nhiệt
 Truyền máu
 Tuần hoàn ngoài tim phổi

Diễn tiến 03 giai đoạn
 GĐ xuất tiết (acute exudative) 3 ngày đầu:
➢ Tạo lớp màng hyalin gồm fibrin và proteins trong PN.
➢ Tổn thương TB biểu mô PN và nội mô MM
 GĐ tăng sinh (proliferative): tuần đầu
➢ Phục hồi màng nền và tăng TB.
➢ Fibroblast đi vào màng hyaline để tạo collagen.
 GĐ xơ hóa (fibrotic) sau 3 – 4 tuần:
➢ Hình ảnh túi hay tổ ong,
➢ Xơ phế nang, tái cấu trúc mạch máu

Sinh lý bệnh liên quan điều trị
Tổn thương màng PN – MM không đồng nhất
PN đông đặc – xẹp  shunt (P)-(T) độ dãn nở
Hypoxemia kháng trịPhổi cứng – hẹp
 FiO2 ?! PEEP ?! VT ?!

Sinh lý bệnh liên quan điều trị
 Phổi ARDS chia thành 3 vùng:
➢ Vùng còn thông khí
➢ Vùng bị xẹp
➢ Vùng đông đặc

Chẩn đoán xác định
1. Hoàn cảnh XH: có yếu tố nguy cơ
2. Suy HH khởi phát đột ngột
3. Thâm nhiễm lan toả không đồng nhất 2 phế trường
4. Giảm Oxy máu: PaO2/FiO2< 300 (ALI) hay <200 (ARDS)
5. Áp lực động mạch phổi bít < 18mmHg hoặc không có
bằng chứng của suy thất Trái

Thâm nhiễm lan toả

không đồng nhất 2 phế trường

Hình ảnh CT-Scan
Ware L.B, Mathay M.A, The ARDS, NEJM, 348 (18), pp 1334-49

Chẩn đoán phân biệt
 Phù phổi cấp do tim
 Viêm phổi lan tỏa hai bên
 Xuất huyết phế nang lan tỏa
 Viêm phổi Eosinophil cấp tính

Chẩn đoán phân biệt
ARDS OAP huyết động
Lâm sàng Nguyên nhân Suy tim T, hẹp 2 lá
Qúa tải thể tích/bn suy thận
XQ thâm nhiễm lan tỏa
2 phế trường
Bóng tim lớn,  TH phổi thụ động,
thâm nhiễm cánh bướm
Proteindpn/máu 70-90% 50%
Siêu âm tim () (+)
ALĐMP bít <18mmHg >18mmHg

Theo dõi
 Đo huyết áp và ECG liên tục
 SpO2 với pulse oxymetry
 Làm KMĐM cách quãng
 Cơ học phổi và áp lực đường thở
 Cân bằng dịch
 Đặt catheter ĐMP cho những trường hợp đặc biệt

Nguyên tắc điều trị ARDS
 Trước hết phải quan tâm đến bệnh nguyên
 Thông khí cơ học là chủ yếu
➢ Cải thiện oxy hóa máu
➢ Tránh làm tổn thương phổi
 Các biện pháp không dùng thuốc
 Vấn đề sử dụng thuốc

Các biện pháp không dùng thuốc
 Dịch truyền: cần đặt CVC để theo dõi thay đổi của CVP
➢ Nên giữ cân bằng dịch; tránh  thể tích hoặc  dịch nhập
➢ Vấn đề khó khăn nhất là HA thấp: do PEEP? do thiếu dịch?
➢ Có thể sử dụng vận mạch và lợi tiểu khi cần.
➢ Có thể dùng tới lọc máu liên tục (CRRT).
 Dinh dưỡng:
➢ Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ngay khi có thể
➢ Đảm bảo lượng đạm và calo thích hợp

Vấn đề sử dụng thuốc
 Kháng sinh
➢ Không dùng KS theo kinh nghiệm một cách thường quy
➢ Sử dụng khi có bằng chứng của nhiễm trùng
 Corticosteroids
➢ Pha xuất tiết: không có vai trò
➢ Pha tăng sinh: có thể có hiệu qủa

 Thuốc an thần : Morphin+Hypnovel hay Seduxen
➢ Khi đặt NKQ,  liều dần và ngưng sau giai đoạn xuất tiết
➢ Giúp TKCH dễ dàng và giảm nhu cầu tiêu thụ oxi
 Thuốc dãn cơ: dùng với mục đích  nhu cầu an thần
➢ Không cải thiện cơ học hô hấp hay oxi hóa máu khi so với
Bn dùng an thần đơn độc
➢ Biến chứng: liệt cơ kéo dài, loét tỳ đè, chậm cai máy  khi
phải sử dụng cần cân nhắc kỹ.

 Các thuốc NO, surfactant, PGE 1, NSAIDS,
antiendotoxin, anticytokine : chưa có một vai trò rõ
ràng, cần nhiều nghiên cứu hơn nữa
 Các thuốc antioxidant như vit C, vit E, N-acetylcysteine:
không cải thiện tỉ lệ tử vong

THÔNG KHÍ CƠ HỌC
 Chỉ định thở máy
 Nguyên tắc chung
 Cài đặt máy thở bước đầu

Chỉ định thở máy
 công HH: khó thở nhiều (nhanh-nông>30l/p), rút lõm.
  oxy hoá: SpO2 hoặc SaO2< 88% với oxy mũi
 Hypercapnia: pH<7,3 với PaCO2 > 45mmHg

Chiến lược TKCH trong VP do cúm A/H5
Oxy với Mask không thở lại
(phồng túi)
(sau 30’ không đạt MT)
(sau 30’ không đạt MT)
TKCH mode V A/C
Vt nhỏ; PEEP với PPlat<30
TKCH mode P A/C
PPlat<30
CPAP hoặc
BiPAP
Mục tiêu pH >7,3; PPlat<30
trẻ em nguời lớn

Nguyên tắc chung
 Nên thử TKCH không XN, nếu thất bại Đặt NKQ-TM
 Đặt thể tích lưu thông thấp (VT = 6 - 8 ml/kg) để giữ
Pplateau  30 cmH2O (bảo vệ phổi).
 Cải thiện oxy hoá: SaO2=88-95% hoặc PaO2=55-80mmHg
➢ Chọn PEEP tối ưu.
➢ Chọn FiO2 thấp nhất có thể
 Có hai trường phái chủ yếu nhằm cải thiện oxy hoá máu

Hai trường phái cải thiện oxy hoá máu
 Theo ARDSnet
➢ Chọn mode thể tích với Vt thấp theo Pplat.
➢ Điều chỉnh tần số máy (f) theo pH & chấp nhận tăng PCO2
➢ Sử dụng kết hợp FiO2 – PEEP tối ưu để cải thiện oxy hoá máu
 Theo chiến lược mở phổi (open lung)
➢ Chọn mode áp lực với VT đích: 4 – 8ml/kg (có thể chấp nhận  PaCO2)
➢ Chọn PEEP tối ưu theo điểm uốn thấp (Lower inflection point)
➢ Dùng thủ thuật huy động phế nang để cải thiện oxy hoá máu

Cài đặt bước đầu theo ARDSnet
 Mode: Volume Assist-Control (BN thở thụ động)
 Thông số cơ bản:
➢ Tần số máy (F) = 10 nhịp/phút
➢ VT = 8 ml/kg PBW
 Nam = 50 + 0.91 [Cao (cm) - 152.4]
 Nữ = 45.5 + 0.91 [Cao (cm) - 152.4]
➢ Peak Flow = 20 l/p (I/E = ½); dạng dòng: giảm dần (decelerating)
➢ FiO2 = 50%
➢ PEEP = 8 cmH2O

Điều chỉnh máy thở theo đáp ứng của BN
 Theo đáp ứng lâm sàng:
➢ Nguy kịch, khẩn cấp…
➢ Khi trang thiết bị không cho phép
 Theo diến biến cơ học hô hấp: VT
➢ Căn cứ vào mục tiêu: Pplateau < 30cmH2O
 Theo kết quả khí máu:  F và PEEP/FiO2
➢ Mục tiêu oxy hóa máu: PaO2 ≈ 55 – 80 mmHg.
➢ Mục tiêu cân bằng nội môi: pH ≈ 7,30 – 7,45
Dựa vào sinh hiệu, da niêm,
lồng ngực  không chính xác

Điều chỉnh VT theo áp lực bình nguyên
(sao cho Pplat ≤ 30 cmH2O)
 Cần kiểm tra lại Pplat: mỗi 4h và khi  VT hay PEEP
 Pplat > 30 cmH2O:
➢ VT từng 1 ml/kg tới khi VT = 5 ml/kg hoặc
➢ nếu cần tới = 4 ml/kg.
 Pplat < 25 và VT< 6:
➢ VT từng 1 ml/kg tới khi VT = 8 ml/kg hoặc Pplat >25 cmH2O
➢ Nếu thở xấu VT tới 10 ml/kg với ĐK: Pplat ≤ 30 cmH2O.

Điều chỉnh tần số máy (f) theo pH
(sao cho pH ≈ 7,3 – 7,45)
 Nếu pH ≈ 7,15 – 7.30:
➢  f cho đến khi pH > 7.30 hay PaCO2 < 25 (fmax= 35)
➢ Nếu f = 35 và pH < 7.30  có thể dùng NaHCO3
 Nếu pH < 7.15:
➢  f tới = 35 nhịp/p.
➢ Nếu f = 35 và pH < 7.15 mà đã dùng NaHCO3  VT từng 1
ml/kg PBW cho đế khi pH > 7.15 (Pplat ≤ 30).
 Nếu pH > 7.45:
➢  f cho đến khi fBN > f máy.
➢ fmin = 6 nhịp/phút.

Điều chỉnh PEEP và FiO2
(sao cho PaO2 = 55 – 80 mmHg hay SpO2 88-95%)
 Biện pháp: điều chỉnh kết hợp FiO2 – PEEP tối ưu
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24

Cài đặt bước đầu theo chiến lược mở phổi
 Phương thức: P - A/C (gđ đầu); PSV (gđ tiếp theo)
 Phối hợp giữa PIP và PEEP:
➢ PIP (above PEEP): 6 – 20 cmH2O
➢ PEEP: > điểm uốn thấp 1 – 2 cmH2O (max ≈ 24cmH2O)
➢ Sao cho Pplat ≈ 30cmH2O và VT đích: 4 – 8 ml/kg.
 Tần số: 20 – 35 l/p tránh auto-PEEP
 FiO2 theo nhu cầu duy trì PaO2=55-80 mmHg hay SpO2 88-95%

Khái niệm
 ĐN: dùng áp lực đẩy vào (PIP) thật cao làm mở các
phế nang bị xẹp trong một thời gian ngắn và sau đó
duy trì tình trạng mở bằng một PEEP cao phù hợp
(Lachmann)
 Mục đích: huy động các phế nang ở vùng phổi đã bị
tổn thương nhưng còn có khả năng tham gia vào quá
trình trao đổi khí (bị xẹp, vùng tranh chấp).

Thủ thuật mở phổi
(huy động phế nang)
 Sau khi BN ổn định, HATB > 65 mmHg:
➢ An thần (Midazolam, Feltanyl) và giãn cơ (Suxamethonium, Tracrium, Pavulon).
➢ Khi BN nằm yên, thở theo máy (thụ động).
 Đặt PIP = 20; PEEP = 40 cmH2O, f = 10 l/p,Ti = 2,5s.
➢ Trong khoảng 120 s,
➢ Theo dõi liên tục: mạch, SpO2 và điện tim.
 Sau đó chuyển mode cũ với các th/ số trước thủ thuật.

Phase 2Phase 1
TIẾN HÀNH THỦ THUẬT
04 giai đoạn
• GĐ 1: Thở ra kéo dài tới khi đạt mức P đặt trước
Phase 4
• GĐ 2: Đường áp lực tăng từ P-start tới P-Top (đỉnh)
• GĐ 3: áp lực đạt P-top trong thời gian định trước
• GĐ 4: Đường áp lực giảm từ P-top tới mức PEEP sau cùng đặt
trước
Phase 3
Pressure
bắt đầu
PEEP
Keát thuùc
PEEP
môùi
thời điểm tự dộng

Điều kiện áp dụng thủ thuật
P-SIMV
3.78
30 15
492
Xxxxxxxxx
erttrert
Xxxxxxxxx
erttrert
Xxxxxxxxx
erttrert
Xxxxxxxxx
erttrert
Xxxxxx
erttrert
P-V maneuver 2
!
For passive patients only
Inactive in SPONT, NIV and apnea backup
Breathing circuit must be gas tight
Inactive for 5 breaths after a maneuver
Inactive during, and for 5 breaths after nebulization
Inactive while ‘Flow Sensor cal. Needed’ is displayed
Reconfirmation is required if the setting exceeds critical limits
The quality of information obtained depends on condition of
Flow Sensor
OK
Chỉ dùng cho BN ngưng thở hoàn toàn
Không hoạt động trong các mode SPONT, NIV và apnea backup
Hệ thống ống thở phải thật kín
Không hoạt động trong 5 nhịp thở tiếp sau thủ thuật
Không hoạt động trong 5 nhịp thở tiếp sau khí dung
Không hoạt độngkhi ‘Flow Sensor cal. Needed’ hiện trên dòng thông báo.
Đòi hỏi phải tái xác nhận nếu cài đặt vượt quá giới hạn nguy hiểm
Chất lượng thông tin thu được phụ thuộc vào tình trạng của Flow Sensor

Đánh giá hiệu quả
 Cải thiện ?:
➢ Oxy hoá máu
➢ Độ giãn nở phổi và
➢ Hình ảnh CT lồng ngực
 Gây biến chứng?:
➢ Huyết áp và mạch
➢ Chấn thương phổi do áp lực

Ưu - nhược điểm của thủ thuật
 Ưu điểm:
➢ Cải thiện rất nhanh Oxy hoá máu và độ giãn nở của phổi.
 Nhược:
➢ Tác dụng rất ngắn (chỉ khoảng 1 giờ) cần nhiều lần trong ngày
➢ Nguy cơ biến chứng: chấn thương áp lực, chậm nhịp tim

Trước và sau thủ thuật
Trước mở phổi Sau mở phổi

Tiêu chuẩn bắt đầu cai máy thở
 FiO2 ≤ 0.40 với PEEP ≤ 8,
 BN xuất hiện nhịp thở tự nhiên đủ hiệu quả
 HA ≥ 90 mm Hg không có thuốc vận mạch.

Một số phương pháp khác
 I/E đảo ngược
 Thông khí tư thế nằm sấp
 Tăng CO2 cho phép
 Thổi khí vào khí quản (tracheal gas insufflation)
 Thông khí có một phần dịch (perfluorocarbons)
 Thông khí với trao đổi khí ngoài cơ thể
(để cải thiện O2 và loại bỏ CO2)

I/E đảo ngược
 Tỷ lệ I/E từ 1/3,1/2 thành 1/1 hay hơn nữa
 Thực hiện : tạo ra khoảng ngừng cuối thì thở ra, giảm
lưu lượng hít vào ở mode A/C, thay đổi Ti mode Pcontrol
 Hiện chưa ghi nhận cải thiện tiên lượng
 Bất lợi :
➢ P mean của đường thở và phế nang :  nhiều
➢ Tạo ra air trapping và PEEP nội sinh
➢  đổ đầy tim
➢ Bn khó chịu, cần an thần và dãn cơ nhiều

Thở máy tư thế nằm sấp
1/1
2/2
0/3
2/3
2/2
2/1
Nằm ngửa Nằm sấp

Tăng CO2 cho phép
 PaCO2 : 60-70mmHg
 pH : 7,2
 Tăng PaCO2 : 10mmHg/giờ
 Chống chỉ định của tăng PaCO2
➢ TALNS
➢ Thiếu máu cơ tim
➢ Hội chứng suy thất P
➢ Suy thất T nặng
➢ Toan chuyển hóa nặng
 Dùng NaHCO3 còn nhiều bàn cãi, chấp nhận dùng khi pH<7.2

Tiên lượng
 Tử vong chung 30-50-70%
 Bn ARDS+MOF : tử vong 75-80%
➢ Trong 72 giở đầu: do bệnh nguyên
➢ Sau 3 ngày: do sepsis, suy hô hấp, MODS
 Nếu Bn sống sót, CN phổi cải thiện rất tốt

Kết luận
 Tỉ lệ tử vong của ARDS còn cao, điều trị gặp nhiều khó
khăn chủ yếu phòng ngừa bằng cách điều trị tích cực,
hiệu qủa bệnh nguyên.
 Cho đến hiện nay, TKCH vẫn đóng vai trò quan trọng
nhất trong điều trị ARDS
 Có nhiều cách để đạt mục đích cải thiện Oxy hoá máu
nhưng không làm tổn hại phổi.

Bảng phối hợp FiO2 và PEEP
30 40 50 60 70 80 90 100
5 + +
8 + +
10 + +
12 +
14 +
16 + +
18 + +
20 + +
22-24 + +

PEEP
10 20 30 40 Pressure(cmH2O)
200
400
600
800
1000
Volume(ml)
Lower inflection point
Upper inflection point

CN phổi của BN sống sót 1 năm sau ARDS
➢ Không suy giảm : 1/4
➢ Giảm trung bình : 1/4
➢ Giảm nhẹ : 2/4
➢ Giảm nặng : rất ít

Khi độ dãn nở cải thiện
0
Khi ñoä daõn nôû caûi thieän
Goùc I trôû neân roäng hôn
E
I
Goùc phaûn aùnh ñoä daõn nôû cuûa phoåi
Theå tích
(ml)
Aùp löïc (cmH2O)

0
E
I
Aùp lực (cm H2O)
Dịch chuyển sang phải -
ALI và ARDS
Khi độ dãn nở giảm sút
Thể tích
(ml)

Phát hiện bất thường
Điểm uốn cao cho biết
có căng phế nang qúa mức
Điểm uốn thấp cho biết
các phế nang bắt đầu mở
Thể tích
(ml)
áp lực (cm H2O)

Cần nhớ
We are constantly misled by the ease
with which our minds fall into the
ruts of one or two experiences.
Sir William Osler

Thong khi co hoc trong ali ards 2006

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Thong khi co hoc trong ali ards 2006

Similar to Thong khi co hoc trong ali ards 2006 (20)

More from SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG

More from SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Thong khi co hoc trong ali ards 2006