nhồi máu cơ tim thất phải chống chỉ định nitroglycerin

1. TBFTTH – Nội Tim mạch
NHỒI MÁU THẤT PHẢI
Giải phẫu - Sinh lý bệnh
- Động mạch vành phải cung cấp máu cho thất phải và 80% thành sau thất trái
- Động mạch vành phải cung cấp chủ yếu cho nút xoang và cho toàn bộ nút nhĩ thất
- Nhồi máu cơ tim thất phải đơn độc chỉ chiếm 3% các trường hợp nhồi máu
- Luôn cân nhắc nhồi máu cơ tim thất phải khi có nhồi máu cơ tim thành sau dưới thất trái.
- Khi có nhồi máu cơ tim thất phải,sợi cơ tim tổn thương, theo đinh luật Franklin- Starling
SV giảm, thất phải giãn, cung lượng máu lên phổi ít, mạch phổi co, Ppw giảm, giảm tiền
gánh thất trái, phối hợp SV thất trái giảm, tụt huyết áp động mạch hệ thống. Loạn nhịp
thường gặp do tổn thương cấp máu nút xoang và nút AV. RLEDP tăng tim phải giãn nên
giảm đổ đầy thất phải. Do vậy đổ đầy thất phải phụ thuộc vào nhĩ phải, vách liên thất, sức
căng của màng ngoàI tim, sự đồng bộ giữa nhĩ và thất.
2. Chẩn đoán
Nhồi máu cơ tim thành sau
Có tam chứng: tụt huyết áp, phổi không rales, tĩnh mạch cổ nổi.
ST chênh lên trên 1 mm ở V4R (độ nhậy 70%, đặc hiệu 100%) lưu ý là dấu hiệu này mất
sau 10h ở 48% các trường hợp nên phải ghi sớm.
Các dấu hiệu khác gợi ý nhồi máu cơ tim TP: Loạn nhịp nặng phân ly nhĩ thất, dh tm của
Kussmaul, ngựa phi phải, hở van động mạch chủ.
Siêu âm tim: tim phải giãn, giảm vđ thành thất phải, di động nghịch thường vách liên thất,
shift vách liên nhĩ về phía trái, hở van động mạch phổi.
Thông tim: Ppw < 18 mmHg, thay đổi dạng sóng áp lực của RA và RV cho tăng sức kháng
của đổ đầy tâm trương, dạng dip & plateau trên sóng áp lực tâm trương thất phải cho
thấy giảm độ giãn của màng ngoàI tim.
Chụp scintigraphy
3. Biến chứng
- Sốc
- Bloc AV
- Rung nhĩ, SVT
- Shunt PT
- Hở van động mạch phổi
4. Điều trị
Duy trì tiền gánh TP tôí ưu
- Truyền dịch (Natriclorua 0,9% IV 1 – 2 lít)
- Không dùng lợi tiểu và nitrates
Đảm bảo đồng bộ nhĩ thất
- Đặt máy tạo nhịp 2 buồng nếu có bloc tim mức độ cao có triệu trứng
- Khử rung ngay nếu có SVT, AF kèm rối loạn huyết động
Hỗ trợ co bóp cơ tim
- Dobutamine nếu không đáp ứng với truyền dịch
Giảm hậu gánh thất P
- Giãn động mạch phổi (sodium nitropruside, hydralysine)
- Intra-aortic balloon pump
ĐIều trị đặc hiệu
- Trombolytic

2. TBFTTH – Nội Tim mạch
- PTCA
- CABG
5. Bàn luận
- Truyền dịch.
- Điều trị loạn nhịp tim tích cực.
Mình có nói đôi lần về truyền dịch theo CVP, đừng để CVP thấp quá, và cũng đừng để CVP
cao quá, thường khoảng 13-15 cm nước (tùy theo kinh nghiệm) nếu có nhồi máu thất
phải.
CVP thiếu --> tiền tải nhĩ phải thiếu --> tiền tải thất phải thiếu --> máu lên phổi tham gia
vòng tiểu tuần hoàn thiếu --> giảm tiền tải nhĩ trái --> giảm thể tích nhát bóp --> giảm
cung lượng tim --> tụt HA.
Điều này lý giải vì sao trong nhồi máu thất phải thường thì phổi trong không rales (giai
đoạn đầu, và mình xem như BN đủ dịch, chỉ bị suy thất phải thôi). Mình chỉ bù dịch đủ để
bù vào lượng máu lên phổi thiếu hụt do suy bơm thất phải, nhằm tránh tụt HA gây shock
nặng hơn. Còn bù nhiều quá thì thất phải bóp không nổi sẽ có 2 ảnh hưởng : ảnh hưởng
thất trái và ảnh hưởng ngược về hệ TM (nhất là hệ TM Cửa).
Những cơ sở biện luận này chỉ đúng trong khoảng thời gian đầu thôi, khi mọi chuyện
chưa bị ảnh hưởng nhiều. Vì suy cho cùng nếu mình không giúp BN thoát shock thì sẽ suy
đa cơ quan thôi.
Nhưng nếu đổ dịch nhiều quá thì áp lực trong buồng thất phải gia tăng, đẩy vách liên thất
phồng về thất trái và làm hẹp buồng tống thất trái thì tâm thu làm giảm cung lượng tim
nhiều hơn và tụt HA nhiều hơn --> Shock nặng hơn, người ta thường gọi là nhóm shock
do thầy thuốc!

3. TBFTTH – Nội Tim mạch
Một vài bàn luận thêm
Ngắn gọn thì CPP = DBP - LVEDP
với CPP là áp lực tưới máu vành , DBP là áp lực tâm trương của ĐM chủ , LVEDP là áp lưc
cuối thì tâm trương của thất trái
Do ít khi đo dc LVEDP nên ngta thường đo gián tiếp qua LAP ( áp lực nhĩ trái ) .LAP lại xêm
xêm áp lực DM phổi bít PCWP . PCWP gần gần áp lực tâm trương ĐM phổi .PAEDP .
PAEDP mới gần bằng CVP
Nói vậy để thấy CVP không hoàn toàn đại diện cho hậu tải . Rất nhiều yếu tố có thể làm
sai lệch . VD BN có bệnh van 2 lá , sẽ làm LVEDP và LAP khác nhau . BN có tăng áp lực
đường thở , lại làm LAP và PCWP khác nhau . BN có thất phải giản nỡ kém , hoặc có bệnh
van 3 lá , lại làm PAEDP và CVP khác nhau
1 VD đơn giản ,l à BN có tamponade chèn vào thất phải , thì CVP tăng rất cao , nhưng
thực ra hậu tải giảm tuốt luốt . Nếu chỉ dựa vào CVP để đành giá BN có đủ dịch hậu tải
hay ko , thì rất dễ chết
Nhồi máu cơ tim thất phải
Thất phải có thể "choáng " trong nhồi máu thất phải cấp tính. Khi điều đó xảy ra, tâm thất
phải về cơ bản trở thành một ống dẫn để máu chảy qua đó. Với sự mất hiệu quả của co
thắt tâm thất phải, bệnh nhân trở nên phụ thuộc vào áp lực tĩnh mạch trung tâm để duy
trì cung lượng tim.Điều này đôi khi được gọi là "phụ thuộc tiền tải".Vậy sẽ là một ý tưởng
tồi nếu dùng nitroglycerin cho một người phụ thuộc vào tiền tải do khi áp lực tĩnh mạch
trung tâm tụt sẽ gây trụy tuần hoàn. Đó là lý do tại sao tiêu chí "huyết áp tâm thu ít nhất
90 mm Hg" là không đủ khi cân nhắc dùng nitroglycerin cho một bệnh nhân nghi ngờ bị
hội chứng mạch vành cấp tính
Nếu tuyến trước nhồi máu cơ tim dùng NTG (nitroglycerin ) nhưng không nhận ra có
NMCT thất phải, chuyển lên bạn với huyết áp tụt HATT < 90 mm Hg, thì bạn xử lý như thế
nào ?
Nếu NTG được điều trị trước khi nmct thất phải được nhận ra và có hạ huyết áp, thì bù
dịch nên được thực hiện. Dùng nhiều hơn 2-3 lit Normal saline có thể được đòi hỏi để
khôi phục lại tiền gánh đến mức đủ, nhưng sủ dụng ít hơn thường là đủ. Luôn nhớ là khi
bù dịch, thì nghe phổi và đô bão hoà oxy phải nên được theo dõi.
Nếu huyết áp và cung lương tim không duy trì được bằng dịch đơn thuần, thì truyền
donutamin là thuốc được ưu tiên trong NMCT thất phải có BP 70-100 mmHg và ko có dấu
hiệu shock. Tránh dùng dobutamin khi HA tâm thu < 70 và có các dấu hiệu của shock. Nếu
dobutamin ko có sẵn, thì dopamin là thuốc được lựa chọn khi có hạ HA và co các dấu hiệu
của shock.

4. TBFTTH – Nội Tim mạch
Nhịp chậm có triệu chưng có thể được điều trị bằng atropin với liều tối đa 3mg và các
block av có thể đòi hỏi phải pacing ngoài.
Sau đó chuyển đến trung tâm can thiệp là vô cùng quan trọng, tránh chuyển đến bệnh
viện ko có phòng can thiệp.
Nếu bạn sử dụng NTG thì NTG truyền được ưu tiên hơn so với viên và xịt dưới lưỡi. NTG
gián là chống chỉ định vì ko dự đoán được thời gian khởi phát và có tác dụng kéo dài.
Trước khi dùng NTG bạn phải lập đường tĩnh mạch. Các nhà thực hành khuyến cáo nên
lập ít nhất 2 đường truyền.
Tại sao bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới không nên cho morphine và oxy liều
cao?
MI thành dưới thường gây tụt HA do giảm tiền tải và nhịp chậm, Morphine cũng làm giảm
tiền tải và nhịp tim. Hơn nữa làm tăng thời gian làm rỗng dạ dày dẫn đến.....chậm trễ hấp
thu thuốc kháng tiểu cầu. ? Morphin làm giảm tiền tải và tăng diện tích hoại tử trong
NMCT thất phải