Chuyên đề hội chứng vành cấp - DHY

1. LÊ PHƯỚC HOÀNG – BM NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

3. DOI: 10.1007/s40291-012-0011-6
MEN TIM
•DOI: 10.1016/j.jacc.2006.02.056

4. HCVC KHÔNG ST CHÊNH LÊN

5. ECG
Có thể thấy:
ST chênh xuống
T đảo ngược
ECG bình thường 🡪 làm lại ECG nhiều lần

6. ECG
Phân biệt các dạng ST chênh
xuống
Tiêu chuẩn ST chênh xuống
do thiếu máu cơ tim:
ST chênh xuống ngang hoặc
hướng xuống ≥ 0.5 mm ở ≥ 2
chuyển đạo liên tiếp.

7. Men tim
Phân biệt cơn đau thắt ngực không ổn định và NMCT không ST
chênh lên.
2 phác đồ: 0h/1h or 0h/3h.

8. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
Phác đồ 0h/3h

9. Phác đồ 0h/1h
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

10. PHÂN TẦNG NGUY CƠ: THANG ĐIỂM
GRACE

11. ĐIỀU TRỊ
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
❖ Chiến lược can thiệp?
❖ Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu
❖ Liệu pháp chống đông
❖ Điều trị khác: Oxy, Nitroglycerine, ACEIs/ARBs, Chẹn Beta,
kháng thụ thể Aldosterone, Statin.
❖ Không chỉ định tiêu sợi huyết cho NSTEMI.

12. ❖ Chiến lược can thiệp

13. ❖ Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu
2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
Nguy cơ chảy máu cao: PRECISE DAPT score ≥ 25

15. Aspirin: liều tải: 150 - 300 mg 🡪 75 - 100 mg/ngày
Ức chế P2Y12: Thienopyridine (Clopidogrel; Prasugrel) và Non - thienopyridine
(Ticagrelor).
+ Ticagrelor: chỉ định bất kể loại ức chế P2Y12 BN sử dụng trước đó, (liều tải
180 mg 🡪 90 mg x 2 lần/ngày). CCĐ: TS xuất huyết não, rối loạn chức năng gan
trung bình – nặng.
+ Prasugrel: chỉ định ở BN chưa dùng ức chế P2Y12 trước đó (liều tải 60 mg
🡪 10 mg x 1 lần/ngày, nếu <60 kg: 5mg x 1 lần/ngày). CCĐ: TS đột quỵ/TIA, ≥ 75
tuổi, rối loạn chức năng gan nặng.
+ Clopidogrel: chỉ khi Prasugrel hoặc Ticagrelor không có sẵn hoặc chống chỉ
định. (liều tải 600 mg 🡪 75 mg x 1 lần/ngày).
2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
❖ Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu (cho bệnh nhân PCI)

16. Các thuốc ức chế P2Y12
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

17. Enoxaparin, 1 mg/kg TDD x 2 lần/ngày cho đến khi PCI, nếu
eGFR < 30 mL/phút: 1 mg/kg x 1 lần/ngày. Chống chỉ định:
eGFR < 15mL/phút.
❖ Liệu pháp chống đông (cho bệnh nhân PCI)
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

18. NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN (STEMI)

19. ECG
Các dạng ST chênh lên do thiếu
máu cơ tim

20. ECG
Tiêu chuẩn: ST chênh lên ở 2 chuyển đạo liên tiếp:
❖ V3R và V4R: ≥ 0,5mm (≥1
mm ở nam giới < 30 tuổi).
❖ V7 – V9: ≥ 0,5mm.
❖ Dương tính giả: phì đại thất
trái, tái cực sớm, brugada,
viêm màng ngoài tim, block
nhánh trái, đặt máy tạo nhịp.
2018 Fourth universal definition of myocardial infarction

21. ECG
Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý:
V2-V3: Q > 0.02s hoặc dạng QS.
(Bình thường: không có sóng Q ở các chuyển
đạo bên phải).
Hai chuyển đạo liên tiếp khác: Q rộng ≥ 0.03 s
và sâu ≥ 1 mm hoặc dạng QS.
2018 Fourth universal definition of myocardial infarction

22. Armstrong, Ehrin J. et al, Electrocardiographic Criteria for ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With Left Ventricular Hypertrophy, American Journal of Cardiology,
Volume 110, Issue 7, 977 - 983
ECG
STEMI + LVH

23. ECG
Khi có block nhánh trái hoặc đặt máy tạo nhịp:
Tiêu chuẩn Sgarbossa:
A. ST chênh lên đồng hướng với QRS
≥ 1 mm ở ít nhất 1 chuyển đạo.
B. ST chênh xuống đồng hướng với
QRS ≥ 1 mm ở V1 - V3
C. ST chênh lên ngược hướng với
QRS ≥ 5 mm
Diagnosis of myocardial infarction and ischemia in the setting of bundle branch block
and cardiac pacing. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

24. ECG
Khi có block nhánh trái hoặc đặt máy tạo nhịp:
Tiêu chuẩn Smith Modified Sgarbossa:
Tiêu chuẩn C của Sgarbossa 🡪 Tỷ số giữa
khoảng ST chênh (tại điểm J) với biên độ
sóng R hoặc S > 0,25 ở bất kỳ chuyển đạo
nào.
Diagnosis of myocardial infarction and ischemia in the setting of bundle branch block
and cardiac pacing. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

25. ECG
Định khu nhồi máu cơ tim:
V1-V2: vùng vách
V3-V4: vùng trước
V5-V6,DI,aVL: vùng bên
DII,DIII,aVF: vùng dưới
V7,V8,V9: vùng sau

26. ECG
Giai đoạn NMCT:

27. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TỬ VONG
DOI: 10.1016/j.ihj.2017.03.006
Thang điểm TIMI dự
báo nguy cơ tử vong
trong 30 ngày:

28. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TỬ VONG
DOI:https://doi.org/10.1016/0002-9149(67)90023-9
Thang điểm Killip dự báo nguy cơ tử vong 30 ngày mà không có tái tưới máu:
Killip Đặc điểm Tỷ lệ tử vong (%)
I
Không có suy tim
sung huyết
6
II
Suy tim sung huyết
(ran ẩm, S3)
17
III Phù phổi cấp 38
IV Shock tim 81

29. Điều trị
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Tái tưới máu nên được thực hiện càng sớm càng tốt ngay khi có thể
cùng với các phương pháp điều trị nội khoa khác cho mọi bệnh nhân
NMCT ST chênh lên.

30. Điều trị
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Tái tưới máu:
❖ Tái tưới máu được chỉ định ở tất cả bệnh nhân có triệu chứng TMCT ≤
12h và ST chênh lên (IA).
❖ Chiến lược PCI được khuyến cáo nếu thời gian từ khi chẩn đoán đến
khi được can thiệp ≤ 120 phút (IA).
❖ Nếu thời gian từ khi chẩn đoán đến khi được can thiệp > 120 min, Tiêu
sợi huyết được khuyến cáo trong vòng 12h sau khởi phát triệu chứng
và không có chống chỉ định của TSH.

31. Điều trị
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Tái tưới máu:
❖ Nếu sau khởi phát triệu chứng > 12h - 48h, PCI được khuyến cáo ở
những bệnh nhân còn triệu chứng TMCT, có rối loạn huyết động hoặc
có rối loạn nhịp đe dọa tính mạng.
❖ PCI > 48h sau khởi phát triệu chứng không được khuyến cáo.

32. Điều trị
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Tái tưới máu: Liệu pháp tiêu sợi huyết
Chống chỉ định:

33. Điều trị
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Tái tưới máu: Tiêu sợi huyết
❖ Streptokinase: 1,5 triệu UI tiêm TM trong 30 – 60 phút.
❖ Alteplase: bolus 15 mg IV, sau đó 0,75 mg/kg IV trong 30 phút (tối đa 50
mg), sau đó 0,5 mg/kg IV trong 60 phút (tối đa 35 mg).
❖ PCI cấp cứu được khuyến cáo khi TSH thất bại (giảm ST chênh < 50%
60–90 phút) hoặc bất kỳ thời điểm nào có rối loạn huyết động, rối loạn nhịp
nguy hiểm.
❖ PCI thường quy được khuyến cáo trong vòng 2 - 24h sau khi TSH thành
công.

34. Điều trị
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Liệu pháp chống đông
❖ Với BN được PCI: bolus Enoxaparin: 0,5 mg/kg IV, sau 15 phút duy trì 1
mg/kg TDD mỗi 12 h cho đến khi PCI.
❖ Với BN được TSH:
❑ BN < 75t : bolus Enoxaparin 30 mg IV 🡪 1.0 mg/kg TDD mỗi 12h.
❑ BN ≥ 75t: Enoxaparin 0.75 mg/kg TDD mỗi 12h.
❑ BN với MLCT < 30 ml/phút: Enoxaparin 1.0 mg/kg TDD mỗi 24h.
(cho đến khi được PCI)

35. ❖ Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu (với BN được PCI)
2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
PRECISE-DAPT
≥ 25

37. Điều trị
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu
❖ Với BN được PCI:
❑ Aspirin: liều tải: 150–300 mg, duy trì: 75–100 mg/ngày.
❑ Clopidogrel: liều tải : 600 mg, duy trì : 75 mg/ngày.
❑ Ticagrelor: liều tải : 180 mg, duy trì : 90 mg x 2 lần/ngày.
❑ Prasugrel: liều tải : 60 mg, duy trì : 10 mg/ngày, nếu <60 kg: 5mg/ngày.

38. Điều trị
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu:
❖ Với BN được TSH: Aspirin + Clopidogrel
❑ Aspirin: liều tải: 150–300 mg, duy trì: 75–100 mg/ngày.
❑ Clopidogrel: liều tải: 300 mg, duy trì: 75 mg/ngày.

39. Tái tưới máu: PCI hay CABG?
2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

40. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

41. Điều trị khác
Oxy: SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 60 mmHg.
Nitroglycerin: 0,4mg ngậm dưới lưỡi hoặc 5 – 10 µg/phút IV ở những
BN với cơn đau thắt ngực nặng, THA hoặc suy tim. Chống chỉ định: HA
thấp, NMCT thất phải, đang sử dụng ức chế phosphodiesterase type 5
trong vòng 48 h.
Chẹn beta: được khuyến cáo ở những BN có triệu chứng TMCT và
không có chống chỉ định (suy tim sung huyết, HATT < 90 mmHg, Nhịp tim
< 60 lần/phút, Block AV cấp 2-3, Hen phế quản).
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation

42. ƯCMC/ƯCTT: được khuyến cáo ở những BN có suy tim hoặc ĐTĐ.
Lợi tiểu kháng Aldosterone: được khuyến cáo ở những BN với LVEF ≤
40% hoặc ĐTĐ, đang điều trị với ƯCMC/ƯCTT và chẹn beta không đáp
ứng, không có suy thận (MLCT < 20ml/phút) hoặc tăng K máu (K+ > 6
mmol/L).
Statin cường độ cao: Atorvastatin (40-80 mg) hoặc Rosuvastatin (20- 40
mg). Mục tiêu LDL-C < 1.8 mmol/L hoặc giảm tối thiểu 50% nếu LDL-C nền
của BN từ 1.8 – 3.5 mmol/L.
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Điều trị khác

43. DỰ PHÒNG PPI