Cách dùng Ivabradine theo khuyến cáo suy tim ESC 2016

1. Vị trí của Ivabradine
trong khuyến cáo
hiện nay
SV. NGUYỄN THÀNH KHOA
BS. NGUYỄN VĂN THẢO

2. Tần số tim cao là yếu tố tăng tiên
lượng độc lập các biến cố tim mạch
J Hypertension 1991; 9 (Suppl): 13–9

3. Tác động của tăng tần số tim
trong bệnh lý tim mạch
MEDICOGRAPHIA, Vol 31, No. 4, 2009

4. Nhóm thuốc Vị trí tác động ở tim Ảnh hưởng trên tim
Chẹn beta Nút xoang
Nút nhĩ thất
Tâm thất
Giảm nhịp tim
Ức chế dẫn truyền
Ức chế co bóp
Chẹn calci không DHP
(Verapamil, Diltiazem)
Nút xoang
Nút nhĩ thất
Tâm thất
Giảm nhịp tim
Ức chế dẫn truyền
Ức chế co bóp
Thuốc ức chế chọn
lọc kênh If
(Ivabradine)
Nút xoang Giảm nhịp tim
Vị trí và cơ chế tác động
của một số thuốc làm chậm nhịp tim

5. • Những năm 1970 phát hiện
kênh If từ những nghiên cứu
trên động vật
• Đầu những năm 1990,
Ivabardine (S16257) được phát
triển
• 20.11.2014, MDA chấp nhận sử
dụng Procoralan (Ivabradine)
trong điều trị đau thắt ngực và
suy tim
• 15.4.2015, FDA chấp nhận sử
dụng Ivabradine trong điều trị
cho bệnh nhân suy tim
Lịch sử Ivabradine

6. Tao Le et al, McGraw-Hill Education, 2017
Điện thế động tại nút xoang

7. Cơ chế tác dụng của Ivabradine
Thollon C, et al. Br J Pharmacol. 1994;112:37-42.
DiFrancesco A, et al. Drugs. 2004;64:1757-1765.

8. • Nghiên cứu hiệu quả của Ivabradine đối với người
bệnh mạch vành ổn định có suy tim/ rối loạn chức
năng tâm thu thất trái
• Phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm
• 6505 bệnh nhân, tuổi trung bình là 60
• Theo dõi trung bình 22.9 tháng
Nghiên cứu SHIFT

9. Tần suất dồn chết do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập
viện vì suy tim tăng nặng
Điều trị bằng Ivabradine
giảm có ý nghĩa các biến
cố thuộc tiêu chí đánh giá
chính, nhập viện vì suy
tim tăng nặng, chết do
suy tim và nhập viện do
mọi nguyên nhân.
Giảm tần số tim với thuốc chẹn kênh If trên
bệnh nhân suy tim (Nghiên cứu SHIFT)
Swedberg K, et al, Lancet 2010;376:875-885

10. Tần suất dồn nhập viện vì nhồi máu cơ tim
Chưa chứng minh được hiệu quả
trên tiêu chí chính: tử vong do
tim mạch, nhập viện do NMCT
cấp và nhập viện do suy tim
nặng lên
Chứng minh được hiệu quả trên
các tiêu chí phụ trên nhóm BN
có nhịp tim xoang ≥ 70 lần/phút:
- Nhập viện do NMCT (p=0.001)
- Tái tưới máu mạch vành
(p=0.016)
- Nhập viện do NMCT hay đau
thắt ngực không ổn định
(p=0.023)
Fox, et al, Lancet, 2008; 372:817-21
Giảm tần số tim với thuốc chẹn kênh If
(Nghiên cứu BEAUTIFUL)

11. • Nghiên cứu lợi ích của Ivabradine ở người bệnh
mạch vành ổn định không có suy tim, không có rối
loạn chức năng tâm thu thất trái
• Phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm
• 19.102 bệnh nhân, theo dõi trung bình 27.8 tháng
Kết quả:
• Điều trị bằng ivabradine không có ảnh hưởng
trên tiêu chí đánh giá chính (tỉ lệ 6,8% ở nhóm
ivabradine và 6,4% ở nhóm placebo, p = 0,20)
• Tuy nhiên, cải thiện triệu chứng đau thắt ngực
Nghiên cứu SIGNIFY

12. Tiêu chuẩn nhận vào
- Nhập viện vì suy tim cấp lần đầu hoặc suy tim mạn mất bù.
- Phân suất tống máu thất trái dưới 40% (định lượng bằng kỹ
thuật Simpson) do nguyên nhân không hồi phục.
- Tuổi trên 18
- Ổn định lâm sàng vào 24-48 giờ sau nhập viện
- Nhịp xoang, tần số tim lúc nhập viện trên 70 lần/phút
- Không tiền sử điều trị với ivabradine
- Không có bệnh đồng mắc nặng gây ra giảm tuổi thọ (thời
gian sống dưới 6 tháng)
- Không phải là người mang hoặc ứng cử viên cho đặt máy
tạo nhịp/tái đồng bộ lúc nhập viện
- Không phải là ứng cử viên cho ghép tim, phẫu thuật tim
hoặc các thủ thuật tim mạch xâm lấn khác
- Có thể theo dõi ít nhất 1 năm
- Kí bản đồng thuận tham gia nghiên cứu
Nghiên cứu ETHIC-AHF
Tiêu chuẩn loại trừ
- Tiền sử cá nhân
rung nhĩ (vĩnh viễn,
dai dẳng hoặc kịch
phát) vào năm
trước khi nhận
vào,bao gồm các
bệnh nhân rung
nhĩ trong năm nay.
- Rối loạn chức
năng thất trái do
biến cố cấp (nhồi
máu cơ tim cấp,
viêm cơ tim, …)

13. Tỉ lệ bệnh nhân đạt tần số tim < 70 lần/phút
Phối hợp sớm Ivabradine và chẹn beta ở bệnh nhân
suy tim nhập viện có phân suất tống máu thất trái giảm
(Nghiên cứu ETHIC-AHF)
Francisco J. Hidalgo, et al, International Journal of Cardiology (2016)

14. Khuyến cáo Nhóm Chứng cứ
ACC/AHA 2016
Ivabradine có thể làm giảm tỉ lệ nhập viện do suy tim ở những bệnh nhân
có triệu chứng (NYHA II-III) EF ≤ 35%, mặc dù đang điều trị theo mức
khuyến cáo I, bao gồm liều dung nạp tối đa chẹn beta và nhịp xoang với
tần số tim 70 lần/phút hoặc cao hơn lúc nghỉ ngơi.
IIa B
So sánh các khuyến cáo hiện nay
ACC/AHA 2016 và ESC 2016

15. Khuyến cáo Nhóm
Chứng
cứ
ESC 2016
Ivabradine được xem xét nhằm làm giảm nguy cơ nhập viện hoặc tử vong tim
mạch ở những bệnh nhân có triệu chứng với EF ≤ 35%, nhịp xoang và tần số
tim lúc nghỉ ≥ 70 lần/phút, mặc dù điều trị với liều dựa trên bằng chứng của
ức chế beta (hoặc liều dung nạp tối đa), ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ
thể Angiotensin II) và MRA - kháng thụ thể mineralocorticoid (hoặc thuốc ức
chế thụ thể Angiotensin II)
IIa B
Ivabradine được xem xét nhằm làm giảm nguy cơ nhập viện và tử vong tim
mạch ở những bệnh nhân có triệu chứng với EF ≤ 35%, nhịp xoang và tần số
tim lúc nghỉ ≥ 70 lần/phút, không dung nạp hoặc chống chỉ định với ức chế
beta. Bệnh nhân cũng nên dùng ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể
Angiotensin II) và MRA - kháng thụ thể mineralocorticoid (hoặc thuốc ức chế
thụ thể Angiotensin II)
IIa C
Ngoài ra, Ivabradine được xem là thuốc chống đau thắt ngực ở bệnh nhân suy
tim EF giảm (nhịp xoang và tần số tim ≥ 70 lần/phút) nếu đã dùng liều tối đa
chẹn beta hoặc không dung nạp chẹn beta
IIa B
So sánh các khuyến cáo hiện nay
ACC/AHA 2016 và ESC 2016

16. Chiến lược
điều trị
suy tim có
triệu chứng
cơ năng
kèm PXTM
giảm
ESC 2016
Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the
diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016

17. - bắt đầu với liều thấp 5 mg × 2 lần/ ngày.
Ở bệnh nhân ≥75 tuổi, khởi đầu liều thấp hơn 2.5 mg×2 lần/ngày
- liều hằng ngày có thể tăng dần đến liều đích 7.5 mg×2 lần/ ngày
- có thể giảm liều xuống 2.5 mg × 2 lần/ ngày hoặc ngừng dựa vào
tần số tim lúc nghỉ của bệnh nhân.
- Mục tiêu là đạt liều đích, hoặc liều tối đa có thể dung nạp được
dựa trên nhịp tần số lúc nghỉ của bệnh nhân. Nếu tần số tim lúc
nghỉ là giữa 50 và 60 lần/ phút thì liều hiện tại nên được duy trì
Lưu ý: Tăng gấp đôi liều không ngắn hơn trong khoảng 2 tuần (tốc
độ chậm hơn có thể cần thiết ở một số bệnh nhân)
Sử dụng Ivabradine trên lâm sàng

18. - bệnh tim mạch không ổn định (hội chứng động mạch vành
cấp, đột quỵ/TIA, hạ huyết áp nặng)
- rối loạn chức năng gan hoặc thận nặng (không có bằng
chứng an toàn hoặc dược động học cho độ thanh thải
creatinin < 15 mL/ phút)
- phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú
- dị ứng với thuốc hoặc các phản ứng bất lợi khác
Chống chỉ định

19. - nếu tần số tim lúc nghỉ của bệnh nhân < 50 lần/ phút dai dẳng hoặc có
các triệu chứng của nhịp nhậm thì:
+ giảm hoặc ngừng điều trị
+ xem lại nhu cầu các thuốc giảm tần số tim khác hoặc thuốc tác
động vào quá trình chuyển hóa ivabradine tại gan
+ đo ECG để loại trừ các nguyên nhân rối loạn nhịp khác ngoài
nhịp chậm xoang
+ tầm soát soát các nguyên nhân rối loạn nhịp chậm khác (ví dụ:
rối loạn chức năng giáp ..)
- khởi phát rung nhĩ dai dẳng/ liên tục trong thời gian điều trị ivabradine
thì nên ngừng thuốc
- những hiện tượng thị giác thường thoáng qua hoặc biến mất trong vài
tháng đầu điều trị ivabradine và không liên quan đến chức năng võng
mạc nghiêm trọng. Tuy nhiên nếu điều này gây khó chịu cho bệnh nhân
thì xem xét ngừng ivabradine
- bất dung nạp lactose hoặc galactose (thành phần trong viên
ivabradine), nếu xuất hiện triệu chứng thì có thể ngừng thuốc.
Những vấn đề thường gặp

20. • Ivabradine là thuốc chẹn kênh If đầu tiên được đưa
vào sử dụng trên lâm sàng trong điều trị bệnh
mạch vành và suy tim.
• Đồng thời, có nhiều lợi ích trong việc thay thế cũng
như phối hợp với thuốc chẹn beta truyền thống.
• Cần có những nghiên cứu lớn để chứng minh lợi ích
của phối hợp sớm Ivabradine và chẹn beta ở bệnh
nhân suy tim nhập viện có phân suất tống máu thất
trái giảm.
Kết luận

21. Xin chân thành cám ơn