ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH

1. ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG
BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH
BS. TRẦN TUẤN VIỆT
Bộ môn Tim mạch - Đại học Y Hà Nội
Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam

2. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh
• lý động mạch vành do tiến triển của mảng xơ vữa trong động mạch vành ->
gây thiếu máu cơ tim
Bệnh
• mạch vành ổn định – mảng vữa xơ ổn định
Hội
• chứng vành cấp - > sự bất ổn định của mảng vữa xơ
Biến
• đổi trên điện tâm đồ phụ thuộc vùng cấp máu của động mạch vành tương
ứng
Điện
• tâm đồ 12 chuyển đạo có vai trò chẩn đoán – tiên lượng trong bệnh lý động
mạch vành

3. PHÂN LOẠI BỆNH ĐMV
• Hội chứng vành cấp
- Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
- Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ Cơn đau ngực không ổn định
• Bệnh mạch vành ổn định
- Cơn đau thắt ngực ổn định

4. Quá trình diễn tiến xơ vữa động mạch
Foam
Cells
Fatty
Streak
Intermediate
Lesion Atheroma
Fibrous
Plaque
Complicated
Lesion/Rupture
Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).
Thập niên thứ nhất Thập niên thứ hai Từ thập niên thứ 4
Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu

7. SÓNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

8. ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG HC VÀNH CẤP

9. BIẾN ĐỔI ECG TRONG ACS

11. SÓNG Q BỆNH LÝ
• Sóng Q rộng > 0,04 s
• Sóng Q sâu > 2mm
• Sóng Q sâu > 25% QRS
• Sóng Q ở V1 – V3
• Sóng Q xuất hiện sau 8 –
12h khởi phát NMCT

13. BIẾN ĐỔI ĐOẠN ST TRONG NMCT

14. CÁC DẠNG ST CHÊNH LÊN TRONG NMCT
A , B– chênh vòm
C, D – Chênh lên đi ngang
E – Chênh lên đi dốc lên
F – Chênh lên cong lõm

15. CÁC DẠNG ST CHÊNH LÊN TRONG NMCT
Đoạn ST chênh “hình mộ” -> yếu tố tiên lượng nặng

17. GIAI ĐOẠN
TỐI CẤP
Giai đoạn
cấp
Giai đoạn
bán cấp
Bình
thường
Giai đoạn
mạn tính

18. Thay đổi động học ST – T có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán NMCT

20. HÌNH ẢNH “SOI GƯƠNG” TRÊN ECG
- Những chuyển đạo có
hướng Vecto ngược nhau
sẽ cho những hình ảnh
ngược nhau -> Hình ảnh
“Soi Gương“
- Có giá trị trong chẩn
đoán phân biệt

22. ST CHÊNH XUỐNG
Điểm J chênh xuống so với đường đẳng điện
A, B – Chênh xuống đi ngang
C, D – Chênh xuống đi dốc xuống (Downsloping)
E – Cong lõm xuống
F, G – Chênh xuống đi dốc lên (Upsloping)

23. ST CHÊNH XUỐNG

26. SÓNG T THIẾU MÁU CƠ TIM
A- Sóng T bình thường
B – Sóng T dương, nhọn, đối xứng (Thiếu máu dưới nội tâm mạc)
C, D – Sóng T đảo ngược, nhọn, đối xứng (Thiếu máu xuyên thành)
E, F, G – Sóng T không điển hình: dẹt, đẳng điện, hai pha
- Điển hình: Sóng T nhọn, đối
xứng. Có thể đảo ngược
- Không điển hình: sóng T dẹt,
sóng T âm nhưng biên độ
thấp,…

28. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH
SƠ ĐỒ CÁC VÙNG CẤP MÁU
ĐMV
- ĐM liên thất trước: thành trước và
bên thất trái, một phần vùng vách
liên thất
- ĐM mũ: thành bên và một phần
thành sau dưới thất trái
- ĐM vành phải: thất phải, một
phần vách liên thất và một phần
vùng sau dưới thất trái

29. ĐỊNH KHU CHUYỂN ĐẠO
▪ V1, V2: “nhìn vào” vách liên thất
▪ V3, V4: “nhìn vào” thành trước thất trái
▪ V5, V6: “nhìn vào” thành bên thấp (mỏm) thất trái
▪ D1, aVL: “nhìn vào” thành bên cao thất trái
▪ V7, V8, V9: “nhìn vào” thành sau thất trái
▪ D2, D3, aVF: “nhìn vào” thành dưới thất trái
▪ V3R, V4R: “nhìn vào” thất phải

30. ĐỊNH KHU CHUYỂN ĐẠO
Anterior: trước; Septal: vách; Lateral: bên; Inferior: dưới

31. ĐỊNH KHU TỔN THƯƠNG
Chuyển đạo Vị trí tổn thương ĐM thủ phạm
V1 – V6, DI aVL Trước rộng LAD
V1 – V4 Trước vách LAD
DI aVL V5 V6 Thành bên LCx
DI aVL Thành bên cao LCx hoặc nhánh Diagonal
của LAD
DII DIII aVF Thành dưới thất trái 85% RCA, 15% LCx
DII DIII aVF V3R V4R Thất phải RCA
DII DIII aVF V7 – V9 Thành sau dưới thất trái LCx

34. ST CHÊNH LÊN V1 - V6 KÈM THEO BLOCK NHÁNH PHẢI
-> DỰ BÁO TỔN THƯƠNG ĐOẠN GẦN LAD/ LM

35. ST CHÊNH XUỐNG NHIỀU CHUYỂN ĐẠO + CHÊNH LÊN AVR
-> DỰ BÁO TỔN THƯƠNG LM/ NHIỀU THÂN ĐMV

36. THẬN TRỌNG !!!
• Các nguyên nhân khác
gây đoạn ST chênh
lên/chênh xuống
- Viêm màng ngoài tim cấp
- Viêm cơ tim
- HC Brugada
- Tăng gánh thất trái
-Block nhánh
-HC tái cực sớm
-Rối loạn điện giải
-Ngộ độc Digoxin

37. THẬN TRỌNG !!!
- Viêm màng ngoài tim cấp
- Viêm cơ tim
- HC Brugada
- Tăng gánh thất trái
- Block nhánh
- HC tái cực sớm
- Rối loạn điện giải
- Ngộ độc Digoxin
NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC LÀM ST CHÊNH LÊN/ CHÊNH XUỐNG

39. NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ BLOCK NHÁNH
• Block nhánh trái mới xuất hiện là một trong số các tiêu chuẩn chẩn đoán
NMCT mới
• Block nhánh trái từ trước có thể làm che dấu biểu hiện NMCT: sóng Q hay
dạng QS từ V1 – V3 có thể là bình thường, đoạn ST – T có thể đảo chiều
• Block nhánh phải: biến đổi ST – T giống như thiếu máu cơ tim, tuy nhiên
sóng Q bệnh lý ở các chuyển đạo trước tim vẫn có giá trị chẩn đoán thiếu
máu cơ tim

40. MỘT SỐ DẤU HIỆU ECG GỢI Ý THIẾU MÁU CƠ TIM
Ở BỆNH NHÂN BLOCK NHÁNH
- Sóng Q bệnh lý
- Đoạn ST – T cùng chiều với
QRS

43. MỘT SỐ DẤU HIỆU ECG GỢI Ý THIẾU MÁU CƠ TIM
Ở BỆNH NHÂN BLOCK NHÁNH
- ST – T chênh lên cùng
chiều QRS
- ST chênh xuống cùng
chiều với QRS > 1 mm
- ST chênh lên/chênh
xuống > 5 mm

46. THẬN TRỌNG !!!
• Có thể gặp các rối loạn nhịp là biến chứng của NMCT
• Nhồi máu cơ tim thành dưới: thường gặp RL nhịp chậm, block nhĩ
thất (Do tổn thương ĐMV phải -> tổn thương nút xoang, nút nhĩ thất)
• Nhồi máu cơ tim thành trước rộng: thường gặp RL nhịp thất (NTT/T,
nhanh thất, …).

48. ECG TRONG BỆNH ĐMV MẠN TÍNH

49. BIỂU HIỆN
• ECG có thể hoàn toàn bình thường -> ECG bình thường không thể
loại trừ bệnh lý động mạch vành.
• ECG có thể biểu hiện 1 số gợi ý bệnh lý động mạch vành như NMCT
cũ với hình ảnh sóng Q hoại tử hoặc các rối loạn tái cực (thông qua
biến đổi đoạn ST – T)
• So sánh ECG trong cơn đau và ngoài cơn đau có giá trị giúp chẩn
đoán bệnh

50. SÓNG T
Sóng T biểu hiện
đa dạng và
không điển hình

51. BIẾN ĐỔI ST - T
- Đoạn ST – T chủ yếu biêu hiện
chênh xuống, có thể đi ngang hoặc
đi dốc xuống
- Đoạn ST – T có thể bình thường

53. LƯU Ý
• Biến đổi đoạn ST – T nhiều khi khó chẩn đoán phân biệt trong những
trường hợp:
- Tăng gánh buồng tim
- Block nhánh
- Rối loạn điện giải
- Biến đổi ST – T do thuốc

54. THANK YOU !!!