Hồi sức ghép tạng

QUI TRÌNH H I S C GHÉPỒ Ứ
T NGẠ
Ths. Phạm Đăng Hải
Khoa HSTC - Bệnh viện TƯQĐ 108

ĐẶT VẤN ĐỀ
- Ghép tạng là một trong mười thành tựu khoa học lớn
nhất của nhân loại trong thế kỷ XX
- Biện pháp điều trị hiệu với BN suy tạng giai đoạn
cuối
- Ngoài vấn đề tuyển chọn bệnh nhân, kỹ thuật ghép thì
chăm sóc hồi sức sau mổ đóng vai trò hết sức quan
trong, quyết định đến sự thành bại của ca ghép

HỒI SỨC CHUNG
• Điều chỉnh thông khí là “chìa khóa” (ghép phổi)
• Nguyên tắc:
– Đảm bảo thông khí đường thở
– Thở máy theo chiến lược bảo vệ phổi, Ppeak < 40mmHg
– Tránh nguy cơ xẹp phổi
– Cai máy thở sớm khi bệnh nhân ổn định
Hồi sức hô hấp

Hồi sức chức năng phổi và thông khí
● Đặt thông số máy thở:
– Chế độ A/C (assist control)
– Vt: 8 - 10ml/kg; f: 12 – 18 l/p ; FiO2 40%, PEEP: 5
– Điều chỉnh theo khí máu
– Duy trì : PaCO2: 30 – 40 mmHg, PaO2 : 100 mmHg
● Chăm sóc lí liệu hô hấp, nội soi bơm rửa phổi- khí quản
tránh ứ đọng chất nhầy
● Chọc hút dịch màng phổi

H i s c ch c nồ ứ ứ ăng ph i và thông khíổ
● Cai thở máy và rút ống nội khí quản
– Tình trạng thần kinh tốt: đánh giá qua tri giác, vận động
– Hết tác dụng của thuốc giãn cơ
– Không có dấu hiệu ức chế hô hấp của thuốc giảm đau
– Huyết động ổn
– Không chảy máu
– Kết quả khí máu tốt
● Thông thường, cai thở máy và rút ống NKQ sau 12 -48h
(ghép gan, tim)

H i s c ch c nồ ứ ứ ăng ph i và thông khíổ
Liệu pháp NO sau ghép phổi .
Tác dụng:
- Giãn mạch máu phổi, giảm ALĐMP, phù phổi
- Cải thiện tỉ lệ V/Q và làm giảm tình trạng thiếu oxy máu
Chỉ định:
- Tăng trở kháng mạch phổi (PAP)
- Rối loạn chức năng thất phải
- Tổn thương tái tưới máu ở giai đoạn 3 (P/F < 200)

H i s c hô h pồ ứ ấ
Liệu pháp NO sau ghép phổi .
♦ Đánh giá hiệu quả liệu pháp NO:
- cải thiện đáng kể độ bão hòa oxy và PaO2;
- giảm áp lực động mạch phổi;
- giảm áp lực thất phải
♦ Thời gian duy trì khoảng 1 - 2 ngày
♦ Nồng độ khí NO duy trì từ 7 -20 L/p
♦ Cần phổi hợp với thuốc giảm áp phổi khác

H i s c hô h pồ ứ ấ
H tr ECMO (ghép ph i + ghép tim)ỗ ợ ổ
♦ Chỉ định
- Sau tái tưới máu (PaO2/FiO2 <150 )
- Rối loạn chức năng tạng ghép (giai đoạn 3), hỗ trợ thở NO
không kết quả, PaO2/FiO2 <100
- Thải ghép cấp, thở NO không kết quả, PaO2/FiO2 <100
- Huyết động không ổn định (dùng 3 thuốc vận mạch)
♦ Mode hỗ trợ:
- VV -ECMO
- VA-ECMO
♦ Thường cai và rút ECMO sớm khi nguyên nhân được giải quyết

H i s c tu n hoànồ ứ ầ
♦ Mục tiêu cần đạt:
- CO: 6 -7 l/p
- SvO2 > 70%
- CVP < 7 mmHg
- PCWP: 15 -20 mmHg (áp lực nhĩ trái)
- Tần số tim < 120 ck/p
- Lactat < 1,5

♦ Ki m soát ti n gánhể ề
- Đánh giá tiền gánh: AL nhĩ trái, nhĩ phải, mao mạch phổi; kích
thước gan; tĩnh mạch cổ; lượng dịch, máu qua ống dẫn lưu
- Mức đạt được: AL mức thấp nhất mà CO ở mức cao nhất;
không để áp lực nhĩ trái trên 15 – 20 mmHg
- Xử trí
+ Giảm tiền gánh: lợi tiểu, giãn mạch
+ Tăng tiền gánh: Nếu Hct < 30%: truyền máu toán phần hay
hồng cầu khối. Nếu Hct > 30% thì truyền albumin 5%, dung
dịch keo

♦ Kiểm soát hậu gánh
- Các chỉ số: huyết áp tâm thu, mạch ngoại vi, màu sắc
và nhiệt độ chi
- Mức đạt được: HATT < 140/90 mmHg
- Thuốc xử trí: dùng thuốc giãn mạch
+ TNT 0,5 – 4 µg/kg/phút
+ Regitin 1 – 5 µg/kg/phút
+ chẹn kênh calci: nifedipin
+ Ức chế men chuyển: captopril

♦ Tình trạng co bóp cơ tim
Thuốc Liều khởi đầu Liều duy trì
Dopamin 2,5 µg/kg/p 2,5 – 20 µg/kg/p
Dobutamin 2,5 µg/kg/p 2,5 – 20 µg/kg/p
Milrinon 0,2 – 0,3 µg/kg/p 0,025 – 1 µg/kg/p
Epinerphrin 0,025 µg/kg/p 0,025 – 1 µg/kg/p
Noepinerphrin 0,025 µg/kg/p 0,025 – 1 µg/kg/p
Isoproterenol 0,025 µg/kg/p 0,025 – 1 µg/kg/p

H i s c th nồ ứ ậ
- Theo dõi chung: nước tiểu hàng giờ -> ổn định
- Nếu nước tiểu < 5ml/kg trong 2 giờ: Đánh giá tiền gánh, huyết
động. Nếu khối lượng tuần hoàn đủ -> lasix 0,2 – 0,5 mg/kg,
tăng đến 1mg/kg.
- Nếu vô niệu:
+ Chú ý điều chình kali
+ Tăng lasix kết hợp điều chỉnh huyết động và thể tích tuần hoàn
tối ưu
+ Chạy thận nhân tạo hoặc siêu lọc (CRRT)

H i s c th nồ ứ ậ
- Công thức bù dịch: (ghép thận)
+ Nước tiểu 100 -200 ml/h: bù 120%
+ Nước tiểu 200 -300 ml/h: bù 100%
+ Nước tiểu 300 -500 ml/h: bù 90%
+ Nước tiểu > 500 ml/h: bù 80%
- Lựa chọn dịch HTM 0,9% hoặc glucose 5%

Chăm sóc dinh dưỡng
- Nuôi dưỡng đường TM trong những ngày đầu
- Sonde dạ dày cần lưu lại -> nhu động ruột hoạt động trở lại
- Cho ăn qua sonde dạ dày hầu hết được thực hiện từ ngày thứ
3-5 sau mổ.
- Súp lỏng sau đó tăng dần độ đặc và số lượng thức ăn
- Điều chỉnh lượng thức ăn có Na, K, Ca tuỳ theo tình trạng điện
giải

CÁC NHÓM THUỐC
• Tấn công (induction)
- Basilizimab (Simulect)
+ Thuốc ức chế thụ thể IL -2
+ Liều: 20mg truyền TM 20-30
phút
+ Thời điểm dùng: sau mổ N0 và
N4
THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

• Duy trì (maintenance)
- Ức chế Calcineurin (CNI) (Tacrolimus và ciclosporin)
Tacrolimus
+ Liều thuốc phụ thuộc vào nồng độ trong máu, thời gian, tiền
sử thải ghép, tác dụng phụ (tổn thương thận)
+ Thường dùng ngay sau mổ 1 ngày
+ Đường dùng: đường uống (thận, tim, phổi, tụy) và TM (gan)

Nồng độ Tacrolimus (Prograf)
Nguy cNguy cơơ thấpthấp Nguy cNguy cơơ TBTB Nguy cNguy cơơ caocao
0-6 tháng0-6 tháng 6-12 ng/ml6-12 ng/ml 8-12 ng/ml8-12 ng/ml 8-15 ng/ml8-15 ng/ml
> 12 tháng> 12 tháng 4-8 ng/ml4-8 ng/ml 5-10 ng/ml5-10 ng/ml 6-12 ng/ml6-12 ng/ml
S Hariharan. Am J Kidney Dis. 2006. 47(S2):S22-S36.

Nồng độ Cyclosporin
Nguy cNguy cơơ thấpthấp Nguy cNguy cơơ TBTB Nguy cNguy cơơ caocao
> 12 tháng> 12 tháng 50-150 ng/ml50-150 ng/ml 75-175 ng/ml75-175 ng/ml 100-200 ng/ml100-200 ng/ml
S Hariharan. Am J Kidney Dis. 2006. 47(S2):S22-S36.
Nồng độ đáy hoặc nồng độ ở thời điểm C0

Cyclosporin
• Cyclosporin: C2 Level
• < 6 tháng: 1000-1500 ng/ml
• > 6 tháng: 800-900 ng/ml
*Knight, S R. et al. Transplantation 2007 Jun; 83(12):1525-1535

Cellcept
+ Liều: 1000 – 2000mg, BID
+ Thường dùng ngay sau mổ
+ Đường dùng: đường uống
+ TDP: rối loạn tiêu hóa, ƯC tủy
xương…

Steroid (methyl prednisolon)
+ Trong mổ: dùng trước khi thả kẹp mạch máu, liều 10mg/kg IV
+ Sau mổ: Dùng ngay sau mổ (theo phác đồ), thời gian thường dùng 3 -6
tháng, giàm liều dần (taper)
Corticosteroid Bwt standard *
70kg over 50mg qid 40mg qid 30mg qid 20mg qid 20mg bid X for 7 days
→ PO change
60kg over 45mg qid 35mg qid 25mg qid 15mg qid 15mg bid Xfor 7 days
→ PO change
50kg over 40mg qid 30mg qid 20mg qid 15mg qid 15mg bid Xfor 7 days
→ PO change
50kg
under
35mg qid 25mg qid 20mg qid 15mg qid 15mg bid Xfor 7 days
→ PO change

PHÁC ĐỒ DÙNG THUỐC ƯCMD
POD N1 N4
Simulect 20mg ( N0 +N4)
Methyl prednisolon ( 3- 6 tháng, giảm dần liều)
Tacrolimus
Cellcept 1000 – 2000mg BID
Trong ghép
Methyl pred 10mg/kg

THẢI GHÉP CẤP
Thải ghép qua trung gian tế bào T (T- cell medicated rejection)
Phác đồ:
+ Methylprednisolon: 500 -1000 mg IV x 3 ngày
+ N4 Methylprednisolone 100 mg IV BID
+N5 Methylprednisolone 80 mg IV BID
+N8 Prednisone 20 mg PO BID
+N9 Duy trì liều nền đang dùng

THẢI GHÉP CẤP
Thải ghép qua trung gian tế bào T kháng với steroid
Phác đồ:
+ Thymoglobulin 1.5 - 2 mg/kg IV X 7 - 10 days (hoặc cho đến khi hồi
phục chức năng tạng ghép);
+ Chỉ truyền khi số lượng tế bào TCD3 > 10
+ Dùng diphenhydramine 25 mg IV, acetaminophen 650 mg PO (trước
truyền 30 – 60 phút)
+ Theo dõi: đánh giá hiệu quả dựa vào số lượng T CD3 (<10)
+ Tạm dừng hoặc giảm 50% liều: WBC 2 - 3 G/l hoặc tiểu cầu 30 -50G/l

THẢI GHÉP CẤP
Thải ghép qua trung gian tế bào B (thải ghép thể dịch)
Phác đồ:
+ IVIG
+ Lọc huyết tương
+ Thymoglobulin or Rituximab
+ Theo dõi: dựa và xét nghiệm Isoaglutinin và immunoglobulin

BN nữ, 33T - Tăng áp phổi nguyên phát, thải ghép N5

BN nữ, 50T - xơ phổi, thải ghép cấp

DỰ PHÒNG VÀ CHỐNG NHIỄM TRÙNG
Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn
- Dự phòng: Thường phối hợp cephalosporin với Vancomycin hoặc
Quinolon (Cefepim 2 q8h + Vancomycin 1g IV bid hoặc Teicoplanin 400mg
-> 200mg IV qd)
- Điều trị: theo kháng sinh đồ
+ MRSA (+): Vancomycin 1g q12h (điều chỉnh theo GFR)
+ ESBL (+): Meropenin 1g q8h
+ CRAB (carbpenem resistant A. baumannii) hoặc CAPA ( carbapenen
resistant P. aeruginosa):
● Colistin 2,5mg/kg IV q12h ( đ/c theo GFR) hoặc
● Colistin nebulization : 150mg neb q8h

Điều trị và dự phòng nhiễm CMV (CMV prophylaxis)
- Điều trị :
+ Ganciclovir 5 mg/kg IV BID X 14 ngày, -> valganciclovir 900 mg PO x 3th
hoặc
+ Valganciclovir 900 mg PO BID X 14 ngày -> valganciclovir 900 mg PO x 3th
- Dự phòng:
+ Nguy cơ cao ( D+/R-): Valganciclovir 900 mg PO x 3th -> 450 mg PO x 3th
+ Nguy cơ vừa (D+/R+ hoặc D-/R+ ): Valganciclovir 450 mg PO x 3th
+ Nguy cơ thấp (D-/R-): Acyclovir 400 mg PO BID x 3th
- Theo dõi: xét nghiệm PCR CMV hàng tuần ( vào thứ 2)
American Journal of Transplantation 2013; 13: 93–106

Phác đồ điều trị viêm gan virus B
♦ Protocol dùng hepatitis B immune globulin
- HBIG 20,000 units IV trong mổ
- HBIG 10,000 units IV Q 24h for 8 ngày sau ghép
- HBIG 10,000 units IV 1 lần/tuần x 4 tuần
- HBIG 10, 000 units IV hàng thángx 1 lần/ tháng
- Theo dõi: ▪ XN nồng độ Ab hàng tháng (duy trì > 150 units),
▪ HbsAg mỗi 2 tháng x năm đầu -> 3 -4 lần /năm;
▪ HBV- DNA hàng tháng
♦ Thuốc chống virus đường uống:
- Lamivudine: 100 mg PO daily hoặc
- Adefovir: 10 mg PO or Enteivir 0.5mg PO daily

Điều trị, dự phòng viêm phổi do Pneumocystis Jiroveci
- Điều trị :
+ Trimethoprim/Sulfamethoxazole IV
- Dự phòng:
+ Trimethoprim/Sulfamethoxazole (septrin 400/80 mg) : 1 -2
tháng PO qd
+ Thường bắt đầu POD 7 hoặc sau khi rút ống NKQ
+ Nếu dị ứng thay bằng Dapsone 100mg od (giảm 50% liều khi
GFR< 10) hoặc Pentamidine 300mg neb every 4 weeks

Điều trị, dự phòng nấm (antifungal prophylaxis)
Y u t nguy cế ố ơ nhi m n m trong 1 nễ ấ ăm đ uầ sau ghép ( ghép tim + ph i)ổ
• M l i (RR 5.8)ổ ạ
• Nhi m CMV (RR 5.2)ễ
• L c máu sau ghép (RR 4.9)ọ

Điều trị, dự phòng nấm (antifungal prophylaxis)
- Điều trị :
- Dự phòng:
+ Nystatin 500.000UI PO ( trong thời gian nằm viện hoặc lâu
hơn tùy trường hợp) hoặc

AN THẦN- GIẢM ĐAU
♦ Các nhóm thuốc:
• Fentanyl hoặc remifentanyl: liều 0,1 – 0,2 mcg/kg/p
• Midazolam: ít dùng
• Propofol :
+ Liều nạp: 0,5 – 1mg /kg
+ Duy trì: 0,3 – 5 mg/kg/h
• Dexmedetomidin: 0,2 – 1 mcg/kg/h
• Thuốc giãn cơ Cisatrcrium
♦ Thường dùng ngắt quảng hoặc luân phiên giữa propofol và
dexmedetomidin để hạn chế tác dụng phụ của thuốc

CHÔNG ĐÔNG
♦ Ghép gan:
- Antithrombin III 500UI q6h (LDLT POD 10th / CDLT POD 7th
)
- Aspirin 100 mg/ ngày x 3 tháng
♦ Ghép tụy:
- Enoxaparin 1mg/kg/ngày x 7 ngày
- Wafarin hoặc sintrom 3 tháng
♦ Ghép phổi, ghép tim: Heparin

CÁC THUỐC KHÁC
♦ Giảm tiết nhóm PPI
♦ Thuốc giảm áp phổi: Illoprost
♦ Thuốc giãn mach: Eglandin (Prostaglandin)
- Sau mổ - POD 7th.: Eglandin 8mcg/hr IV
- Sau đó: Astrix 100mg QD và Berasil 0.4mg tid

PROTOCOL DÙNG THUỐC SAU GHÉP GAN

PROTOCOL DÙNG THUỐC SAU GHÉP TỤY

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
• Biến chứng liên quan ngoại khoa:
- Chảy máu sau mổ
- Các biến chứng liên quan mạch máu: động mạch gan, tĩnh mạch cửa,
tĩnh mạch gan (tắc, hẹp, huy t kh iế ố );
- Biến chứng đường mật (rò mật)…
• Biến chứng liên quan nội khoa:
- R i lo nố ạ chức năng mảnh ghép (không chức năng, thiểu năng, suy chức
năng)
- Nhiễm trùng
- Thải ghép…
♦ GHÉP GAN

♦ GHÉP GAN
BN nam - 50T, LDLT
Hematoma

♦ GHÉP GAN
BN nam - 48T, DDLT, can thiệp nút mạch
Hematoma

♦ GHÉP GAN
BN nam - 69T, LDLT, iABO
Hẹp miệng nối RHV - IVC Ổ rò mật

- Chảy máu, hẹp ĐM – TM thận
- Rò nước tiểu
- Tắc niệu quản
Biến chứng liên quan nội khoa:
- R i lo nố ạ chức năng t ngạ ghép (không chức năng, suy chức
năng)
- Nhiễm trùng
- Thải ghép…
♦ GHÉP THẬN

♦ GHÉP THẬN
BN nam - 48T, ghép thận từ người cho chết não,
Primary allograft function
DTPA kidney scan, GFR: 2,8

- Chảy máu sau mổ,
- Huyết khối động mạch, tĩnh mạch
- Rò tá tràng
Biến chứng liên quan nội khoa:
- Rối loạn chức năng tạng ghép (không chức năng, suy chức
năng)
- Nhiễm trùng
- Thải ghép…
♦ GHÉP TỤY

Thrombosis
Nam, 29T, ghép tụy đơn độc, huyết khối tĩnh mạch,
thải ghép N20

Thank you very much for your attention!Thank you very much for your attention!

Hồi sức ghép tạng

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Hồi sức ghép tạng

Similar to Hồi sức ghép tạng (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Hồi sức ghép tạng