1. JİNEKOLOJİDE
ULTRASONOGRAFİ
DOPPLER
Prof Dr Başar Tekin
2009

2. ULTRASON NEDİR

İnsan kulağı 20 - 20.000 Hz arası
frekansı duyar

20.000 Hz üstündeki frekanslı
sesler ultrasondur. İnsan kulağının
normal duyma sınırlarını ötesidir

3. US NASIL KULLANILIR?

Derinliği belli bir su birikintisine
düşen taş nasıl ve ne kadar süre ses
çıkarır

Aynı derinlikte bir bozanın içine
düşen bir taş nasıl ve ne kadar süre
ses çıkarır

4. US NASIL KULLANILIR?

Belli bir yöne gönderilen yüksek
frekanslı ses dalgasının yansıma oranı
(yoğunluğu), miktarı, süresi bilgisayar
ortamında sayısal özellik
kazandırılarak -siyah/beyazrenklendirilmesi ve bunun yüksek hızla
tekrarlanması (frame) ile real-time
görüntü elde edilir

5. US NASIL KULLANILIR?


Transducer (ultrason probu) önündeki
lens yardımıyla ses dalgaları fokuslanır
Kullanılacak frekansa göre en uygun
derinlik belirlenmiştir:

3.5 MHz için bu aralık....5-17 cm

5.0 MHz için bu aralık...2-12 cm

6.5 MHz için bu aralık...1.5 - 7 cm

6. US NASIL KULLANILIR?


Frekans ne kadar fazla ise detay o
kadar belirlidir, daha net görüntü
olanağı vardır
Soru:
 Abdominal kullanımda hangi frekansı
tercih edersiniz?
 Vajinal kullanımda hangi frekansı
tercih edersiniz?

7. US NASIL KULLANILIR?


Frekans arttıkça yansıyan dalgada
kayıp (attenüasyon) artar, yani
yüksek frekansda uzaklar daha zor
görülür
Alçak frekansda atenüasyon azdır ve
derin dokular daha iyi görülür =>
abdominal tetkikler için uygun
problar alçak frekanslıdır

8. Kullanılan probda hareket
olanağı olmalı (Abd vs Vaj)

9. US NASIL KULLANILIR?


Gönderilen sinyallere her dokunun
farklı yansıtma özelliği nedeniyle farklı
yanıt alınır
Dokuların direncini gösteren bu
katsayılar (impedans) US’da farklı
yanıt alabilmemize neden olur.

10. DOKULARIN US GÖRÜNTÜSÜ
NEDEN FARKLIDIR
Her dokunun farklı
vardır:
 Yağ dokusu
 Su
 Karaciğer
 Böbrek
 Kemik
 Hava
akustik impedansı
1.38 gr/cm2.sn x 105
1.48 gr/cm2.sn x 105
1.65 gr/cm2.sn x 105
1.62 gr/cm2.sn x 105
7.8 gr/cm2.sn x 105
0.0004 gr/cm2.sn x 105

11. US NASIL KULLANILIR?




Alınan yanıtların resim halinde görüntüler
vermesi halinde B mod’dan söz ediyoruz.
A mod ise yanıtların grafik olarak
gösterilmesidir
M mod ise görüntünün hareketli (moving
image) olması halidir.
“frame rate” az olan US ile görüntü dalga
dalga gelir.

12. US NASIL KULLANILIR?

US dalgaları sürekli gönderilirken çok
sıralı olarak sıra ile alınır (3 boyutlu)

US dalgaları sürekli gönderilirken çok
sıralı olarak sürekli ile alınır (4
boyutlu yada 3 boyutlu realtime)

13. US NASIL KULLANILIR?

Girişimler için rehberli US (guided
scan) kullanılır;

OPU, kist aspirasyon, yada
amniosentez iğnesinin geçiş
aralığı ekranda belirlenmiştir.

14. KİST ASPİRASYONU
USG
rehberi
(Guide)
ve
aspirasyon
iğnesi

15. ANATOMİ-konvansiyonel
Uterusun boyutları
Transvers çap<fundus serviks
Armutsu yapı - regüler kavite ve
seroza
Uterus yapısı
Myom
Septum
Sineşi
Bikornis

16. ANATOMİ-konvansiyonel

Endometrium yapısal düzeni

Tubaların gözlenmesi (patolojik)

Adenomyosis ve varikozite gözlenmesi

Karında sıvı varlığında (patolojik)
fimbrianın gözlenmesi

17. ANATOMİ-histerosonografi
Endometial kavite histerosonografi ile
değerlendirilir.
⇒ Transservikal Foleyle uterin kavitenin sıvı
medyum ile doldurularak U/S ile
değerlendirilmesidir


Tubal geçiş değerlendirilmesinde
 Histerosonografi
 HyCoSy

18. ENDOMETRİOMA

Endometrioma kalın duvarlı, hipoekojen
“halı desenli” bazen mülitloküle internal
eko verir

Dermoid, abse, korpus luteum’a
benzeyebilir

19. ENDOMETRİOMA

20. UTERİN GÖRÜNÜMLER
Myom

21. MYOMDA GEBELİK ?

22. UTERİN GÖRÜNÜMLER
Bikornus uteri
Septus uteri

23. UTERİN GÖRÜNÜMLER
Myom

24. UTERİN GÖRÜNÜMLER
Bikornus ve subseptus

25. WHO’YA GÖRE UTERİN
ANOMALİLER

26. SONOHYSTEROGRAPHY
(SHG)
Histerosonografi (HSG yada TV-HSG)
Salin infuzyon sonografi (SIS)
Hidrosonohisterografi

27. SHG NEDİR

Uterin kavitenin patolojilerinden
şüphe edilen durumlarda TV-US
eşliğinde transservikal yolla
uterin kaviteye sıvı verilerek,
kavitenin indirekt görülmesidir.

28. SHG ENDİKASYONLARI
Tamoksifen kullanımı
 Tekrarlayan gebelik kayıpları,
Tekralanan başarısız IVF siklusları,
IVF uygulama öncesi (rutin?)
 İnfertilite incelemeleri (rutin)
 Uterin anomali şüphesi


29. USG’DE NE VAR

30. SHG - polip

31. Normal SHG

32. SHG ile POLİP

33. POLİP - transvers görünüş

34. SHG ile POLİP

35. HSG
Endometial kavitenin değerlendirilmesi
için en uygun yöntem histerosonografidir.
=> Transservikal balonlu kateter
kullanılarak uterin kavitenin sıvı medyum
ile doldurularak U/S ile
değerlendirilmesidir
 Tubal geçiş değerlendirilmesinde



Histerosonografi
HyCoSy

36. SHG İLE UTERİN ANOMALİ

37. Tanınız nedir?



Submüköz
myom?
Uterus arkuatus?
Uterus bikornus?
Uterus bikornis?
 Uterus septus?


38. BİKORNUS vs SUBSEPTUS

39. SHG
SUBSEPTUS
SUBSEPTUS

40. HyCoSy
SHG sono-kontrast
madde
kullanılarak
yapıldığında
(HyCoSy),
tubaların
değerlendirilmesi
olası mıdır?

Evet
Hayır

41. HyCoSy
HyCoSy ile tubal geçiş
kimi olgularda
gözlenebilir, Doppler
ile anlaşılabilir
=>Uygulama kolay
değildir, kişisel beceri
ile fazlaca ilişkilidir,
bu bir yöntem
olmamalıdır


42. İNFERTİLİTE’DE
ULTRASONUN YERİ

43. İNFERTİLİTEDE ULTRASON
1-Kadın iç-dış genital organları
uterus ve ekleri
overler
ovülasyon
2-Erkek genital organları
testis
3-Kadın ve erkekte hormonal etki
morfoloji-kan akımı(Doppler)

44. ENDOMETRİUM




Endometrial değişimler: siklik düzen
Kalınlaşmış menstrüel dönemde
dökülme ile incelir => çizgi hali
Estrojenik uyarı ile kalınlaşmaya başlar
Preovülatuar dönemde ekojenite artışı

45. İNFERTİLİTEDE
ENDOMETRİUM

Midfoliküler fazda
 kalınlık 3-5 mm
 hipoekojen görünüm
 Orta hattında ekojen yapı
=> üç çizgi (triple line)

46. İNFERTİLİTEDE
ENDOMETRİUM

Periovülatuar dönemde
 Endometrium kalınlığı 6-10 mm
 Ovülasyon ile birlikte endometrial
görüntü değişir
 Ekojenite üniformlaşır => triple line
biter

47. İNFERTİLİTEDE
ENDOMETRİUM
Sekretuar fazda (progesteron etkisi ile)
 Endometrium hiperekojen
 Kalınlık 6-14 mm
 Gebelik varsa kalınlık azalmıyor.
 Gebelik oluşmazsa 22-24 günden
itibaren farkedilen incelme(menstrüel
endometriumun oluşumu)

48. ENDOMETRİAL EKOJENİTE
İmplantasyon için en uygun pattern A
8-9mm< kalınlık
 Pattern C: Üniform hiperekojen yapı
 Pattern B: İnterendometrial ve sub
endometrial ekojenitenin farklılaşması
 Pattern A: “triple line” gözlenmesi
(endometriumda ekojenite azalması)

49. PATTERN C

50. PATTERN A

51. OVER YAPISI






Folikül dağılımı
PCO
Kist (25-30 mm<)
Endometrioma
Dermoid kist
Diğer (adezyon,..)

52. PCO

PCO tanısı U/S ile konur
 10>mm, 10< sayıda, çevreye dizili
(inci kolye)
 kalın ve ekojen medulla
 bazen PCO, kliniği yada
biyokimyası ile birlikte olabilir
(PCOS)

53. POLİKİSTİK OVER (USG)
PCO sendromu ile
birlikte olmayabilir.

54. PCO - ULTRASONOGRAFİ

55. PCO

56. FOLİKÜLOMETRE

Folikül gelişimi pratikte 10 mm üzerinde
izlenir

Normal bir siklusda aktif folikül çapı
 13-14 mm çevresinde 2mm/gün
 17-18mm’den sonra 3-4 mm/gün çap
artışı olur

57. HİPERSTİMÜLASYON

58. İNFERTİLİTEDE
ULTRASON GİRİŞİMLERİ




Abdominal OPU
 16 G 1.1 mm iç kalınlık, 80-100 mmHg
vakum
Periuretral OPU
TV - OPU
 Anestezi gerektirmez
 PID riski %.0.14*
Ann Ny Acad Sci 1988, 541:138-145

59. İNFERTİLİTEDE
ULTRASON GİRİŞİMLERİ

ET
Tubal kateterizasyon
Over kist aspirasyonu
 1 yılda 6/12
reakümülasyon*

Hum Reprod 1991, 6:1408-1410



60. KORPUS LUTEUM



Özel görünümü yoktur.
İzlenen olgularda ovülasyon sonrası
oluşması ile tanınır.
İçinde oluşan hemorajik yapı,
luteinizasyon nedeniyle tamamen
biribirinden farklı yapılar oluşur.

61. KORPUS LUTEUM

62. LUF SENDROMU

63. JİNEKOLOJİDE
ULTRASONOGRAFİ

64. USG’DE MALİGNİTE
KRİTERLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
Kitlenin büyük olması
Bilateral olması
Solid olması
Kalın septum içermesi
Papiller çıkıntıların olması
Sınırlarının düzensiz olması
Ascit olması
Abdominal tutulum olması

65. BU KİTLE MALİGN OLABİLİR Mİ?

66. BU KİTLE MALİGN OLABİLİR Mİ?

67. OVER KANSERİ

68. Kr.PID-Bulgular
 Pelvik
kistik yapılar
pyosalpinks, retansiyon kisti,
peritoneal reaksiyon kistleri,
adezyonlar arası sıvı birikimleri..
 Pelvik
solid yapılar
omentum, abse, barsak kitleleri,
reaktif periton kalınlaşmaları, ..
 Hidrosalpinks

69. PID-USG






Pelvik kistik yapı (abse, pyosalpinks..)
Pelvik solid kitle (omentum, abse..)
Pelvik irregüler, heterojen kitle
Pelvik organlar arası sıvı birikimi (asit)
Salpinkslerin kolay görünebilir olması
Endometrial kavitede sıvı (pyometrium)

70. Kr PID

71. Kr PID

72. Kr PID
Hidrops tuba =hidrosalpinks

73. EKTOPİK GEBELİK
Tanısı zor olan olgulardır.
 Yerleşim çoğu kez gözlenmez
 Açıklanamayan adneksiyel
düzensizlik ile akla gelmelidir
 Endometrial kalınlık şart değildir
 “Klinik benzemediği kadar ektopik
çıkar” deyişi vardır


74. EKTOPİK GEBELİK

75. EKTOPİK GEBELİK

76. EKTOPİK GEBELİK
Yalancı gebelik kesesi

77. EKTOPİK GEBELİK

78. DOPPLER




Christian Andreas Doppler: Matematik ve
pratik geometri profesörü, 25-5-1842’de
Doppler etkisini Prag’da tanımlamış.
Doppler kullanımı US ile kombine edilmiş
Renkli doppler gelişimi
Power doppler ve real time 3 boyutlu
doppler ?

79. DOPPLER PRENSİBİ
Medikal doppler 2-10 MHz aralığında
kullanılır (obstetrikte 2-5 MHz)
 Doppler şift frekansı=kaynak
frekansından izlenen yapının
frekansının farkıdır ???


80. DOPPLER NASIL DOĞDU
)))
)))
)))
)))

81. DOPPLER NASIL DOĞDU
)))
)))
)))
)))

82. NEREDE DOPPLER
Prob ile cisim arasındaki mesafe
azalırsa, birim zamandaki dalga
sayısı sıkışır, yani frekans artar.
 Obstetrik ve jinekolojide kullanılan
doppler -hemen daima- kan akım
doppler incelemesidir.
 Kan damarlarındaki eritrositler cisim,
izleyen US probu olmaktadır.


83. NEREDE DOPPLER

Doppler incelemesi hareket eden her
yapı için kullanılabilir:
 Gebelerde fetal diafragma
hareketinin frekansı, amplitüdü
bakılabildiği gibi
 Jinekolojide endometrial
kontraksiyonların amplitüdü ve
frekansı da bakılabilir.

84. DOPPLER PRENSİPLERİ

Doppler ölçümü proba yaklaşan yada
uzaklaşan cisimler için yapılabilir:
 Proba paralel giden cismin -açısı 900 Doppler ölçümü yapılamaz
 Doppler frekansı:
Fdoppler =2 Fp.v.cosθ/c
(cos 600=0.5)

85. DOPPLER ÖLÇÜMÜ
θ
En iyi bilgi
açının <60 derece olduğu zaman alınır;
aksi halde ölçümde hata fazla olur
cos θ =0.5

86. DOPPLER ÖLÇÜMÜ
 Doppler
kan akımı ölçülecek
alandaki partiküllerin akımı (kan
akımı) proba doğru yada
probtan uzaklaşacak şekilde
olmalıdır
 Paralel giden damarlarda
(θ=90derece) cos θ = 0 olacağı
için ölçüm yapılamaz.

87. RENKLİ DOPPLER
YAKLAŞAN
UZAKLAŞAN

88. DOPPLER TERİMLERİ
Pulsatilite = pik sistol - diastol sonu
Siklus = sistol - sistol arası

89. YAYGIN KULLANILAN
İNDEKSLER




Pourcelot indeksi: RI = (S-D) / S
Gosling indeksi: PI = (S- D) / A
Stuart ve Drumm: S / D oranı
Maulik : D / A
A: S+D / 2
(sistol ve diastol ortalaması)

90. HANGİ İNDEKS ?
Pulsatilite indeksi

91. HANGİ İNDEKS ?
S / D = ????

92. HANGİ İNDEKS ?
RI = (S-D) / S
Her iki dalga için RI aynıdır

93. DOPPLER’DE PRENSİPLER



Akım şiddeti az olanlarda amplifikasyon
yapılabilir
Pulsed wave doppler sadece akım
penceresini belirlemede yararlıdır, tek
transducer akımı vardır
Continous wave doppler’de ise doppler
ses yayıcı ve toplayıcı (transducer) ayrı
mekanizmalardır, sürekli akım vardır

94. DOPPLER’DE
GÖRÜNTÜLEME
 Nyquist
effect (aliasing):
özellikle doppler akımında
limitler aşıldığında akım hızının
görüntünün alana sığmaması
halinde görüntüdeki hız sınırı
değiştirilmesidir

95. POWER DOPPLER NEDİR

Renkli dopplerde




akım yönü proba doğru ise kırmızı görünür,
akım yönü proba ters yöndeise mavi görünür
akım yönü proba paralel ise görüntü olmaz
Power doppler ile paralel akımlar da
görünür, ancak renk her zaman aynıdır;
yaklaşan-uzaklaşan-paralel farkı olmaz

96. 3D (4D ?) US ve DOPPLER



3D doppler sabir transducer kullanılarak
yapılan 3 byutlu görüntü alımıdır.
Transducer içinde çok sayıda biribirini
izleyen ve paralel resimlerin bilgisayar
ortamında birleştirilerek 3D görüntü alınır
3D US prensibi ile çalışan 3D doppler ve
hatta 3D Power Doppler bakılabilir.

97. 3D (4D ?) US ve DOPPLER
Sabit transducer karşısındaki
incelenen doku sabit değilse görüntü
bozulur, yanlış sonuç alınır
 4D yada “ realtime 3D “ ile
görüntüler biribiri arkasına değil,
aynı anda bir çok alandan alınır:
hareketli cisim aynı hareketleri ile
görülür
(yaygın kullanımda değil).


98. 3 D DOPPLER YARARLARI
Görüntü çıplak gözde olduğu gibi
olabilir (realtime ise)
 Özellikle fetal değerlendirmede fetus
olduğu şekilde tamamen görülür
=> hacim hesaplanabilir
 Power Doppler kullanıldığında tüm
damarlar aynı anda görülür
=> hacim hesaplanabilir


99. 3 D US ve DOPPLER
ZARARLARI
Realtime değilse
 Yanlış fetal malformasyon tanısı konur
 Yanlış ölçümler yapılır
 Hacim ölçümlerine bağlı tanılar yanlış
olabilir (malign<=>benign)
Real time ise => çok pahalı, avantajı
deneyimli kişilerde hemen hemen yok

100. İyi günler