Üriner İnkontinansta Sling (Askı) Operasyonları - www.jinekolojivegebelik.com

1. ÜRİNER İNKONTİNANSTA SUBÜRETRAL SLİNGOPLASTİLER

2. Üriner inkontinans(Üİ): Sosyal ya da hijyenik açıdan sorun olan, istemsiz idrar kaçırma durumudur. Stress üriner inkontinans(SÜİ): Detrüsör kontraksiyonu veye mesanenin aşırı distansiyonu olmaksızın öksürme, aksırma, gülme gibi nedenlerle karın içi basınç artışına bağlı istemsiz idrar kaçırmadır. Urge inkontinans: Sık idrar yapma ve ani, güçlü bir işeme isteği ile birlikte idrar kaybı şikayetidir. Tanım

3. Prevalans * Elving ve ark. 30-59 yaş arası kadınlarda Üİ oranı % 26 *M. Işıkoğlu ve ark. Postmenapozal kadınlarda SÜİ %50 Premenapozal kadınlarda%21,6 15-64 yaş arası kadınlarda % 15-25

7. İskelet destek: Kemik pelvis, pelvik yapılara destek sağlayan bir kafes oluşturur. Pelvik taban; önde symphysis pubis, arkada sakrum ve yanlarda spina ischiadica arasında kalmakta olup, ligamentöz desteğe sahiptir .

8. Pelvik diyafram: Pelvik organların ve endopelvik fasyanın hemen altında pelvik diyafram adı verilen ve abdominopelvik kavite içerikleri için primer destek görevi gören çizgili kas ve fasya tabakası yer almaktadır.

10. Arcus tendineus Spina ischiadica ve symphysis pubisin alt kısmı arasında, pelvik fasyanın lineer yoğunlaşması olup baskın olarak m. obturatorius internus’tan gelişir ve anterior pelvik diyaframın geniş kısmı için muskülofasyal orijin sağlar.

19. Alt Üriner Sistem Disfonksiyonunun Değerlendirilmesi: - Öykü - Geçmiş tıbbi öykü -Fizik muayene -Rutin Ürolojik inceleme -Boney testi -Pesser testi -Ürodinamik çalışmalar

20. Üriner inkontinans tedavisi - Cerrahi olmayan tedavi yöntemleri - Cerrahi tedavi yöntemleri

23. SLİNG OPERASYONLARI Sling operasyonları; SÜİ’ın hem hipermobiliteden hem de intrensek sfinkter yetmezliğinden(İSY) kaynaklandığı durumlarda primer tedavi yöntemidir .

24. Sling operasyonlarının cerrahi amaçları; mesane boynu ve midüretraya elastik destek sağlamak, vagen duvarı ile alttaki dokulara güçlü bir hamak oluşturmaktır.

26. Sling cerrahisi için pek çok teknik tanımlanmıştır. Teknikteki farklılıklar; cerrahi yaklaşımlar ve sling olarak kullanılan materyalden kaynaklanır

28. Başarılı bir sling operasyonu için; * Cerrah vaginal ve retropubik anatomiye hakim olmalıdır. * Vaginal disseksiyon vaginal duvarın hemen altındaki beyaz parlak puboservikal fasyaya kadar olmalıdır. * Sling doğru pozisyonda oturtulmalıdır. * Fazla sıkı veya gevşek olmamalıdır.

29. M. rektus abdominus fasyası ile sling operasyonu tekniği -Sling materyali olarak m. rektus abdominis kasının fasyası kullanılır. -Midüretra bölgesinde vagen ön duvarına insizyon yapılır. -Vaginal duvar periüretral fasyadan keskince disseke edilir. -Her iki yanda sling için tünel hazırlanır. -Vagendeki insizyondan retropubik boşluğa geçilir. -Suprapubik bölgeden gönderilen klemp retropubik tünelden geçirilir. -Slingin uçları klemple yukarı taşınır. -Sling materyali periüretral dokuya suture edilir.

33. Tension –Free Vaginal Tape (TVT) Operasyonu Bu teknik ilk olarak Ulf Ulmsten ve Peter Petros tarafından Üİ tedavisinde ayaktan uygulanabilecak yeni bir teknik olan ‘ intravaginal slingoplasti operasyonu’ olarak 1995’te bildirilmiştir.

35. Sling materyali adeziv yapısından dolayı kaymaz. Doku reaksiyonu, tape’nin uzunluğu boyunca longitudinal kollagen depozisyonuna neden olur. Kollagen skar, puboüretral ligamente destek sağlar. Bu artifisiyel destek SÜİ oluşumunu engeller.

36. TVT; prolen(polypropylene) mesh tape ve ona birleşik iki paslanmaz iğneden oluşur. İntroducer aracın vagenden pubik bölgeye yerleştirilmesine yardımcı olur.

40. Ulmsten ve ark.’nın 4 yıllık takiplerini içeren çalışmasında; operasyonun başarı oranı % 91 olarak bildirilmiş ve uzun dönemde bariz bir komplikasyona rastlanmamıştır.

41. Mickey M. Karram ve ark; 4 yıl boyunca yaptıkları 350 TVT olgusunun retrospektif incelemesinde * İntraoperatif komplikasyonlar; Mesane perforasyonu 17 (%4.9) Aşırı kanama 3 (%0.9) *Postoperatif komplikasyonlar Miksiyon problemi 17 (%4.9) Üretral erezyon 3 (%0,9) Hematom 6 (%1.7) Sinir zedelenmesi 3 (%0.9) Antikolinerjik tedavi gereksinimi 42 (%12) Rekürren İYE 38 (%10.9) Düzelme veya kür oranını % 82

42. C.R.Rardin ve ark. TVT yapılan 245 olguda Primer SÜİ olan hastalarda kür oranı % 87 Rekürren SÜİ olan hastalarda kür oranı%85 Primer SÜİ ile karşılaştırıldığında rekürren SÜİ olan hastalarda da oldukça efektif bir tedavi seçeneğidir.

43. IVS Tunneller - IVS tunneller kiti atravmatik künt bir uca sahiptir. - Kanatlı bir tutaç kısım içerir. - Multiflament örgülü polyprophylen mesh tape yüzey yapısı nedeni ile kaymaz. - Özel aralıkları sayesinde minimal akut inflamasyon oluşturarak destek fibröz dokunun oluşması için ortam sağlar.

45. Operasyon Tekniği - Vagen ön duvarına, midüretral bölgeden,1.5 cm’lik midline insizyon yapılır - Bilateral yaklaşık 2 cm genişlikte paraüretral lateral cepler disseke edilir. - IVS Tunneller kiti symphysis pubise teğet olacak şekilde ilerletilerek endopelvik fasya perfore edilmek suretiyle hemen pubik kemik sınırından,önce rektus fasyası ardından da ciltaltı dokuları geçilerek cilde ulaşılır. - Mesh midüretral bölgeye yerleştirilerek uçları cilt üzerinden kesilir. - Sistoskopik kontrol yapılır. - Vagen mukozası 3/0 vicryl ile suture edilir.

47. Transobturator askı Perineal bir yaklaşım kullanılarak gergisiz bant askının iki obturator delik arasına yerleştirilmesidir.

48. Obturator foramen

50. Pubouretral ligaman & TOT askı Pubouretral ligamanın doğal pozisyonu TOT askı

51. Literatür TVT TOT Olgu sayısı 31 30 Ort.op.süresi (min) 26.5 ± 7 14.8 ± 4 (p<0.001) Mesane yaralanması 3 0 (p>0.05) Postop üriner retansiyon 8 4 (p>0.05) Objektif kür oranları Kür %83.9 %90 (p>0.05) İyileşme %9.6 %3.3 (p>0.05) Başarısız %6.5 %6.7 (p>0.05) Subjektif kür oranları Çok memnun %64.5 %60 (p>0.05) Memnun %32.3 %26.7 (p>0.05) Memnun değil %3.2 %13.3 (p>0.05) * deTayrac etal, A prospective randomized trail comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stres urinary incontinence, Am J Obs Gynecol (2004) 190, 602-8

53. Komplikasyonlar - İdrar retansiyonu - Detrüsör instabilitesi - Slingin dikkatsiz malpozisyonu -Yara enfeksiyonu - Slinge ve sling suturlerine bağlı ağrı - Mesane perforasyonu - Slingin üretrayı erezyonu

54. 90 TOT 83 TVT De Tayrac va ark(2004) 88 IVS Tuneller 6-12 Petros ve ark (1999) 82 TVT M.M.Karram ve ark(2003) 91 L/S Burch 12-24 Hannah ve ark(1996) 89 Burch 93 Sling(Rektus fasyası/F. Lata) 10-12 Marinkovic ve ark(1998) Başarı(%) Metod Başarı(%) Metod Takip süresi(ay)

55. Sling operasyonları; -Minimal invaziv -Etkin -Başarı oranı yüksek -Kolay uygulanabilir Üi tedavisinde, özellikle de Tip III SÜİ’ta ‘gold standart’ olarak kabul edilmektedir.