1. ROTATOR KAF: USg Ve MRg İle DEĞERLENDİRME Dr. Devrim Ulaş URUT T.Ü.T.F.Radyoloji A.D.

2. Giriş; Rotatorkaf değerlendirme = US ve MRG US;9-13 mHz lineer prob MRG;1,5 T , küçük planarkoiller,PDW, T2 FSE,10-12 cm FOV,

3. *Not a truehalf-Fourier. Note.—ACQ = acquisition, BW = bandwidth, FAT SAT = fatsuppression, FOV = field of view, FSE = fastspinecho, Loc = localizer, OblCor = obliquecoronal, OblSag = obliquesagittal, PD = proton-density–weighted, T1 = T1-weighted, T2 = T2-weighted, TE = echo time, TR = repetition time.

4. AMAÇ; 1-MR ve US teknikleri, 2-Rotatorkaf yapılarının anatomik karakteristikleri ve alakalı diğer bölümleri, 3-Tendinöz, fibrokartilagenöz ve kartilogenöz yapıların detayları, 4-Sıkla düşülen görüntüleme tuzakları, 5-Rotatorkaf patolojileri ve görüntüleme bulguları,

7. MRG Nötral pozisyonda , Obliqkoronal PD imaj External rotasyonda, Obliqkoronal PD imaj

8. USG Ön kol 90º flex. da,avuç içi yukarı bakar pozisyonda El sırt lokalizasyonunda, bele oturur pozisyonda see-scape?

9. USG İNCELEME POZİSYONLARI, Bisepstendonu uzun başı ve subskapularis için, Supra-İnfrasupinatus ve teres minör için, (Ayrıca subakromial/ subdeltoid bursa)

10. Obliqkoronal MR görüntü, Humerus başında raf benzeri girinti –büyük tüberkül-(oklar) USG inceleme, Aynı anatomik lokalizasyonda humerus başındaki raf benzeri girinti gösterilmiş (oklar)

11. ANATOMİ-1 SUPRASPİNATUS AKROMİON KORAKOAKROMİAL LİG. DELTOİD KAS KORAKOİD SUBAKROMİAL/SUBDELTOİD BURSA SUBSKAPULARİS

12. ANATOMİ-2 SUBSKAPULARİS SUPRASPİNATUS İNFRASPİNATUS KORAKOİD PROÇES TERES MİNÖR AKROMİON

13. ULTRASONOGRAFİK ANATOMİ Deltoid adale (kıvrımlı oklar), Subakromial/subdeltoid bursa hipoekoik alan (düz oklar) Rotatotkafhiperekoik alan (açık oklar)

14. Rotatorkaf ön subskapularis supraspinatus infraspinatus supraspinatus Teres minör arka

15. Rotatorkaf OblikSagittal PDW görüntü Supraspinatustendonu;silindirik ön(düz ok) ve düz arka kompenent(kıvrımlı ok), infraspinatustendonuyla iç içe geçmiş görünüm (açık ok) US görüntülemede; Supraspinatustendonunun ön silindirik(düz oklar) ve düz arka kompenenti (kıvrımlı oklar)

16. Rotatorkaf Rotatorkaf kompleksi,Obliksagittal PDW,tendon yapışma yerleri (oklar) Transvers US görüntüleme,rotatorkaf kompleksinin “fibriller” görünümü. (D) deltoid, Humerus başı( kıvrımlı ok)

17. Rotatorkaf Aksiyel PDW görüntü-external rotasyonda-, subskapularistendonu( siyah ok) ve yapışma yeri (beyaz ok), korakoidproçes(kıvrımlı ok), Transvers US inceleme;Subskapularistendonu(siyah ok) ve yapışma yeri (beyaz okbaşı),subskapularisadelesi(kıvrımlı beyaz ok) ve korakoidproçes(açık okbaşı)

18. Rotatorkaf Obliksagittal PDW görüntü; Subskapularis kası yapışma yeri (düz oklar) ve sup-infraspinatusyapışma yerleri de benzer (kıvrımlı oklar) Sagittal US görüntü;MRG dekine benzer şekilde küçük tüberküldekitendon yapışma yerleri (oklar)

19. Anatomi-3.1 İçerisinde Korakohumeral lig (C) ,bicepstendonu uzun başı (B) ve süperiorglenohumeral lig. (S)izlenir. Rotatorinterval:Korakoidproçes tabanlı,subraspinatus ve subskapularistendonlarının oluşturduğu üçgen boşluk.

20. Anatomi-3.2 SST CHL SST Subskapularis ten. CHL Biseps ten. T1 AS Ob. Sag K(+) MR Artrografi CHL ve kapsül Subskapularis ten. Obliksagital PDA görüntü Transvers US görüntü

21. anatomİ -4 Tendonun histolojik karakteristikleri Tip 1 kollajen Tendon fasikülleri gözle görülebilir çap ≈ 1 mm Tendonlar genellikle parmaksı tarzda geçmeli Humerus yapışma yeri “başlık benzeri” görünüm

22. anatomİ -5 Tendonun histolojik karakteristikleri Supra – infrasupinatustendonları histolojik olarak 5 katman 1. katman:en yüzeyel, CHL lifleri 2. katman:SST ve İST “bundel”ları 3. katman:Bir birini 45º çaprazlayan küçük tendon yapılar 4. katman:extrakapsularkonnektiv doku(CHL la devam eder) 5. katman: eklem kapsülü

23. Fibrokartilagenöz yapışma Kendi epifizyal bağlantı yerlerine 90 açıyla seyreden tendonların ek yerleri genelde fibrokartilagenöz bir yapıaya sahip, SST medial fiberler= büyük tuberositasaperperdiküler seyirle SST lateral fiberler= dar açıyla paralel seyirle lateralmargineyapşır, Önemi: kemik yapışma yerlerindeki sesamoidlere bağlı aşınmadan korunma, NOT:hylanine göre MRG de hipointens iken USG de izoekojendir.

24. Fibrokartilagenöz yapışma Kryomikroton kesit fibrokartilagenöz yapışma yeri PDA Oblikkoronalgörüntü, FK yapışma yeri (düz ok) Koronla US de FK yapışma yeri (düz ok), hylain kıkırdak (kıvrımlı ok)

25. Hyalinkartilaj Rölatif olarak ince; 1-1,5 mm çap MRG de orta dereceli intensiteye sahip USG de ise hipoekojen ,

26. Görüntülemedekİ tuzaklar

27. Görüntülemedekİ tuzaklar MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME Bu tuzaklar; 1-Sihirli Açı etkisi 2-Birbirine geçen tendon fiberleri

28. Görüntülemedekİ tuzaklar MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME Short-time-echosekanlardatendonların (55 º de ) intensitlerinde belirgin Bicepstendondaki sihirsel açı etkisine bağlı fokalintesnsite sonucu yanlış yorumlama, Rotatorkaf fiberlerinin komplex düzenindeki çizgilenmeler intrasubstans yırtıkla karışabilir.

29. Sİhİrlİ açI etkİsİ Nötral pozisyonda, Short-time-echo MR, SST yapışma yerinde fokalhiperintensite (ok) Benzer görüntüleme özellikleri, belde lateralflexion sonucu hiperintens alan daha da yaygınlaşma

30. Görüntülemedekİ tuzaklar ULTRASONOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME US sırasında en sık karşılaşılan tuzaklar; -anizotropi * -kalsifiktendinit, -Rotatorintervalin kompleks anatomisi, -birbirine giren tendinöz yapılar, *: farklı yönlerde farklı özelliklere sahip olma durumu

31. Görüntülemedekİ tuzaklar ULTRASONOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME İnsonasyonaçısı yüzeye dik yada dike yakın ise; rotatorkafekojenik Doğrultudaki ufak oynamalar =ekojenite değişikliği =yanlış tanı Kalsiyum depositlerifokalekojenite ve gölgelenme eşlik eden yırtıkların gözden kaçması

32. Görüntülemedekİ tuzaklar Rekratil yırtıkla, Longitudinalkaf yırtığıyla ULTRASONOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME

34. Patolojİkkarakterİstİkler

35. Patolojİkkarakterİstİkler PATOGENEZİS VE EPİDEMİYOLOJİ Multifaktöryel; Extrensik mekanizmalar İntrensik mekanizmalar Sıklıkla Supraspinatusyaralanması Yırtıklar genelde Rotatorintervalin kenarından başlar Artiküler yüzeyde sıklıkla parsiyel yırtık

36. Patolojİkkarakterİstİkler EXTRENSİK MEKANİZMALAR Akut makro travma, Tekrarlayan minör travma ( akut travmadan daha ön planda) Tendonlar üzerindeki strese bağlı “mikro yırtıklar”

37. Patolojİkkarakterİstİkler İNTRENSİK MEKANİZMALAR Rotatorkafvaskülaritesi en sık tartışılan faktör Histolojik incelemelerde ; dejeneratif delikler (yırtıklar) Düşük enerji mekanizmaları ile oluşan yırtıklar ?

38. GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

39. Mrg bulgularI Rotatorkaf yırtıkları yada tendinözavulzyonlar; MRG de hiperintens Tüm sekanslarda gözlenebilir fakat T2 AS izlenmesi daha spesifik Eğer yırtıklar; hipertrofiksynovium, granülasyon dokusu fibröz doku ile dolmuş ise, Tüm sekanslarda dah az artmış bir intensiteyada hipointens gözlenebilir.

40. Mrg bulgularI Yırtık boyutunun büyük olması diagnostik değer Raporlandırmada; Boyut, Retkraksiyon derecesi Kas yapılarını durumu Kemik yapı bulguları Komplet yırtıklar için sensivite ve spesifite: % 84-100, % 93-99

41. Mrg bulgularI Parsiyel yırtıklarda, tendonun bir bölgesinde hiperintens alan Derin fiberlerdeki yırtık (=delaminasyon) artiküler yırtık için diagnostik İntrasubstans patolojik durumlar (tendinozis) yalancı pozitiflik Artiküler yüzeydeki, yer değiştirmemiş fleplerde ise yalancı negatiflik

42. Mrg bulgularI MR artrografi; abduksiyon ve external rotasyonda en duyarlı değerlendirme Bursal taraf yırtıkları; rotatorkafyüzeyeltendonlarınıaralar, derin fiberleri böler Parsiyel yırtıklar için; sensivite ve spesifite %35-92, %85-99

43. Mrg bulgularI Oblikkoronal T2 AS Glenohumeral ve SSB de artmış sıvıdsıvı (siyah ok) Rotatorkaf ta komplet yırtık (beyaz ok) Oblikkoronal PDA imaj; Artiküler tarafta (beyaz ok) bursal taraftakine (siyah ok) göre daha retraktekomplet yırtık

44. Oblikkoronal T2 AS imaj, Rotatorkaftaparsiyel yırtık Artiküler yüz ayrılmış flep Artiküler yüze yapışan tendon Bursal yüz Bursal yüz Bursal fiber Bursal fiber yapışma yeri Bursaleffüzyon Oblikkoronal PDA imaj; Parsiyel yırtık; Oblikkoronal T2 AS imaj;

45. UsgbulgularI Komplet yırtık US bulguları; Rotatorkaf dokusunun yokluğu yada görülememesi, Tam kat hipoekoikdefekt, Fokal incelme, Roatatorkaf dış konturunda konveksite kaybı, Defekte yada humerus başına doğru deltoid kasın komprese olması,

46. UsgbulgularI “Çıplak kartilaj işareti” Sekonderosseöz bulgular, USG ninsensivite ve spesivitesi; % 57-95 % 76-94 USG de yırtık boyutu sensivite > 3 cm de % 100

47. UsgbulgularI Parsiyel yırtıklarla ilgi US bilgilerimiz yeni; Artiküler yada bursal yüzeyde hipoekoikdefekt, Rotatorkaftafokalhipoekoikzon, Rotatorkafta geniş lineer ekoejenite, Rotatorkafta incelme,(pasif hareketler sırasında) Konveksite kaybı, Bu bulgular ,doğrulayacı tanı metodu (artrografi, artroskopi ve cerrahi) olmadan elde olduğundan yalancı pozitiflik

48. UsgbulgularI Yırtık alanını dolduran sıvı ve debris Retrakte SST Deltoid kasın, humerus başına doğru hareketi ve konveksite kaybı Koronal US imaj; komplet yırtık

49. Koronal US imaj; massifkomplet yırtık Sıvı koleksiyonu “Çıplak kartilaj işareti” Koronal US imaj; Komprese deltoid kasının (D)humerus başına doğru hareketi Humerus başı

50. Koronal US imaj: komplet yırtık, retraktetendon(kıvrımlı ok) Sıvı ve debris delaminasyon Bursal yüz yapışma yeri Kemik düzensizlik “Çıplak kartilaj işareti” Retraktetendon Komplet yırtık Artroskopik görüntü korelasyonu;

51. Koronal US imaj; parsiyel yırtık, heterojen ekojenite(düz oklar) Bursal yüzdeki sağlam fiber Artiküler yüzde parsiyel yırtık ve sıvı kolleksiyonu Artiküler yüzdeki yırtık alanı Transvers US imaj; SST ‘unda parsiyel yırtık

52. sonuç Rotatorkaf lezyonlarına yönelik görüntüleme yöntem ve bulguları son 10 yıl içerisinde gelişti, Tanısal doğruluk, Optimize edilmiş teknikler, Anatomik oluşumları ve Patolojik durumları iyi anlamak ile mümkün. MR ve USG yöntemleri, teknolojik kısıtlılığa ve operatörlerin kabiliyetleriyle orantılı kıstlıydı Komplet yırtıklarda doğruluk payı yüksek iken parsiyel yırtıklarda başarı daha az.

53. teşekkürler ROTATOR CUFF: EVALUATİON WİTH US AND MR İMAGİNG. Radiographics;1999,19: 685-705