Common cold

1. 患者のために論文を読むのだ
-かぜ診療を例に-
名郷直樹

2. 自己紹介
• 1986年 自治医大卒
• 同年 名古屋第二赤十字病院研修医
• 1988年 作手村国保診療所
• 1992年 自治医大地域医療学
• 1995年 作手村国保診療所
• 2003年 社）地域医療振興協会
東京北社会保険病院臨床研修センター
• 2011年 武蔵国分寺公園クリニック
• 専門領域 医師

3. 今日の内容
• かぜに対するEBMの実践
• EBMの5つのステップ
• PECO
• UpToDate、DynaMed、今日の臨床サポート
• CMECジャーナルクラブ、EvidenceAlerts
• 歩きながら論文を読む法
• 論文結果を患者に説明し相談する

4. EBMの5つのステップ
1. 問題の定式化
2. 問題についての情報収集
3. 得られた情報の批判的吟味
4. 情報の患者への適用
5. 1-4のステップの評価

5. Step1.問題の定式化
• Patient：どんな患者に
• Exposure：どのような治療、検査、因子があると
• Comparison：どんな治療、検査、因子と比べ
• Outcome：どうなるか

6. Step1.問題の定式化
• Patient：鼻咳で受診した小児に
• Exposure：咳止めや鼻水止めを使うと
• Comparison：使わないのと比べ
• Outcome：症状が早く良くなるか

7. UGDP研究
（２型糖尿病最初の大規模試験）
• P: 2型糖尿病患者
• E: トルブタミドを投与して
• C: プラセボと比べて
• O: 心血管死亡が減少するか
• Diabetes. 1970;19:Suppl:789-830.

8. UGDP研究の結果
血糖は下がったが心血管死亡は増加した！
• 結果
• ト：１７．６％ プ:６．０％

9. 真のアウトカム（エンドポイント）
• 高コレステロール患者
• 代用のアウトカム：コレステロール
• 真のアウトカム：心筋梗塞、死亡
• 小児の咳鼻の患者
• 代用のアウトカム：検査値（WBC、CRP）
• 真のアウトカム：肺炎、重症感染症、死亡
• どうせ読むなら真のアウトカムの論文を

10. EBMの5つのステップ
1. 問題の定式化
2. 問題についての情報収集
3. 得られた情報の批判的吟味
4. 情報の患者への適用
5. 1-4のステップの評価

11. どのように情報をさがすか
• 古典的な教科書を捨てよ！
• 引用文献は少なく、出版された時点で情報はすでに時代遅れ
• 雑誌の定期購読を中止せよ！
• 主要5誌のうち質の高い論文は86-107に1つ
Straus SE 2005

12. 6Sアプローチ 高レベルから検索！
1. Computerized
decision support
2. UpToDate, DynaMed
3. ACP Journal Club,
POEMs
4. Cochrane (CDSR,
DARE)
5. ACP Journal Club,
POEMs
6. PubMed (Clinical
Queries)
Straus SE 2011
Systems
Summaries
Synopsis
Synthesis
Studies
Synopsis

13. まずは、UpToDate
http://www.uptodate.com/
• エビデンスベースとな電子教科書の元祖
• 定められた雑誌の論文はすべて確認するなど一定の基準が
ある
• 多くの領域をカバーしている
• 日本語での検索が可能

14. UpToDate
• 12歳未満は、鼻の吸引、洗浄
• 12歳以上は、抗コリン薬スプレー、OTC

15. DynaMed
http://www.dynamicmedical.com/
• 電子教科書
• カテゴリーごと（頻度、病歴、身体所見、治療、予後）
• 頻繁に更新され、最新の論文が1週間前後で内容に
反映
• 原著論文（要約）にも簡単にたどることができる
• Webで利用可能
• 約70%の疑問が解決！

16. DynaMedのオプション
• DynaMed Weekly Update
• この1週間における臨床現場にインパクトのある 1～5論文をメールで
紹介
• DynaMed アラート
• 改訂に関連した論文を一覧や毎日のメールで提供

17. 箇条書きで読みやすい

18. DynaMedのお勧め
• 鼻腔吸引洗浄
• 解熱剤は症状緩和に使ってもよい
• ハイリスク患者、発症48時間以内のインフルエンザに対して
抗ウイルス薬を使用を考慮
• ベポラップ、はちみつを考慮
• 4歳未満では咳止め、鼻水止めは使うべきでない
• 18歳未満ではオピオイド系咳止めを使うべきではない

20. 今日の診療サポート：小児のかぜ

21. 日本語の情報
• CMEC-TV
• ビデオ配信によるエビデンスを無料で提供
• CMECジャーナルクラブ
• Community Medicine Evidence Center編集部が提供する英語論文
（ランダム化比較試験、メタアナリシス）の日本語要約の提供サービス
• 5400円/年で毎週2本の論文要約が配信
• CMECジャーナルクラブにも論文要約あり
• http://www.cmec.jp/

22. CMECジャーナルクラブの画面

23. CMECジャーナルクラブの実物

24. EvideceAlerts
• BMJ Group and McMaster University's Health Information
Research Unit
• これにDynaMedが参加
• 120以上のジャーナル
• 臨床への切実性、関心の高さで3人以上が評価
• 関心領域の論文をメールで通知
• 登録無料
• https://plus.mcmaster.ca/EvidenceAlerts/Default.aspx

25. 提供された論文の一例

26. PubMedのClinical Queries

28. 関連論文にメタ分析あり

29. はちみつ、ベポラップの効果
• 元論文をたどってみる
• Paul IM, Beiler JS, King TS, et al.
• Vapor rub, petrolatum, and no treatment for children with nocturnal
cough and cold symptoms.
• Pediatrics. 2010 Dec;126(6):1092-9. PMID: 21059712
• Oduwole O, Udoh EE, Oyo-Ita A, et al.
• Honey for acute cough in children.
• Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 10;4:CD007094.
• PMID: 29633783.

30. EBMの5つのステップ
1. 問題の定式化
2. 問題についての情報収集
3. 得られた情報の批判的吟味
4. 情報の患者への適用
5. 1-4のステップの評価

31. 3つの批判的吟味
• 研究方法は妥当か
• 原著論文か、総説論文か
• 観察研究か、介入研究か
• 研究結果は何か
• 相対危険、p値、信頼区間
• 患者に役立つか

32. 論文の批判的吟味：歩きながら論文を読む
• 論文のPECOは何か
• 研究デザインは何か
• 総説論文：元論文のデザインは何か
• 原著論文：観察研究か、介入研究か
• 観察研究：交絡因子は
• 介入研究：ランダム化されているか
• 結果は何か
• 一次アウトカムの指標と信頼区間

33. ヴェポラップ：研究方法
• 論文のPECO
• P:2～11歳の咳、鼻汁、鼻閉が1週間以上続くかぜ患者
• E1:ヴェポラップ（2～5歳：5ml、6～11歳10ml）
• E2：ワセリン（2～5歳：5ml、6～11歳10ml）
• C:治療なし
• O:治療前後1日での症状変化（7ポイントリカートスケール）
• 研究デザイン
• 介入研究：ランダム化比較試験
Pediatrics. 2010 Dec;126(6):1092

34. 結果1：咳
• 治療なしに比べ、頻度、重症度の改善が大きい
Pediatrics. 2010 Dec;126(6):1092
頻度 重症度

35. 結果2：鼻閉、鼻汁
• 鼻閉は改善するが、鼻汁は変わらない
Pediatrics. 2010 Dec;126(6):1092

36. 結果3：睡眠
• 子供も、親も睡眠が改善
Pediatrics. 2010 Dec;126(6):1092
子供 親

37. 結果4：症状全体
• 症状スコアの改善が2倍
Pediatrics. 2010 Dec;126(6):1092

38. 結果の示し方：ちょっと問題あり
• P値でなく信頼区間での表示が標準
• 改善度の差の95％信頼区間
• 6点 （〇点～●点）
• 6点の差はこの研究の結果に過ぎない
• 100回研究したら95回はこの間にある

39. はちみつ：研究方法
• 論文のPECO
• P:1～18歳のかぜ患者
• E:はちみつ（2～5歳：5ml、6～11歳10ml）
• C:治療なし、ジフェンヒドララミン、デキストロメトルファン、サルブタモール
• O:治療前後1日での症状変化（7ポイントリカートスケール）
• 研究デザイン
• 総説論文：ランダム化比較試験のメタ分析
Pediatrics. 2010 Dec;126(6):1092

40. 結果：咳の頻度の改善の差
• vs プラセボ、治療なし
• -1.05（-1.48～-0.62）
• vs デキストロメトルファン
• -0.07（-1.07～0.94）
• vs ジフェンヒラミン
• -0.57（-0.90～-0.24）
• 上記が結果表示の標準方法

41. 信頼区間
• 研究結果は一部の対象からのデータ
• 一部のデータから全体を類推する
• 世の中の糖尿病患者全体で検討したらどれくらいの範囲に収まるか
• ９５％の確率で収まる範囲
• ９５％信頼区間
• 有意水準０．０５に対応する
• 母集団における真の値を類推する

42. 標本から母集団を類推する
母集団
標本 ３６％減少
１５－５０％減少
区間推定

43. 危険率（ｐ値）
• まぐれで勝った可能性
• 優れていない薬も、まぐれでプラセボに勝つ
• まぐれで勝った可能性が小さいとき、本当に勝ったと判定
• 難しくいうと
• 危険率が有意水準より小さいため、帰無仮説を棄却し、差があると判定

44. 危険率0.05の直感的理解
• 中日と巨人とどちらが強いか？
• 帰無仮説：中日と巨人は強さに差はない
• 勝つ確率はどちらも１/２
• 中日が巨人に3連勝した！ （1/2）3=1/8=0.125
• 中日が巨人に4連勝した （1/2）4=1/16=0.0625
• 中日が巨人に5連勝した （1/2）5=1/32=0.03125
• 5連勝すれば中日が強いといっていいだろう
• （危険率0.05未満、片側検定）
• 6連勝すれば中日が強いといっていいだろう
• （危険率0.05未満、両側検定）

45. 危険率と信頼区間：読み方のまとめ
• Pの見方
• 0.05未満なら有意差あり
• 95%信頼区間の見方
• 上限・下限のチェック
• 有意な差あり→「有効」ではない
• 有意な差なし→「無効」ではない

46. EBMの5つのステップ
1. 問題の定式化
2. 問題についての情報収集
3. 得られた情報の批判的吟味
4. 情報の患者への適用
5. 1-4のステップの評価

47. 患者への適用の公式
1. 論文の患者と目の前の患者は結果が適用できないほ
ど異なっていないか？
2. 臨床上重要なすべてのアウトカムが評価されたか？
3. コストや害を上回る効果が期待できるか？

48. 咳は案外長引く
• P:18歳以下のかぜ患者
• O:症状の持続期間
• 20％は2週間以上持続
• RCT、観察研究のメタ分析
BMJ 2013;347:f7027

49. 咳止めの効果は怪しい
• P:1～12歳のかぜ患者、
• E:プロメタジン、デキストロメトルファン
• C:プラセボ
• O:3日後の症状スコアの改善度合い
• ランダム化比較試験
Indian J Pediatr (November 2013) 80(11):891

50. 副作用の問題
薬の使用で必ず考慮すべき

51. 風邪薬で死ぬ？
• Rimsza ME, Newberry S.
• Unexpected infant deaths associated with use of cough
and cold medications.
• Pediatrics. 2008 Aug;122(2):e318-22. doi:
• PMID: 18676517.

52. 論文のまとめ
• P:17日から10か月の小児
• E:咳止め、鼻水止め
• C:
• O:乳児死亡
• 研究デザイン
• 対照のない観察研究
• 結果
• 90人の予期せぬ乳児死亡のうち
• 窒息、外傷を除く48人の予期せぬ乳児死亡
• 剖検、中毒情報のある21人
• 21人中10人が風邪薬を内服

53. 実際の診療で
• 小児の咳や鼻の症状にどう対応しますか？
• 隣同士話し合ってみてください

54. Sackett（EBMの父）
• 2009年春、Sackettが北米のある医学賞を受賞したときの記
念講演
• 「アメリカ初代大統領ジョージ・ワシントンは医者が殺した」
• ジョージ・ワシントンは喉頭蓋炎だったらしい。当時の最も洗練
された医師が対応したが、その標準的な治療は瀉血であった。
瀉血の甲斐なく、彼は亡くなる。10年後、瀉血により死亡率を
10倍増加させていることが示された。

55. 経験の落とし穴
• 致死的な病気は、致死的な治療の追加によって死んでし
まっても、追加した治療が有害であるということがわから
ない
• 自然に回復するような病気は、どんな治療を行っても有
効と判断される
• 治療を受け入れる患者は、治療を拒否する患者よりもと
もと死亡率が低い
• ジョージ・ワシントンに提供されたような洗練された専門
医の治療は、実際の効果を過大評価することが多い

56. 両親に説明する
• 自然に回復するような病気は、どんな治療を行っても有効と
判断される
• 風邪は自然に治ります
• ただ時間がかかり、1週間以上ということも稀ではありません
• 咳止めや鼻水止めは、効果が小さいことが示されています
• 咳止め、鼻水止めは乳児の突然死に関係しているという報告
があります
• 自然に治る病気が、効かない薬の副作用によって死んでしま
う可能性がある以上、薬の使用はすべきないと考えます
• 安全な、はちみつやヴェポラップをお勧めします。

57. EBMの5つのステップ
1. 問題の定式化
2. 問題についての情報収集
3. 得られた情報の批判的吟味
4. 情報の患者への適用
5. 1-4のステップの評価

58. EBMについて勉強したい
• EBMを武器に都市部の地域医療に賭ける

59. 日々のEBM実践の記録
• 忙しい中で
• 実践可能な
• リアルな方法

60. 薬剤師向けの本ですが
• ベイズ統計学的検討

61. 一般向けに

62. 最新刊
• 医療と医学研究の歴史
• 慈恵医大と東大
• 基礎研究と臨床研究

63. かぜについても1冊書きました
• 少し変わった本ですが

64. 質問があれば
なんでも聞いてください
意見でも結構です