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<目次> ・疑問の調べ方の要点はこれだ!! ・背景疑問と前景疑問 ・EBMのステップ ・患者の問題の定式化 ・患者の問題の定式化:練習問題 ・6Sアプローチ 高レベルから検索! ・UpToDate ・まずはSUMMARY AND RECOMMENDATION ・すこしだけ欲をだして <NEURAL GP Networkとは> 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/
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1.
降圧薬とポリファーマシー そもそも降圧薬は必要か? (そもそも医療は必要か?) 本発表にかかわるCOIはありません 名郷直樹
2.
よくある状況 80歳、女性 この薬を飲まなきゃいけないといわれたのですが
内科と整形外科にかかっている すでに4種類の薬を飲んでいる 多くの場合、私はこう答えます • どちらでもいいと思いますよ • 今飲んでいる中にもやめていい薬もありますし • 2つやめて1つ追加するという方法もあります • 何なら全部やめても
3.
EBMの手法で向き合う 私はこんなふうにしている
4.
EBMの5つのステップ 1. 問題の定式化 2. 問題についての情報収集 3.
得られた情報の批判的吟味 4. 情報の患者への適用 5. 1-4のステップの評価
5.
普通の言葉でいうと 患者の話を聞き、診察し その問題について勉強し
勉強結果を吟味し 患者に説明し、相談に乗る 反省を怠らず
6.
STEP1.問題の定式化 例1 Patient:ある患者に
Exposure:多数の薬を投与すると Comparison:少数の薬の投与と比べ Outcome:寿命がどうなるか
7.
STEP2.情報収集 手持ちの教科書を調べてみる ポリファーマシー解決! 虎の巻 •
青島 周一 • 日経ドラッグインフォメーション • 上記教科書の引用文献から
8.
前向きコホート研究で Patient:65歳以上の高齢者で Exposure:6剤以上の薬を投与されている場合 1-5剤の薬を投与されている場合
Comparison:薬なしと比べ Outcome:寿命がどうなるか
9.
たくさん薬を飲んでいる人は寿命が短い 6剤以上 • HR
2.78 [2.36–3.27] 1-5剤 • HR 1.47 [1.31–1.64] たくさん飲んでいる人は病 気のせいで死ぬんでしょ? Gerontology 2015;61:301
10.
交絡因子を調整 6以上の内服 HR
1.83 (1.51–2.21) 1-5剤の内服 HR 1.32 (1.15–1.51) • 年齢、性、併存疾患のインデックス • パーキンソン病の有無 • 喫煙、飲酒 • 死亡リスク • 以上で調整したのちでも
11.
情報収集2:PUBMED Clinical Queries •
Deprescribing • Mortality • Polypharmacy • Systematic Review
12.
メタ分析あり Page AT,
Clifford RM, Potter K, et al. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016 Sep;82(3):583-623. PMID: 27077231
13.
RCTのメタ分析 P:内服治療中の高齢者に E:減薬するのと
C:しないのと比べて O:死亡率はどうなるか
14.
少なくともやめて早死にという結果ではない 死亡率 • OR
0.82(0.61~1.11) • 減る傾向ではあるが統計学的差はない
15.
これらの論文から たくさん薬を飲まなければいけないような人 • 寿命が短い •
薬を飲もうがやめようが寿命は変わらない • 少し寿命が延びるかもしれない
16.
STEP4 . 実際の患者に
薬をたくさん飲めと言われる患者は そもそも短命で 薬を飲んでも飲まなくても大した差はない 長くなる可能性もある それなら薬なしで短命のほうが、お金や副作用 が少ない分、いいのではないですか
17.
STEP5. 評価、反省 減薬全体で見たが
降圧薬では違う結果かもしれない
18.
降圧薬を追加するとき 何を目的に追加するのか?
19.
STEP1.問題の定式化 降圧薬 Patient:80歳以上の高血圧患者に
Exposure:降圧薬を追加して Comparison:追加しないのと比べ Outcome:血圧が下がるか 合併症が予防できるか 寿命が延びるか 幸せになるか
20.
HYVET P: 80歳以上の高血圧(平均173/91mmHg)
E: indapamide (ナトリックス) 1.5mg perindopril (コバシル) 2、4mg追加 (150mmHg以下を目標) C: プラセボ O: 脳卒中、心不全、心血管事故 総死亡、心血管死亡、心死亡、脳卒中死亡
21.
予防するというけれど 1年くらい先送り
22.
研究参加者全体で見ると 大部分は脳卒中など起こさない 100%
23.
80歳以上で:脳卒中の罹患と死亡 RR 0.66
(0.52-0.83) • Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD000028.
24.
死亡に影響はない RR 0.98
(0.87-1.10)
25.
80歳になってあなたならどうする 今4種類薬飲んでます 追加の降圧治療を受けますか •
80歳以上でも、脳卒中を1年ほど先送りする • 寿命は大して延びない 隣同士話し合ってみてください
26.
虚弱老人では 元気な老人とは違います
27.
虚弱老人と血圧 130mmHg未満で 降圧薬を2剤以上飲んでいる人が
2.13倍死亡 • 虚弱老人を降圧薬で殺している JAMA Intern Med. 2015;175(6):989
28.
虚弱老人の血圧と死亡 120mmHg未満がもっとも死亡率が高い Age Ageing.
2016 Nov;45(6):826-832.
29.
高齢者に対する降圧薬効果のまとめ 元気な高齢者の脳卒中を先送りする 寿命に対する影響は不明確
虚弱老人を殺す
30.
STEP4. 患者への適用 先の患者が自立した元気な老人なら •
82歳で脳卒中になる場合 • 83歳まで先送りできます • より高齢で病気になるほうがつらいかも 先の患者が要介護の患者なら • 追加されると寿命が縮むかもしれません • 縮んだがいいかもしれませんが
31.
実はこんな患者さん 80歳女性、要介護1、週2回のデイサービス DPP4阻害薬、スタチン •
HbA1cはもともと7%、薬を飲んで6%台 ビタミンD、カルシウム そこへ降圧薬を加えてはと言われた 血圧が高いと入浴ができないんです • 皆さんならどうしますか? • 隣同士話し合ってみてください
32.
患者の反応 今飲んでいるコレステロールや糖尿の薬は? 骨粗鬆症は?
33.
高齢のコレステロールで 高血圧とは少し違って
34.
高齢の高コレステロール患者で 75歳以上の心筋梗塞の予防 心筋梗塞を先延ばしする JAMA Intern
Med. 2017 May 22. PMID: 28531241.
35.
寿命では プラバスタチンは75歳以上の高齢者を殺している JAMA Intern
Med. 2017 May 22. PMID: 28531241. HR 1.34 (0.98-1.84)
36.
高齢者に対する脂質低下薬の効果 心血管イベントを先送りする がんや脳出血を増やしているかもしれない
寿命を伸ばす効果は示されていない 75歳以上を殺しているかもしれない
37.
糖尿病で そもそも高齢者の研究がない
38.
ACCORD試験:平均62歳 P: 合併症の既往があるか 他の危険因子を持つの2型糖尿病患者
E: HbA1c6%を目標に集中治療 C: HbA1c7-7.9%を目標の標準治療 O: 非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中 心血管疾患による死亡
39.
2008 ACCORD試験:死亡が増加 HbA1c
6%を目指して治療 • N Engl J Med 2008;358:2545 相対危険 1.22 (1.01-1.46) 害必要数 117 (56-2553)
40.
実際の患者さんで:経口糖尿病薬 Lancet. 2010 Feb
6;375(9713):481-9 死 亡 率
41.
血圧、糖尿、脂質の治療の効果 個別のイベントを先送りする 寿命に対する影響はないか、むしろ縮める
42.
頸部骨折に対するVD、カルシウム RCTのメタ分析 P:50歳以上の骨粗しょう症患者 E:ビタミンD、カルシウムを投与して
C:投与しないのと比べて O:骨折がどうなるか JAMA. 2017;318(24):2466-2482.
43.
カルシウム 頸部骨折 OR
1.21 (0.99~1.47)
44.
ビタミンD 頸部骨折 OR
1.53 (0.97~2.42)
45.
まとめ 元気な老人の個別の疾患は予防しても寿命に は影響がない 虚弱老人に対する薬物の効果は不明確
虚弱老人に対する過剰な降圧薬は患者を殺す 脂質、糖尿の薬物治療も寿命を縮めるかも ビタミンD、Caは骨折を予防しない
46.
STEP4. 患者への適応 80歳女性、要介護1、週2回のデイサービス
DPP4阻害薬、スタチン • HbA1cはもともと7%、薬を飲んで6%台 ビタミンD、カルシウム そこへ降圧薬を加えてはと言われた 血圧が高いと入浴できないんです • 皆さんならどうしますか? • 隣同士話し合ってみてください
47.
様々な呪いの言葉 高血圧を放っておくと脳卒中になりますよ コレステロールがたまって心筋梗塞になっても知 りませんよ
血糖が高いと目が見えなくなりますよ 転んだときに骨折して寝たきりになりますよ
48.
誰にとって重要なのか 高血圧の専門家は血圧が重要という 糖尿の専門家は血糖が重要という
コレステロールの専門家はコレステロールが重 要という 骨粗鬆症の専門家は骨の強さが重要という • 医療者側にとっては重要かもしれないが 患者にとって重要なのは?
49.
患者にとって重要なのは 幸せ? • 医療機関を受診した後、機嫌がよくなること •
医療機関を受診しなくて済むこと • 血圧を測らなくて済むこと 多くの医者は • 血圧を測らせ、医療機関を受診させ、気分を害 し、呪いの言葉で合併症の不安を増大させて いる • 1-2年の合併症の先送りのために
50.
私なら 降圧薬を追加するどころか 全部やめます
内科にも、整形外科にも通院の必要はありま せん 多くの患者は機嫌がよくなります そのうちにうちのクリニックもつぶれて、通いた くても通えなくなりますし
51.
大事な二つのこと 患者の未来の病気の予防も大事ですが 患者の今の気分も同様に重要ではないですか •
明日の脳卒中の予防だけでなく • 呪いの言葉の呪いを解き • 今をご機嫌に暮らせるように • 個々の患者に向き合っていきたい
52.
質問があれば 何でも聞いて下さい
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