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How to get along well with medical literature?
- 3. 目次 初期研修向け 1. EBMとは何か？ 2. その疑問の答えはどこ に？ 3. 文献はいい文献なのか？ 後期研修向け 4. 知識の継続的なアップ デート 5. 医学文献の管理法
- 4. 1. EBMとは何か？
- 5. Evidence-Based Medicineとは 患者ケア よりよい 患者ケア エビデンス 患者ケア “よい”患者ケ ア エビデンス + • 信念の根拠となるもの • 文献，意見，経験，・・・ • どんなものにもエビデンスあ
- 6. EBMの3原則 1. 質の高いエビデンスを統合したものが最良であ る 2. エビデンスには質がある 3. エビデンスのみでは意思決定をするには不十分 である
- 7. 1. エビデンスは複数集めた方がいい • 臨床研究とはサンプルを集め て行うことしかできない。 • 複数のエビデンスを集めること で”真実”に近づく可能性が高ま る。
- 9. エビデンスの質を下げる2つの要因 偶然誤差（ランダムエラー） 系統誤差（バイアス） 2群の評価における例 • 患者層がそもそも違う • 行われている治療が異 なる • 重症の患者がより多く 研究から脱落している • 評価している人が片方 の治療を贔屓している
- 11. 3. エビデンスのみでは意思決定できない • 十分な診断能力 • 背景知識や病態生理の理解 • 自身の臨床スキル，周囲の臨床スキル • 患者の状況，好み，価値観
- 12. EBMの基本概念 “5A” 1. Ask 疑問は何か？ 2. Acquire エビデンスを得 る 3. Appraise 質を評価する 4. Apply 患者への適応 5. Act 意思決定/行動 今日はここをやります
- 13. 第1章のまとめ：EBMとは何か？ EBMとはエビデンスを利用し，患者ケアの質を高める ことである。 質の高いエビデンスを複数集め，かつそれ以外にも気 を配ること。 5A: Ask → Acquire → Appraise → Apply → Act
- 14. 2. その疑問の答えはどこに？
- 15. シナリオ • 生来健康な70歳女性の腎盂腎 炎で，大腸菌の血流感染症あ り。治療期間は14日間。 • しかし，5日目にして患者はと ても元気である。 • 14日間より短く治療できない か？
- 16. 臨床の疑問を分類する 初心者 エキスパート 背景疑問 Background Question 病態生理や疫学，一般的な治療な ど 前景疑問 Foreground Question 問題解決型の疑問 5つのQuestion 1. 治療 2. 害 3. 鑑別診断 4. 診断・検査 5. 予後 ※RCTは通常治療のみ
- 17. • 生来健康な70歳女性の腎盂腎 炎で，大腸菌の血流感染症あ り。治療期間は14日間。 • しかし，5日目にして患者はと ても元気で退院したがってい る。 • 14日間より短く治療できない 疑問は”治療”。 RCTが存在するかも？ シナリオ：疑問の種類は？
- 18. 疑問を定式化しよう：PI(E)CO Patient 患者 患者の基本情報，疾患をどう定義するか Intervention 介入 Exposure 暴露 治療は介入，害は暴露（喫煙など） Comparison 比較 治療，害は比較対象あり，予後は時々あり 鑑別診断，診断jは通常なし Outcome 結果 患者のどのようなアウトカムに興味があるの か？
- 19. Patient 患者 成人，腎盂腎炎＋GNR血流感染症のある患 者 Intervention 介入 Exposure 暴露 （7日間など）期間の短い抗菌薬治療 Comparison 比較 14日間の抗菌薬治療 Outcome 結果 死亡率や再発 シナリオ：疑問を定式化する
- 22. エビデンスのリソース サマリーと ガイドライ ン 評価済みの研究 一次研究 • トピックレベル • 推奨がある • 定期的に更新される UpToDate DynaMed Guidelines • SRや一次研究のまと め • 選び方はそれぞれ • 随時更新 ACP Journal Club EvidenceAlerts Journal Watch • 一次研究そのもの • 検索機能あり PubMed Google Scholar 串刺し検索：ACCESSSS 教科書 ・ 背景知識の確認に ・個人の主観が入りやすい
- 23. シナリオ：疑問のエビデンスを探してみる サマリーと ガイドライ ン 評価済みの研究 一次研究 UpToDate Guidelines ACP Journal Club Journal Watch Google Scholar 教科書
- 24. シナリオ：教科書 レジデントのための感染症診療マニュアル 第3斑 b. 治療期間 ・基本的には2週間と考える。 （A 尿路感染症 597ページ） ワシントンマニュアル 第12版 全部で14日間の治療を行う。 （尿泌尿器の感染症 表11-6 490ページ）
- 25. シナリオ：疑問のエビデンスを探してみる サマリーと ガイドライ ン 評価済みの研究 一次研究 UpToDate Guidelines ACP Journal Club Journal Watch Google Scholar 教科書
- 26. シナリオ：サマリーとガイドライン “Gram-negative bacillary bacteremia in adults” No randomized controlled studies have evaluated the optimal duration of antibiotic therapy for gram-negative bacteremia; ….. In most cases, the duration of antibiotic therapy is 7 to 14 days. UpToDate Acute complicated urinary tract in adults Total duration of antimicrobial therapy generally ranges from 5 to 14 days, … . …. The duration of antimicrobial therapy need not be extended in the setting of bacteremia in the absence of other complicating factors; … .
- 27. シナリオ：サマリーとガイドライン 国際ガイドライン IDSA GUIDELINE 2010 International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women i. Data are insufficient to modify the previous guideline recommendation for a duration of therapy of 10–14 days for treatment of pyelonephritis with a b-lactam agent.
- 28. シナリオ：疑問のエビデンスを探してみる サマリーと ガイドライ ン 評価済みの研究 一次研究 UpToDate Guidelines ACP Journal Club Journal Watch Google Scholar 教科書
- 29. シナリオ：ACP JC, Journal Watch 該当な し ACP JC Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo- controlled, non-inferiority trial. The Lancet, 380(9840), 484–490. Journal Watch
- 31. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. The Lancet, 380(9840), 484–490. Comment: This study confirms the efficacy (and noninferiority) of a 7-day course of ciprofloxacin for the treatment of acute pyelonephritis, even in women with severe infection or bacteremia.
- 32. シナリオ：疑問のエビデンスを探してみる サマリーと ガイドライ ン 評価済みの研究 一次研究 UpToDate Guidelines ACP Journal Club Journal Watch Google Scholar 教科書 ＋ 孫引き論文
- 34. シナリオ：Google Scholar 1. Chotiprasitsakul, D et al.(2017). Comparing the Outcomes of Adults With Enterobacteriaceae Bacteremia Receiving Short-Course Versus Prolonged-Course Antibiotic Therapy in a Multicenter, Propensity Score–Matched Cohort. Clinical Infectious Diseases, 66(2), 172–177. 2. Nelson, A. N, et al. (2017). Optimal duration of antimicrobial therapy for uncomplicated Gram-negative bloodstream infections. Infection, 45(5), 613–620. http://doi.org/10.1007/s15010-017-1020-5
- 35. シナリオ：Google Scholar 1. Chotiprasitsakul, D et al.(2017). Clinical Infectious Diseases, 66(2), 172–177. 2. Nelson, A. N, et al. (2017). Infection, 45(5), 613–620. Short courses of antibiotic therapy yield similar clinical outcomes as prolonged courses of antibiotic therapy for Enterobacteriaceae bacteremia, … The current results support common clinical practice of 2 weeks of antimicrobial therapy for uncompli- cated Gram- negative BSI.
- 36. シナリオ：総評 • 教科書では14日間の推奨が多い。 • UpToDateやガイドラインでは7-14日間，5-14日間，10- 14日間と幅がある。データ，特にRCTの不足について 記載あり。 • 評価済みジャーナルを検索すると，質の高いRCTのサ ブ解析では7日間の治療は14日間の治療に非劣性 • 原著論文をサーチすると，質の高い観察研究ではShort courseの治療については相反する結果 結論：現時点で短期間治療を推奨するエビデンスは乏し い
- 37. サマリーと ガイドライ ン 評価済みの研究 一次研究 UpToDate DynaMed Guidelines (ACP Journal Club) Journal Watch EvidenceAlerts PubMed Google Scholar 教科書 MGH流！文献探し方ガイド UpToDate個人契約（便利）やACP会員（安い）はおすすめ
- 39. 3. その文献はいい文献なのか？
- 40. その文献はいい文献か？ 1. バイアスのリスクはどの程度あ るのか？ 2. どのような結果か？ 3. 患者の臨床に適応できるか？
- 41. はじめてシートを使ってみよう！
- 42. SPELL
- 43. はじめてシート
- 44. 3. 患者にエビデンスは適応出来るか？ • 研究の対象になった人たちは自分の患者と似てい るか？ • 患者にとって意味のあるアウトカムが得られるの か？ • ベネフィットはリスクやコストを上回るのか？
- 47. 質問：知識はどうアップデートしてますか？ A. E-mail Alert Systemを利用（Journal Watchなど） B. RSS Readerを利用（Feedlyなど） C. 生涯学習用教材（MKSAPなど） D. 書籍・教科書 E. 何も利用していない
- 48. 書籍以外を利用してみませんか？
- 49. 知識の継続的なアップデート E-mail Alert System • メールで最新論文が定期的に送られてくるサ ービス RSS Reader • 論文サイトやブログの更新を教えてくれるサ ービス MKSAP • 内科の最新知識を勉強できる生涯学習教材
- 50. 1. E-mail Alert System • EvidenceAlerts（無料） • Accessss（無料） • Journal Watch（有料，しかし裏技で無料） • Journal Wise（有料，ACP会員になれば無料） 利点：比較的マイナーな専門誌からの情報も落とさない
- 52. Abstractが 表示される
- 53. Journal Watch
- 54. 内容のまと めが表示さ れる！
- 55. ただし，裏技を使用しないと・・・
- 57. ?!!!
- 59. どんなサイトに登録しているか？ • ジャーナル oNEJM oJAMA oLancet oBMJ oAnnals of Internal Medicine oJAMA Internal Medicine oJournal of Hospital Medicine oAcademic Medicine oMedical Education • ブログ oHospitalist 〜病院総合診療医〜 o栃木県の総合内科医ブログ o呼吸器内科医 o丸太町病院救急総合診療科ブロ グ o医療政策学×医療経済学 o燃えるフィジカルアセスメント など
- 60. Feedly画面
- 62. 1200問あり。
- 67. 5. 医学文献をどう管理するか？
- 68. 質問：文献の管理はどうしていますか？ A. クラウド型サービスを利用（Evernote, Dropboxな ど） B. 文献管理ソフトを利用（Papers, EndNoteなど） C. それ以外 D. 何も利用していない
- 70. 文献管理 ツール決定版 クラウド型 • Evernote • OneNote • Google Drive • Dropbox 文献管理ソフ ト • Papers • Mendeley • ReadCube • EndNote
- 71. クラウド型サービス クラウド型 • Evernote • OneNote • Google Drive • Dropbox 最強の情報統合ツール Evernote • 文献だけでなく，全ての情報収 集に • Web Clipperも便利 • 日本語検索も可能
- 72. Evernote例
- 73. WebClipper
- 77. Papers3
- 80. ドラッグ・ドロップす るだけ！
- 81. できた！文献情報もあ り→
- 82. 5. 文献管理：個人的おすすめ(Macなら) Evernote初期 Evernote + Papers3後期
- 84. 参考文献とスライド共有 Users’ Guides to the Medical Literature 3rd EDITION