201705 srws第二回文献の選択基準

SRWS 2.0
系統的レビュー研究計画書作成ワークショップ
第二回
文献の選択基準について
尼崎総合医療センター Hospital Care Research Unit
片岡裕貴辻本啓
京都大学大学院辻本康
精治寮病院阪野正大
岡山県精神科医療センター宋龍平
京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻医療疫学分野吉岡貴史
安房地域医療センター北本晋一
亀田総合病院集中治療科佐藤明山本良平安田英人
近畿中央胸部疾患センター呼吸器内科香川智子
亀田総合病院麻酔科重城聡
亀田ファミリークリニック館山宮本侑達

このコースの目標
• 各参加者が興味を持つ臨床疑問を洗練した
上で、実施に足るレベルの系統的レビュー
の研究計画書を完成させる
2

SR＆MAの全体像
3
構造化された疑問
系統的な検索
・データベースの選択
・検索式の作成
・文献の選択基準
漠然とした疑問
選択文献を対象とした
批判的吟味
・事前に規定した
評価基準(Risk of bias)
発表
結果の統合とまとめ
(=meta-analysis)
事前登録
第一回第二,三,四回
第五回第六－八回第九回

前回の復習
システマティック・レビューとは？
4

Iinstitute of Medicineによる定義
構造化された疑問にフォーカスして、
似ているが異なる研究を探して、
事前に規定された科学的な方法に基づき、
• 選んで
• 評価して
• まとめる
科学的な調査
データとして可能であれば、
メタ・アナリシスをする
5
http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/about

前回の復習
臨床疑問の構造化？
6

「治療の効果」の疑問を構造化
Patient 患者
Intervention 治療あり
Comparison 治療なし
Outcome 結果
Whiting,2011
7

前回の復習
システマティック・レビューの検索方法
8

Advanced searchを気軽に使ってみる（P or Iだけ）
9

10
第二回
文献の選択基準について

星の数ほどある論文
11

望遠鏡＝データベース
13

網羅性＝検索式×複数データベース
14

各データベースの特性
MEDLINE スタンダード、アメリカが主
EMBASE 医薬品の開発情報、ヨーロッパ
CENTRAL Cochrane作成、介入試験
医中誌日本のもの
以下は臨床試験登録
ClinicalTrials.gov
ICTRP
UMIN-CTR
15

SR＆MAの全体像：２人以上いないとできない！
16
構造化された疑問
系統的な検索
・データベースの選択
・検索式の作成
・文献の選択基準
・事前登録
漠然とした疑問
選択文献を対象とした
批判的吟味
・事前に規定した
評価基準(Risk of bias)
発表
結果の統合とまとめ
(=meta-analysis)
第一回第二,三回
第四回第五－七回第八回

今日の目標
• PRISMAフローチャートとは何か説明で
きる
• 文献の選択基準とは何か説明できる
• 自分のRQに基いて
研究デザイン、P、I、C、O
それぞれの定義を決めることができる
17

今回のエフォート目安
・動画 30分
・基準を決める 2時間
18

QUIZ 以下のうち正しいものはどれでしょう？
・文献検索と選択の過程はフローチャート
で示す
・ランダム化の単位は、個人以外に病院単
位のものがある
・文献の選択基準は最初に決めたら、変更
はしない
19

ある系統的レビュー論文から

データベースから出てきた論文
PubMedから
CENTRALから
Science Citation Indexから
医中誌から
重複を除く
タイトルとアブストラクトで抽出

PubMedから
CENTRALから
医中誌から
重複を除く
本文を読んで抽出
該当論文
除外理由

たくさんの論文から間違いなく抽出するために
• 誰が選んでも同じになるような、
選択基準を決める！
24

例えば
「白い動物」
を選ぶなら？
25

例えば
「家畜」を選ぶなら？
26

例えば
「かわいいこ」
を選ぶなら？
27

タイトルとアブストラクトから抽出するために
• 誰が選んでも同じになるような、
選択基準を決める！
→少し試しにやって、基準を追加
”目が水平より15°以上つり上がったものを
かわいくないとする“
28

文献の選択基準は！
• Pの基準
• I/Cの基準
• 研究デザインの基準
• 文献の言語・出版状態の基準
以上を「かつ」で結んだものになります。
29

前回のRQ
P: 糖尿病患者
I: 減量手術
C: 手術しない
O: 死亡
30

例：前回のRQから以下のように定義
P: 糖尿病患者
2型糖尿病のみ（ステロイド糖尿病、1型、
クッシング病などは除く）
年齢は18歳以上
I: 減量手術
胃癌、胃十二指腸潰瘍への手術は除く
術式は限定しない
C:手術を受けない
31

Pについて決めておく一般的なこと
• その病態がどのように定義/診断されるか
• その群を記述する際に重要な特徴
• 年齢・性・人種などを規定するか
• セッティング（院内、地域医療 etc）
• 誰がその病態を診断するか
• 除外したほうが良い患者群はいるか
32
Cochrane Hancbook Capter 5参照

介入/比較について決めておく一般的なこと
• 介入に多様性があるか（量, 投与方法, 施行者,
頻度, 期間, タイミング etc.）
• 除外すべき種類の介入は有るか
• 部分的にその介入を行っている場合の扱い
• 他の介入と組み合わせられている場合の扱い
33
Cochrane Hancbook Capter 5参照

例：Cの定義に関する注意
例：
P 挿管されている
I PPIあり
C PPIなし ←どこまでOK？
O ストレス潰瘍
34

研究デザインは？
大雑把に
Randomised controlled trial（介入研究）
Observational study （観察研究）
症例報告
該当論文がそれなりにありそうなら、
RCTのみに限定
35

Randomised trialの中でも
Individual randomization
（よくあるRCT）
Cross over randomization
（途中で介入とコントロールが入れ替わる）
Cluster randomization
（施設や病棟ごとのランダム化）
Quasi-randomization
(組み入れ順に交互に割り付けなど)
36

解析の問題 (meta-analysisする際)
• Cluster randomization
クラスター内での相関を考慮する解析
→”お経がある”
• Cross-over randomization
入れ替わる前半のみ解析する場合が多い
• Quasi-randomization
最初から除外する or まとめてしまって、除
いた結果も一緒に示す
37

Observational study
Cohort studies
Case-control studies
Cross-sectional studies
上記はほぼ同じ扱いで良い
通常は、コントロールのない症例報告は入
れない
38

どこまで入れるかどうやって決める？ざっくり
今回のWSとしては、
１−2個程度
の研究があれば
Cross over randomization
Cluster randomization
まで含めるでOK
39
※いろいろな種類の研究をいれると
解釈/解析の難易度があがっていく

Individual randomizationがたくさんある場合
今回のWSとしては、
Individual randomizationのみ含めるでOK
40

1つも既知のIndividual randomization研究がない場合
• Individual randomization
• Cross over randomization
• Cluster randomization
• Quasi-randomization
• Cohort studies
• Case-control studies
• Cross-sectional studies
まで含める
比較のないCase series, Case reportは除外す
る、とまずは書いてください。
41
※多くはメタアナリシスしないの
で、前述の解析の問題への対処
は必要はありません

テスト：どの研究デザイン？
Active salvage chemotherapy versus best supportive care for patients
with recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the esophagus
refractory or intolerable to fluorouracil, platinum, and taxane.
PURPOSE:The survival benefit of chemotherapy (CTx) compared with
best supportive care (BSC) is unclear in patients with recurrent or
metastatic esophageal squamous cell carcinoma (R/M-ESCC) previously
treated with fluorouracil (FU), platinum (PT), and taxane (TAX).
PATIENTS AND METHODS:The data of 283 consecutive patients with
R/M-ESCC, who could not tolerate or whose tumor was refractory to all
three agents (FU, PT, and TAX) between March 2003 and November
2014, were retrospectively reviewed. Patient selection criteria
were as follows: age 20-75 years, performance status 0-2, and
preserved organ function. Prognostic factors for overall survival (OS),
defined as survival time from the last administration of all three agents,
were analyzed using the Kaplan-Meier method and Cox proportional
hazards model.
RESULTS:
42
PMID: 27778070 DOI: 10.1007/s00280-016-3179-3
RCT?コントロールありの観察研究？症例報告？

Active salvage chemotherapy versus best supportive care for patients
with recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the esophagus
refractory or intolerable to fluorouracil, platinum, and taxane.
PURPOSE:The survival benefit of chemotherapy (CTx) compared with
best supportive care (BSC) is unclear in patients with recurrent or
metastatic esophageal squamous cell carcinoma (R/M-ESCC) previously
treated with fluorouracil (FU), platinum (PT), and taxane (TAX).
PATIENTS AND METHODS:The data of 283 consecutive patients with
R/M-ESCC, who could not tolerate or whose tumor was refractory to all
three agents (FU, PT, and TAX) between March 2003 and November
2014, were retrospectively reviewed. Patient selection criteria
were as follows: age 20-75 years, performance status 0-2, and
preserved organ function. Prognostic factors for overall survival (OS),
defined as survival time from the last administration of all three agents,
were analyzed using the Kaplan-Meier method and Cox proportional
hazards model.
RESULTS:
43
PMID: 27778070 DOI: 10.1007/s00280-016-3179-3

Effect of School-Based Home-Collaborative Lifestyle Education on Reducing Subjective
Psychosomatic Symptoms in Adolescents: A Cluster Randomised Controlled Trial.
In this study, we aimed to assess the effectiveness of a school-based home-
collaborative lifestyle education program for adolescents (PADOK) in reducing poor
subjective psychosomatic symptoms (SPS). The study was designed as a two-armed
parallel cluster randomised controlled trial and the study population comprised
adolescent students (aged 12-14 years, n = 1,565) who were recruited from 19
middle schools in Japan. The PADOK intervention or usual school programme was
provided in schools to all eligible participants. The primary outcome was the SPS score
at 6 months, while secondary outcomes included lifestyle factors, BMI, and dietary
intakes. Analyses were undertaken on an intention to treat (ITT) basis accounting for
the clustered design. Nineteen schools were randomised to the PADOK group (10
schools) and control group (9 schools). The numbers of students used for analysis
were 1,509 for ITT and 1,420 (94.1%) for PPS. At 6 months, the crude mean change
from baseline of the SPS scores by ITT analysis showed a significantly greater
reduction in the PADOK group compared to that in the control group (-0.95, 95% CI -
1.70 to -0.20, P = 0.016), while those for baseline-adjusted and multivariate-adjusted
values showed similar directionality but were not significant (P = 0.063 and P =
0.130). The results indicated that the PADOK program may improve poor SPS scores
among adolescents.
44
PMID: 27780251 DOI: 10.1371/journal.pone.0165285

Effect of School-Based Home-Collaborative Lifestyle Education on Reducing Subjective
Psychosomatic Symptoms in Adolescents: A Cluster Randomised Controlled Trial.
In this study, we aimed to assess the effectiveness of a school-based home-
collaborative lifestyle education program for adolescents (PADOK) in reducing poor
subjective psychosomatic symptoms (SPS). The study was designed as a two-armed
parallel cluster randomised controlled trial and the study population comprised
adolescent students (aged 12-14 years, n = 1,565) who were recruited from 19
middle schools in Japan. The PADOK intervention or usual school programme was
provided in schools to all eligible participants. The primary outcome was the SPS score
at 6 months, while secondary outcomes included lifestyle factors, BMI, and dietary
intakes. Analyses were undertaken on an intention to treat (ITT) basis accounting for
the clustered design. Nineteen schools were randomised to the PADOK group (10
schools) and control group (9 schools). The numbers of students used for analysis
were 1,509 for ITT and 1,420 (94.1%) for PPS. At 6 months, the crude mean change
from baseline of the SPS scores by ITT analysis showed a significantly greater
reduction in the PADOK group compared to that in the control group (-0.95, 95% CI -
1.70 to -0.20, P = 0.016), while those for baseline-adjusted and multivariate-adjusted
values showed similar directionality but were not significant (P = 0.063 and P =
0.130). The results indicated that the PADOK program may improve poor SPS scores
among adolescents.
45
PMID: 27780251 DOI: 10.1371/journal.pone.0165285

アウトカムはどうするの？
アウトカムごとに文献を選んでまとめる！
46
http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/images/image16.png

重要事項！
見たいアウトカムが（既知の）一次研究で
測定されているかで文献の選択基準をつく
ることはほぼない
47
※一次研究とは？：レビューに含まれる研究 (RCTなど)のこと

しかし、アウトカムについても”ほとんど”は事前に決める
メイン・アウトカム
多くても7つ
臨床判断や推奨に関わるもの、患者にとって重要なもの (最後に
Summary of findings tableに記載する)
プライマリアウトカム
多くても3つをメインアウトカムから選ぶ
1つ以上のdesirableとundesirable (例:すべての副作用)なものを入れる
(Cochrane reviews では、好ましいアウトカムとともに、好ましくない
アウトカムの情報を含めることが重要である)
セカンダリ・アウトカム
こちらはいくつでもOK
メインアウトカム以外のアウトカムであっても、ここに追加できる(検査
結果や代理アウトカムが、効果を説明したり、介入の全体像を定義した
りすることの助けになる場合)
48

Summary of findings tableって？
結果の見せ方の一つ
詳しくはまた第8回で
49

言語・出版の状態は？
言語を理由に文献を除外
gray literatureと呼ばれる
・学会発表
・企業・政府の研究
などを除外
→いずれもPublication biasが起こりうるから駄目
（詳しくは第六回）
→なので、
言語を問わず、出版形態を問わず組み入れ
（お経）
50

なんとなくわかった
具体的にどうすれば？
51

私がより遠くまで見渡せたとすれば、それ
は巨人の肩の上に乗ることによってです。
52

先行研究の基準を参考に

こういった情報をまとめたもの
Study eligibility sheet
54

こういった情報をまとめたもの
Study eligibility sheet
55
P
研究デザイン
I

Main OutcomeはSummary of Findings table (SoF table)参照
56
※プロトコルが古いコクランレビュー (実施に時間がかかった)だと載っていないものもあります。

Eligibility sheet, SOFない場合の具体例
Surgical versus nonsurgical interventions
for flail chest (CD009919)
57

Methodsに必ずあります
58

Types of studies
Randomized controlle d trials (RCTs), using
a parallel design, comparing surgical
stabilization (any type) with clinical
management
Types of participants
Adults or children with FC
Types of interventions
Any type of surgical intervention to stabilize FC
compared with clinical management. Clinical
management included any type of chest wall
stabilization without surgical intervention such as
strapsor bags and any type of ventilatory assistance.
59
Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest (CD009919)

Types of outcome measures
Primary outcomes
• Mortality:
◦ early mortality (death from any cause within the 30
days following trauma);
◦ l ate mortality (death from any cause more than 30
days after trauma).
Secondary outcomes
• Long-term sequelae (chronic ch est wall pain or deformity).
• Adverse effects related to the interventions (wounds infection, bone infection,
pain).
• Adverse pulmonary evolution (pneumonia, adult respiratory distress syndrome,
and sepsis).
• Tracheostomy.
• Duration of mechanical ventilation.
• Length of ICU stay.
• Length of hospital stay.
60
Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest (CD009919)

注意！
アウトカムの重要性を決めるのは非常に難
しいです。
今回は先行レビューを見るなど、
“先人に学んで” つくってみましょう
61
※学問的な方法論の正しさを求めるならGRADEアプローチの参考文献
(GRADE guidelines: 2 Framing the question and deciding on
important outcomes)があります。

最終の論文ではこの文献選択の流れのシートも作ります
PubMedから
CENTRALから
医中誌から
重複を除く
本文も込みで抽出
該当論文
除外理由
＝PRISMAフローチャートと
言います。Study flow
diagramと言ったりもします。

でもわかんない
そんなときに便利な表現
著者の定義に従う
(=as author defined)
としておくと広く概念を拾えます
一方で、厳密な診断を受けていないことはバイ
アスになるので、きちんとした定義を併記し、
きちんとした定義に基づく研究のみに限定した
メタアナリシス（＝感度分析）を行なう必要が
あります
63

具体例：
P 慢性心不全の患者
Framinghamの定義に基づくもの、
もしくは著者定義に基づくものを組み入れ
る
64

選ぶ際に
65
本当に正しい！？

ダブルチェックも実施する際に必要です
66

・文献検索と選択の過程はフローチャート
で示す
・ランダム化の単位は、個人以外に病院単
・文献の選択基準は最初に決めたら、変更
はしない
67

○文献検索と選択の過程はフローチャート
で示す
○ランダム化の単位は、個人以外に病院単
→他にもクロスオーバーや、地域単位など
いろいろあります
X 文献の選択基準は最初に決めたら、変更
はしない
→お試し選択（数に決まりなし）をやって
みてブラッシュアップしたものを使います
68

今日の目標
• PRISMAフローチャートとは何か説明で
きる
• 文献の選択基準とは何か説明できる
• 自分のRQに基いて
研究デザイン、P、I、C、O
それぞれの定義を決めることができる
69

研究計画書を作るまで、が目標である方は
https://drive.google.com/open?id=1
owEDbwxjIoFh-
a54tcDqcleR9XG49K_9ZkXWklcz0vg
をご参照ください
70

次回までの課題
所要時間約2時間
先行レビューを参考にしながら
選択基準とアウトカムを設定する
71

参考文献
72
• Higgins JPT. & Green S (editors). Chapter 5: Defining the review
question and developing criteria for including studies: Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions - version 5.1.0
[updated March 2011]. Cochrane Collaboration. 2011;1–11.
• Yamakawa K, Aihara M, Ogura H, Yuhara H, Hamasaki T, Shimazu T.
Recombinant human soluble thrombomodulin in severe sepsis: a
systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2015
• Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting
items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA
statement. PLoS Med . 2009 Jul 21;6(7):e1000097.
• Annane D, Bellissant E, Pe B, Briegel J, Keh D, Kupfer Y.
Corticosteroids for treating sepsis ( Review ). 2015;(12).
• 相原守夫『診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版』
• Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al.
GRADE guidelines: 1. Introduction - GRADE evidence profiles and
summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383–94.
• Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al.
GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on
important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):395–400.

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Editor's Notes