臨床研究イントロダクション

1. 名郷直樹
武蔵国分寺公園クリニック
臨床研究を始める前に
‐医学の不幸な歴史と現在-

2. 自己紹介
 1986年 自治医大卒
 同年 名古屋第二赤十字病院研修医
 1988年 作手村国保診療所
 1992年 自治医大地域医療学
 1995年 作手村国保診療所
 2003年 社団法人地域医療振興協会
 2006年 東京北社会保険病院臨床研修センター
 2011年 武蔵国分寺公園クリニック
 専門領域 医者

3. 脚気の歴史と医学の歴史
 脚気の歴史と
 医学の歴史を重ねてみて
 一体何が見えてくるのか？
 臨床研究と医療の関係

4. 海軍における脚気患者数
 1883-4を境に激減

5. 高木兼寛
 海軍軍医
 1849年宮崎生まれ
 鹿児島でイギリス人医師ウィルスに学ぶ
 イギリス留学
 疫学、公衆衛生を学ぶ
 東京慈恵医院医学校校長
 脚気は下士官に少ない
 下士官を洋食をよく食べている

6. 世界初の臨床試験
 前後比較試験
 洋食導入の前後で脚気がどうなるか
 明治17年 1884年
戦艦龍驤 戦艦筑波
 脚気の発生 161/278 32/262
 脚気の死亡 25/278 0/262

7. 2004年にメタ分析が
 洋食・麦飯導入で脚気が減少
 オッズ比 0.38 (0.28～0.52）
慈恵医大誌 2004；119：279

8. 陸軍でも麦飯導入で
 監獄での麦飯導入がきっかけ
 部下が麦飯で自分の脚気を治す
『明治期における脚気の歴史』/山下政三/東大出版会/1988
大阪鎮台軍医部長

9. 論理からの反論
 「<防脚気>の成績は<給麦>と同時に起こりたる
こと明らかなるのみにて、これより直ちに<これ
と共に、それ故に、このために>とは謂うべから
ず。もし其れ、これを実験に徴し、即ち一大兵団
を中分して一半には麦を給し、一半には米を給し、
両者をして同一の地に住ましめ、自他の生活を斉
一にして、<米食者は脚気にかかり、食麦者は罹
らざる時は、方纔[今]その原因を解くべきのみ。
これまた統計の原因を示さざるの一例なり>
森林太郎 明治22年 東京医事新誌 6月8日号

10. 論理からの反論、その後
 「我が国の脚気の減少は、陸海軍・監獄等の米食
を廃して、含大麦もしくは含小麦食を取りたると、
その時を同じうすること、此の如し。これ、予の
是認することを辞せざる所なり」
 「我が国多数の学者は、ここに拠りて原因上関係
を二者の間に求め、<前後即因果>の論理上の誤
謬に陥ることを顧みず。これ予の是認すること能
わざる所なり」
陸軍軍医 森林太郎 明治34年 公衆医事 他7誌

11. アンチベリベリンによる臨床試験
 米糠エキス「アンチベリベリン」
 非対照臨床試験
 129人の脚気患者に
 アンチベリベリンの投与
 15日間で129人が治癒
 死亡は0
陸軍軍医 都築甚之助
日本内科学会雑誌 / 2 巻 (1914)

13. 脚気患者がどのように減っていくか
 50年以上かかって徐々に減少

14. 東大、陸軍、ドイツ医学、論理、権威
 石黒忠悳 東大医学部総理、陸軍省医務局長
 日清戦争で麦飯導入反対
 青山胤道 東大医学部教授、ドイツ留学
 脚気の栄養欠乏説を無視
 森林太郎 東大、ドイツ留学、陸軍省医務局長
 栄養欠乏説に反論し続ける
 都築甚之助 愛知医学校、陸軍、ドイツ留学
 東大、陸軍により臨時脚気病調査会委員を罷免
 この負の歴史こそ明らかにされなければならない

15. 世界でも
 コレラの原因は？
 コレラ菌を飲んだペッテンコーフェルは軽い下痢を
しただけ
 しかし、コッホは有名、ペッテンコーフェルは無名
ペッテンコーフェルコッホ
公衆衛生細菌学

16. 研究結果は医療を変えない？
不幸な歴史は続く

17. 東大と？

18. ディオバン事件
 ディオバンの臨床試験データねつ造事件
 慈恵医大
 京都府立医大
 千葉大
 滋賀医大
 名古屋大
 すべての論文が撤回
 慈恵医大がその最初の論文を発表
 研究者の多くが論理重視の基礎研究者
 事実軽視の歴史が続く

19. Jikei Heart Study

20. VART：千葉大学

21. VART研究者の一人のその後
 千葉大学教授
 大阪大学教授
 東京大学教授
 日本循環器学会代表理事
 日本内科学会理事
 東大、権威、論理は不滅

22. ディオバン事件の結末
 ノバルティス社、元社員
 一審、二審とも、いずれも無罪

23. 有効な治療が広がらないのは今も同じ
脚気論争から130年を経て

24. 糖尿病で
UKPDS33：メトホルミン
SAVOR-TIMI 53：DPP４阻害薬
PROactive Study:ピオグリタゾン
HR 0.68（0.53～0.87）
HR 1.00（0.89～1.12）
HR 0.90（0.80～1.02

25.  血糖が下がるから
 合併症予防の事実は無視

26. SHEP：高齢者孤立性収縮期高血圧
 JAMA. 1991;265(24):3255.
クロリタリドン、アテノロールのステップケア

27. 低用量利尿薬の威力
 JAMA 2003; 289: 2534-2544.
 脳卒中、心不全の予防効果高い
 他の合併症に対する効果も他の降圧薬と同等

28. ARB：Jikei Heart Study
 ねつ造

29. ACEとARBを比較したメタ分析
Journal of Hypertension 2007, 25:951–958

30. 降圧薬のシェア：ARBがダント
ツ
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/special/hyper/pickup/20
1104/519184.html

31. クロリタリドンの行く末

32. 東大、医者、論理、権威、メーカー
 研究よりも権威
 何も変わっていないかもしれない
 メーカーが付け加わってさらに悪化している

33. 提言：すべての医療従事者に
 脚気の歴史、東大の負の歴史を医学教育に
 病態生理から臨床データまでをひとつながりに
 RCT偏重のEBM教育を日々の実践教育に
 研究結果がいかに利用されないかを明らかにし
 研究結果と現場のギャップを明確に

34. 結論
 医学は進歩したが、医者は進歩していない
 鴎外ですら事実を無視し
 高木兼寛ですら論理を誤っていた
 医者はこれからも、論理を誤り、事実を誤認し続ける
 臨床研究は医者の行動を変えない
 研究は権威との戦いという側面がある
 間違いながらも訂正可能な医療を進めていきたい
 どういう研究をするかだけでなく
 どう研究が使われるかも視野に入れて

35. まずお勧めの1冊
 上下巻 1000ページ越え
 絶版

36. こちらをどうぞ
 医療と医学研究の歴史
 慈恵医大と東大
 基礎研究と臨床研究

37. EBMについて
 EBMを武器に都市部の地域医療に賭ける

38. 日々のEBM実践の記録
 忙しい中で
 実践可能な
 リアルな方法

39. 一般向けに