高血圧学会　メタ分析の使い方

1. メタ分析とシステマティックレ
ビューを
どう使うか
ー降圧薬を例にー
名郷直樹

2. 最初に確認1
 メタ分析はエビデンスレベルの最高位にあるわ
けではない
 元論文のバイアス
 元論文統合時のバイアスが付け加わる
 原著論文よりバイアスの危険が高い
 単独のランダム化比較試験も問題あり
 エビデンス全体を眺める必要性

3. 最初に確認2
 EBMとは
 エビデンスそのものについてのものではなく
 エビデンスの使い方についてのものである

4. EBMの5つのステップ
1. 問題の定式化
2. 問題についての情報収集
3. 得られた情報の批判的吟味
4. 情報の患者への適用
5. 1-4のステップの評価

5. 「使い方」といいつつ「読み方」
 PECOを読む
 Patient：どんな患者に
 Exposure：どのような治療、検査をしたら
 Comparison：どんな治療、検査と比べ
 Outcome：どうなるか
 一次アウトカムの結果を読む

6. 今回取り扱う問題
 Patient：高血圧の患者に
 Exposure：ARBを投与して
 Comparison:他の降圧薬と比べて
 Outcome：血圧が下がるか
脳卒中が減少するか
死亡が減少するか
幸せになるか

7. 確認3
 幸せをアウトカムとする研究はない
 症状のない高血圧患者は、治療によって
QOLが損なわれることはあるが、改善する
ことはない
 仕方なく脳卒中を予防するという論文を使う
 仕方なく寿命を延ばすという論文を使う

8. 降圧薬のシェア：ARBがダント
ツ
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/special/hyper/pickup/201104/

9. 薬価はどうか
 フルイトラン1mg 9.6円
 ナトリックス1mg 12.2円
 ロプレソール20mg 15.7円
 エナラプリル2.5mg 37.7円
 アムロジピン2.5mg 32.1円
 バルサルタン40mg 61.4円
 イルベサルタン50mg 68.5円
 カンデサルタン4mg 72.3円
 ロサルタン25mg 75.5円

10. 高価なARBが第一選択と
なるには？
同じ性能なら安いものを買いたい

11. ELITE
 Lancet 1997; 349: 747–52
 死亡は一次アウトカムでも二次アウトカムでもな
い
相対危険減少 46% [ 5–
69%]

12. ELITEII
 Lancet 2000; 355: 1582–87
 死亡は一次アウトカム
相対危険 1・13 [0・95–
1・35］

13. ACEとARBを比較したメタ分析
Journal of Hypertension 2007, 25:951–958

14. ARBとCa拮抗薬：心血管イベン
ト Lancet 2004; 363: 2022–31.

15. 日本でどうか
データ捏造がなかったとして

16. JIKEI HEART STUDY
 心血管イベント 0.61 （ 0.47～
0.79）
Lancet 2007; 369: 1431–39

17. 個別のアウトカムで見ると
 PROBE試験：ハードエンドポイント以外は
怪しい
 入院、症状と問題のあるアウトカムで差が大
きい！

18. アウトカムが変更されている！
 研究デザインの論文
 心血管イベントの発症（脳卒中、一過性脳虚血発作
、急性心筋梗塞、心不全の発症か悪化、狭心症の発
症か悪化、解離性大動脈瘤、下肢の動脈閉塞、透析
導入、血清クレアチニンレベル2倍の上昇）
Cardiovasc Drugs Ther. 2004;18:305-9.
 結果報告の論文
 心血管疾患の罹患と死亡（脳卒中、一過性脳虚血発
作による入院、心筋梗塞、心不全による入院、狭
心症による入院、解離性大動脈瘤、血清クレアチ
ニンの2倍の上昇、透析導入）

19. その後ARBとその他:心血管死
亡BMJ. 2011 Apr 26;342:d2234.

20. 心不全：相対危険0.88（0.80-
0.A9R8B）が勝るというのはほとんど日本からの
報告

21. 出版バイアス
 統計学的には検出されず

22. ARBの心不全に対する効果
 出版バイアスによるものか
 日本人に対する特異的な効果か
 JIKEI、KYOTOから、後者の考えは取りにくい
 残りの研究は極めて小規模
 今となっては
 日本の捏造論文と小規模研究によるバイアス
として説明する方が妥当ではないか

23. 振り返って：私のARBの使い方
 ELITEは偶然の差の可能性が高いのでまず
ACE、他の降圧薬から
 ELITEIIではACEとARBに差がなく、使い
慣れ、薬価の安いACE、他の降圧薬を優先
 その後のメタ分析、VALUEでも同様
 JIKEI、KYOTOはPROBEでソフトアウト
カムでの差が主体、デザインに決定的な問題
 その後のメタ分析でもARBと他の降圧薬は
同等で、薬価の安い他の降圧薬を優先

24. ディオバンの事件を振り返って
 臨床疫学、生物統計学を基盤に
 時系列で
 エビデンス全体を吟味できれば
 少数の問題ある論文に左右されることなく
 エビデンスを上手に使って
 妥当な判断ができる

25. まとめ
 いかなるエビデンスが提示されようとも
 患者の幸福のため
 社会の幸福のため
 エビデンスを使うのは、わたしであり、あな
たです
 具体的には
 高価で効果が同等なARBを第一選択として使
い続けるのかどうか
 皆さんに問いかけたい