Soalan tambahan untuk siasatan kes tuberculosis warga KKM. Soalan menanyakan tentang sejarah hubungan dengan pesakit tuberculosis, keluarga yang mengidap penyakit itu, pergerakan pesakit dalam 2 tahun terakhir, dan pendapat mengenai sumber jangkitan serta langkah pencegahan yang diambil.

1. Lampiran 10C3
SOALAN TAMBAHAN SIASATAN KES TUBERKULOSIS WARGA KKM
UNIT TIBI/KUSTA JKNP
NAMA KES :
NO. K/P :
TEMPAT KERJA :
JAWATAN/GRED :
DIAGNOSA :
1. Adakah kes pernah berhubung dengan pesakit Tibi sebelum ini?
(Dikalangan rakan sekerja/jiran/pesakit di dalam wad)
Nyatakan siapa, bila dan di mana?
2. Adakah dikalangan keluarga kes pernah/sedang mengidap penyakit Tibi?
Nyatakan siapa, bila dan status rawatannya.
Adakah kes pernah disaring sebagai kontak Tibi?
· Keluarga :
· Mertua :
· Kontak Tibi :
3. Nyatakan pergerakan kes selama 2 tahun sebelum dijangkiti?
( Tempat kerja/unit , Tarikh/tempoh )
4. Pada pendapat anda dari manakah punca jangkitan ini?
Sekiranya berpunca dari pesakit Tibi di wad atau tempat kerja, nyatakan prosedur
penjagaan pesakit Tibi yang telah diamalkan selama ini.
Adakah langkah pencegahan diamalkan selama ini?
Bagaimana pesakit Tibi diasingkan?