pt studenti/rezidenti pneumo

1. Aspecte radiologice in sarcoidoza
mediastino-pulmonara
Moldoveanu Elena Cristina
Moldoveanu Bogdan Constantin
Spitalul Clinic de Pneumologie,Iasi

2. SARCOIDOZA
Boala multisistemica de etiologie necunoscuta care afecteaza
in special persoanele tinere si de varsta medie
60-70%din pacienti au modificari radiologice pe radiografia
toracica cel mai frecvent adenopatii hilare bilaterale ( +/-
leziuni in parenchim de tip micronoduli si infiltrate ); adesea
sunt asociate leziuni oculare si cutanate.
Morbiditatea si mortalitatea cea mai mare este rezultatul
afectarii pulmonare.
Diagnosticul este stabilit pe baza constatarilor clinico
radiologice fiind sustinut de prezenta histologica a
granulomului de celule epitelioide fara cazeificare.

3. Aspecte radiologice
Tipic
1. Limfadenopatie simetrica bilaterala hilara si
mediastinala.
2. Cu sau fara modificari parenchimatoase (noduli,
infiltrate, fibroza).

4. In functie de anomaliile
radiografiei toracice
Stadiul 0-radiografie toracica normala
Stadiul 1-adenopatie hilara/mediastinala
Stadiul 2-adenopatie plus infiltrate parenchimatoase
nonfibrotice
Stadiul 3-numai infiltrate parenchimatoase
nonfibrotice (fara adenopatie)
Stadiul 4-semne radiologice de fibroza/modificari
chistice
•Alte clasificari folosesc 3 stadii cu modificari infiltrative non
fibrotice si fibrotice grupate in stadiul III (Hansell, 2005)

5. Stadiul 1
Frecvent : adenopatii hilar, paratraheal, subcarinar, in fereastra
aortopulmonara (vizibile radiologic)
Mai rar: mediastinal anterior, mediastinal posterior, ganglioni
mamari interni, retrocrurali, paracardiaci, axilari(vizibili prin
computer-tomografie)

6. Radiografia PA demonstreaza limfadenopatie
hilara si paratraheala bilaterala simetrica

7. Caracteristici adenopatii
Adenomegalie moderata sau voluminoasa- asimptomatica
sau compresie pe cai aeriene si esofag (disfagie)
Contur ganglionar net/sau tendinta la confluare in mase
ganglionare
Pot prezenta calcificari (rar comparativ cu TBC, silicoza,
infectii fungice)
Pot da mediastinita cronica cu sindrom de VCS
Pot genera obstructie vasculara

8. Simetria: criteriu important in DD (adenopatii
asimetrice metastatice, limfoame, TBC)
Bilateralitatea :rar, nu exclus adenopatii unilaterale dar
impun DD cu malignitati,TBC, infectii fungice)
Asocierea adenopatii si infiltrate(cand apar modificari
in parenchim adenopatiile se micsoreaza/DD cu boli
maligne sau limfoame unde modificarile pulmonare se
coreleaza cu adenopatiile

9. Evolutia adenopatiilor
Rezolutie completa fara tratament( poate sa evolueze
spontan favorabil)
Adenopatii si modificari parenchimatoase (de obicei
adenopatiile se micsoreaza cand apar leziuni in
parenchim)
Aspecte rezolutive dupa corticoterapie
Episoade de recurenta

10. Aspecte radiologice in stadiul I

11. Stadiul I de sarcoidoza arata distributia caracteristica a
adenopatiilor bilateral paratraheal, hilar, subcarinar,

12. Adenopatie hilara
bilaterala
Adenopatii hilare si
paratraheale

13. Aspecte CT in stadiul I

14. Caz 1
Adenopatii localizate
paratraheal drept si
stang,asimetrice mai
voluminoase pe dreapta
Adenopatii paratraheal drept
superior,stang superior si in
fereastra aortopulmonara

15. Adenopatii hilare, interlobare
subcarinare si paraesofagiene

16. Caz 2
Adenopatii bilateral mediastinal

17. Caz 3
Adenopatii bilateral mediastinal

18. Caz 4
Adenopatii retroperitoneale,
frenic inferior si paracardiac

19. Caz 4
Adenopatii
bilateral
mediastinal

20. Diagnostic diferential stadiul I

21. Cauze de adenopatii mediastinale
si hilare
TBC, infectii fungice (histoplasmoza)
Silicoza,antracoza, expunere la azbest, boli colagen
vasculare, granulomatoza Wegener
Limfoame, leucemie
Adenopatii metastatice (cancer plaman, san, melanom,
neoplasm renal,neoplasm testicular)
Alte cauze (hiperplazie reactiva, boala Castleman,
imunodeficiente,etc

22. Simetria:
 In sarcoidoza de obicei adenopatiile sunt simetrice
 adenopatii asimetrice in limfoame,TBC, metastaze
Unilateralitatea
 rar in sarcoidoza
 obisnuit malignitati,TBC,infectii fungice
Asociere adenopatii si infiltrate
 sarcoidoza:cand apar modificari in parenchim adenopatiile
se micsoreaza
 modificarile pulmonare se coreleaza cu adenopatiile-in boli
maligne, limfoame

23. Adenopatii in limfoame maligne
Mase adenopatice in
contiguitate de la un situs la
altul, pornind de la o
localizare cervicala
primitiva ,interesarea
lanturilor prevasculare,
adenopatii voluminoase cu
aspect de mase
conglomerate

24. Adenomegalie in limfoame
Multiplicitate de situsuri
ganglionare,sunt intersati
ganglionii din mediastinul
anterior,mijlociu si
posterior

25. Stadiul 2
Adenopatii si imagini pulmonare frecvent bilaterale si simetrice si
care intereseaza zonele centrale: perihilar si lobii superiori
segmente posterioare si apicale
 Micronoduli/noduli mai mari
 Aspecte reticulare/reticulonodulare
 Infiltrate segmentare
 Mase conglomerate(>3cm)perihilar
 Atelectazii situate distal de obstructii bronsice(prin leziuni
granulomatoase endobronsice)
 Rar pattern in ,,geam mat, miliara difuza, forme alveolare
confluente, aspecte nodulare net circumscrise

26. NODULII
imaginea radiologica de micronoduli apare ca urmare a coalescentei
leziunilor granulomatoase
distributie perilimfatica in stadii precoce si difuza in stadii
avansate
peribronhovascular adiacent vaselor si bronhiilor perihilare
(inalt sugestiv) /in campurile pulmonare superioare si
mijlocii
in relatie cu scizurile(in lungul scizurilor)
regiunile subpleurale costale (localizare tipica de boala)
septurile interlobulare
regiunile centrilobulare

28.  noduli mici, bine definiti
 uni/ bilaterali
 mare variabilitate de aspecte individuale redusi numeric,
localizati focal / numar mare si tendinta la confluenta
 noduli mai mari (1-4 cm )
 solitari sau multipli
 pot excava
 au margini nete sau pot fi inconjurati de alti noduli sateliti
mai mici (semnul galaxiei)
 nu calcifica
 opacitati mari imprecis definite sau chiar arii de
condensare cu bronhograma

29. Aspecte radiologice stadiul II

30. • Adenopatii hilare, pattern reticulonodular
peribronhovascular, perihilar

31. Infiltrate si pattern reticulonodular

32. Infiltrate bilaterale perihilare si micronoduli
perihilari

33. Infiltrate reticulonodulare, adenopatii hilare si
paratraheale

34. Opacitati imprecis definite
perihilar,adenopatii Micronoduli perihilari

35. Adenopatii ,infiltrate si
micronoduli

36. Aspecte CT in stadiul II

37. Caz 1

39. Caz 2
Micronoduli perilimfatici

40. Caz 3
Micronoduli,infiltrate,arii de fibroza si
adenopatii

41. Caz 3
Adenopatii, condensari si noduli

42. Caz 4
Adenopatii si
interesare minima
parenchimatoasa

43. Caz 5

44. Caz 6
Micronoduli, contur net,
perilimfatici,predominant
perihilar, lobi
superiori,campuri
mijlocii

45. Adenopatii mediastinale
asociate cu micronoduli
subpleurali,peribronhovasculari
si condensari subpleurale

46. Micronoduli si ingrosari
nodulare peribronhovasculare

49. Diagnostic diferential in
stadiul II
Un diagnostic diferential pentru fiecare tip de modificare
parenchimatoasa dar in particular pentru leziunile nodulare
•Limfangita carcinomatoasa
•Silicoza
•Antracoza
•Beriloza
•Tuberculoza pulmonara
•In toate aceste afectiuni se respecta principiul de dispozitie
perilimfatica cu noduli situati in interstitiul
peribronhovascular perihilar, in relatie cu septurile
interlobulare cu regiunile subpleurale si centrilobulare

50. Stadiul 3

51. •Infiltrate parenchimatoase fara adenopatii
•Infiltratele se localizeaza mai ales perihilar

52. Stadiul 4

55. Fibroza in sarcoidoza
• semn predominant: ingrosari de septuri netede sau nodulare
• bilateral pe arii focale predominant in lobii superiori
• fibroza asociaza distorsiuni bronsice si bronsiectazii de tractiune-
deplasarea posterioara a traheei si bronhiilor
principale(reducere de volum pulmonar in segmentele
posterioare ale lobilor superiori)
• dispozitie pulmonara :predominant central, segmente
posterioare
• mase conglomerate in lobii superiori, perihilar(similar fibrozei
masive progresive)
• chisturi subpleurale de dimensiuni variabile si aspecte sporadice
in fagure (campuri mijlocii si superioare,nu in baza ca la FPI)

57. Leziuni de fibroza
extensive,dispozitie
centrala,deplasare posterioara a
carenei

58. Alte aspecte intilnite in sarcoidoza

59. Interesarea cailor aeriene in
sarcoidoza
• Stenoze
• Distorsiuni
• Plaman in mozaic cu ,,air trapping’’ (arii mici de hipoatenuare de
hipertransparenta mai evidente in expir ) semnifica interesarea
cailor aeriene mici

60. Stenoza bronsica
• secundara fibrozei si tractiunilor extrinseci(mai ales in
cazul maselor fibrotice conglomerate localizate
parahilar)
• endobronsica prin granuloamele bronsice
• rar prin compresiune extrinseca secundara
adenopatiilor

61. • Stenoza poate fi unica sau multipla
• Afecteaza bronhiile lobare sau diviziunile segmentare
proximale
• Granuloamele(mase endobronsice) pot da obstructii
localizate cu episoade de colaps segmentar sau lobar
(mai frecvent lobul mediu)

63. Aspergiloza
Uneori in sarcoidoza in
urma unor procese de
necroza pulmonara pot
apare cavitati in care se
produce colonizarea cu
Aspergillus
Micetom intracavitar

64. Sarcoidoza pleurala
• Granuloame la nivelul pleurei viscerale si parietale care
nu genereaza semne sau simptome
• Rar pleurita sau pleurezie
• Pleurezia apare in context de boala extensiva
pulmonara sau interesare multisistemica
• Uni/bilaterala /cantitate variabila
• Dispare spontan /poate lasa ingrosare pleurala
• Deoarece apare incidental impune un diagnostic
diferential in special cu TBC ( se recomanda biopsie
pleurala)

65. Pneumotorax
• in faze avansate de fibroza
• sau consecinta unor bule subpleurale sau granuloame
pleurale multiple subpleurale

66. Manifestari osoase
• Afectarea scheletului este focala sau generalizata
• Cel mai frecvent sunt afectate oasele mici de la nivelul mainilor si picioarelor – leziuni
chistice care confera osului un aspect trabecular sau in ,,fagure” rar eroziuni extensive
• Coloana vertebrala toracala si mai rar sternul si coastele
Aspecte :
• Leziuni distructive si tasari vertebrale
• Leziuni osteosclerotice vertebrale
• Spondilita
• Leziuni litice costale cu fractura pe os patologic(rar leziuni sclerotice)
• Deoarece leziunile osoase nu sunt specifice pot fi atribuite sarcoidozei doar in
contextul satisfacerii criteriilor de diagnostic ( DD MTS osoase, mielom multiplu,etc)

68. Manifestari vasculare
• Interesarea vaselor mari este rara, secundara
compresiunilor extrinseci prin adenopatii sau tractiuni
exercitate de procesele fibroase
• HTAP apare in caz de fibroza avansata
• Rar sindrom de VCS

69. Rolul CT /HRCT
• Exista o mare variabilitate de aspecte imagistice intalnite in sarcoidoza
• Cunoasterea si recunoasterea unor imagini caracteristice ajuta si limiteaza DD
imagistic si ofera un diagnostic cert daca exista argumente clinice si paraclinice

70. CT evalueaza :
 modificarile parenchimatoase
 limfadenopatiile
 extensia adenopatiilor(statii care nu sunt vizibile radiologic)
CT evidentiaza:
• anomalii parenchimatoase la pacienti cu radiografie aparent normala sau numai
cu adenopatii
• utila la cei cu modificari parenchimatoase inaparente sau atipice (exista aspecte
semiologice CT inalt sugestive, distributia acestora in raport cu elementele
anatomice ale lobului pulmonar secundar)
CT ghideaza:
• manopere diagnostice(biopsie ganglionara/parenchimatoasa,transbronsica )

71. CT –urmareste evolutia afectiunii
• Urmarirea afectiunii,evolutia sub tratament corelata cu parametrii
biologici,complicatii( bronsiectazii, aspergiloza, fibroza, emfizem, infectii)
• Aspecte CT potential reversibile sub tratament micronoduli,aspecte in
,,geam mat’’de alveolita, condensari alveolare ( aspecte care caracterizeaza si
boala activa)
• Aspecte CT ireversibile care nu au raspuns favorabil la terapie (,,fagure’’,
chisturi, reticulatie grosiera, distorsiuni bronhovasculare, bronsiectazii de
tractiune)

72. Pentru diagnosticul de sarcoidoza este necesara
concordanta intre elemente clinice, radiologice si
histologice

73. BIBLIOGRAFIE
• W.Richard Webb,Nestor l.Muller,David P.Naidich-High –Resolution CTof the
Lung Third edition Lippincot Williams&Wilkins 2000,285-302
• A .Cancellieri,G.Dalpiaz,M. Maffessanti-Diffuse Lung Diseases,Clinical
features,Pathology,HRCT,2004, 94-97
• David M Hansell,David A.Linch,Peter Armstrong,H.Page Mc Adams-Imaging of the
diseases of the chest Elsevier Mosby 2005 ;631-652
• Sebastian Lange-Radiology of Chest Diseases Thieme 2007; 91-94
• The spectrum of pulmonary sarcoidosis-variation of HRCT findings and clues for
specific diagnosis European Journal of Radiology 2009
• Eric.J.Stern,Stephen J. Swensen-High Resolution CT of the Chest, Lippincot
Williams&Wilkins,2010, 233-246.
• W.Richard Webb.Charles B.Higgins-Thoracic Imaging, Pulmonary and
Cardiovascular Radiology,second edition Lippincot Williams&Wilkins, 2011,466-
477