prezentare la conferință Interferente pneumologice

1. INSOMNIA POST COVID
CPT. DR. LOVIN SINZIANA
PSIH. ZAVADOVSCHI IULIANA
SPITALUL CLINIC MILITAR DE URGENTA “DR. I. CZIHAC” IASI

2. SOMNUL UMAN
• Refacere energetică
• ↑ somatică, fiziologică
• “Radar” natural
• Epurare chimică
• Funcţii endocrine şi imunologice
• Recalibrare vegetativă
• Consolidarea memoriei

3. SOMNUL
• Stare normală caracterizată prin
• reducerea importantă a mişcărilor corpului
• postură (poziţie) caracteristică
• diminuarea stării de conştienţă şi a răspunsurilor la stimuli
• apariţia ciclică
• reversibilitatea spontană sau indusă de stimuli

4.  Aproape toate structurile subcorticale sunt implicate în reglarea
somnului non- REM (multitudine de mediatori)
În somnul REM: şi cortexul

5. REGLAREA RITMULUI SOMN-VEGHE

8. SIMPTOMELE DOMINANTE DIN PATOLOGIA
SOMNULUI
•Hipersomnolenţa
•Insomnia

9. HIPERSOMNOLENŢA
• consecinţe socioeconomice importante: SUA anual 100 000 de
accindente rutiere; eşuarea misiunii Challenger
• descrisă ca tendinţa irezistibilă de a adormi în circumstanţe nepotrivite

10. INSOMNIA CA SIMPTOM
• Tranzitorie (de obicei reacţională) sau cronică - patologică.
• De adormire/ de menţinere
• Descrisă ca
• dificultate de adormire la ora de culcare în ciuda oboselii
• necesitatea de medicaţie hipnotică pentru a putea adormi (insomnie de adormire)
• trezirea frecventă în cursul nopţii
• trezirea matinală precoce fără ca persoana să se simtă odihnită

11. CONSECINŢELE PRIVĂRII DE SOMN
• Privarea parţială cronică: echilibrul glicemic, majoritatea funcţiilor
endocrine, aparatul cardiovascular, echilibrul psihic, performanţa la
teste ce presupun activităţi monotone (condusul auto sau
manipularea de utilaje)

12. CONSECINŢELE PRIVĂRII DE SOMN
• Privarea acută de somn nu afectează semnificativ precizia, dar ↓
performanţa activităţilor de strategie (discernământ şi atenţie
anticipativă) → consecinţe catastrofale în domeniul militar şi al
siguranţei publice : vor împuşca la fel de precis trecători şi inamici!

13. Tulburări de somn
• 22.5% populaţia generală
• 35% şoferi cu > 3 accidente
1/5 accidente rutiere - somnolenţă
Nelson et al., Otolar. Head Neck Surg, 2002; 126: 217-227
• Deviere laterală de pe bandă
• Ratarea ieşirilor, a semnelor
• Dificultăţi în menţinerea unei viteze
constante
Somnolenţa la volan

14. METODE DE DIAGNOSTIC ÎN SOMNOLOGIE
• Evaluarea manifestărilor subiective (inclusiv chestionare specifice)
• Examenul fizic
• Obiectivarea orelor de somn (actigrafie)
• Teste de performanţă/vigilenţă diurnă
• Monitorizarea unor parametri fiziologici în somn
• Oximetrie simplă
• Poligrafie
• Polisomnografie

15. JURNALUL SOMNULUI
ORA 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 OBS
1 SEP
↓ ↑
2 SEP
↓ ↑
3 SEP
↓ ↑
4 SEP
↓ ↑
5 SEP
↓ ↑
6 SEP
↓ ↓ ↓ ↑
7 SEP
↓ ↓ ↓ ↑

16. ACTIGRAFIA
• monitorizarea activităţii subiectului pe mai multe zile
• serveşte ca bază de plauzibilitate
• actigraful se ataşează la un membru (de obicei ca un ceas)
• conţine un accelerometru care înregistrează mişcările pacientului
• perioada de somn este redată prin lipsa semnalului (perioade vide pe
grafic).

17. ACTIGRAFIA

18. POLISOMNOGRAFIA COMPLETĂ ÎN LABORATOR

20.  Apnea obstructiva = flux respirator absent >
10 sec, cu miscaril respiratorii toracice si
abdominale prezente

21. CLASIFICAREA INTERNAŢIONALĂ A
TULBURĂRILOR DE SOMN (ICDS)
• I. Dissomnii (Dyssomnias)
• A. Tulburări intrinseci ale somnului (Intrinsic Sleep Disorders)
• B. Tulburări extrinseci ale somnului (Extrinsic Sleep Disorders)
• C. Tulburări de ritm circadian (Circadian Rhythm Sleep Disorders)
• II. Parasomnii (Parasomnias)
• A. Tulburări la trezire (Arousal Disorders)
• B. Tulburări la tranziţia veghe – somn (Sleep-Wake Transition Disorders)
• C. Parasomnii asociate de obicei cu REM (Parasomnias Usually Associated with REM)
• D. Alte parasomnii (Other Parasomnias)
• III. Tulburări de somn asociate cu boli mentale, neurologice/alte b. medicale
• A. Asociate cu boli mentale (Associated with Mental Disorders)
• B. Asociate cu boli neurologice (Associated with Neurologic Disorders)
• C. Asociate cu alte boli medicale (Associated with Other Medical Disorders)
• IV. Tulburări de somn propuse pentru omologare (Proposed Sleep Disorders)

22. I. DISSOMNII
• A. Tulburări intrinseci ale somnului
• 1. Insomnia psihofiziologică
• 2. Malpercepţia stării de somn
• 3. Insomnia idiopatică
• 4. Narcolepsia
• 5. Hipersomnia recurentă (Sindromul Kleine-Levin)
• 6. Hipersomnia idiopatică
• 7. Hipersomnia posttraumatică
• 8. Sindromul de apnee obstructivă în somn (SAOS)
• 9. Sindromul de apnee centrală în somn (SACS)
• 10. Sindromul hipoventilaţiei alveolare centrale în somn
• 11. Mişcările periodice ale membrelor (Periodic Limb Movement D/S)
• 12. Sindromul picioarelor neliniştite (Restless Legs Syndrome)

23. B. TULBURĂRI EXTRINSECI ALE SOMNULUI
• 1. Igiena neadecvată a somnului
• 2. Tulburări de somn legate de mediu
• 3. Insomnia de altitudine
• 4. Tulburarea de somn legată de adaptare
• 5. Sindromul de somn insuficient
• 6. Tulburări de somn legate de stabilirea limitelor
• 7. Tulburarări de somn asociată cu adormirea
• 8. Insomnia asociată alergiei alimentare
• 9. Mâncatul / băutul nocturn
• 10. Tulburările de somn asociate cu dependenţa de hipnotice
• 11. Tulburările de somn asociate cu dependenţa de stimulante
• 12. Tulburările de somn asociate cu dependenţa de alcool
• 13. Tulburările de somn induse de toxice

24. C. TULBURĂRI DE RITM CIRCADIAN
• 1. Sindromul schimbării/decalajului de fus orar (Jet Lag)
• 2. Tulburări de somn asociate lucrului în ture (Shift Work)
• 3. Ritm neregulat veghe – somn
• 4. Sindromul de fază circadiană întârziată
• 5. Sindromul de fază circadiană avansată
• 6. Sindromul non- 24

25. II. PARASOMNII
• A. Tulburări la trezire
• 1. Trezirea confuzională
• 2. Somnambulismul
• 3. Teroarea nocturnă (Pavor nocturnus)
• B. Tulburări la tranziţia veghe – somn
• 1. Mişcări ritmice în somn
• 2. Tresăriri în somn
• 3. Vorbitul în somn (Somniloquismul)
• 4. Crampele musculare nocturne

26. • C. Parasomnii asociate de obicei cu REM
1. Coşmarurile
2. Paralizia asociată somnului
3. Tulburări de erecţie în somn
4. Comportamentul patologic asociat fazei REM (“trăirea viselor”)
• D. Alte parasomnii
• Bruxismul
• Enurezisul
• Tulburări de deglutiţie în somn
• Moartea subită în somn

27. INSOMNIA PSIHOFIZIOLOGICĂ
• Somatizarea tensiunii psihice
• Învăţare greşită:
Subiectul evită adormirea printr-un comportament condiţionat:
preocuparea exagerată pentru evenimentele stressante, în acelaşi
timp cu preocuparea exagerată de a adormi → cerc vicios

28. INSOMNIA PSIHOFIZIOLOGICĂ
• Acuzele diurne: tulburări de atenţie/ concentrare, vertij, astenie, iritabilitate, depresie
• NU somnolenţă cu adormiri în situaţii nepotrivite: deosebirea faţă de alte dissomnii
• Debutul: decadele 2-3 de viaţă la persoanele vulnerabile (fond axios), mai frecvent la
femei
• Evoluţia: agravare, cu farmacodependenţă.
• 15% din insomnii, iar diagnosticul: anamneză; poate fi confirmat actigrafic.
• Acută ≤1 lună, subacută 1- 3 luni, cronică > 6 luni
• Superioritatea terapiei coportamentale vs. farmaco

29. 14 LUNI DE PANDEMIE COVID-19
• 112,338,428 cazuri de COVID-19
• Peste 2,490,503 decese

30. CE ESTE COVID DE LUNGA DURATA?
• National Institute for Health and Clinical Excellence, Royal College of General Practitioners si Scottish
Intercollegiate Guidelines Network definesc
• Infectie acuta COVID-19 - semne si simptome de COVID-19 cu durata de pana la 4 saptamani
• COVID-19 simptomatic in curs de manifestare - semne si simptome de COVID-19 cu durata intre 4-12
saptamani
• Sindromul post-COVID-19 - semne si simptome care se dezvolta in timpul sau dupa COVID-19,
continua mai mult de 12 saptamani si nu sunt explicate printr-un diagnostic alternativ. De obicei, se
manifesta ca un grup de mai multe simptome, adesea care se suprapun, care pot fluctua si se pot
schimba in timp si pot afecta orice sistem din corp. Sindromul post-COVID-19 poate fi luat in considerare
si inainte de 12 saptamani, in timp ce se evalueaza si posibilitatea unei boli alternative.

31. O ALTA CLASIFICARE PROPUSA PENTRU
LONG COVID :
• Sindromul post-COVID dupa ingrijirea in Terapie Intensiva
• Sindromul oboselii post-virale
• Afectarea permanenta de organe
• Sindromul COVID de lunga durata

32. FACTORI DE RISC PENTRU LONG COVID
• Varsta - in particular > 50 de ani
• Sexul - femeile (in special in grupul de pacienti tineri)
• Obezitatea
• Astmul
• Pacienti cu 2-3 boli cronice
• Cei care au avut mai mult de 5 simptome in prima saptamana de COVID-19
(ca de exemplu, tuse, astenie, cefalee, diaree, pierderea mirosului)

33. PREVALENTA
• 5% pe baza unor date preliminare ale unei statistici din SUA
• Aplicatia Covid Symptom Tracker utilizata de aproximativ patru milioane de oameni din Marea
Britanie a evidentiat ca 12% inca prezentau simptome dupa 30 de zile. Cele mai recente date,
nepublicate, sugereaza ca una din 50 (2%) de persoane inca are simptome dupa 90 de zile
• 22% dintre adultii cu varsta peste 70 de ani, comparativ cu 1 din 10 dintre cei cu varste
cuprinse intre 18 si 49 de ani. De asemenea, femeile sunt mai susceptibile de a suferi de
COVID de lunga durata comparativ cu barbatii - 15% vs. 10%
• Studiu in Wuhan: 76% din pacienti mai prezinta cel putin un simptom dupa 6 luni, in specuial
femeile
• Aproape o treime dintre pacienții britanici internaţi cu COVID-19 au fost spitalizaţi din nou și
au avut nevoie de tratamente suplimentare, într-un interval de 4 luni de la externare,

34. IPOTEZE PATOGENICE
• Infectarea directa celulara cu SARS-CoV-2
• Raspuns imun hiperactiv sau care nu revine la normal
• Tulburari vasculare (tromboze, fenomene vasculitice)
• Factori psihologici

35. MANIFESTARI FRECVENTE
• Cea mai comuna este oboseala invalidanta.
• „Orice sistem sau organ din corp poate fi afectat” - este concluzia
grupului de lucru britanic National Institute for Health and Clinical
Excellence, Royal College of General Practitioners si Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.

36. SIMPTOME LA 12 SAPTAMANI
• 93% Oboseala generala sau dupa o activitate fizica
• Simptome respiratorii - 81% dificultate in respiratie, 62% tuse persistenta
• Simptome musculoscheletale - 72% durere si oboseala musculara
• Simptome neurologice - 55% cefalee, 46% afectare neurocognitiva („gandire incetosata”, confuzie), 52%
ameteala
• Simptome cardiovasculare - 42% palpitatii si tahicardie, 25% sindromul de tahicardie postural
• Simptome digestive - 41% indigestie, modificarea tranzitului intestinal si greata
• Simptome generale - 38% febra persistenta, 60% durere nespecifica de piept, 19% eruptie cutantata,
54% pierderea mirosului/gustului persistenta
• Tulburari metabolice - 20% agravarea controlului diabetului
• Afectare dermatologica: rash, caderea parului

37. SIMPTOME PSIHIATRICE SAU
PSIHOLOGICE
• 76% - afectarea somnului
• Modificari ale dispozitiei (depresie, anxietate)
• Atacuri de panica
• De analizat dac modificarile dispozitiei sunt
• manifestari primare
• modificari secundare legate de efectele pe termen lung ale COVID
• o tulburare de adaptare la „a nu fi inca bine”, cu sentimentul ca boala COVID-19 „nu
va trece niciodata”

38. POST-ACUTE SEQUELAE SARS-COV-2
INFECTION (PASC)

39. 88 PACIENTI
• Varsta medie 56 ± 14 ani
• Urmariti 2-8 luni dupa dg.de COVID-19
• Motivele prezentarii: insomnie, asociata sau nu cu alte manifestari
psihice
• 53 femei, 35 barbati

40. GRAVITATEA FORMEI COVID
Forma COVID
forma usoara
forma medie
forma severa

41. SIMPTOME ASOCIATE
• Fatigabilitate (90%)
• Depresie (65%)
• Atacuri de panica (37%)
• Dispnee la eforturi mici/medii (50%)
• Dureri turacice (25%)
• Tuse (18%)

42. CHESTIONARUL PITTSBURGH
• Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI)
• explorează calitatea somnului prin 10 întrebări referitoare la 7 domenii
ale somnului: durată, latenţă, calitate, tulburări, eficienţă, neuroleptice
şi oboseală diurnă
• un scor peste 5 indică un somn de proastă calitate

43. SCORUL PITTSBURGH
Scor total 10 ± 2,7

44. CORELATIA PITTSBURGH-CRP
r = 0,25

45. CORELATIA PITTSBURGH – DEPRESIE
(BECK)
r = 0,27

46. PITTSBURGH LA CEI CU SI FARA DEPRESIE
ANOVA: nesemnificativ

47. PITTSBURGH LA CEI CU SI FARA DEPRESIE

48. MANIFESTARI
• Majoritatea (70 din 88, adica 79.5% ) prezentau manifestari pre-
morbide inaintea infectiei (teren anxios predispozant)
• Eficienta somnului (durata efectiva de somn/durata petrecuta in pat )=
52 ± 12%
• Insomnie de adormire la 63 pacienti (71,5%), de mentinere la 12
(13,6%) si mixta la 13 pacienti (14,7%)

49. SIMPTOME PSIHICE ASOCIATE
• Anxietate (85 din 88)
• Depresie (53 din 88)
• Astenie (68 din 88)
• Toleranta scazuta la frustrare (15 din 88)
• Tulburari de memorie si concentrare (67 din 88)
• Delir acut (5 pacienti- cu sindrom confuzional) si cronic (3 pacienti cu
elemente productive sau interpretative: äm fost otravit”….”microcipat”)

50. PATTERNURI DECLARATIVE
• Majoritatea pacientilor au declarat, in proportii variabile:
• Sentimentul de discriminare (ex transportul cu izoleta)
• Sentimentul de eveniment amenintator de viata cu elemente de PTSD
• Sentimente de neajutorare, deznadejde (“boala nu trece”, “nu pot
recupera”)
• Asocierea intre somn si moarte (“ïmi e frica sa adorm pentru ca ma
voi sufoca in somn”)

51. MANIFESTARI NEUROLOGICE
• Cefalee 44 pacienti (50%)
• Tulburari vizuale 23 pacienti (26%)
• Durere neuropata 8 pacienti (11%)
• NU au existat manifestari imagistice (angio IRM) la pacientii care au
fost explorati (11%)

52. ALTE INSTRUMENTE: ACTIMETRE

54. TERAPIE
• 50% ameliorare prin CBT
• 30% ameliorare cu CBT si medicatie
• 10% nu au fost complianti
• 10% nu au declarat ameliorare

55. DISCUTII, CONCLUZII
• Mecanismele insomniei post COVID sunt inca neclare
• Proportia atribuita fenomenelor strict psihologice/ organice este inca
necunoscuta
• Raspunsul bun la CBT si aparitia la persoane cu predispozitii
premorbide permite identificarea unui grup de pacienti vulnerabili cu
nevoi crescute de sustinere psihologica in timpul bolii si ulterior